Введение к работе
. Актуальность темы:
за последние десятилетия практически во всех регионах мира отмечается быстрый рост заболеваемости и смертности от меланомы кожи (Блинов Н.Е 1987, Кустов Ей. с соавт. 1987, Мерабишви-ли RM. с соавт. 1987, Раху м. А. 1987, Напалков Н. TL с соэет. 1988, Cochran A. J. 1976, Simon М et al. 1982, McGregor S. Е. et al. 19B3, Osterling et al. 1983, Maggini M. et al. 1984, Evans J. F. et al. 1986, Galagher P.P. 1986, Gordon L. G. et al. 19Є6, Junp H. -D. 1986, Roarigues MR. et al. 1986, Bonerandi j. J. et al. 1987. Hove L.M. et al. 1987, I-llig L. 1987, Jung H.-D. 1987. Philip R. et al. 1988, Seebacher С 198S).
S. S. Devesa et al. (1987), рассматривая динамику заболеваемости злокачественными опухолями в США с 1947 по 1984 год, отмечают, что наибольший прирост заболеваемости и смертности произошел по А формам: раку легкого, меланоме, множественней миеломе и неходжкинским лимфомам. В целом, приоритет в темпь роста по данным этих авторов принадлежит раку легкого, однако, заболеваемость меланомами у мужчин росла дахе быстрее, чем заболеваемость раком легкого. L. Illig (1987) указывает, что в США с 1930 года произошел рост заболеваемости меланомой на 900%. Е большинстве работ говорится о росте заболеваемости этой опухолью за последние 10 лет примерно в два раза (Mackіе R. М. 1983, Seebach H. В. 1985, Jung Н. D. 1986). В настоящее время на- . ибольшая заболеваемость меланомой кожи отмечается в Австралии, где она занимает 4 место в структуре онкозаболеваний (29,9^000 у мужчин и 31,1X000 уязнщин), а наименьшая в Японии О.ІШЗО).. В Австралии меланома является первой по частоте среди всех причин смерти от рака у женщин (Bonett A. et al. 1982).
Несмотря на большое внимание, уделяемое онкологами всего мира проблеме лечения меланомы, достигнуть существенного прогресса в этой области не удалось. Пятилетняя выживаемость по данным различных авторов колеблется от 28,31 до 70, ВТ <:?а-ху М.А. 1987, McGregor S.E. et al. 1S83, Bernenstc М/С. і^Г, Seebacher С. 1988), что, учитывая ви8уальный характер опухоли, не мояет быть признако удовлетворительным. В настоящее врем?, ведутся активные поиски новых и совершенствование сусествугазнс методов лечения меланом: разрабатываются новые химиопрэпараты, изучаются различные і,!етодше! ютмбинироЕанного а лучевого лечения, но, несмотря аа опредеяэнт» успехи хкшюа лучевой тера--пии, "ведущя остаеїса хкрургйчзскоэ гечэтгэ «лаком коей.
Практически все авторы отмечают резкое ухудшение прогноаа заболевания при появлении метастазов.опухоли в регионарных лим-доузлах (Баженова А. П. с соавт. 1975, Raven R. 1353, Royster Н. P. et al. 1957, Conl&y J. et al. 1963, Goldsmith H. et al. 1.970, Abu.Dalu J. et al. 1971, Illig. L et al. 1988, . Lee Y.-Т. M. 1988). Это, зтаюв тот факт, что даже использование таких современных методов диагностики, как компьютерная томография, эхография, ЯМР, различные варианты изотопных исследований не позволят достаточно достоверно оценить состояние регионарных лимфоузлов при минимальной степени их поражения опухолевым процессом С Авдей Л. Л 1983, Веснин А. Г. с соавт. 1987, Быков С. А. с соавт. 1987,. Abdi Е.А. et al. 1988, Loh-nert J. D.. et al. 1988, Padval A. J. et al. 1983, Winter H. et al. 1988) до сих пор являются основными . аргументами сторонников профилактической лимфаденэктомии. Однако, большое число исследований и. в первую очередь, кооперированное исследование, произведенное меланомной группой ВОЗ под руководством U. Veronesy о участием институтов и исследовательских центров разных стран мира (в котором принимал участие_ и институт онкологии им. проф. Н. Е Петрова) со всей убедительностью показали неэффективность удаления клинически непораженных лимфоузлов всем больным независима от вероятности возникновения регионарных метас тазов (Veronesy U. et. al, 1982). На значительном клиническом материале (553 наблюдения) не было выявлено улучшения " выживаемости в группе больных первичными меланомами -кожи конечностей, подвергнутых профилактической лимфаденэктомии, по сравнению с теми, кому операция на лимфоузлах выполнялась лишь при наличии клинических признаков их поражения. Примерно в то же время стали появляться и другие работы, авторы которых высказывались против выполнения профилактических регионарных лимфаденэктомии всем больным без исключения (Davis N. С. et al. 1971, Bio is M.S. et al. 1983, Иконописов P. et al'. 1984, Sim F.H. et al. 1986, Braun-Falco 0. 1387). В настоящее время большинство онкологов согласны с тем, что удаление клинически не пораженных метастазами лимфатических узлов без учета индивидуальных особенностей течений злокачественного процесса у конкретного больного не улу.тЕйт отдаленных результатов лечения. По мнению многих, исс-ледоваделчй ГВег'Ьаих D.H. et al. 1983, Illig L. 1983, Adams С. !A *t ні. . mr,, "Silberman A.V. 1987, Balch CM. 1988) при реше-
НИИ вопроса о целесообразности данной операции необходимо учи-, тывать наличие клинико-анатомических факторов, оказывающих влияние на течение опухолевого процесса. К ним относятся: пол Сольного, локализация первичного очага, уровень инвазии опухоли в дерму no Clark, толщина ее по Breslow, изъязвление эпидермиса над опухолью и некоторые другие. В то же время единых показании к выполнению профилактических вмешательств до сих пор не выработано. Вопрос о преимуществе профилактических вмешательств перед лечебными, а также об определении того контингента больных, которые нуждались бы в удалении клинически непораженных регионарных лимфоузлов остается открытым.
Немало хирургов высказывается против выполнения данной
операции, даже больным с высокой вероятностью появления метас-
тавов в регионарном коллекторе. Основными их аргументами явля
ются: значительное увеличение объема операции, возрастание рис
ка интра - и послеоперационных осложнений -и, как следствие,
высокая вероятность инвалидизации больного, длительный реабили
тационный период, наличие наряду с лимфогенным и гематогенного
пути метастазирования меланом, а таю несколько возможных нал-
» равлений лимфооттока при расположении опухоли на туловишв или
голове и иее, плохой косметический эффект после профилактичес
ких .вмешательств (особенно яри шейных лимфаденэктомиях), от
сутствие четких данных о лучшей выживаемости больных после про- '
' филактичкских операций. '-' ['
По нашему мнению, отсутствие конкретных критериев отбора больных для профилактического удаления лимфоузлов является наиболее серьезным препятствием-на пути решения вопроса о целесообразности профилактических регионарных яшфаденэктомии.
Цель исследования:
определение эффективности профилактических \диифзденэктоний у больных меланомами котт 1 стадии-по Sylven с повызенным pur-'ком регионарного метаставироваяив.
Задачи исследования;
1. изучение частоты возникновения регионарных wstectssde у
. .. ' -вольных е..вовышеннш рпскон-кх-развития.'
2. Изучение - на --основании ретроспективного .зберігала -злкя-'
-яия іпюфал&чїіпгскпх-'^кфадеіга^
гультаты -гечегоя . йазякх йерввшп&я-^эгзноиакд ургл.
3. 0пр9Де№КИЭ »ie.teCCObp2B!»CTIl-trpQ*«3^ra'5?№C!CtX ,Ш4?Г;-?-
-5-. нэктомий у больных с повышенным риском регионарного метастазирования. 4. Определение показаний к выполнению профилактических регионарных лимфаденэктомий. Научная новизна работы:
в данном исследовании определены показания к профилактическим регионарным лимфаденэктомиям при различных локализациях меланом. На большом ретроспективном материале доказана целесообразность профилактического удаления лимфоузлов у больных с пигментными опухолями кожи конечностей при наличии повышенного риска регионарного метастазирования и обоснована нецелесообразность профилактического вмешательства на- регионарном лимфатическом . аппарате при локализации опухоли на коже тудовиша или головы и шеи. Рассмотрено влияние профилактических операций на прогноз и течение заболевания в зависимости от локализации опухоли. Подобное исследование проведено впервые в СНЗ\ Практическая ценность работы:
в исследовании на большом клиническом материале обоснована целесообразность . профилактического удаления регионарных лимфоузлов при меланомах кожи конечностей. Вьшолнение таких операций позволило добиться значительного улучшения результатов лечения больных с опухолями данной локализации. В то же время разработанные показания к профилактическим лимфая&нэктомиям позволяют избежать необоснованых операций в тех случаях, когда данное вмешательство не улучшает результатов.лечения! Доказана неэффективность профилактических операций при меланомах кожи туловища и головы и шеи даже у больных с повышенным риском регионарного метастазирования.
Апробация диссертационного материала:
в настоящее время результаты данного исследования используются во 2 хирургическом отделении института онкологии им. проф. Н. Е Петрова при определении тактики лечения больных меланомами кожи, данные исследования изложены на всесоюзном, симпозиуме по меланомам кожи в г.Саратове (1990г.). материалы работы доложены и одобрены на совместной научной конференции 2 хирургичекого отделения, отделения обшей онкологии, 4 хирургического отделения, лаборатории патоморфологии.
По теме диссертации опубликовано 3 печатные работа
Структура диссертации: диссертация изложена на 151 странице машинописного текста, состоит иа 6 глав, введения и выводов. Для более наглядного изложения материала текст иллюстрирован 24 рисунками, 28 таблицами и 6 наблюдениями.
Похожие диссертации на Определение целесообразности профилактических лимфаденэктомий у больных меланомами кожи с повышенным риском регионарного метастазирования
