Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1 . Этиология, патогенетические механизмы и клинические аспекты развития фоновых заболеваний, предрака и микроинвазивного рака Вульвы 10
1.2. Диагностика фоновых заболеваний, предрака и начальных форм рака
вульвы 21
1.3.Различие взглядов на проблему лечения предопухолевых заболеваний и начальных форм рака вульвы 25
Глава 2. Характеристика клинических наблюдений и методики исследований
2.1. Общая характеристика клинических наблюдений 38
2.2. Методики исследований 57
Глава 3. Хирургические способы лечения больных фоновыми процессами, предраком и начальными формами рака Вульвы
3.1 . Клинико-анатомическое обоснование реконструктивно-пластических операций 68
3.2. Необходимость комбинированных!хирургических вмешательств 81
Глава 4. Результаты хирургического лечения больных фоновыми процессами, предраком и начальными формами рака Вульвы
4.1. Ранние и поздние осложнения хирургического лечения 87
4.2.Отдалённые результаты оперативного лечения 100
4.3. Показания к реконструктивно-пластическим и комбинированным операциям 109
Глава 5. Рецидивы фоновых процессов, предрака и развитие рака вульвы
5.1. Возможные причины возникновения и клиническое течение рецидивов заболевания 114
5.2. Лечение рецидивов и прогноз заболевания 128
Заключение 132
Выводы 141
Практические рекомендации 143
Литература
- Этиология, патогенетические механизмы и клинические аспекты развития фоновых заболеваний, предрака и микроинвазивного рака Вульвы
- Общая характеристика клинических наблюдений
- Клинико-анатомическое обоснование реконструктивно-пластических операций
- Ранние и поздние осложнения хирургического лечения
Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ
Рак вульвы занимает четвёртое место в структуре онкогинекологической заболеваемости. Эффективно проводимая терапия предопухолевых заболеваний вульвы является основой профилактики развития злокачественной опухоли [5]. По наблюдениям А.В. Жарова (1996) в половине случаев рак вульвы развивается на измененном фоне. Примерно в 30% развитие опухоли происходит на фоне нейродистрофического процесса и в 70% ей предшествуют другие фоновые заболевания [22]. Согласно данным многочисленных исследований, риск малигнизации склеротического лишая колеблется в пределах от 1 до 32 % [126, 128, 116]. Вероятность малигнизации склеротического лишая в сочетании с лейкоплакией составляет 5-35% [45, 99, 128]. На фоне лейкоплакии вульвы развитие злокачественной опухоли может достигать 43,5% [55]. Сочетание рака вульвы с кондиломами наружных половых органов отмечено у 3,2-7,7% больных [22, 99].
Изучение вопроса о роли хронической инфекции в развитии злокачественной опухоли- наружных половых органов показало, что у больных раком вульвы присутствует широкий спектр инфекционных агентов: стафилококков, грибов рода Candida, кишечной палочки, хламидий, вируса простого герпеса II и, в подавляющем числе, вируса папилломы человека [2]. У 15-28% женщин с наличием ДНК ВПЧ «высокого риска» при нормальной цитологии в течение 2 лет развивается интраэпителиальная неоплазия [53].
Анализ данных литературы позволяет заключить, что в настоящее время не существует абсолютного метода лечения фоновых процессов и
предрака наружных половых органов, который мог бы предотвратить рецидив заболевания.
Рецидивы, внутриэпителиальных неоплазий после лазерного воздействия на патологические очаги отмечены у 17- 86% больных [15,137]. После криодеструкции у 63,6% пациенток было выявлено-возобновление симптомов нейродистрофического^ процесса [172]. Рецидивы предопухолевых заболеваний после хирургических вмешательств на наружных половых органах составляют от 7,3 до 80% [19, 21, 45, 94, 76, 162]. Вместе с тем установлено, что ни один из вышеперечисленных методов лечения не предупреждает развитие злокачественной опухоли. Оценивая эффективность обширных и > плоскостных резекций вульвы в лечении больных с краурозом и лейкоплакией, А.В. Жаров (1996) отмечает, что-у каждой*пятой больной после оперативного лечения впоследствии развился рак вульвы. Хирургические вмешательства на вульве отличаются травматичностью и высокой частотой послеоперационных осложнений [41, 20, 135, 155].
По данным зарубежной литературы известно, что реконструктивно-пластические операции широко используются при хирургическом лечении больных с начальным и инвазивным раком вульвы и с их применением существенно улучшаются косметические и функциональные результаты, снижается количество1 осложнений [82, 180, 104]. Что касается вопросов лечения фоновых заболеваний вульвы, зарубежные клиницисты придерживаются консервативных методов воздействия на і патологический процесс. Из отечественной литературы следует, что реконструктивно-пластические операции разработаны и использованы А.В. Жаровым (2002) при обширных резекциях вульвы у больных с фоновыми заболеваниями наружных половых органов и начальным раком. Однако, вопросы о показаниях к реконструктивно-пластическим операциям, а также эффективности хирургического
вмешательства с использованием методик пластической хирургии у больных с предопухолевой патологией до настоящего времени остаются открытыми, что указывает на необходимость продолжения такого рода исследований.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Целью настоящей работы является улучшение отдалённых, функциональных и косметических результатов лечения больных с фоновыми процессами, предраком и начальными формами рака вульвы путём внедрения в практику хирургического лечения с использованием реконструктивно-пластических операций.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
Модифицировать обширные резекции вульвы, вульвэктомию с применением реконструктивно-пластических оперативных вмешательств у больных с фоновыми процессами, предраком и начальными формами рака вульвы.
Определить показания к различным вариантам обширных резекций вульвы и соответствующему типу реконструктивно-пластической операции на основании изучения непосредственных и отдалённых результатов хирургического лечения.
3. Разработать мероприятия по предупреждению рецидивов
заболеваний и развития рака вульвы на основании изучения
особенностей рецидивирования фоновых процессов, предрака и
начальных форм рака вульвы после хирургического лечения.
НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ
Впервые для лечения больных с фоновыми процессами, предраком и начальными формами рака вульвы разработаны различные варианты модифицированных обширных резекций вульвы, вплоть до комбинированной вульвэктомии с одновременной реконструкцией наружных половых органов. Изучена структура ранних и поздних послеоперационных осложнений и предложены мероприятия по их предупреждению. Оценены отдалённые результаты лечения у данной группы пациенток, определены показания к каждому предложенному варианту хирургического вмешательства.
Впервые в сравнительном аспекте изучена частота, локализация и сроки возникновения рецидивов заболевания в группах с использованием реконструктивно-пластических операций и без применения, таковых операций. Предложены мероприятия, по их предупреждению.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ
Широкое внедрение в практику лечения больных с фоновыми процессами, предраком и начальным раком вульвы реконструктивно-пластических операций позволило более широко иссекать первичный очаг, что существенно сократило частоту рецидивов заболевания. Одномоментная пластика вульвы позволила добиться лучшего заживления, сокращения сроков пребывания в стационаре и хороших функциональных и косметических результатов лечения.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ
Основные положения диссертации изложены в материалах XI и XII Российского онкологического конгресса (Москва, ноябрь 2007 г.,
Москва, ноябрь 2008 г.), международного конгресса по онкохирургии (Краснодар, 2008 г.). Доложены и обсуждены на заседании Челябинского областного общества онкологов (Челябинск, декабрь 2007 г.), VI съезде врачей Челябинской области (Челябинск, ноябрь 2008 г.), в завершённом виде диссертация обсуждена на совместном заседании кафедр онкологии и радиологии ГОУ ДПО УГМАДО Росздрава, онкологии ГОУ ВПО ЧелГМА Росздрава, кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии ГОУ ВПО ЧелГМА Росздрава, с участием врачей онкологов и радиологов ГЛПУ ЧОКОД «13» января 2009 г.
ВНЕДРЕНИЕ РАБОТЫ
Результаты работы внедрены в практику Челябинского областного клинического онкологического диспансера, внесены в учебный план кафедры онкологии и радиологии Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования, кафедры онкологии Челябинской государственной медицинской академии.
ПУБЛИКАЦИИ
По теме диссертации опубликованы 4 печатные работы, 1 из которых в журнале, рекомендованном ВАК РФ.
СТРУКТУРА И ОБЪЁМ ДИССЕРТАЦИИ
Диссертация состоит из введения, V глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Изложена на 164 страницах машинописного текста. Работа иллюстрирована 25 рисунками и содержит 18 таблиц. Указатель литературы содержит 185 источников отечественных и зарубежных авторов.
НА ЗАЩИТУ ВЫНОСЯТСЯ СЛЕДУЮЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
Применение модифицированных обширных резекций вульвы и вульвэктомии с использованием реконструктивно-пластических операций для лечения больных с фоновыми процессами, предраком и начальными формами рака вульвы, безусловно, обосновано.
Реконструктивно-пластические оперативные вмешательства обеспечивают уменьшение частоты ранних и поздних послеоперационных осложнений, улучшают функциональные и косметические результаты лечения.
Использование при хирургическом лечении фоновых процессов, предрака и начальных форм рака вульвы пластических операций позволяет более широко иссекать патологический очаг и, таким образом, существенно уменьшить частоту рецидивов заболевания.
Этиология, патогенетические механизмы и клинические аспекты развития фоновых заболеваний, предрака и микроинвазивного рака Вульвы
В зарубежной и отечественной литературе предопухолевые заболевания вульвы продолжают оставаться одними из наименее изученных заболеваний женской половой сферы. До настоящего времени много спорного в трактовке предопухолевых состояний, фоновых и предраковых заболеваний вульвы, что обусловлено отсутствием единой концепции об их этиопатогенезе. Длительное течение заболевания, склонность к малигнизации, полипрагмазия при проведении лечения фоновых и предраковых процессов с частыми рецидивами и неудовлетворительными результатами лечения ведёт к социальной дизадаптации и снижению качества жизни пациенток [67, 6].
Первое сообщение о дистрофическом процессе вульвы появилось в 1875 году и принадлежало R.F. Weier. Многие годы для обозначения дистрофических заболеваний вульвы используются различные термины «крауроз», «склеротический дерматит», «склерозирующий лихен», «атрофический вульвит», «гиперпластический вульвит», «синильная атрофия», «гиперпластическая дистрофия», «лейкоплакия вульвы» и др. [56, 64, 66, 51, 8, 60, 126, 74, 168, 152].
В связи с серьёзными различиями между клиническими и морфологическими диагнозами Международным обществом по изучению патологии вульвы и Международным обществом по гинекологической патологии в 1993 году принята классификация заболеваний вульвы, используемая во всём мире и в настоящее время. I. Доброкачественные поражения вульвы: 1. Склеротический лишай (lichen sclerosus или lichen sclerosus et atrophicus); 2. Плоскоклеточная гиперплазия (squamous cell hyperplasia); 3. Другие дерматозы и дерматиты. П. Бульварная интраэпителиальная неоплазия (VIN): 1. Плоскоклеточная вульварная интраэпителиальная неоплазия: - лёгкая дисплазия (VINI), - умеренная дисплазия (VINII), - тяжёлая дисплазия (VINIII). 2. Неплоскоклеточная вульварная интраэпителиальная неоплазия: - болезнь Педжета, - неинвазивная меланома. III. Инвазивный рак.
В клинико-морфологической классификации по Я.В. Бохману (1986) кроме склеротического лишая и плоскоклеточной гиперплазии выделяется смешанная форма дистрофии (сочетание гиперпластической дистрофии со склеротическим лишаем).
По литературным данным, посвященным вопросам этиологии и патогенеза дистрофических заболеваний вульвы, существует несколько теорий их возникновения. Наибольшее признание получили нейроэндокринная, вирусно-инфекционная и иммунная теории.
По мнению Г. А. Палладии (1977) в основе патогенеза дистрофических поражений вульвы лежат сложные нейроэндокринные и обменные сдвиги, обусловленные поражением межуточного мозга и вовлечением в процесс расположенных здесь регулирующих центров с последующими трофическими нарушениями в области вульвы. Многие исследователи связывают возникновение дистрофических и предраковых заболеваний вульвы с нейроэндокринными расстройствами (дисфункция гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, коры надпочечников и щитовидной железы), приводящих к гормональному дисбалансу, при котором изменяется уровень всех стероидов, активность рецепции их к тканям вульвы и соотношение стероидных гормонов между собой [72, 62, 39]. В этиологии дистрофических заболеваний вульвы определённое значение имеет также снижение уровня эстрогеновых рецепторов в тканях вульвы на фоне постменопаузы [3, 4, 121,141].
Согласно данным многочисленных исследований, определённая роль в развитии дистрофических процессов и предрака вульвы отводится инфекционным и вирусным агентам [45, 63, 2, 149, 99, 117, 170, 131]. По данным Л.А. Ашрафяна и соавторов (2006) доминирующими инфекционными агентами при склеротическом лишае вульвы являются вирус папилломы человека высокого риска, гарднереллы и вирус простого герпеса 2 серотипа. Автор в своём исследовании отмечает, что у подавляющего числа пациенток со склеротическим лишаем (в 86,2%) имеется присутствие папилломавирусной инфекции, преимущественно из серотипов высокого риска - 72,4% случаев. Одновременно дана комплексная оценка значимости эндокринологической и инфекционной составляющей в патогенезе предопухолевых процессов и рака вульвы. Были выявлены следующие этапы развития патологических изменений у пациенток в постменопаузе: возрастная инволюция кожи и слизистой оболочки на фоне абсолютного дефицита эстрадиола и снижения уровня стероидных рецепторов - развитие инволютивно-атрофических процессов - изменение микробиоценоза вульвы в сторону условно патогенной и патогенной флоры - формирование воспалительных и дистрофических изменений - индукция пролиферативных процессов вклинивание вируса на этом этапе - развитие дисплазии - прогрессия дисплазии в преинвазивный и инвазивный рак.
Многие зарубежные исследователи считают, что причиной дистрофических заболеваний вульвы и особенно предрака, являются иммунологические нарушения в организме, это доказано рядом обстоятельных научных работ [108, 118, 116, 109]. По мнению М. Hagedom (2003) при склерозирующем лишае инфекционные и гормональные влияния не играют главной роли, аутоиммунный патогенез кажется наиболее вероятным. Эта теория рассматривается во многих авторских работах по дерматологии. При изучении иммунологического статуса у пациенток со склероатрофическим лихеном имеет место снижение пролиферативной активности лимфоцитов, наличие криопреципитатов, циркулирующих иммунных комплексов, аутоантител и ревматоидного фактора [52].
Общая характеристика клинических наблюдений
Настоящая работа выполнена на базе Челябинского областного клинического онкологического диспансера. Исследования должны разрешить вопрос о целесообразности хирургического лечения с использованием реконструктивно-пластических операций у больных с фоновыми процессами, предраком и начальными формами рака вульвы. Для анализа будут использованы полученные данные, прежде всего, о длительности ремиссии, характере и тяжести ранних и поздних послеоперационных осложнений, а таюке о частоте, локализации и сроках возникновения рецидивов заболевания.
В основу работы положены ретро - и проспективные исследования 116 больных с предопухолевой патологией и начальными формами рака вульвы. Все пациентки получали хирургическое лечение в гинекологическом отделении Челябинского областного клинического онкологического диспансера за период с февраля 1992 по ноябрь 2005 года. Ретроспективное исследование проводилось на данных архивного материала (историй болезни и амбулаторных карт). Обследование пациенток проспективной группы мы начинали с выяснения анамнестических данных. Особое внимание уделялось жалобам, периоду начала заболевания, последовательности появления симптомов при его прогрессировании. Обращали внимание на особенности менструальной функции, инфекционные и воспалительные заболевания гениталий, сопутствующую экстрагенитальную патологию. Гинекологическое обследование начинали с тщательного осмотра наружных половых органов. Изучались патологические очаги не только на вульве, но и в области промежности, перианальной области, наружного отверстия уретры, влагалища и влагалищной части шейки матки. Таким образом, осматривалась все зоны, покрытые плоским эпителием, имеющие, зачастую, одни и те же этиологические факторы и патогенетические механизмы для развития предопухолевой и опухолевой патологии.
Для диагностики предопухолевых заболеваний использовались специальные методы исследования: обзорная и расширенная вульвоскопия, цитологическое исследование соскобов с поверхности патологических участков. Обязательным было проведение гистологического исследования патологически изменённых тканей вульвы и рядом расположенных анатомических образований, при условии обнаружения на них патологического очага. Производилась биопсия наиболее изменённых участков, выявленных при визуальном осмотре, вульвоскопии или кольпоскопии.
Изучение данных клинических наблюдений проводилось по протоколам. На каждую больную заполнялся протокол, который включал следующие вопросы: 1. Фамилия, имя, отчество, возраст, адрес; 2. Сопутствующие заболевания; 3. Акушерско-гинекологический анамнез; 4. Характеристика фонового процесса: - жалобы и их продолжительность, - длительность клинических проявлений, - предшествующая терапия; 5. Характеристика наружных половых органов: - наличие атрофических изменений, присутствие анулярных стенозов, тургор тканей, - цвет, толщина, сухость, кожных покровов; 6. Характеристика патологического очага: - локализация, - количество патологических образований, - размеры, - сторона поражений, - распространение на близлежащие анатомические структуры (уретра, влагалище, анус), цитологическое заключение и гистологическая структура патологического образования; 7. Наличие первично-множественных патологических образований на рядом расположенных органах (анус, уретра, влагалище, шейка матки); 8. Характеристика проведенного лечения: - дата оперативного лечения, - объём и вариант хирургического вмешательства, - гистологическое заключение послеоперационного материала, - послеоперационные осложнения; 9. Эффективность лечения, функциональные и косметические результаты хирургического вмешательства; 10. Рецидивы заболевания: - сроки возникновения, - клиническая картина, - место расположения, - размер очага, - гистологическая структура, - методы лечения. Все пациентки были разделены на 2 группы. В первую группу вошли 56 больных, которым выполнялось хирургическое лечение с применением методик реконструктивно-пластической хирургии. Вторую группу составили 60 больных, которым выполнено оперативное лечение без применения пластических операций.
Клинико-анатомическое обоснование реконструктивно-пластических операций
Редкое использование хирургического метода лечения больных с фоновыми процессами и предраком вульвы связано с несколькими причинами. Во-первых, с малым количеством методической литературы посвященной вопросам хирургического лечения патологии наружных половых органов у женщин. Во-вторых, с отсутствием практикующих методологических центров, где можно было бы обучиться практическим навыкам. В-третьих, проводя хирургическое лечение, практикующий врач-гинеколог сталкивается с большим числом послеоперационных осложнений, плохими функциональными и косметическими результатами лечения и довольно частыми рецидивами заболевания. Это приводит к тому, что в практической медицине все неоднократно встречались со следующей ситуацией - врач-гинеколог не оперирует больную с фоновыми процессами, где действительно показано хирургическое лечение, а онкогинеколог отказывается лечить пациентку, пока не разовьётся злокачественная опухоль.
В течение 15 лет наш коллектив, помимо терапии злокачественных новообразований вульвы, вплотную занимается аспектами хирургического лечения больных с доброкачественными опухолями и фоновыми процессами указанной локализации. Ведущим направлением была разработка реконструктивно-пластических операций при травматических операциях на наружных половых органах у женщин.
Считаем уместным, начать изложение полученного материала с откорректированных и максимально оптимизированных способов хирургического лечения с применением пластических операций и особенностей ведения послеоперационного периода.
Всего с применением методик реконструктивно-пластической хирургии выполнено 56 операций. Определяющим звеном при выборе объёма хирургического вмешательства была та или иная фоновая патология наружных половых органов. Для закрытия образовавшегося раневого дефекта после вульвэктомии и обширных резекций вульвы использовали 4 способа операций. вульвэктомия с пластикой перемещёнными кожно-фасциалъпыми лоскутами на ножке с задних поверхностей бёдер
Первый и наиболее часто применяемый способ использовался при нейродистрофическом процессе вульвы, многоочаговой и диффузной формах лейкоплакии, кондиломатозе, папилломатозе и хроническом вирусобусловленном вульвите. Пациенткам была выполнена вульвэктомия с пластикой дефекта перемещёнными кожно-фасциальными лоскутами на ножке с задних поверхностей бёдер. Всего такой объём хирургического лечения выполнен 43 (76,8 %) больным. Из них у 29 человек выявлены дисплазия и начальные формы рака вульвы.
Зона иссечения и места забора лоскутов при вульвэктомии с пластикой перемещёнными кожно-фасциальными лоскутами с задних поверхностей бёдер представлены схематично на рисунке 11. Зона иссечения заштрихована, места забора лоскутов обозначены пунктирными линиями. Кожа рассекается скальпелем, как при удалении препарата, так и при формировании лоскутов. Слизистая преддверия влагалища, парауретральной зоны, уретры и влагалища рассекается электроножом. Подкожная жировая клетчатка мобилизуется так же с помощью электроножа.
Наружный контур разреза начинается у лонного сочленения выше клитора на 1-2 см, широко окаймляет большие половые губы. В отличие от стандартной вульвэктомии, когда линии разрезов сходились в области задней спайки, этот этап был модифицирован у больных при распространении фонового процесса на промежность и перианальную область. Наружный контур разреза продолжается на перианальную зону с обеих сторон в виде клиньев, и участки поражённых тканей присоединяются к препарату. Далее разрез продолжается по переднему полукольцу кожи анального канала, соединяя, левый и правый контуры разреза. Внутренний контур разреза овально окружает преддверие влагалища и заканчивается на 2-5 мм выше наружного отверстия мочеиспускательного канала. При необходимости операцию можно дополнять резекций дистального отдела мочеиспускательного канала и влагалища. Подкожная жировая клетчатка рассекается до поверхностной фасции промежности, и поражённые ткани удаляются вдоль мышц тазового дна от периферии к центру. Мобилизованный блок остаётся фиксированным на ножках клитора. Ножки клитора отсекаются и прошиваются кетгутом. Производится дополнительный гемостаз. Первоначально узловые швы накладываются на клиновидно-иссечённые участки кожи вокруг ануса. Затем последовательно подшивается задняя стенка влагалища к остаткам кожи промежности вдоль переднего полукольца ануса, боковые стенки влагалища к коже ягодичных областей до места, откуда начинали формировать кожно-фасциальные лоскуты. Следующим этапом формируются кожно-фасциальные лоскуты с задних поверхностей бёдер. Передний контур разреза, формируемого лоскута начинается строго перпендикулярно ране после вульвэктомии. Формируется лоскут в виде лепестка и задний контур разреза заканчивается у ягодичной складки. При формировании лоскута глубина разреза достигает широкой фасции бедра. Лоскуты перемещаются на рану после вульвэктомии и последовательно подшиваются к её краям. Места забора лоскутов ушиваются наглухо. Прежде чем лоскуты по средней линии сшиваются между собой, через два дополнительных разреза на коже лобка под них подводятся трубки для вакуум-дренирования, которые удаляют через 7-10 дней. Затем по средней линии лоскуты сшиваются между собой путем погружных швов между медиальными краями лоскутов с фиксацией этих краёв к надкостнице лонных костей и мышцам мочеполовой диафрагмы.
Второй способ использовался у 4 (7,1%) пациенток. Из них две пациентки были с очаговой лейкоплакией, 2-е базальноклеточным раком вульвы. Патологические очаги локализовались латерально на половых губах без перехода на срединные структуры. Пациенткам была выполнена право- или левосторонняя гемивульвэктомия с пластикой перемещённым кожно-фасциальным лоскутом на ножке с задней поверхности бедра. У одной пациентки с базалиомой операция гемивульвэктомия была дополнена резекцией паховой складки и кожи бедра. Базалиома локализовалась на правой передней половине вульвы, распространялась на паховую, генито-феморальную складки и кожу лобка. Так как базалиома склонна к медленному местному деструирующему росту и не даёт метастазов, радикальная вульвэктомия была заменена органосберегающей операцией - латеральной гемивульвэктомией. Образовавшийся обширный раневой дефект не представлялось возможным закрыть обычным ушиванием краёв раны, и была использована пластика.
Ранние и поздние осложнения хирургического лечения
Высокая эффективность оперативного лечения больных с заболеваниями вульвы, должна была бы послужить поводом для более широкого использования хирургических методик в практическом здравоохранении. Однако на практике этого не происходит и связано это со следующими причинами. Обширные резекции вульвы и вульвэктомия сопровождаются серьёзными нарушениями анатомии, что ведёт не только к грубым косметическим дефектам, но и существенным функциональным нарушениям со стороны рядом расположенных анатомических структур. Недостаток тканей приводит к нарушению кровоснабжения краёв ушитой раны. Акт дефекации, мочеиспускание, выделения из влагалища способствуют инфицированию раны и её нагноению. Заживление, как правило, протекает вторичным натяжением с формированием грубых рубцов. Диспареуния и дизурические расстройства - нередкий итог таких операций. Всё это требует проведения длительного реабилитационного лечения и нередко повторных корректирующих хирургических вмешательств.
Ниже представлен сравнительный анализ ранних и поздних послеоперационных осложнений в группе с пластическими операциями и без таковых, определена длительность нахождения в стационаре после хирургического вмешательства в каждой группе. Одновременно оцениваются и косметические результаты лечения.
Как видно из таблицы 10, число ранних послеоперационных осложнений несравнимо чаще встречалось у пациенток без пластики вульвы. Наиболее частым осложнением было нагноение послеоперационной раны. Данное осложнение после вульвэктомий встречалось в 52,4% случаев, после обширных резекций вульвы - в 25,0%. Высокий процент нагноительных осложнений отмечен и при плоскостных резекциях вульвы - 66,7% случаев. У всех больных, которым выполнена плоскостная резекция вульвы был диагностирован склеротический лишай. Данная операция предусматривает частичное удаление склеротически изменённой подкожной жировой клетчатки. Оставленные патологически изменённые ткани с нарушением питания препятствуют заживлению первичным натяжением. Негативно на заживлении операционной раны сказывался сахарный диабет. У 6 больных с нагноением послеоперационной раны в анамнезе имел место сахарный диабет.
В группе больных, где выполнялись пластические операции, нагноение послеоперационной раны встретилось у 1 больной, что составило 1,9% случаев. У данной пациентки имело место наличие сопутствующей патологии — сахарного диабета и ожирения III степени. В свою очередь у 7 больных с сахарным диабетом заживление было первичным натяжением. Закрытие раневого дефекта перемещёнными кожно-фасциальными лоскутами позволяло избегать натяжения тканей, а, следовательно, и нарушения кровообращения в области швов, что способствовало заживлению послеоперационной раны первичным натяжением.
При сочетании вульвэктомий с пластической операцией увеличивается раневая поверхность и под перемещёнными лоскутами может накапливаться значительное количество лимфы. Использование вакуумного дренажа для удаления экссудата позволяет избежать нагноения и добиться заживления в короткие сроки.
Кровотечение из послеоперационной раны было вторым по частоте из ранних послеоперационных осложнений. В группе больных, где не применялись пластические операции, оно составило 25,0% наблюдений. При использовании пластических операций кровотечение встретилось у 1 (1,9%) больной. Чаще всего кровотечение возникало вследствие нагноения послеоперационной раны. При нагноении снимались швы с кожи и подкожной жировой клетчатки, и рана велась открытым путём. Отхождение лигатур и некрозов нередко сопровождалось кровотечением. Интенсивность кровотечения, как правило, была небольшая, и останавливать его удавалось консервативными мероприятиями. Назначались гемостатические средства, больная укладывалась в постель, рана тампонировалась стерильными салфетками. Для большей компрессии тампонами кровоточащих участков положение больной было на спине с вытянутыми и положенными друг на дружку ногами. Такими мероприятиями, в большинстве случаев, быстро удавалось останавливать кровотечение, но иногда возникали рецидивные кровотечения. В одном случае пришлось накладывать гемостатические швы на кровоточащие участки. По мере заживления раны риск кровотечения существенно снижался, но периодически возникали небольшие кровотечения из грануляций, которые травмировались при ходьбе.
Незначительное кровотечение из послеоперационной раны в группе больных с пластическими операциями наблюдали у одной больной. Источником кровотечения явился диастаз в области задней спайки, который образовался при прорезывании швов в момент, когда пациентка присела. При соблюдении больными всех рекомендаций в послеоперационном периоде, можно полностью избежать такого осложнения.
Краевой некроз перемещённого левого кожно-фасциального лоскута возник у 1 (1,9%) больной. Некроз возник на небольшом участке верхушки перемещённого лоскута, наибольшая ширина некроза была 0,7см. По мере формирования демаркационной линии, некротическая ткань была иссечена. Заживление раневого дефекта прошло без ухудшения косметического результата. У больных после обширных резекций вульвы с пластикой осложнений не наблюдали. Это объясняется меньшим объёмом иссекаемых тканей и меньшей травматичностью операции.
Различия в группах больных в зависимости от количества ранних послеоперационных осложнений оказались статистически максимально значимыми (х2=59,156, Р=0,0001).
Наличие ранних послеоперационных осложнений требовало дополнительного времени для их ликвидации, что безусловно сказывалось на длительности пребывания пациенток в стационаре, а следовательно и увеличивало материальные затраты на лечение. Длительность пребывания больных в стационаре после различных видов оперативного лечения представлена в таблице 11.
Так у больных после оперативного вмешательства в объёме вульвэктомии без применения реконструктивно-пластических операций она составила 34,1+1,1 дней, после задней гемивульвэктомии - 29,7+6,4 койко-дней. У больных с использованием методик пластической хирургии послеоперационный период составил 16,2+1,1 и 11,7+1,3 койко-дней соответственно.
Похожие диссертации на Оптимизация хирургического лечения больных с фоновыми процессами, предраком и начальными формами рака вульвы
