Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Меланома кожи: эпидемиология, классификация и стадирование, современные методы диагностики и лечения (Обзор литературы) 13
Глава 2. Клинический материал и методы диагностического исследования при меланоме и других заболеваниях кожи 38
2.1 Общие сведения о больных всех исследованных групп с различной патологией кожи 38
2.2 Характеристика больных меланомой кожи (основанная группа) 40
2.3 Характеристика больных с атипичными немеланоцитарными пигментированными новообразованиями кожи (сравнительная группа № 1) 43
2.4 Характеристика больных с атипичными меланоцитарными доброкачественными новообразованиями кожи (сравнительная группа № 2) 44
2.5 Методы диагностики: клиническое и лабораторное исследование, цифровая фотография кожи (х10), цифровая дерматоскопия (х120) с компьютерным анализом изображения, флуоресцентная дерматоскопия (с 5- аминолевулиновой кислотой), ультразвуковое исследование кожи и зон локально-регионарного метастазирования, КТ и МРТ 46
2.6 Методы математической обработки результатов 52
Глава 3. Результаты первичного комплексного диагностического обследования пациентов с подозрением на меланому кожи 54
3.1 Клиническая диагностика пигментных новообразований при осмотре невооруженным взглядом 54
3.2 Клиническая диагностика с использованием 10-кратного увеличения в отраженном свете с использованием цифровой zoom-фотографии 60
3.3 Цифровая поверхностная эпилюминисцентная микроскопия (дерматоскопия) 64
3.3.1 Дерматоскопическая диагностика пигментированных немеланоцитарных новообразований кожи (сравнительная группа №1) 64
3.3.1.а Гемангиома 64
3.3.1.6 Себорейный кератоз 67
3.3.1 .в Базальноклеточный рак 70
3.3.1 .г Дерматофиброма 73
3.3.2 Дерматоскопическая диагностика доброкачественных меланоцитарных новообразований кожи (сравнительная группа №2) 77
3.3.2.а Типичные меланоцитарные невусы 77
3.3.2.а. 1 Пограничный невус 77
3.3.2.а.2 Сложный (смешанный) невус 79
3.3.2.а.З Папилломатозный (внутридермальный, невус Unna) невус 81
3.3.2.а.4 Голубой невус 83
3.3.2.а.5 Комбинированный невус 85
3.3.2.6 Диспластические невусы 88
3.3.3 Дерматоскопическая диагностика меланомы кожи (основная группа) 93
3.4 Микродерматоскопия с увеличением до 120 раз 106
3.5 Флуоресцентная дерматоскопия с 5-аминолевулиновой кислотой 108
Глава 4. Результаты динамической дерматоскопии пациентов с пигментными новообразованиями и меланомой кожи 112
Глава 5. Автоматическое распознавание меланомы кожи на основе цифровой эпилюминесцентной дерматоскопии 120
Глава 6. Модель скрининга пациентов с пигментными новообразованиями и меланомой кожи 125
Заключение 133
Выводы 147
Практические рекомендации 150
Список литературы 151
- Характеристика больных меланомой кожи (основанная группа)
- Клиническая диагностика пигментных новообразований при осмотре невооруженным взглядом
- Дерматоскопическая диагностика меланомы кожи (основная группа)
- Автоматическое распознавание меланомы кожи на основе цифровой эпилюминесцентной дерматоскопии
Введение к работе
Актуальность темы
Несмотря на то, что частота МК составляет лишь 3-5% от всех первичных злокачественных опухолей кожи, она относится к категории наиболее агрессивных опухолей, метастазирующих как лимфогенным, так и гематогенным путем (Давыдов М.И. и соавт., 2007, Чиссов В.И с соавт.., 2008), и является главной причиной смерти больных в онкодерматологии (Трапезников Н. Н. и соавт., 1998).
С начала ХХ века отмечается быстрое нарастание частоты МК в большинстве стран мира, где в общей популяции стандартизированные показатели заболеваемости удваиваются каждые 10 – 15 лет, ежегодно возрастая на 7% (Пожарисский К.М. и соавт., 2001, Weiss J. et al., 2000; Thompson J. et al., 2004).
Данные литературы убедительно свидетельствуют об устойчивом росте заболеваемости МК в России. Среднегодовой темп прироста заболеваемости МК в России составляет 3,9% и считается одним из самых высоких среди всех злокачественных опухолей, кроме рака легкого (Демидов Л.В. и соавт., 2003).
Несмотря на повышение заболеваемости МК последние три десятилетия в ряде стран Западной Европы, Австралии и США ознаменовались значительными успехами в диагностике меланомы на ранних стадиях развития в связи с реализацией современных медицинских технологий. Хирургическое иссечение МК в горизонтальной фазе роста дает наилучшие результаты с 10-летней выживаемостью 95-98% (Balch C.M., 2001).
Только благодаря улучшению ранней клинической диагностики МК 5-летняя выживаемость в большинстве медицинских центров мира за последние несколько десятилетий возросла с 12,5% до 70–80% (Пожарисский К.М. и соавт., 2001).
Внедрение современных методов ранней диагностики МК в Австралии позволило повысить частоту диагностики ранних форм МК на 9,4% в год, что подтверждается статистическими исследованиями (Coory M. et al., 2006).
В России и в ряде стран Восточной Европы, проблеме ранней диагностики МК пока еще не уделяется должного внимания. Несмотря на доступность МК к обследованию и возможность для визуального распознавания, показатели своевременной диагностики в России и в частности в Москве в настоящее время трудно признать удовлетворительными. Точность клинической диагностики МК врачами первого звена при первичном обращении составляет 37% (Анисимов В.В. и соавт., 2001). При этом у 32,5 % больных МК выявляется в III-IV стадии, что резко ухудшает прогноз заболевания и не позволяет надеяться на успешное излечение (Давыдов М.И. и соавт., 2007).
Таким образом, увеличение заболеваемости и смертности, невысокие результаты диагностики МК на ранней стадии развития требуют пересмотра ряда общепринятых онкологических принципов традиционной клинической диагностики.
За последние 20 лет в отечественной литературе представлено подробное описание различных дополнительных диагностических методик для выявления и стадирования МК: цитологическое исследование мазков-отпечатков с поверхности опухоли, радиофосфорная индикация, термография и термометрия, рентгенологическое исследование зоны опухоли, рентгено-контрастная и радиоизотопная лимфография, реакция Якша, определение потенциального электрического сопротивления тканей и другие (Фрадкин С. З. и соавт. 2000, Чиссов В.И., Давыдов М.И. 2008). Ряд авторов считает, что комплексное использование нескольких указанных методик исследования достоверно повышает точность диагностики. В тоже время, значительная часть специалистов в онкодерматологии неоднозначно оценивает эффективность указанных методик при выявлении МК. В первую очередь это связано со сложностью указанных диагностических процедур, неоднозначности интерпретации полученных данных, низкой специфичности и высокого процента ложноположительных результатов (от 32% до 70%).
В последние годы ведется активный поиск более эффективных неинвазивных методов ранней диагностики МК, к которым относятся: эпилюминисцентная микроскопия (дерматоскопия), инфракрасная спектроскопия, конфокальная лазерная микроскопия, высокочастотный ультразвук, оптическая когерентная томография, флуоресцентная диагностика (Демидов Л.В. и соавт., 2007).
По сравнению с другими методами клинического и инструментального обследования, эпилюминисцентная микроскопия, по данным ряда авторов, повышает качество диагностики МК на 10-30% (Soyer H.P. et al., 2007).
Несмотря на достигнутые успехи в развитии метода дермоскопического исследования остаются не решенными проблемы дифференциальной диагностики диспластических невусов и меланомы in situ, выявления беспигметной меланомы и динамического наблюдения за группой высокого риска МК.
В России, к настоящему времени имеется лишь единичный опыт применения видеодерматоскопии для получения изображения в отраженном свете при различной дерматологической патологии (Sergeyev Yu. V. et al., 2004).
Практически отсутствует отечественный опыт по использованию эпилюминисцентной и флуоресцентной дерматоскопии для выявления меланомы на ранней стадии развития, включая группы высокого риска возникновения МК. Нет четкого представления о дифференциально-диагностических критериях доброкачественных и злокачественных пигментированных новообразований кожи.
Таким образом, материалы мировой литературы свидетельствуют о целесообразности и перспективности разработки методов комплексной неинвазивной ранней диагностики МК на основе использования современного дерматоскопического оборудования, включая цифровые и компьютерные технологии, для улучшения отдаленных результатов лечения.
Цель исследования
Разработка метода неинвазивной ранней диагностики МК на основе комплексного использования цифровой и Zoom-фотографии кожи, эпилюминисцентной и флуоресцентной дерматоскопии для программы скрининга.
Задачи исследования
1.Разработать комплексную методику дерматоскопического диагностического исследования пигментных новообразований кожи.
2.Определить диагностические возможности и задачи каждого из трех этапов дерматоскопического исследования при МК.
3.На основе данных клинического, дерматоскопического и морфологического исследований разработать критерии дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных пигментных новообразований кожи.
4.Разработать критерии оценки меланоцитарной дисплазии и меланомы in situ при сопоставлении данных комплексной дерматоскопии и морфологического исследования.
5.Изучить частоту и причины ошибок при комплексной дерматоскопической диагностике МК и доброкачественных меланоцитарных и немеланоцитарных опухолей кожи.
6.Определить чувствительность, специфичность и точность комплексной дерматоскопической диагностики при МК.
7.Разработать симптомокомплекс для дерматоскопического диагностического обследования и динамического наблюдения пациентов в группах высокого риска возникновения МК.
8. Разработать критерии формирования групп высокого риска МК для проведения скрининговых исследований в условиях онкологического учреждения.
Научная новизна
Впервые в ходе исследований разработана модель скрининга МК среди пациентов, проходящих обследование и наблюдение в условиях онкологического учреждения, с учетом факторов высокого риска.
Впервые проведен сравнительный анализ результатов клинического, дерматоскопического и морфологического исследований при МК и атипичных доброкачественных пигментных новообразованиях кожи.
На основе анализа комплекса семиотических признаков характерных для МК и других пигментных опухолей кожи разработаны критерии дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных пигментных новообразований кожи, а также диагностики диспластических невусов и начальных форм МК.
Впервые в стране разработано правило дерматоскопической диагностики МК и методика дерматоскопического обследования и динамического наблюдения пациентов в группе высокого риска развития МК.
Практическая значимость
Результатом исследования является формирование новых подходов в выявлении МК на ранней стадии развития в группах высокого риска, что позволяет улучшить отдаленные результаты лечения.
Снижение частоты ложноположительных результатов диагностики МК позволяет значительно снизить количество неоправданного удаления доброкачественных новообразований кожи.
Реализация возможностей динамического наблюдения позволяет проводить дифференциальную диагностику между нетипичными доброкачественными и диспластическими невусами.
Разработанная методика комплексного дерматоскопического исследования и правило дерматоскопической диагностики МК могут быть использованы в широкой практике для улучшения результатов раннего выявления МК и повышения эффективности диагностики других пигментных новообразований кожи.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Разработанный метод комплексного дерматоскопического исследования позволяет с высокой эффективностью диагностировать МК на ранней стадии развития, когда имеется наиболее благоприятный прогноз заболевания.
-
Данный метод неинвазивной диагностики в первую очередь следует включить в программу скрининга МК у лиц из группы высокого риска, где частота выявления меланомы значительно выше, чем в общей популяции людей: 1/ наличие МК в анамнезе у пациента или среди его близких родственников; 2/ в случае, когда общее количество невусов более 50, при этом имеется 3 и более диспластических невуса; 3/ фототип кожи I-II; 4/ наличие в анамнезе пациента 3 и более эпизодов солнечных ожогов кожи в течении жизни.
-
Использование разработанных дерматоскопических критериев дифференциальной диагностики различных видов пигментированных новообразований кожи позволяет значительно снизить количество удаляемых доброкачественных опухолей.
-
Динамическое наблюдение невусов особенно при наличии диспластического синдрома позволяет по динамике изменения структуры новообразований заподозрить наличие меланоцитарной дисплазии или меланомы in situ.
Внедрение результатов исследования в практику
Разработанный метод комплексной дерматоскопической неинвазивной диагностики МК внедрен в клиническую практику НИИ КО Учреждения Российской академии медицинских наук Российский онкологический научный центр им.Н.Н. Блохина РАМН, ГУЗ Московской городской онкологической больницы №62 Департамента здравоохранения города Москвы, ММА им.И.М.Сеченова, ГУП МНКЦ «Интермедбиофизхим». Полученные результаты могут быть использованы в лечебных учреждениях онкологического профиля, а также в дерматологических клиниках на этапе первичного скрининга МК.
Апробация диссертации
Апробация диссертации состоялась 27 января 2009 года на совместной научной конференции ГУЗ Московской городской онкологической больницы №62 Департамента здравоохранения города Москвы с участием отделения биотерапии опухолей, отделения амбулаторных методов диагностики и лечения, отдела общей онкологии НИИ КО Учреждения Российской академии медицинских наук Российский онкологический научный центр им.Н.Н. Блохина РАМН, кафедры онкологии РГМУ, кафедры онкологии ММА им.И.М.Сеченова.
Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Российский онкологический научный центр им.Н.Н. Блохина РАМН и ГУЗ Московской городской онкологической больнице №62 Департамента здравоохранения города Москвы.
Материалы диссертации доложены и обсуждены на V Всероссийской научно-практической конференции «Отечественные противоопухолевые препараты» (Москва, 21-24 марта 2006г.), при проведении Дней экономики Москвы в Баварии 22-24 октября 2006 года (Мюнхен, Германия), на отчетном семинаре по итогам выполнения программы Правительства Москвы 7 декабря 2006 года (Москва), на научно-практическом семинаре «Диагностика новообразований кожи методами дерматоскопии и анализаторами изображения» в ФГУ МНИОИ им.П.А.Герцена (Москва, 23 января 2007г.), на VI Всероссийской научно-практической конференции «Отечественные противоопухолевые препараты» (Москва, 24-26 марта 2007г.), на 21-м Всемирном дерматологическом конгрессе (30 сентября – 5 октября 2007г., Буэнос-Айрес, Аргентина), на VII Всероссийской научно-практической конференции «Отечественные противоопухолевые препараты» (Москва, 17-19 марта 2008г.), на Российской конференции с международным участием «Меланома в глобальной перспективе: фокус на Россию» (Москва, 28-29 марта 2008г.), на I Международном форуме медицины и красоты (Москва, 17 – 19 ноября 2008г.), на VII Московской ассамблее «Здоровье столицы 2008» (Москва, 18-19 декабря 2008г.), на VIII Всероссийской научно-практической конференции «Отечественные противоопухолевые препараты» (Москва, 21-22 апреля 2009г.), на 12-м Всемирном конгрессе по раку кожи (Тель-Авив, 3-6 мая 2009г.), на 7-м Всемирном конгрессе по меланоме (Вена, 12-16 мая 2009г.), на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Опухоли кожи и мягких тканей» (Санкт-Петербург, 3-4 сентября 2009).
По материалам диссертации опубликовано 15 печатных работ (в журналах ВАК – 7 статей), включая одну монографию.
Получен патент на изобретение «СПОСОБ КОМПЛЕКСНОЙ ДИАГНОСТИКИ МЕЛАНОМЫ КОЖИ», заявка на изобретение № 2006 113230 от 20.04.06г., положительное решение 20.08.07г., зарегистрировано 20.11.07г. БИПМ № 32.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 165 страницах машинописного текста, состоит из введения, 6-ти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который содержит 149 источника, из них 28 отечественных и 121 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 24 таблицами, 27 рисунками.
Характеристика больных меланомой кожи (основанная группа)
Дальнейшая разработка дерматоскопических алгоритмов диагностики МК была связана с созданием нового оборудования для проведения эпилюминисцентной микроскопии кожи. В 1990 году Kreusch и Rassner разработали портативный бинакулярный стереомикроскоп для in vivo исследования кожи, который имел 10-40 кратное увеличение [97]. Несмотря на небольшие размеры, этот прибор оказался дорогим и сложным для практического применения и не получил широкого распространения. Для преодоления этих недостатков группой ученых во главе с O.Braun-Falco был изобретен ручной дерматоскоп, который позволил внедрить метод дерматоскопии в повседневную широкую клиническую практику [40, 134]. Начиная с 1990 года использование ручного дерматоскопа значительно расширило сферу применения данного диагностического метода; возросло количество клинических наблюдений и публикаций, посвященных дерматоскопии.
В 1994 году W. Stolz с соавторами впервые описали дерматоскопическое правило ABCD, которое позволяет определить вероятность меланомы в относительных единицах по определенным дерматоскопическим признакам [135]. Данный алгоритм был разработан на основе статистического анализа 31 дерматоскопического критерия при исследовании 157 доброкачественных и злокачественных меланоцитарных новообразований кожи. Каждый признак (ассиметрия, границы новообразования, цвет, дермоскопические структуры) имеет определенное количество баллов, которое умножается на соответствующий весовой коэффициент. При суммировании относительных единиц каждого признака высчитывается общее количество баллов (TDS- total dermoscopy score). Если сумма относительных единиц превышает 5.45, то точность диагностики меланомы составляет 92,2%. Так как для правильной оценки диагностических алгоритмов Pattern analysis и ABCD от врача, проводящего исследование, требуется специальная подготовки и определенный клинический опыт в онкодерматологии, в 1996 году S. Menzies с соавторами разработали новый дерматоскопический алгоритм, который с успехом может быть использован как начинающими, так многоопытными специалистами [105]. Данный алгоритм был разработан на основе изучения 72 признаков при эпилюменисцентной микроскопии 62 МК и 159 клинически атипичных доброкачественных пигментных новообразований кожи. Алгоритм основан на 11 дерматоскопических признаках. Все признаки могут быть выявлены при проведении стандартной дерматоскопии. Подсчет вероятности меланомы основан на категоричном ответе - присутствие или отсутствие определенных дерматоскопических признаков. Чувствительность и специфичность диагностики меланомы с использованием дифференциально-диагностического алгоритма S.Menzies составляет 92% и 71% соответственно. Bf 1998 году было опубликовано правило 7-признаков, разработанное G.Argenziano с соавт. [30]. Разработка алгоритма была проведена на основе рандомизированного исследования 342 меланоцитарных новообразований кожи (117 меланом и 225 клинически атипичных невусов). Были выделены три больших дерматоскопических признака с весовым коэффициентом 2 условные единицы и четыре малых - 1 усл.ед. При сумме 3 усл.ед. и более меланома выявляется с чувствительностью 95% и специфичностью 75%. Как видно из представленных данных разные группы исследователей стремились создать наиболее удобный алгоритм диагностики меланомы с использованием метода дерматоскопии (эпилюминисцентной микроскопии) с максимально возможными показателями чувствительности и специфичности. Однако, при использовании большинства дифференциально-диагностических алгоритмов возникают ошибки при диагностике пигментированных немеланоцитарных новообразований. Для решения данной проблемы на первой рабочей встрече с использованием Интернета (2001) и Первом Всемирном Конгрессе по дерматоскопии (Рим, Италия, 2001), были составлены соответствующие рекомендации дифференциальной диагностики пигметных новообразований кожи. По данным литературы во многих странах мира продолжается совершенствование дерматоскопии с целью качественного улучшения ранней диагностики меланомы. В настоящее время создание технологий на основе использования современных цифровых видеокамер привело к развитию видеодерматоскопии. В России, по данным литературы, на настоящее время имеется единичный опыт применения цифровой видеодерматоскопии для получения изображения в отраженном свете при различной дерматологической патологии [128]. Быстрое развитие Интернета и компьютерных технологий сделало возможным использовать возможности теледерматоскопии: консультации, обмен цифровыми фотографиями информацией. Для решения проблемы раннего выявления МК в группах повышенного онкологического риска в настоящее время ведется активная работа по созданию методик динамического наблюдения за диспластическими невусами с использованием как фотографий всей поверхности кожи человека, так и вышеописанного метода дерматоскопии. Некоторые авторы поддерживают использование профилактического удаления диспластических невусов сложных локализаций, которые трудны для динамического наблюдения. Однако, недостаточное количество наблюдений не позволяет судить об эффективности и целесообразности данного подхода [139]. В конце 1980-х годов Cascinelli с соавторами [47] впервые провел первое пилотное исследование по автоматической дерматоскопической диагностике с использованием компьютерной техники и цифровых фотографий. На сегодняшний день по предварительным результатам клинических исследований разработанные компьютерные системы дерматоскопии позволяют проводить автоматическую диагностику меланомы с чувствительностью 80-100%, специфичностью 60-97,8%, что сопоставимо с осмотром высококвалифицированного онкодерматолога [39]. Однако, анализ всех опубликованных статей по компьютерной диагностике меланомы показал, что эти системы увеличивают точность диагностики только в экспериментальных условиях. Улучшение диагностики меланомы с помощью компьютерных систем в практической работе еще не доказано. По сравнению с другими методами клинического и инструментального обследования, дерматоскопия, по данным ряда авторов, повышает качество диагностики меланомы кожи на 10-30% [104].
Клиническая диагностика пигментных новообразований при осмотре невооруженным взглядом
Оценка клинической картины пигментных новообразований кожи проводилась без специального оборудования невооруженным, глазом. Единственным до настоящего момента алгоритмом, который позволяет проанализировать клиническую картину пигментного новообразования и установить диагаоза.МК, являетсЯїАВЄВ-правило R. Friedman (jl-985) [63]L
Данное правилог включает клиническую/оценку пигментного новообразования кожи по 4 параметрам: A (asymmetry) —асимметрия пигментного образования; В1 (border) —неровность границ; С (color) — неравномерность окраски; D (diameter) — максимальный диаметр более 6 мм. Наличие 3 и более признаков свидетельствует в пользу злокачественной опухоли. Частота основных клинических признаков меланомы по правилу ABCD (Friedman R.) в группе больных с меланомой кожи (65) представлена в таблице 8. Наиболее часто (95%) при МК отмечалась неоднородность окраски (3-5 цветов) и размер более 6мм. В 80% отмечались неровные контуры; в 77% - ассиметрия новообразования. Однако сочетание трех и более признаков было выявлено лишь в 65% случаев МК. При исследовании 280 немеланоцитарных пигментированных новообразований кожи сочетание трех и более признаков, свидетельствующих в пользу меланомы по правилу ABCD (Friedman R.), было выявлено в 78 (28%) из 280 наблюдений (Табл. 10). Таким образом, при проведении только клинической диагностики МК (п=65), меланоцитарных невусов (п=1271, включая 259 диспластических невусов), немеланоцитарных (п=280) новообразований кожи по правилу ABCD (Friedman R.) и сопоставлении с данными морфологического исследования было установлено, что чувствительность клинической диагностики МК составила 65%. Клиническое правило ABCD не позволило выявить МК на ранней стадии развития, когда толщина опухоли по Бреслоу не превышала 1мм, (17) или когда опухоль не имела характерной клинической картины в первую очередь в случаях беспигментной (2) или узловой (4) формы МК., Клинические признаки МК определялись при пигментированных немеланоцитарных № меланоцитарных новообразованиях кожи в 28% и 11%:случаев соответственно: В? связи, с этим специфичность диагностики МК по правилу. ABCD в сравнительной группе №1 и №2 составили 72% и 89% соответственно. Общая специфичность при диагностике доброкачественных опухолей кожи (п=1551) при использовании правила ABCD составила 86%. По данным других исследований точность клинической диагностики меланомы опытными дермато-онколегами составляет 75-80% [48, 56, 75] и значительно снижается при обследовании неподготовленными дерматологоми и врачами общей практики [108]. В наших исследованиях чувствительность диагностики меланомы невооруженным взгядом составила 65%, что объясняется отсутствием разработанных критериев клинической диагностики меланомы на ранней стадии развития, беспигментной и узловой форм, котрые составили 35%. Ниже представлены клинические примеры (Рис.3,4,5,6) диагностических ошибок при использовании клинического правила ABCD при различных видах пигментированных новообразований кожи. На втором этапе комплексного дерматоскопического обследования был проведен анализ признаков опухолевого поражения кожи, которые установлены при осмотре поверхности пигментных новообразований с 10-кратным увеличением в условиях отраженного света. Использовались цифровые фотоаппараты Fine Pix S5000 (Fujifilm, Япония) с насадкой для макросъемки и Nicon Coolpix 8400 (Nikon Corporation, Япония) в режиме макросъемки для получения увеличенных фотографий (zoom-фотография). Эффективность данного вида исследования была оценена при исследовании 65-ти МК, 46-ти диспластических и 95-ти доброкачественных меланоцитарных невусов с клиническими признаками меланомы (Таблица 11). Увеличенные фотографии МК и меланоцитарных новообразований, подозрительных на МК, были тщательно проанализированы с целью поиска и выявления дополнительных микропризнаков ранней МК на ее поверхности. Как видно из представленных данных в Таблице № 11 при использовании цифровой Zoom- фотографии (10х) четко визуализируются признаки, которые определяются в случае инвазивной меланомы: зеркальный блеск, поверхностные точечные эрозии и изъязвления, отсутствие волос на поверхности новообразования. Достоверных признаков ранней МК или диспластических невусов при исследование в отраженном свете с использованием 10-кратного увеличения не выявлено (р 0,05). Такие признаки, как исчезновение кожного рисунка, неровность поверхности (шероховатость, бугристость), отсутствие блеска, депигментированные участки при подозрении на меланому могут встречаться как при атипичных и диспластических невусах, так и при МК. Ниже представлены клинические примеры zoom-фотографий поверхности кожи в зоне пигментированных новообразований (Рис. 7,8,9,10). ZOOM-фотография доброкачественного меланоцитарного невуса. В области пигментного новообразования определяется исчезновение кожного рисунка, неровность поверхности, отсутствие блеска.
Дерматоскопическая диагностика меланомы кожи (основная группа)
Все признаки могут быть выявлены при проведении стандартной дерматоскопии. Подсчет вероятности меланомы основан на категоричном ответе - присутствия или отсутствия определенных дерматоскопических признаков. Чувствительность и специфичность диагностики меланомы с использованием дифференциально-диагностического алгоритма S.Menzies составляет 92% и 71% соответственно.
В 1998 году была опубликована работа, в которой представлено «правило 7-признаков», разработанное G.Argenziano с соавт. [30]. Дерматоскопические признаки меланомы по G.Argenziano делят на большие (весовой коэффициент 2 балла) и малые (весовой коэффициент 1 балл) (Таблица 20). Каждый из них имеет простую систему оценки. Если сумма баллов составляет 3 условные единицы и более меланома выявляется с чувствительностью 95% и специфичностью 75%.
В данных алгоритмах каждый из авторов на основе результатов собственных клинических исследований применения метода дерматоскопии была построена система оценки наличия или отсутствия ряда основных и дополнительных признаков меланомы. Эффективность диагностиіш меланомы на основе этих алгоритмов в нашем исследовании представлена в таблице 21.
Таблица 21 В среднем чувствительность и специфичность дерматоскопической диагностики МК с использованием известных дифференциально-диагностических алгоритмов составила 92% и 72% соответственно. Таким образом, использование любого из известных дерматоскопических алгоритмов повышает чувствительность диагностики МК с 65% при клиническом осмотре до 92% при дерматоскопии (р 0,001). Невысокая специфичность при использовании данных алгоритмов обусловлена отсутствием четких критериев диагностики диспластических невусов. В связи с этим при. диагностическом исследовании все невусы с меланоцитарной дисплазией диагносцируются как подозрительные на МК, что снижает специфичность и увеличивает частоту ложно-положительных результатов. При дерматоскопии для разработки собственного правила диагностики нами были выявлены следующие характерные дерматоскопические признаки МК: - ассиметрия пигментации (З-б цветов) (97%); - ассиметрия структуры (наличие 3 и более структурных элементов) (97%); - «бело-голубая вуаль» (95%); - расширенная нерегулярная(атипичная) пигментированная сеть (82%); - неравномерные точки и пятна по периферии и в центре (51%); - бесструктурные участки гиперпигментации (46%); - атипичные сосуды (45%); - резкий обрыв границы с наличием неравномерных радиальных линий или "псевдопальчиков" (29%); - зоны регрессии с наличием серо-голубых точек ("молотый перец") (17%); - рубцово-подобные участки (5%). Каждый из выше перечисленных дерматоскопических признаков, которые были выявлены при диагностике МК, соответствует определенной морфологической структуре опухоли, установленной при гистологическом исследовании операционного препарата. Наиболее частым признаком инвазивной МК является так называемая «бело-голубая вуаль», которая при морфологическом исследовании соответствует скоплению насыщенных пигментом атипичных меланоцитов, локализующихся в пределах эпидермиса и верхних слоев дермы, в сочетании с компактным ортокератозом (Рис.21). Пигментированная сеть, выявляемая при дерматоскопии в МК, встречающаяся как при ранней, так и при инвазивной поверхностно-распространяющейся меланоме, в отличие от пограничного невуса является более расширенной и неравномерной из-за скопления гнезд атипичных меланоцитов в районе дермато-эпидермального соединения преимущественно в области акантотических тяжей. Однако, такой же признак, как было отмечено ранее, встречается при диспластическом невусе. Скопление гнезд атипичных меланоцитов в эпидермисе может формировать такие структуры как черные или коричневые точки, шаровидные структуры («глобулы»), а сливаясь между собой - безструктурные участки гиперпигментации. При локализации гнезд атипичных меланоцитов по краю МК формируются радиальные полосы («лучи») или так называемые «псевдопальчики» [105], то есть линии с расширением на конце, которые являются признаками радиального инвазивного роста меланомы. В строме МК часто встречаются атипичные сосуды, которые по сравнению с сосудами доброкачественных пигментированных новообразований отличаются полиморфизмом и чаще бывают линейно-извитой формы или в виде красных точек. Иногда участки, насыщенные сосудами, выглядят как области розового цвета. Нередко в зоне МК определяются зоны регрессии, представленные депигментированными участками опухоли с наличием серо-голубых точек, которые при гистологическом исследовании являются скоплением меланофагов в верхних слоях дермы. Реже всего, по нашим данным, при исследовании МК определяются рубцово-подобные участки, которые,соответствуют зоне поствоспалительного фиброза. На основании собственных данных исследования дерматоскопической картины 65 меланом были определены 8 основных признаков меланомы, которые представлены в таблице 22 по убыванию в зависимости от их значимости.
Автоматическое распознавание меланомы кожи на основе цифровой эпилюминесцентной дерматоскопии
Начиная с 1987 года по инициативе N. Cascinelli - президента Меланомной Программы ВОЗ, проводятся многоцентровые научные исследования с целью улучшения дифференциальной диагностики меланомы и доброкачественных пигментированных новообразований кожи на основе использования компьютерной техники. Первые исследования проводились на основе компьютерного анализа клинических фотографий пигментных новообразований кожи, включая меланому [47, 125, 133].
В последующем компьютерный анализ был использован для разарботки автоматических систем диагностики на основе дерматоскопического исследования [38, 77, 126].
Все проведенные исследования показали, что автоматическое распознавание наиболее эффективно при распознавании меланоцитарных новообразований кожи [38, 77, 126]. При диагностике пигментированного себорейного кератоза и других немеланоцитарных новообразований возникает большое количество ошибок. Поэтому данные приборы должны использоваться специалистами онкодерматологоми, которые на первом этапе должны предварительно оценить характер пигментированного новообразования. В таком случае чувствительность и специфичность автоматической диагностики составляет в среднем 90% и 70% соответственно. При использовании автоматических систем неподготовленными специалистами точность диагностики меланомы значительно снижается.
С сентября по декабрь 2006 в МГОБ №62 была проведена апробация медицинской установки FotoFinder dermoscope II (Германия) при обследовании 34 (мужчин - 5, женщин - 29) пациентов со 107 пигментными новообразованиями кожи. Средний возраст пациентов составил 41 год. По результатам клинического обследования все пациенты были разделены на две группы. В первой группе у 12 пациентов имелось 14 пигментных новообразований кожи, подозрительных на МК. Во второй группе - у 22 пациентов определялось 93 пигментных новообразования без клинических признаков МК.
На первом этапе обследования у всех пациентов (п=34) была проведена автоматическая дерматоскопическая диагностика. Обследование каждого пациента с использованием установки FotoFinder dermoscope II занимало от 5 до 15минут и включало создание электронной истории болезни, цифровых фотографий кожных покровов человека, маркировку выявленных пигментных новообразований, оценку дерматоскопической картины каждого пигментного новообразования и сохранение результатов автоматизированного анализа с определением вероятности МК. У 33 больных при обследовании в среднем выявлялось по 2 подозрительных на МК пигментных новообразования. У одной больной проведено обследование 26 пигментных новообразований кожи. На втором этапе обследования выполнялась стандартная дерматоскопия.
В результате обследования с использованием FotoFinder dermoscope II в первой группе пациентов с клиническим подозрением на МК (п=14) было выявлено 4 (29%) МК, которые были удалены и морфологически верифицированы. Два (14%) пигментных новообразования, которые при автоматической дерматоскопии имели высокую вероятность меланомы, были также удалены. При морфологическом исследовании удаленных препаратов диагностированы невусы. В остальных 8 (60%) пигментных новообразованиях при проведении» автоматической дерматоскопии признаков- МК выявлено не было.
Во второй группе пациентов с наличием пигментных новообразований, без клинических признаков МК, невусы были диагностированы в 90% случаев (84 из 93). Высокая вероятность МК установлена при исследовании 8 (9%) пигметных новообразованиях. Из них диагностированы 3 диспластических невуса, подтвержденные гистологически после хирургического удаления, и 5 доброкачественных пигментных новообразований.
Лишь в одном (1%) случае при наличие клинической картины невуса автоматическая система FotoFinder dermoscope II не распознала МК диаметром Это связано с невозможностью автоматической оценки параметров пигментного новообразования малых размеров (1-2мм), так как изменения формы, контуров, цвета и структуры минимальны. МК малых размеров была выявлена на втором этапе обследования при проведении комплексной дерматоскопии и удалена с последующим морфологическим подтверждением.
Общее количество ложноположительных заключений о наличии МК при использовании установки FotoFinder dermoscope II составило 10 (9%) случаев из 107 обследованных пигментных новообразований у 34 пациентов. Одной из причин лож неположительных результатов явилось неправильное автоматическое определение границ пигментного новообразования. Границы двух близко расположенных доброкачественных пигментных новообразований при дермоскопии сливались, поэтому автоматическая диагностическая система неправильно устанавливала высокую вероятность МК (рис.29). Данный недостаток может быть устранен при доработке программного обеспечения данной установки.
![Место профилактической лимфаденэктомии в комплексном лечении меланомы кожи туловища и конечностей [Электронный ресурс]](/i/i/4386/193630.png "Место профилактической лимфаденэктомии в комплексном лечении меланомы кожи туловища и конечностей [Электронный ресурс] Ахметов Ильяс Рафкатович")
![Оценка эффективности использования рекомбинантного интерлейкина-2 у больных диссеминированной меланомой кожи и распространенным раком почки [Электронный ресурс]](/i/i/4598/208819.png "Оценка эффективности использования рекомбинантного интерлейкина-2 у больных диссеминированной меланомой кожи и распространенным раком почки [Электронный ресурс] Новик Алексей Викторович")