Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современный подход к лечению распространённого рака почки (литературный обзор) 10
Глава 2. Материал и методы исследования 38
Глава 3. Динамика и причины запущенности рака почки в Самарской области с 1995 по 2004 год 56
Глава 4. Характеристика хирургического лечения, проводимого больным запущенным раком почки 68
Глава 5. Оценка выживаемости больных раком почки в Самарской области в зависимости от проводимого лечения 87
Глава 6. Обоснование математической модели прогноза рака почки 97
Заключение 105
Выводы 119
Практические рекомендации 119
Список литературы 121
- Современный подход к лечению распространённого рака почки (литературный обзор)
- Динамика и причины запущенности рака почки в Самарской области с 1995 по 2004 год
- Характеристика хирургического лечения, проводимого больным запущенным раком почки
- Оценка выживаемости больных раком почки в Самарской области в зависимости от проводимого лечения
Введение к работе
Проблема рака почки является одной из важнейших в онкоурологии.
Злокачественные опухоли в настоящее время занимают второе место среди причин смертности населения, уступая лишь пока сердечно-сосудистым заболеваниям. Среди онкоурологических заболеваний рак почки занимает третье место после рака мочевого пузыря и предстательной железы, а по смертности находится на первом месте [Матвеев Б.П., 2003; Русаков И.Г., 2003; Молчанов О.Е., Карелин М.И., 2003; Hock L.M. et al., 2002].
Одним из ведущих направлений современной клинической онкологии является внедрение новых высокоинформативных методов диагностики и высокотехнологичных методов лечения злокачественных опухолей, обеспечивающих полноценную помощь онкологическим больным, в. том числе больным раком почки. В настоящее время достаточно подробно изучается и дискутируется вопрос об оптимизации подхода к лечению онкоурологических больных и тенденциях к внедрению современных методов лечения.
Многолетние наблюдения за изменениями частоты заболевания, степени запущенности, а так же продолжительности жизни больных дают основание прогнозировать уровень заболеваемости и выживаемости больных раком почки.
Многочисленные эпидемиологические исследования выявили, что рак почки чаще встречается у городских жителей в отличие от сельских. Причем заболеваемость больше в городах с развитым промышленным производством, что обусловлено большим количеством факторов способствующих развитию бластоматозного процесса [Журкина О.В., 1991; Трусов B.C., 1979; Puntoni R. et al, 1979].
Изучение проблемы заболеваемости раком почки в Самарской области проводится в течение более 20 лет [Журкина О.В., 1991]. В области, как и в ряде других регионов России, учитывая развитое промышленное производство, отмечается рост онкологической заболеваемости, в частности, раком почки. При этом количество больных местнораспространённым процессом составляет, по данным литературы, около 40% [Лопаткин Н.А. и соавт., 1998; Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2002; Матвеев Б.П., 2003; Ганцев К.Ш., 2005; Ebert Е.Т., Ackermann R. et al., 1990].
Представляет интерес динамика и причины запущенности рака почки в Самарской области, так как количество запущенных форм остается высоким, то актуальным является определение путей профилактики и ранней диагностики для своевременного выявления и выбора оптимального метода лечения.
Основным методом в лечении рака почки был и остаётся хирургический, так как является единственным радикальным. В' последнее время расширенные операции выполняются даже при поздних стадиях заболевания, сочетая удаление почки, забрюшинную лимфаденэктомию, удаление опухолевого тромба из нижней полой вены и солитарных метастазов [Переверзев А.С., 1994; Мавричев А.С., 1996; Аляев Ю.Г. и соавт., 2002; Матвеев Б.П., 2003; Фурашов Д.В. и соавт., 2003; Swierzewski D.I. et al., 1984; Wolf I.S et al., 1994].
С внедрением в практику ангиографической техники расширились возможности лечения больных почечно-клеточным раком. Так окклюзия почечной артерии стала применяться, как с паллиативной целью у неоперабельных больных, так и как этап, предшествующий нефрэктомии.
Анализу влияния эмболизации почечной артерии на исход хирургического лечения, а так же на пятилетнюю выживаемость посвящен ряд исследований. Широко обсуждается вопрос о показаниях к этому методу, эмболизирующих материалах, сроках проведения нефрэктомии после предварительной окклюзии почечной артерии. Однако, данные зачастую бывают противоречивыми [Мавричев А.С., 1993; Голубев Д.В., 1997; Переверзев А.С., 1997; Горелов А.И., 2000; Гафтон Г.И. и соавт., 2000; Савенков А.Г.,' 2000]. В связи с этим дальнейшее изучение вариантов хирургического лечения и его сроков представляет практический интерес.
Основным критерием хирургического лечения является пятилетняя выживаемость больных. Изучение этой проблемы у больных раком почки, при различных методах хирургического лечения является важным.
Актуальность нашего исследования определяется тем, что опухоли почек чаще выявляются в регионах с развитым уровнем промышленного производства. К таким относится и Самарская область, где большая часть населения занята в машиностроительной, металлургической, химической и нефтеперерабатывающей промышленности. Этим очевидно и определяется неуклонный рост данной патологии и значительный процент запущенных случаев заболевания раком почки, что делает нашу область хорошей моделью для исследования.
Необходимость поиска причин запущенности, путей их устранения и оптимизации подхода к лечению делает тему актуальной, а исследования целесообразным.
Целью исследования является улучшение результатов хирургического лечения больных местнораспространенным и метастатическим раком почки.
Для достижения цели необходимо решить следующие задачи:
Изучить динамику запущенности рака почки в Самарской области за 1995-2004 года.
Провести анализ причин запущенности опухолевого процесса в почке.
Провести сравнительный анализ выживаемости больных местнораспространенным и метастатическим раком почки в зависимости от метода проведенного хирургического лечения.
Разработать математическую модель прогноза рака почки.
С учетом полученных данных обосновать рекомендации по оптимизации лечения местнораспространённого рака почки.
Научная новизна:
Впервые в Самарской области изучена динамика запущенности рака почки за последнее десятилетие в условиях внедрения и широкого применения высокоинформативных методов диагностики (УЗИ, КТ).
Изучена эффективность и целесообразность эмболизации^ почечной артерии, в качестве паллиативного и предшествующего нефрэктомии метода лечения местнораспространённого рака почки.
Проанализирована выживаемость больных местнораспространенным раком почки в зависимости от вариантов хирургического лечения и его сроков.
Разработана таблица прогнозирования течения рака почки в клинической практике для каждого отдельного пациента проспективно, позволяющая оптимизировать подход к выбору метода хирургического лечения, с использованием разработанной ранее компьютерной программы.
Практическаязначимость:
Полученные результаты позволили выявить причины запущенности местнораспространенного рака почки, наметить пути улучшения качества диагностики рака почки и разработать алгоритм хирургического лечения местнораспространенного и метастатического рака почки на основе математического моделирования.
Внедрение результатов:
На основании проведённых исследований подготовлено информационное письмо: «Обоснование внедрения метода эмболизации почечной артерии в лечении больных местнорапространённым раком почки», которое используется в работе урологического отделения МСЧ №1 и СОКБ им. Калинина г. Самара.
Основные положения диссертации по хирургическому" лечению местнораспространенного и метастатического рака почки используются в педагогическом процессе на кафедрах урологии и онкологии СамГМУ.
На основании проведенных исследований было выдвинуто рационализаторское предложение: «Рекомендации по оптимизации выявления и лечения местнораспространенного рака почки»
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 149 страницах печатного текста, из которых 120 - основной текст, иллюстрирована 23 таблицами и 16 рисунками. Работа состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы содержит 226 наименований, из которых 131 отечественных и 95 иностранных авторов.
Основные положения, выносимые на защиту:
Хирургический метод лечения местнораспространенного рака почки (нефрэктомия, эмболизация с последующей нефрэктомией и паллиативная эмболизация) позволяет 65,7% пациентов пережить пятилетний рубеж.
Снижение количества запущенных случаев рака почки может быть достигнуто за счет улучшения санитарно-просветительной работы и более широкого внедрения высокоинформативных методов исследования.
Разработанная нами математическая модель позволяет прогнозировать течение и исход рака почки, выбрать адекватный метод лечения.
Апробация работы:
Основные положения работы доложены и обсуждены на Всероссийской конференции молодых ученых «Молодые ученые -медицине» (Самара, 2003), на V научной конференции молодых ученых «Региональная медицинская наука: тенденции и перспективы развития» (Самара, 2004), на VI научной конференции «Аспирантские чтения 2005» (Самара, 2005), на заседаниях областного общества урологов (ноябрь 2005), (сентябрь 2006). Диссертация апробирована на совместном заседании кафедры урологии, кафедры онкологии и кафедры хирургии ИПО СамГМУ (Самара, 2007).
По теме диссертации опубликовано 4 печатные работы и выдвинуто 1 рационализаторское предложение.
Современный подход к лечению распространённого рака почки (литературный обзор)
Последние десятилетия отмечен неуклонный рост онкологической патологии во всех странах мира, в том числе и в России. На фоне общего количественного роста опухолей отмечен и существенный рост больных раком почки [Трапезникова М.Ф., 1978; Переверзев А.С., 1997; Аль-Шукри С.Х., Ткачук В.Н., 2000; Аляев Ю.Г, 2002; Аксель Е.М., Давыдов М.И., 2002; Мавричев А.С., 1996; Gshwend J. et al., 1994].
В структуре онкозаболеваний 3% всех новообразований у взрослых приходится на рак почки [Трапезникова М.Ф., 1978; Матвеев Б.П., 2003; Чиссов В.И., Старинский В.В., Петров Г.В., 2004]. По темпам прироста рак почки занимает второе место после рака мочевого пузыря и предстательной железы, а по смертности - первое [Аксель Е.М., Давыдов М.И., 2002; Чиссов В.И и соавт., 2005; Русаков И.Г.,2003]. Среди опухолей почек чаще всего встречается рак паренхимы. По данным различных авторов он составляет 85-97% [Трапезникова М.Ф. 1978; Переверзев А.С., 1997; Овчинников В.А., 2001; Аляев Ю.Г. и соавт., 2002; Крапивин А.А., 2005].
Рак почки встречается у городских жителей чаще, чем у сельских, причем наибольшее число их проживает в городах с развитым промышленным производством - нефтеперерабатывающим, химическим, машиностроительным [Трусов B.C. и соавт., 1979; Журкина О.В., 1991; Puntony R. et al., 1979; Blackwell M.T. et al., 1979; Weibkery J., 1980].
Мужчины заболевают этой формой рака чаще, чем женщины в 2 раза. Анализ литературных данных показывает, что 75% больных раком почки находятся в возрасте до 60 лет, из них 30% — относительно молодые люди от 40 до 50 лет, вместе с тем имеются данные о преимущественной заболеваемости среди людей от 50 до 70 лет [Журкина О.В., 1991; Мавричев А.С., 1996; Аксель Е.М., Давыдов М.И., 2002; Jacqmin D., van Poppel et al., 2001]. У лиц старше 70 лет количество опухолей почек постепенно нарастает, чаще всего в форме местнораспространенного рака [Матвеев Б.П., 2003].
В 1,3-5,8% случаев встречается двусторонняя локализация процесса [Степанов В.Н. и соавт., 1995; Переверзев A.G., Щукин А.В: и соавт., 2003; Bennet B.C., 1995; Naruke Y., 1996]. Одинаково часто встречается рак,правой и левой почки. Количество случаев поздней диагностики при раке почки превышает таковое при других новообразованиях урологического!"профиля. Число больных раком почки, поступающих в стационары в III—IV. стадиях болезни составляет от 28 до 40% [Лопаткин Н.А., Козлов В.Н., 1999; Матвеев Б.П., 2003; Ebert Т., 1990; Jemal A., Murray Т., Samuels A. et al., 2003]. Причиной несвоевременного распознавания рака почки является длительный скрытый период развития болезни [Захарова Л.В, 1986; Мавричев А.С., 1996; Fossa S.D. et al., 1986; Alheit H.D. et al., 1987], а вряде случаев «нетипичные» проявления заболевания [Трапезникова М.Ф., 1978; Переверзев A.G., 1997; Johnson D.E. et al., 1980]. Клинически скрытым рак почки может оставаться длительное время. По данным ряда авторов, бессимптомное течение- рака почки и его случайное выявление встречаются у 26-54% больных [Gicin-Sain D. et al., 1992; Steinbash F. et al., 1994; Herr H., 1994; Gshwend J. et al., 1994;]. В этих работах отмечено, что стадии рака у таких больных ниже, чем у пациентов с клиническими проявлениями, а результаты лечения существенно лучше.
Уже у 20-40% первично выявленных больных раком почки имеются отдаленные метастазы, у 25% диагностируется местнораспространенный рак почки и только у 40% локализованная опухоль в почке [Трапезникова М.Ф., 1978; Лопаткин НА., 2003; Матвеев Б.П., 2003; Русаков И.Г., Алексеев Б.Я. и соавт., 2003; Лазарев А.Ф. и соавт., 2003].
Наличие отдаленных метастазов является неблагоприятным признаком заболевания. При локализованном опухолевом процессе метастазы распространяются у 30-50% больных после радикальной нефрэктомии, причем в 80% случаев метастазирование идет уже в течение первого года [Аляев Ю.Г., Григорян В.А. и соавт., 2002; Чиссов В.И., Старинский В.В., Петров Г.В., 2004, 2005; Phillips Е. et al., 1993; Tur G. et al., 1994]. Метастазы локализуются чаще всего в легких, на втором месте - метастазирование в кости. Регионарные лимфатические узлы поражаются в 6-30% случаев [Самсонов В.А., 1981; Glaves D. et al., 1988; Kamatcu H. et al., 1990].
Большую прогностическую роль для рака почки в конечном результате имеет форма роста опухоли. Выделяются три формы роста опухоли: 1 - внутрикапсулярная (узловая) - 18,7%, 2 - распространяющаяся (диффузная) - 32,6%, 3 - смешанная - 48,7% [Переверзев А.С., 1997].
Инкапсулированные узлы локализуются преимущественно по наружному краю почки, отграниченные от жировой клетчатки, растут в забрюшинное пространство и редко метастазируют. Диффузно растущие опухоли растут как внутрь, так и наружу, пенетрируют в лоханку, оттесняют мочеточник, рано дают ближайшие и отдаленные метастазы. Смешанные формы характеризуются участками мультифокальности, которые чередуются с островками опухоли в капсуле, быстро метастазируют, поражают регионарные лимфатические узлы, почечные вены.
Динамика и причины запущенности рака почки в Самарской области с 1995 по 2004 год
Большое значение для улучшения онкоурологической помощи населению имеет выявление причин случаев поздней диагностики рака почки. Анализ протоколов запущенных случаев позволяет в значительной степени выявить и устранить эти причины. Протоколы запущенности концентрируются в СОКОД, где осуществляется централизованная система учёта и диспансерного наблюдения онкоурологических больных. Дважды в год проводится сверка документов на вновь выявленных, состоящих на учёте, умерших и выбывших больных.
Нами проанализированы 531 протокол о выявлении запущенной злокачественной опухоли учетной формы № 248 и 3702 извещения о впервые в жизни установленном диагнозе рака учетной формы 090-у на больных раком почки взятых на учёт за период с 1995 по 2004 год. Распределение этих больных по годам и полу представлено в табл. 7 и рис. 8, рис. 9.
Как видно из таблицы, в целом из 3702 больных раком почки IV клиническая группа составила 14,3% (531 человек). При этом за первое пятилетие (1995-1999 гг.) IV клиническая группа была зарегистрирована у 296 человек (17,2%). Значимой динамики за рассматриваемое пятилетие нет, однако наибольший процент больных отмечен в 1998 и 1999 годах: 62 (18%) и 64 (17,9%) человека, из взятых на учет. В последующие годы отмечена стойкая тенденция к снижению числа запущенных форм, которая в 2004 году достигла минимума: 40 человек (10,4%), что обуславливает и уменьшение общего числа больных с IV клинической группой во втором пятилетии с 2000 по 2004 года до 235 человек (11,9%), в сравнении с предыдущим пятилетием - 296 человек (17,2%). Следует отметить, что процент запущенности рака почки 3 десятилетия назад (1969-1973 гг.) составил 18,2% (Пряничникова М.Б., 1977). Поэтому можно констатировать, что в последнее десятилетие количество запущенных форм рака почки уменьшилось. Такая ситуация, видимо, связана с улучшением качества диагностики заболевания.
Несмотря на улучшение ситуации с диагностикой онкоурологических заболеваний, процент случаев выявления запущенных стадий, в том числе и рака почки, остается высоким. Причины поздней диагностики в течение многих лет остаются постоянными. Анализ их заставляет разделить эти причины на две группы: первая группа - скрытое течение болезни и связанное с этим позднее обращение больного за медицинской помощью. Вторая группа - результат врачебной ошибки (неполное обследование, длительное обследование, клинико-диагностические ошибки). Структура причин поздней диагностики за 1995-2004 года представлена в табл. 9, рис. 11. Понятно, что причины первой группы - это результат отсутствия серьезной санитарно-просветительной работы среди населения и снижение онкологической настороженности среди врачей первичного звена (врачей общей практики, участковых терапевтов, участковых хирургов), к которым вначале обращаются онкоурологические больные.
На долю ошибки по вине врачей (неполное, длительное обследование и клинико-диагностические ошибки) приходится 6,8%. Это не такой уж маленький процент.
Сложности выявления рака почки, безусловно, связаны с тем, что заболевание может иметь общие симптомы с рядом других, и не только, урологических заболеваний. Это касается таких распространенных симптомов, как боль в поясничной области и гематурия. Зачастую, поначалу больные длительно лечатся самостоятельно, либо под наблюдением врачей первичного звена от заболеваний, под масками которых протекает опухолевый процесс. Так, боли расценивают как проявление остеохондроза позвоночника, грыж межпозвоночных дисков или как признак МКБ. Пациентов с выявленной гематурией лечат по поводу острых воспалительных заболеваний слизистой мочевого пузыря, почек, расценивают как проявление камней нижних отделов мочевыводящих путей. А микрогематурию, изменение красной крови, такие как редковыявляемый вторичный эритроцитоз, иногда вообще не расценивается как значимый патологический симптом. Проблема связана с недостатком квалифицированных кадров, неадекватно оценивающих ранние симптомы заболевания. Сложности в диагностике заболевания остаются, хотя алгоритм обследования урологических больных выработан давно. Это, конечно, УЗИ мочевыводящей системы, обязательно обзорная и экскреторная урография, КТ и МРТ по показаниям. Однако стоимость исследований не позволяют сделать их массовыми.
По результатам анализа, основной процент приходится все же на первую группу (93,2%): скрытое течение и несвоевременное обращение пациентов за медицинской помощью, что напрямую перекликается с течением ракового процесса под масками других заболеваний. Широко развитые аптечные сети, обильная реклама лекарственных препаратов стимулируют больных к самолечению, что затягивает обращение к специалисту. Немалое значение, ведущее к позднему обращению, имеет, безусловно, социальный фактор.
Характеристика хирургического лечения, проводимого больным запущенным раком почки
Лечение больных с онкологическими заболеваниями и до настоящего времени представляет собой сложную задачу. Рак почки имеет ряд особенностей, отличающих его течение от других новообразований, в частности биологические особенности, закономерность роста и развития опухоли. Течение опухолей почек часто бывает « скрытым», клиника может проявиться поздно и не развернутой картиной. Опухоль обычно имеет тенденцию к безудержному, инфильтрирующему росту, частому метастазированию, что приводит к высокому проценту больных запущенными формами рака почки.
В лечении больных почечно-клеточным раком мы руководствовались необходимостью полного радикального удаления первичного очага, и регионарных метастазов. В неоперабельных, запущенных случаях, а так же при наличии декомпенсированной соматической патологии, мы использовали менее травматичный метод - эмболизацию почечной артерии, как самостоятельный метод, и как этап перед нефрэктомией.
В качестве эмболизирующих материалов обычно используются как органические средства: сгустки крови, аутологическая подкожная ткань, раствор тромбина, этиловый спирт, активированный уголь, препараты гемостатической губки, а также применяются неорганические материалы: суспензия сульфата бария, баллонный ангиокатетер, медицинский клей, спирали, металлические шпирки. Последнее время используются радиоактивные вещества, к эмболизирующим веществам добавляются химиопрепараты (адрибластин, диоксадет, 5-фторурацил). Нами использовались медленнолизирующая гемостатическая губка для дистальной эмболизации и нелизирующиеся микроспирали Гиантурко для проксимальной, что обеспечивало полную окклюзию сосудистого русла почки.
Предварительная селективная эмболизация почечных артерий проводилась с целью развития асептического некроза опухолевых клеток, таким образом, предупреждая их диссеминацию; с целью уменьшения размеров опухолевой почки, облегчая подход к сосудистой ножке; с целью упреждения кровопотери, поскольку возникает запустевание паранефральных вен, а за счет паранефрального отека четко определяются границы опухолевой почки и облегчается удаление паравазальных лимфатических узлов и тромбов из нижней полой вены.
Мы согласны с мнением А.С. Переверзева (1997), что эмболизация нецелесообразна при опухоли в стадии Т] и Т2, легко смещаемых, локализующихся в нижнем полюсе почки и при папиллярных образованиях лоханки.
Опухолевый тромбоз нижней полой вены, наличие метастазов в лимфатических узлах почечной ножки, профузная макрогематурия у неоперабельных больных и отдаленные метастазы у операбельных являлись показаниями к эмболизации у наших больных, что согласуется с мнением Ю.Г. Аляева, Г.Н. Ганзена (1985, 1995).
В настоящее время показаниями к эмболизации почечной артерии при раке почки являются: образования больших размеров, ограниченные или неподвижные; опухоли, расположенные в верхнем полюсе почки с вовлечением в процесс паранефральной клетчатки и смещающие купол диафрагмы; увеличение перивазальных лимфатических узлов; прорастание опухоли в нижнюю полую вену или наличие в ней тромба; двусторонние опухоли почек; кровоточащие опухоли при неоперабельном состоянии больных; некупирующийся болевой синдром при распространенном опухолевом процессе [Мавричев А. С, 1996; Переверзев А.С., 1997].
Противопоказана эмболизация при опухолях единственной почки больших размеров, несостоятельности функции контрлатеральной почки, тяжелых интеркуррентных заболеваниях, атональном состоянии больного.
Относительными противопоказаниями к ней служат анатомо-топографические особенности в зоне поражения: аномалии и деформации почечной артерии, выраженные сужения почечной артерии, общий атеросклероз сосудов.
В нашем исследовании эмболизация предпринималась как этап перед нефрэктомией и самостоятельно, как паллиативный метод. Эмболизация как этап перед нефрэктомией проведена 60 больным: 33 мужчинам и 27 женщинам. Пол и возраст больных представлены в табл. 11, рисунках 12 и 13.
Оценка выживаемости больных раком почки в Самарской области в зависимости от проводимого лечения
Важным критерием в правильности выбора метода лечения и оптимальной тактики ведения, больных раком почки являются отдаленные результаты лечения. Для/ больных раком почки результаты оцениваются, прежде всего, по продолжительности жизни: после проведённого лечения. По данным литературы пятилетняя выживаемость, только после хирургического лечения (нефрэктомии) колеблется от. 3.0 до 50% [Фурашов Д.В. и соавт., 1997] и до 70% [Голубев Д.В., 1997]: В среднем пятилетняя выживаемость составляет 51,4%. При местнораспространенном раке, почки наряду с нефрэктомией все шире используемым в последнее время мето дом хирургического лечения рака почки является эмболизация почечной артерии (РЭО), которая применяется и как самостоятельный метод с паллиативной целью, и как этап подготовки к нефрэктомии. По мнению ряда авторов, увеличение продолжительности жизни послеРЭО у больных раком почки не происходит [Голубев Д.В., 1997; Игельник A.M., 1993; Christensen S.W. et al., 1989; SaicaT. et al., 1995].
Тем не менее, в отечественной и зарубежной литературе.обсуждается вопрос о влиянии возраста, пола, распространённости опухоли и других факторов на выживаемость больных при лечении рака почки методом артериальной окклюзии. Описываются положительные результаты проведенной РЭО у больных местнораспространенным раком почки, особенно, при сочетании метода с последующей нефрэктомией... Так, по мнению Д.В. Голубева (1997) пятилетняя выживаемость больных, которым нефрэктомия была произведена после эмболизации почечной артерии составила 73±4,1%. А.С. Переверзев (1995) в своей работе отмечает более высокую общую выживаемость - 81,8% больных, которым проводилась эмболизация с последующей нефрэктомией. СБ. Петров и соавт. (2003) указали на общую пятилетнюю выживаемость больных только после нефрэктомии - 72%. Никто из авторов не выявил, статистических различий продолжительности жизни среди,разных возрастных групп при,одинаковом варианте лечения, не отмечается- снижение выживаемости и в старших возрастных группах. Большинство исследователей указывают, что.вшервую очередь выживаемость в течение 5 лет связана со степенью распространённости опухолевого процесса в почке независимо от. характера проводимого лечения. Естественно, что стадия опухолевого процесса обратно пропорциональна продолжительности жизни после операции , т.е. чеміпроцесс более распространённый- тем пятилетняя выживаемость ниже.
Нами проведён анализ выживаемости 134 больных распространённым раком почки в зависимости от характера проведенного лечения в течение 5 лет. Больные были; разделены на 3 группы. В первую группу включено
29 больных, которым была проведена только эмболизация: 16 мужчин, 13 женщин. Вторая группа - 36 больных, которым проводилась нефрэктомия с предварительной эмболизацией почечной артерии: 22 мужчины, 14 женщин. В третью группу включены 39 мужчин и
30 женщин (69 человек.) которым была произведена нефрэктомия без предварительной подготовки. Данные представлены в табл. 19.
Как видно из таблицы 19, выживаемость больше 5 лет установлена примерно в одинаковом проценте случаев у мужчин и женщин после эмболизации с последующей нефрэктомией (15,9 и 15,8%, соответственно). Эмболизация, как самостоятельный метод лечения помогла пережить пятилетний срок 7,8% мужчин и 3,5% женщин. Одна нефрэктомия привела к пятилетней выживаемости 42,8% мужчин и 45,6% женщин.
Так продолжительность жизни свыше 5 лет отмечена в среднем у 65,7%. Показатели выживаемости у мужчин, перенёсших только нефрэктомию, в сравнении с теми которым проводилась нефрэктомия с предшествующей эмболизацией в 2,7 раза выше. У женщин перенесших нефрэктомию, показатели выживаемости выше в 2,8 раза, чем при сочетании эмболизации и нефрэктомии. Эффективность эмболизации с последующей нефрэктомией у мужчин в 2 раза, а у женщин в 4,5 раза выше по сравнению с паллиативной эмболизацией. Коэффициент парной- корреляции исхода лечения и выполненного оперативного пособия составил 0,17, причем F наблюдаемая = 5,34, что превысило значение F критического = 3,89, то есть исход напрямую зависит от проведенного лечения.
Проведён анализ пятилетней выживаемости больных в зависимости от возраста пациента и проведённого лечения. Отмечено, что продолжительность жизни свыше 5 лет у больных в группе 40-49 лет, после проведённой им нефрэктомии, значительно выше по сравнению с теми, кому была сделана эмболизация или эмболизация с последующей нефрэктомией, что соответственно составило 27,5% после нефрэктомии, 16,7% после эмболизации с последующей нефрэктомией, а эмболизация с паллиативной целью позволила лишь 3,4% больных выжить. Эмболизация с последующей нефрэктомией и паллиативная эмболизация в возрастной группе 50-59 лет дали одинаково хорошие результаты и составили соответственно 13,9 и 17,2%. Наименьшая выживаемость отмечена в возрастной группе после 60 лет у больных, которым с паллиативной целью проводилась только эмболизация и составила 3,4%, тогда как нефрэктомия и эмболизация с последующей нефрэктомией были равнозначно эффективны у этих пациентов: 17,4 и 16,7%, соответственно. Данные приведены в табл. 20.
![Комплексный подход к лечению больных диссеминированным раком почки [Электронный ресурс]](/i/i/4288/199133.png "Комплексный подход к лечению больных диссеминированным раком почки [Электронный ресурс] Шевчук Ирина Мусаевна")
![Хирургическое лечение больных с метастазами рака почки в кости [Электронный ресурс]](/i/i/4379/191292.png "Хирургическое лечение больных с метастазами рака почки в кости [Электронный ресурс] Денисов Константин Анатольевич")