Оценка эффективности использования рекомбинантного интерлейкина-2 у больных диссеминированной меланомой кожи и распространенным раком почки [Электронный ресурс] Новик Алексей Викторович

Диссертация - 480 руб., доставка 10 минут, круглосуточно, без выходных и праздников

Автореферат - бесплатно, доставка 10 минут, круглосуточно, без выходных и праздников

Новик Алексей Викторович. Оценка эффективности использования рекомбинантного интерлейкина-2 у больных диссеминированной меланомой кожи и распространенным раком почки [Электронный ресурс] : Диссертация ... кандидата медицинских наук : 14.00.14

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1. Обзор литературы 8

Глава 2. Материалы и методы 24

Глава 3. Осложнения лечения 36

Глава 4. Оценка эффективности различных режимов терапии с использованием ИЛ-2 52

Глава 5. Роль плоидности днк и экспрессии ki-67 в определении прогноза диссеминрованной меланомы кожи и оценке эффективности лечения ИЛ-2 70

Глава 6. Анализ влияния ИЛ-2 на иммунный статус больных 82

Глава 7. Обсуждение полученных результатов 97

Выводы

Список литературы 113

Приложение 128

Материалы и методы
Осложнения лечения
Оценка эффективности различных режимов терапии с использованием ИЛ-2
Роль плоидности днк и экспрессии ki-67 в определении прогноза диссеминрованной меланомы кожи и оценке эффективности лечения ИЛ-2

Введение к работе

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Биотерапия - это метод лечения опухолей путем активизации естественных защитных механизмов или введения естественных полимерных молекул, таких как цитокины, факторы роста, моноклональные антитела. Согласно современной классификации (Моисеенко В.М., 2004), выделяют следующие методы биотерапии: 1) активная иммунотерапия - неспецифическая (цитокины) и специфическая (вакцины); 2) пассивная иммунотерапия - ан-титела и клетки (TIL, LAK); 3) непрямые методы биотерапии - удаление или блокирование факторов роста или ангиогенеза; 4) высокодозная неаблятив-ная химиотерапия с аллогенной трансплантацией элементов костного мозга.

Активная неспецифическая иммунотерапия, к которой относится использование интерлейкина-2 (ИЛ-2), наиболее широко изучается при мела-номе кожи и раке почки. С одной стороны, эти опухоли относятся к числу наиболее иммуногенных, что позволяет рассчитывать на успех иммунотерапии. С другой стороны, лечение данных заболеваний и особенно их диссеми-нированных форм представляет серьезную проблему в современной онкологии. Отмечается неуклонный рост показателей заболеваемости как мелано-мой кожи, так и раком почки. По данным на 2003 год, прирост заболеваемости раком почки в России у мужчин за 5 лет составил 47,1%, а у женщин -44,8 % (Мерабишвили В.М., Хансон К.П., 2005). Для меланомы кожи эти показатели составили соответственно 37,9% и 47,4%. Химиотерапия, проводимая при меланоме, не влияет на выживаемость (Орлова Р.В., 2004) и позволяет достичь объективного регресса опухоли не более чем у 20% больных, тогда как при раке почки регресс достигается лишь у 5% (Linehan W.M. et al., 2005). Химиоиммунотерапия, применяемая при меланоме, достоверно повышает эффективность лечения, однако не влияет на выживаемость (Balch СМ. et al, 2005).

Использование ИЛ-2 в качестве средства для лечения опухолей началось с 1983, когда С. Bindon с соавторами провели лечение 2 больных с ме ланомой ИЛ-2, полученным из лейкоцитов. В том же году Т. Taniguchi идентифицировал ген ИЛ-2, а в 1984 был создан первый рекомбинантный ИЛ-2, который продуцировался в Е. coli с помощью плазмидной технологии. С этого времени началось активное изучение ИЛ-2 как противоопухолевого средства (Rosenberg S.A. et al., 1984).

В проводимых клинических испытаниях использовались различные режимы введения и дозы препарата, изучалось его сочетание с другими ци-токинами и цитостатиками. Эффективность монотерапии ИЛ-2 была невысока; она повышалась при использовании химиоиммунотерапии и применении высоких доз препарата (Mier, J.W., Atkins, М.В., 2005). Такие же результаты получены в рандомизированных исследованиях, сравнивавших применение различных доз ИЛ-2 (Atkins, М.В. et al., 1999; Yang, J.C. et al., 2003). Влияние ИЛ-2, применяемого как в монорежиме при использовании стандартных и высоких доз препарата, так и при химиоиммунотерапии, на повышение выживаемости больных до сих пор не доказано. Тем не менее, по данным S. Rosenberg (2001), более чем 60% больных меланомой кожи и раком почки, у которых был достигнут объективный регресс опухоли в ответ на лечение высокими дозами ИЛ-2, жили 10-15 лет. Похожие данные были получены и в исследованиях других авторов (Libra М. et al., 2003; Yang J. et al., 2003). Таким образом, можно предположить, что ИЛ-2 эффективен у определённой группы больных. Поиск критериев отбора пациентов для лечения ИЛ-2 интенсивно ведётся в настоящее время, однако такие критерии до сих нор не определены. В качестве факторов прогноза изучалось множество клинических и лабораторных показателей. Они коррелировали с выживаемостью больных, но связи их с эффективностью лечения не было отмечено. По мнению U. Keilholz с соавторами (1998), режим введения является единственным фактором, влияющим на эффект лечения.

Проблема усложняется отсутствием ясности в механизме действия препарата. С одной стороны, иммунологический механизм действия не вызывает сомнений, однако он не способен объяснить повышение эффективно сти препарата с увеличением дозы и эффективность высоких доз несмотря на развивающуюся иммунодепрессию. Опосредованное действие через иммунную систему основано на активации противоопухолевого клеточного иммунитета и подтверждено исследованием R.A. Maas с соавторами (1993), в котором удаление Т-хелперов приводило к отмене всех эффектов ИЛ-2. В том же исследовании было показано, что количество инфильтрирующих опухоль лимфоцитов не различалось до и после лечения ИЛ-2, поэтому эффекты его, по заключению исследователей, не обусловлены воздействием оиухоль-инфильтрирующих лимфоцитов. С другой стороны, экспрессия рецептора ИЛ-2 (ИЛ-2р) вЕлявлена на опухолевых клетках. D. Rimoldi с соавторами в 1993 г. показал высокую экспрессию ИЛ-2р, особенно а-цепи, на клетках ме-ланомы. Эти данные позволяют предположить возможность прямого воздействия ИЛ-2 на опухолевые клетки. В экспериментах показано ингибирование роста таких клеток при воздействии ИЛ-2 (Yasumura S. et al., 1994). Таким образом, противоречивость полученных данных и возможность влияния ИЛ-2 на множество механизмов иммунной системы, апоптоза и ангиогеиеза не позволяют точно определить механизм его противоопухолевого действия.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Целью планируемого диссертационного исследования является оценка эффективности и токсичности различных режимов применения ИЛ-2 в лечении диссеминированной меланомы и рака почки.

Поставлены следующие задачи исследования:

1. Провести оценку эффективности и токсичности применения монотерапии ИЛ-2 и химиоиммунотерапии с использованием ИЛ-2;

2. Оценить значение распространенности опухолевого процесса, пола и возраста больных, предшествующего лечения, морфологического типа опухоли и наличия пигмента (при меланоме), данных клинического, биохимического исследований в качестве факторов прогноза эффективности и токсичности терапии с использованием ИЛ-2.

3. Определить роль плоидности ДНК опухолевых клеток и экспрессии Кі-67 в качестве факторов прогноза выживаемости больных распространенной меланомой кожи и эффективности терапии ИЛ-2 при сопоставлении их с другими клиническими и лабораторными данными.

4. Оценить количественные и функциональные параметры иммунной системы, их взаимосвязь с прочими факторами в качестве факторов прогноза эффективности и токсичности применения ИЛ-2.

5. Путем повторного анализа иммунного статуса больных оценить влияние лечения ИЛ-2 на иммунную систему.

Научная новизна.

Впервые проведена оценка использования высоких доз отечественного рекомбинантного ИЛ-2 у больных меланомой кожи и раком почки. Определена роль плоидности ДНК опухоли, экспрессии Кі-67 и показателей иммунного статуса в качестве факторов прогноза выживаемости больных и эффекта иммунотерапии и химиоиммунотерапии. Изучены прогностические факторы и разработаны решающие правила для оценки возможных осложнений и эффективности лечения ИЛ-2.

Практическое значение работы заключается в возможности использования разработанных решающих правил в клинической практике для оценки индивидуального прогноза эффективности лечения, осложнений и выбора терапии у больных меланомой кожи и раком почки.

Структура и объем диссертации. Диссертация написана на русском языке и состоит из введения, обзора литературы, посвященному современному состоянию проблемы, 4 глав результатов собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложения.

Текст диссертации составляет 138 страниц машинописи, содержит 23 таблицы, 35 рисунков и 1 приложение. Список литературы включает 126 источника, в т.ч. 16 на русском языке и 110 на иностранных.

Материалы и методы

Материалом для исследования послужили сведения о 165 больных, получавших лечение в НИИ онкологии с 1997 по 2006 гг. Критериями включения в исследование были следующие: 1. Морфологически подтвержденный диагноз меланомы кожи или рака почки; 2. Наличие отдалённых метастазов; 3. Наличие оцениваемых опухолевых очагов; 4. Возраст 20 лет; 5. Общее удовлетворительное состояние пациента (ECOG 2); 6. Удовлетворительные показатели функции печени и почек (креатипин, мочевина, АЛТ, ACT, билирубин, щелочная фосфатаза, альбумин); 7. Уровень нейтрофилов 1,5 109/л; 8. Уровень тромбоцитов 100 10%; 9. Гемоглобин 80 г/л; 10. Подписание больным информированного согласия на лечение. Критериями исключения из исследования являлись: 1. Признаки метастатического поражения головного мозга; 2. Декомпенсация сопутствующей хронической патологии; 3. Наличие выраженной кардиальной патологии; 4. Отказ больного от продолжения лечения.

Как видно из представленных данных, у большинства больных (141, или 85%) ранее проводилось хирургическое лечение. Лишь 9% больных не подвергались до начала лечения ИЛ-2 локальным методам противоопухолевой терапии.

Для 46% больных лечение с использованием данного препарата проводилось в качестве 1 линии лекарственного лечения, при этом значимой разницы по этому показателю между пациентами с различными первичными опухолями не было (р 0,2). У большинства в анамнезе не было аллергических реакций или аутоиммунных заболеваний.

У большей части (133, или 80,6%) больных, включенных в исследование, был установлен диагноз меланомы кожи. Преобладание больных этой локализации объясняется, во-первых, большим количеством режимов терапии, тестируемых при этой категории опухоли. Во-вторых, меланома кожи является более удобным объектом для проведения морфологических исследований в связи с доступностью опухолевых очагов для биопсии. В-третьих, хотя меланома и является более частой опухолью по сравнению с раком почки, однако проведение иммунотерапии при ней менее изучено.

Всем больным до начала лечения проводили оценку общего состояния, осмотр всех органов и систем, изучение анамнеза заболевания, предшествующем лечении и его эффективности, наличии сопутствующих заболеваний и их лечении, получаемой в настоящее время терапии. Проводили оценку симптомов заболевания. Определяли показатели клинического анализа крови (уровень гемоглобина, эритроцитов, лейкоцитов с учетом дифференцировки, тромбоцитов, СОЭ и др.), биохимического анализа крови (концентрация общего белка, альбумина, глюкозы, билирубина, креатинина, мочевины, натрия, калия, кальция, АЛТ, ACT, щелочной фосфатазы). Проводили измерение опухолевых очагов при осмотре и с помощью методов визуализации (компьютерная томография, рентгенография, ультразвуковое исследование).

Данные о распространенности опухолевого процесса у обследованных больных представлены в таблице 2. Таблица 2. Клиническая характеристика опухолевого процесса у обследованных больных Показатель Значение Заболевание Всего Меланома Рак почки Количество больных 133 32 165 Локализация метастазов только кожа, мягкие ткани и лимфатические узлы 58 (44%) 4(13%) 62(38%) внутренние органы 67 (50%) 23 (72%) 90 (54,5%) лимфатические узлы 93 (70%) 14 (44%) 111(67%) почки 4 (3%) 10(31%) 14(8%) печень 29 (22%) 4(13%) 33 (20%) надпочечники 8 (6%) 2 (6%) 10(6%) кожа и мягкие ткани 96 (72%) 7 (22%) 103 (62%) кости 19(14%) 11(34%) 30(18%) костный мозг 0 1 (3%) 1(1%) легкие и плевра 43 (32%) 17(53%) 60 (36%) Показатель Значение Заболевание Всего Меланома Рак почки Количество больных 133 32 165 Количествопораженныхорганов исистем 1 31(23%) 14 (44%) 45 (27%) 57 (43%) 8 (25%) 66 (40%) 3-6 42 (32%) 10(31%) 52 (32%) количествоопухолевыхочагов 1-5 63 (47%) 14 (44%) 77 (47%) 6-10 27 (20%) 10(31%) 37 (22%) 11-20 27 (20%) 2 (6%) 19(18%) 20 16(12%) 3(19%) 19(12%)

Как видно из представленных данных, у большей части больных (90 из 165, 55%) отмечалась значительная распространенность опухолевого процесса. При опухолях почки чаще, чем при меланоме, поражались лёгкие и кости, при меланоме - кожа и мягкие ткани, лимфатические узлы (р 0,05). Количество опухолевых очагов значимо не отличалось у больных разными опухолями.

У всех больных произведена морфологическая верификация опухолевого процесса с помощью цитологического исследования материала соскоба с поверхности поражения, пункции опухолевых очагов и гистологического исследования материала трепан-биопсии или операционного материала.

Морфологическая характеристика опухолей у обследованных больных Тип опухоли Морфологический тип Количество больных Всего Меланома Эпителиоидно-клеточиая 70 (52,6%) 133 Веретеноклеточная 12 (9,0%) Смешанно-клеточная 17(12,8%) Невоклеточная 1 (0,8%) Без уточнения типа 33 (24,8%) Рак почки Светлоклеточный почечно-клеточный рак 9 Почечно-клеточный рак других типов 23 28

Из представленных данных видно, что более чем у половины больных меланомой имел место эпителиоидно-клеточный морфологический тип. У четвертой части больных меланомой морфологический тип не был установлен. Данные о содержании пигмента в опухоли имелись лишь в 80 наблюдениях: в 19 (23,8%) из них пигмент отсутствовал, в 23 (28,8%) - имелся в незначительном количестве, в 13 (16,2%) - в умеренном количестве, в 25 (31,2%) - в большом количестве.

В соответствии с задачами исследования ИЛ-2 применялся в различных режимах (таблица 4). Как видно из таблицы 4, большинство больных, включенных в исследование (106, или 64%), получали монотераиию ИЛ-2, что связано с задачами исследования и его дизайном. Оценены осложнения 366 циклов терапии. Большая часть больных получила более 2 циклов лечения. Оценка эффективности лечения проведена у 151 больного. У 14 (8,5%) пациентов оценка эффекта не представлялась возможной ввиду получения ими неполного цикла терапии по различным причинам или потери больного для наблюдения.

Назначение той или иной схемы лечения осуществлялось произвольно. В качестве препаратов рекомбинантного ИЛ-2 использовались альдеслейкин, производимый корпорацией Chiron, и рекомбинантный ИЛ-2 человека, производимый компанией Биотех. Удельная активность препаратов составляет 16 и 12 млн. МЕ/мг соответственно. Оба препарата зарегистрированы в Российской Федерации для лечения меланомы кожи и рака почки. Нами были выбраны следующие способы применения ИЛ-2: химиоиммунотерапия, монотерапия в низких (НД - до 20 млн. МЕ/сут.) и высоких дозах (ВД - более 20 млн. МЕ/сут.).

Осложнения лечения

При возникновении во время лечения нежелательных явлений 3-4 степени терапия прекращалась и возобновлялась только после их купирования до уровня, по крайней мере, 1 ст. с редукцией доз препарата. При химиоим-мунотерапии в этих случаях производили уменьшение дозы цитостатиков в зависимости от характера нежелательного явления. При монотерапии высокими дозами - пропускали введения препарата или проводили снижение доз до низких. Если проводимые меры были неэффективны, применение выбранного режима прекращали. Введение противоопухолевых препаратов не начинали при наличии любых нежелательных явлений или состояний 2 ст. и более.

Оценка эффекта терапии проводили по критериям RECIST (Therasse Р. et al.,2000) с изменениями. Полным регрессом (ПР) считали полное исчезновение всех опухолевых очагов, частичным регрессом (ЧР) - уменьшение суммы максимальных диаметров измеримых очагов более чем на 30% при отсутствии прогрессирования в неизмеримых очагах, минимальным регрессом (MP), входящим в состав ЧР, - уменьшение суммы максимальных диаметров измеримых очагов от 30 до 50 %, прогрессированием (ПЗ) - появление новых очагов или увеличение суммарного диаметра измеримых очагов более чем на 20% или значительное увеличение неизмеримых очагов. Все остальные случаи расценивали как стабилизацию процесса (СТ). Длительность эффекта определяли как время от регистрации эффекта (при регрессе опухоли) или от начала лечения (при стабилизации заболевания) до выявления признаков прогрессирования процесса. К бурному ирогрессированию заболевания (БПЗ) относили случаи документированного прогрессирования менее чем за 30 дней от начала лечения, смерть больного от прогрессирования заболевания менее чем через 60 дней от начала лечения или увеличение количества опухолевых очагов более чем в 2 раза.

Оценку эффекта терапии производили после б недель лечения во всех группах больных при получении ими как минимум 1 цикла лечения. В том случае, если по каким-то причинам 1 цикл лечения не был проведен полностыо (нежелательные явления, отказ больного) или отсутствовали сведения об оценке опухоли после лечения, эффект терапии не оценивался.

Для оценки прогноза использовали ряд демографических, клинических, морфологических и лабораторных показателей.

Из демографических показателей оценивали пол, возраст больного к моменту начала лечения.

Среди клинических показателей для анализа использовали тип и локализацию первичной опухоли, характер предшествующего лечения (вид проведенной ранее терапии, количество линий лекарственного лечения, наличие и эффект предшествующей терапии), группу крови больного. В качестве показателей распространенности опухолевого процесса использовали количество очагов, количество измеримых очагов, средний размер очага, суммарный диаметр очагов, площадь очагов, наличие поражения кожи, мягких тканей, периферических лимфатических узлов, костей, лёгких, печени, других внутренних органов. Для более точного определения размера опухоли в суммарный диаметр (как и суммарную площадь) включали размеры всех очагов. Для неизмеримых поражений допускалось, что размер метастаза равен 5 мм, а площадь - 25 мм2. Отдельно также оценивали измеримые очаги, для идентификации которых использовали критерии RECIST. Ввиду сведений о роли аллергических реакций (в том числе и аутоиммунных) на результаты иммунотерапии с использованием ИЛ-2 у больных определяли наличие аутоиммунных заболеваний, аллергических реакций на бытовые или природные антигены, лекарственные вещества.

Для оценки значимости морфологических характеристик опухоли использовали информацию о морфологическом типе, а также у больных мела-номой - о содержании пигмента. Для оценки значения морфометрических и иммуногистохимических показателей в прогнозе течения опухолевого процесса и эффективности терапии ИЛ-2 проводились отдельные исследования. С этой целью у части больных при их согласии проводили дополнительные биопсии опухоли до лечения и при оценке эффекта терапии. У некоторых больных в качестве образца опухолевой ткани до лечения использовали послеоперационный материал или материалы морфологических исследований, выполненных ранее.

Для определения значения плоидности ДНК опухоли в прогнозировании и оценке лечения ИЛ-2 с помощью анализа микроизображений произведено ретроспективное исследование плоидности опухолевых клеток на мазках, полученных от 30 больных до начала лечения ИЛ-2. У 12 из них произведено также исследование содержания ДНК после 2 циклов лечения ИЛ-2.

Для проведения компьютерной денситоморфометрии цитологические препараты, окрашенные гематоксилином и эозином или азур-эозином по Лейшману, обесцвечивали в 70% этаноле и переокрашивали по Фельгену. Использовали холодный гидролиз в 5 N НС1 (25С, 1 час) и окраску в реактиве Шиффа (25, 1 час). Измерения производили на телевизионном анализаторе изображений, включающем микроскоп Микромед XSZ-H3 , телевизионную камеру КС - 1001CG (Taiwan) с разрешением 600 линий/мм, фрайм-граббер MV-500 (MuTech согр.) с разрешением кадра 768x576 пикселов, персональный компьютер - Pentium III. Использовали стабилизированный источник освещения и светофильтр ЗС-10. Изображения ядер опухолевых клеток, полученные с помощью объектива 50Х (МИ), записывали в формате BMP. С помощью программы ВидеоТест 4.0 измеряли морфометриче-ские параметры (площадь, периметр и пр.), среднюю и интегральную оптическую плотность окраски (содержание ДНК). В каждом наблюдении измеряли по 100-300 ядер опухолевых клеток. За диплоидный стандарт принимали значения ДНК ядер невусных клеток при коэффициенте вариации не более 6%. Опухоли со средним значением содержания ДНК опухолевых клеток, находящихся в пределах 2С±0,5С (индекс ДНК 1±0,25), считали диплоидными, остальные - анэунлоидными. Измерения производили без информации о клинических данных пациентов.

Оценка эффективности различных режимов терапии с использованием ИЛ-2

При оценке времени до прогрессирования значимо ухудшали показатели метастазы в надпочечниках у больных, получавших ХИТ6 (р 0,001), однако в связи с малым количеством больных с таким поражением (2 из 36) данные результаты требуют подтверждения на большем количестве наблюдений. При ХИТЗ влияние распространенности процесса на время до прогрессирования не отмечено. Суммарный диаметр опухолевых очагов значимо, но в небольшой степени, повышал риск прогрессирования за единицу времени при оценке группы больных, получавших высокие дозы ИЛ-2 для лечения меланомы кожи (р=0,026; OP = 1,001). Средний размер измеримых очагов являлся фактором, определявшим время до прогрессирования у больных раком почки, получавших ИЛ-2. При крупных очагах (средний размер более 43 мм) медиана данного показателя снижалась с 7,9 мес. до 2,1 (р=0,003).

Пи один из показателей распространенности процесса не позволял предсказать регресс опухоли или прогрессирование заболевания.

При оценке демографических показателей пол имел значение для выживаемости в группах высоких доз ИЛ-2 и химиоиммунотераиии. В первом случае медиана выживаемости мужчин (11,1 мес.) была больше, чем у женщин (4,9 мес), тогда как во втором случае наблюдалась обратная закономерность - 7,3 и 9 мес. соответственно. Уровни значимости данных отличий (р=0,112 и р=0,045 соответственно) позволяют предположить наличие разнонаправленной тенденции при разных типах терапии. Возраст оказался значимым прогностическим фактором у больных раком почки (р=0,011), при этом медиана выживаемости у больных 60 лет и старше была выше, чем у молодых (49,2 мес. против 19,1 мес). При рассмотрении всех групп терапии вместе значимого влияния демографических показателей на выживаемость не отмечено. Женский пол повышал вероятность объективного регресса в группе ХИТ6 (р=0,001). В остальных группах, также как и при анализе всех групп лечения вместе, предикторов не выявлено.

Группа крови играла роль при оценки выживаемости больных раком почки (р=0,001), где медиана общей выживаемости пациентов с 1 группой (3,8 мес.) была значительно ниже медианы выживаемости больных с другими группами крови (24,8 мес). В группе пациентов с меланомой кожи, которым проводилась терапия низкими дозами ИЛ-2, наблюдалась противоположная картина: при I группе крови медиана составляла 23,8 мес, при других - 5,4 мес. (р=0,036). Тенденция к лучшей выживаемости пациентов с III группой отмечена при ХИТЗ (р=0,176), однако данные различия не достигали принятого уровня значимости (р=0,05). При использовании высоких доз ИЛ-2 отмечена большая выживаемость в группе резус-отрицательных больных: медианы составили 18,3 и 6,8 мес. соответственно, р=0,019. Группа крови не позволяла предсказать эффект терапии или прогрессирование. Совместный анализ всех групп терапии не выявил различий в выживаемости больных с различными группами крови.

Рост оказался значимым фактором в статистической модели при оценке выживаемости больных, получавших монотерапию высокими дозами ИЛ-2 при меланоме (р=0,027), при этом при большем росте наблюдалось улучшение показателей выживаемости. Медиана выживаемости больных выше 175 см была 22,4 мес, тогда как у прочих пациентов - 6,8 мес В других группах терапии и на всей совокупности больных влияние размеров тела на выживаемость не отмечено. Вес и площадь поверхности тела не влияли на показатели выживаемости больных (р 0,1). Антропометрические параметры также не влияли на вероятность эффекта терапии и прогрессирования заболевания.

Ни демографические показатели, ни пол, ни размеры тела, ни группа крови не влияли на время до прогрессирования заболевания. При анализе предшествующего лечения значимые различия выявлены только для рака почки, где нефрэктомия в анамнезе улучшала выживаемость больных с 1,8 до 24,8 мес. (р=0,001). Неэффективная иммунотерапия до начала лечения значительно уменьшала время до прогрессирования заболевания (ОР 36,905; р=0,027) при ХИТ6. В других группах данные анамнеза значения не играли.

Наличие пигмента в опухоли было связано с повышением выживаемости в группе больных меланомой кожи, получавших высокие дозы ИЛ-2 с 5,9 до 11,1 мес. (р=0,008). Такая же тенденция отмечалась при анализе выживаемости всех больных меланомой кожи (р=0,031). В других случаях данный фактор не являлся прогностическим. Также не влиял на прогноз и гистотип опухоли.

При оценке лечения высокими дозами ИЛ-2 благоприятными прогностическими факторами являлись относительное содержание CD 14 (менее 9,4%), CD 71 и CD 3 (данные показатели имели уровень значимости р 0,05, однако в связи с небольшим количеством наблюдений нам не удалось ранжировать их), а также абсолютное содержание сегментоядерных нейтрофи-лов, не превышающее верхнюю границу нормы - 5,8 109/л (р 0,001). Для ХИТЗ единственным благоприятным прогностическим фактором была СОЭ менее 20 мм/час. В группе ХИТ6 высокие уровни креатинина и низкие уровни альбумина и сегментоядерных нейтрофилов ухудшали выживаемость пациентов (р 0,001). Нам, однако, не удалось выделить благоприятные и неблагоприятные значения указанных показателей, что, вероятно, свидетельствует о случайном характере данной находки. При рассхмотрении времени до ирогрессирования при использовании высоких доз ИЛ-2 повышение уровня тромбоцитов, СОЭ и щелочной фосфа-тазы уменьшало время до ирогрессирования (ОР 1,006; 1,035 и 1,010; р=0,010; 0,003 и 0,005 соответственно). Повышение уровня лейкоцитов снижало время до прогрессирования у больных меланомой кожи, получавших низкие дозы ИЛ-2. Медиана времени до прогрессирования при уровне лейкоцитов менее 6,5 109/л была 2 мес. против 1,2 мес. при более высоких значениях (р=0,006).

Оценка значимости лабораторных показателей у всех больных, включенных в данное исследование, показала, что повышение уровня ACT, нейтрофилов и СОЭ ухудшало выживаемость больных (ОР 1,018, 1,117 и 1,024; р=0,006; 0,008, 0,005 соответственно), тогда как повышение креатииина улучшало этот показатель. (ОР 0,978; р 0,001)

Лабораторные показатели, такие как относительное число CD8 клеток, абсолютное содержание лимфоцитов, базофилов, эозинофилов и моноцитов в крови фагоцитарное число нейтрофилов, уровень креатииина и спонтанная НСТ позволили прогнозировать эффект монотерапии ИЛ-2 у больных раком почки в 97% случаев и прогрессирование процесса в 90% случаев. Коэффициенты канонических дискриминантных функций, положение центроидов представлено в таблицах 13 и 14.

Роль плоидности днк и экспрессии ki-67 в определении прогноза диссеминрованной меланомы кожи и оценке эффективности лечения ИЛ-2

При оценке влияния Ki-67 на вероятность эффекта после лечения выявлено увеличение вероятности КЭ монотерапии ИЛ-2 при низком пролифе-ративном пуле опухоли (ОР 2,143, 95% ДИ 1,085-4,233; р=0}051). Влияния указанного показателя на время до прогрессирования не обнаружено (р=0,626).

Нами проводилось сравнение уровней Кі-67 до и после лечения у 10 больных. У всех отмечалось повышение данного показателя. Небольшое количество наблюдений и отсутствие качественных различий не позволяет оценить связь данного параметра с эффектом терапии и выживаемостью больных. При проведении многофакторного анализа с включением параметров, определявших риск прогрессирования и общей выживаемости, таких как относительное содержание CD3+ клеток, абсолютное содержание нейтрофилов, уровень креатинина, СОЭ, группы крови, наличия пигмента в опухоли, размеров и количества опухолевых очагов, значимость Кі-67 для прогноза выживаемости и эффективности терапии не была подтверждена (р=0,086). У данной группы больных было выявлено только 2 прогностических фактора -уровень нейтрофилов и группа крови, которые ухудшали прогноз (ОР 1,425 и 4,554, р=0,003 и 0,008 соответственно).

Таким образом, проведенные исследования показали, что у больных диссеминированноіі меланомой, получавших лечение ИЛ-2, плоидность ДНК ядер опухолевых клеток, являющаяся одним из показателей биологических особенностей опухоли, имеет независимое прогностическое значение и может существенно дополнить клинические факторы прогноза заболевания. Уровень Кі-67 не может считаться независимым прогностическим фактором, хотя, вероятно, играет определенную роль в прогнозировании выживаемости больных. Сами по себе ни плоидность ДНК, ни Кі-67 не могут определить успех или неуспех проводимой системной терапии. Ответ на лечение, по-видимому, определяется сложными взаимоотношениями опухоли и организма больного. Вместе с тем, при исследовании содержания ДНК в динамике до и после лечения ИЛ-2 в отдельных случаях нами отмечено значительное нарастание анэуплоидии опухоли и индекса ДНК при резком прогрессирова-нии заболевания.

В предыдущих главах уже отмечалась важная роль ИЛ-2 в работе иммунной системы. Для оценки иммунологического механизма действия препарата у 63 больных, 13 из которых проводилась химиоиммунотерапия, выполнена оценка показателей клеточного состава крови совместно с анализом субпопуляций иммунокомпетентных клеток и функциональными тестами, характеризующими активность иммунной системы. Показатели оценивали с помощью непараметрического критерия Вилкоксона как у всех больных, так и в группе монотерапии ИЛ-2. При отсутствии данных случаи исключались из исследования.

Показатели эритроцитарного и мегакариоцитарного ростка до и после лечения с включением ИЛ-2. ЦП - цветной показатель. - р 0,05. Для сравнения использовался непараметрический критерий Вилкоксона для зависимых наблюдений. Точные значения медианы показателей и критериев значимости приведены в приложении.

Показатели эритроцитарного и мегакариоцитарного ростка до и после монотерапия ИЛ-2. ЦП - цветной показатель. - р 0,05. Для сравнения использовался не-параметрическнй критерий Вилкоксона для зависимых наблюдений. Точные значения медианы показателей и критериев значимости приведены в приложении.

Гематокрит СОЭ —7 25 Ш27 5 хит Р"Р rb 0 Рисунок 25. Показатели эритроцитарного и мегакариоцитарного ростка до и после ХИТ. ЦП - цветной показатель. - р 0,05. Для сравнения использовался непараметрнче-ский критерий Вилкоксона для зависимых наблюдений. Точные значения медианы показателей и критериев значимости приведены в приложении.

Анализ показал, что после лечения наблюдалось статистически значимое снижение уровня гемоглобина, эритроцитов и повышение уровня СОЭ. Изменения медиан были незначительными и не достигали клинической значимости (р 0,05). Направление изменений не различались при негативном (ПЗ) и позитивном (00 или СЗ) исходах терапии. Разнонаправленные изменения выявлены в уровне тромбоцитов до и после терапии. Если при анализе данного показателя у всех больных различий выявлено не было, то при учете группы пациентов, у которых не наблюдалось ПЗ после монотерапии ИЛ-2 наблюдалось статистически значимое увеличение медианы данного показателя с 220 до 230 109/л (р=0,0339). Учитывая то, что эти результаты получены на относительно небольшой группе больных (40 чел.), а также малые различия между медианами, можно сделать вывод о незначительном повышении уровня тромбоцитов после терапии при прогрессировании заболевания. Интересно отметить, что при прогрессировании заболевания также наблюдался подобный подъем медианы измерений, однако он был статистически незначим (р=0,6). У больных, получавших ХИТ, наблюдалась обратная динамика: показатели понижались после лечения, что, скорее всего, отражает гематологическую токсичность данных схем терапии.

Изменения в неспецифическом звене иммунной системы под воздействием терапии с включением ИЛ-2. - р 0,05. Для сравнения использовался непараметрический критерий Вилкоксона для зависимых наблюдений. Точные значения медианы показателей и критериев значимости приведены в приложении. ФЧМ - фагоцитарное число моноцитов, ФЧН - фагоцитарное число нейтрофилов, ФИМ - фагоцитарный индекс моноцитов, ФИН - фагоцитарный индекс нейтрофилов, с/я - сегментоядерные нейтрофилы, п/я - палочкоядерные нейтрофилы;" - абсолютные величины, - относительные. Рисунок 27. Изменения в неспецифическом звене иммунной системы под воздейст вием монотерапии ИЛ-2. - р 0,О5. Для сравнения использовался непараметрический критерий Вилкоксона для зависимых наблюдений. Точные значения медианы показателей и критериев значимости приведены в приложении. ФЧМ - фагоцитарное число моноцитов, ФЧН - фагоцитарное число нейтрофилов, ФИМ - фагоцитарный индекс моноцитов, ФИН - фагоцитарный индекс нейтрофилов, с/я - сегментоадерные нейтрофилы, п/я - па-лочкоядерные нейтрофилы;" - абсолютные величины, - относительные.