Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1. Историческая справка 11
1.2. Общие принципы диагностики опухолей костей 12
1.3. Метод инфракрасной спектроскопии и его применение в медицине 30
1.4. Диагностическое значение идентификации карбонильных групп белков в сыворотке крови 34
Глава 2. Материал и методы исследования 38
2.1. Общая характеристика больных 38
2.2. Методы обследования больных 42
2.2.1. Анализ клинических данных 42
2.2.2. Рентгенография 45
2.2.3. Компьютерная томография. 46
2.2.4. Сцинтиграфия 48
2.2.5. Инфракрасная спектроскопия сыворотки крови 48
2.2.6. Новое устройство биопсий костной ткани 55
2.2.7. Проверка статистических гипотез и многомерные методы анализа результатов диагностики 57
Глава 3. Результаты дифференциальной диагностики опухолей костей 63
3.1. Предварительная диагностика опухолей костей 63
3.1.1. Стандартный алгоритм предварительной диагностики опухолей костей 63
3.1.2. Предварительная диагностика опухолей костей с помощью инфракрасной спектроскопии сыворотки крови 72
3.2. Клиническая диагностика опухолей костей 91
3.2.1. Открытая биопсия костной ткани стандартным способом 92
3.2.2. Новое устройство биопсии костной ткани в диагностике опухолей костей 94
Глава 4. Обсуждение полученных результатов 100
Заключение 106
Выводы 115
Практические рекомендации 117
Список литературы 118
- Диагностическое значение идентификации карбонильных групп белков в сыворотке крови
- Новое устройство биопсий костной ткани
- Предварительная диагностика опухолей костей
- Новое устройство биопсии костной ткани в диагностике опухолей костей
Введение к работе
Актуальность темы
Первичные новообразования скелета достаточно редки и составляют 1,5-2% от всех встречающихся опухолей человека. По данным литературы заболеваемость первичными опухолями костей в среднем составляет у мужчин 1, а у женщин 0,6-0,7 на 100 000 населения. При этом чаще всего опухоли костей поражают детей и лиц молодого возраста, то есть самый социально весомый и значимый контингент населения (Миронов С.П., Котельников Г.П., 2012).
Опухоли костей изучены значительно хуже, чем другие злокачественные новообразования. Это объясняется их редкостью, отсутствием в больничной сети страны специализированных отделений, а также тем, что эти опухоли не учитываются как самостоятельная нозологическая форма (Нейштадт Э.Л., Маркочев А.Б., 2007). Кроме того, опухоли костей являются одним из труднейших разделов патологии, как с точки зрения своевременной и правильной диагностики, так и в свете поиска эффективных методов рационального лечения (Котельников Г.П. с соавт., 2008). Одной из наиболее важных задач онкологической ортопедии является раннее выявление опухолей костей, а также дифференциальная диагностика доброкачественных и злокачественных поражений, так как от своевременности и правильности распознавания патологии зависит выбор оптимального метода лечения (Брюханов А.В., 2008).
Дифференциальная диагностика опухолей костей скелета сложна и неоднозначна, имеет свои методологические особенности. Несоблюдение единого методологического подхода к дифференциальной диагностике опухолей костей ведет к ложно - положительному или ложно - отрицательному результату, как следствие, ошибка в диагностике отражается на лечении конкретного больного и приводит к нерадикальной терапии, способствующей рецидивированию и метастазированию, которые могут завершаться генерализацией процесса, либо к неоправданно радикальному, калечащему
лечению (Нейштадт Э.Л., Маркочев А.Б., 2007).
В целях получения дополнительной информации о клинических особенностях онкологического заболевания в настоящее время активно изучаются различные биологические маркеры. Как один из показателей развития патологического процесса у онкологических больных рассматривают повышение активности окислительных процессов в организме. Отражением этих процессов является увеличение в плазме и сыворотке крови уровня карбонильных производных групп белков (Musolino C. et al., 2011; Zipprich J. et al., 2009; Белоногов Р.Н., Титова Н.М. 2007), содержание которых может быть определено биохимическими и физико-химическими методами, в частности, методом инфракрасной спектроскопии. Информативность данного показателя для дифференциации доброкачественных и злокачественных новообразований, в том числе, опухолей костей, не исследована.
Решающее значение для правильной диагностики и, как следствие, для выбора метода адекватного лечения опухолей костей принадлежит гистологическому исследованию биопсийного материала. Предпочтительным способом, позволяющим получить достаточное для объективного заключения количество патологической ткани, считается открытая хирургическая биопсия (Давыдов М.И., Чиссов В.И., 2008). Большое значение для правильной трактовки результатов гистологического исследования имеет качество морфологического материала, важным условием которого является получение образца ткани без нарушения дифференцировки слоев in vivo (Bernstein M., Kovar H., Paulussen M., 2010), что не всегда достижимо с применением традиционных подходов.
Таким образом, несмотря на постоянное совершенствование методов обследования больных, проблема дифференциальной диагностики опухолей костей до настоящего времени остается достаточно актуальной, что требует поиска подходов, которые позволят уменьшить долю ложных результатов на всех этапах обследования больных с данной патологией.
Цель работы
Улучшить результаты дифференциальной диагностики опухолей костей при помощи инфракрасной спектроскопии сыворотки крови и устройства биопсии костной ткани.
Задачи исследования:
-
Провести ретроспективный анализ эффективности диагностики доброкачественной или злокачественной опухоли кости с использованием стандартного комплексного обследования.
-
Разработать новый метод уточняющей дифференциальной диагностики доброкачественной или злокачественной опухоли кости на основе инфракрасной спектроскопии сыворотки крови.
-
Разработать новое устройство для биопсии костной ткани, позволяющее улучшить качество морфологического материала.
-
Провести сравнительный анализ эффективности уточняющей дифференциальной диагностики опухолей костей с применением стандартного комплекса исследований и метода спектрального исследования сыворотки крови больных.
-
Оценить эффективность нового устройства для биопсии костной ткани по сравнению с традиционной открытой биопсией.
Научная новизна
Разработан новый комплексный подход к дифференциальной диагностике опухолей костей, включающий в себя инфракрасную спектроскопию сыворотки крови и новое устройство для биопсии костной ткани.
Впервые установлено, что при злокачественных опухолях кости уровень поглощения сывороткой крови инфракрасного излучения на длине волны карбонильной группы белков (1650 см-1) достоверно выше, чем при доброкачественных опухолях кости.
Методом математического моделирования определен
дискриминационный уровень для величины поглощения инфракрасного излучения сывороткой крови, позволяющий проводить дифференциальную диагностику между доброкачественной и злокачественной опухолью кости.
Впервые разработано новое устройство для биопсии костной ткани, которое позволяет улучшить качество морфологического материала, и тем самым, повысить достоверность гистологического заключения, минимизировать последствия операционной травмы (патент РФ № 109395, 2011 год).
Практическая значимость
Разработан новый комплексный подход к дифференциальной диагностике опухолей костей с помощью инфракрасной спектроскопии сыворотки крови и устройства биопсии костной ткани. Данная методика позволит:
-
Оптимизировать дифференциальную диагностику опухолей костей.
-
Получить значимый социально - экономический эффект за счет снижения доли ложно – положительных и ложно – отрицательных результатов диагностики.
-
Выполнять биопсию костной ткани под местной анестезией, минимизировать последствия операционной травмы, повысить качество морфологического материала.
Реализация результатов исследования
Новый комплексный подход к дифференциальной диагностике опухолей костей, включающий в себя инфракрасную спектроскопию сыворотки крови и оптимизированное устройство биопсии костной ткани, внедрен в работу ГБУЗ «Самарский областной клинический онкологический диспансер».
Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре травматологии, ортопедии и экстремальной хирургии и онкологии ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России.
Положения, выносимые на защиту
-
Инфракрасная спектроскопия сыворотки крови может быть использована как дополнительный метод в комплексе с рентгенографией, компьютерной томографией и сцинтиграфией в дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных опухолей костей.
-
Биопсия костной ткани, выполненная с использованием нового устройства с оптимизированным диаметром и углом наклона режущей части обладает самостоятельной диагностической ценностью и имеет преимущества перед традиционной открытой биопсией.
Апробация работы
Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены: на конференции молодых ученых 19 ноября 2011 года «Актуальные вопросы экспериментальной и клинической онкологии» ФГБУ «МНИОИ им П.А. Герцена» г. Москва, на конференции «Новые технологии в онкологии» 06 декабря 2012 года в ГБУЗ СОКОД, на конференции «Аспирантские чтения – 2013» ГБОУ ВПО СамГМУ Минздрава России 23 октября 2013 года.
В завершенном виде диссертация апробирована на расширенном заседании кафедры травматологии, ортопедии и экстремальной хирургии, кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии с курсом медицинской информатики и кафедры онкологии ГБОУ ВПО СамГМУ (Самара, 14 февраля 2014 г.). На заседании межотделенческой конференции: отделения рентгенодиагностики, группы опухолей костей и мягких тканей, физико-технического отделения Отдела лучевой терапии, отделения радионуклидной диагностики ФГБУ «МНИОИ им П.А. Герцена» (Москва, 24 апреля 2014 г.).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 11 статей, из них 5 - в журналах, рекомендованных ВАК: «Онкохирургия», «Гений ортопедии», «Аспирантский вестник Поволжья», «Медицинская физика», «Современные проблемы науки и
образования». Получен патент на изобретение: «Способ выявления групп риска развития рецидива и метастазов рака молочной железы», зарегистрировано в Государственном реестре изобретений Российской Федерации 20 апреля 2009 года № 2352256, патент на полезную модель: «Устройство забора биопсий опухолей костей», зарегистрировано в Государственном реестре изобретений Российской Федерации 20 октября 2011 года № 109395.
Личный вклад автора
Данная работа выполнена автором на материале отделения общей онкологии ГБУЗ «Самарский областной клинический онкологический диспансер». Непосредственно автором проведен ретроспективный анализ стандартного комплексного обследования больных при подозрении на опухолевую патологию кости. Самостоятельно выполнены лабораторные исследования методом инфракрасной спектроскопии сыворотки крови, а также открытые биопсии с использованием предложенного устройства.
Автором разработан новый метод предварительной дифференциальной диагностики опухолей кости с использованием инфракрасной спектроскопии сыворотки крови, позволяющий снизить долю ложно – положительных и ложно – отрицательных результатов, а также оптимизированное устройство для биопсии костной ткани.
Автором самостоятельно выполнен статистический анализ полученных данных и рассчитаны диагностические показатели для сравнения эффективности используемых методов.
Структура и объем работы
Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием материалов и методов исследования, глав с изложением материалов собственных исследований, обсуждения результатов исследования, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 149 источников, из них 96 отечественных и 53 зарубежных авторов. Материалы диссертации изложены на 136 страницах машинописного текста, содержат 15 таблиц, 58 рисунков.
Диагностическое значение идентификации карбонильных групп белков в сыворотке крови
Известно, что в патогенезе злокачественной трансформации важную роль играет свободнорадикальное воздействие на клетки. Однако, выраженность и направленность происходящих изменений антиоксидантной системы и активности окислительных процессов при онкологических заболеваниях изучены недостаточно. По мнению ряда ученых, окисленные формы белков рассматриваются как один из ранних и стабильных маркеров оксидативного поражения клеток [142]. Влияние свободных радикалов на белки разного типа приводит к сложным модификациям в структуре белковой молекулы и, соответственно, к изменению ее физико-химических и биологических свойств. В зависимости от интенсивности генерации активных форм кислорода степень окисления может быть различной: от единичных повреждений аминокислотных остатков до агрегации и фрагментации белковых молекул (Berlett B.S., Stadman E.R., 2007). Следствием этого могут стать нарушения в структуре активных центров ферментов, центров связывания белков-переносчиков, изменение антигенных свойств белков. Пути и конечные продукты окислительной модификации белков крайне сложны и многообразны, однако существует ряд характерных химических форм, которые образуются в большинстве случаев. К таким продуктам окисления относятся карбонилпроизводные белков [126]. Было разработано несколько методов для определения содержания карбонильных групп белков (С=О - групп), но наиболее чувствительным оказался метод, основанный на взаимодействии карбонильных групп с 2,4-динитрофенилгидразином (Oliver C.N., 2007; Chevion М. et al., 2010).
Полученные данные свидетельствуют о том, что происходит повышение содержания карбонильных групп белков в плазме и в эритроцитах крови больных раком легкого, по сравнению с соответствующими показателями здоровых людей на 332 % и 314 % соответственно [12].
У больных раком молочной железы на ранних стадиях было зарегистрировано увеличение концентрации маркера карбонильного напряжения в сыворотке крови [149].
Увеличение концентрации карбонильных групп белков в сыворотке крови связано с развитием рака ободочной и прямой кишки. Данное заключение базируется на исследовании 727 пациентов методом случай 36 контроль. При этом карбонильные группы белка плазмы крови использовались как параметр окислительного напряжения [148].
Реактивное кислородное напряжение важно в патогенезе многих болезней, включая рак молочной железы. В данном случае рассматривалась возможность использования уровня карбонильных групп белков в плазме крови, как биомаркера злокачественного процесса. Риск развития рака молочной железы был связан с повышением концентрации карбонильных групп белка в плазме крови [133].
Таким образом, несмотря на наличие огромного количества литературы, современных инструментальных методов, до сих пор возникают затруднения в диагностике нозологических форм опухолей костей, в связи с чем, пациенты поступают на лечение на поздних стадиях заболевания. Связано это с отсутствием патогномоничных клинических и рентгенологических проявлений на ранних стадиях заболевания, разнообразием клинических, рентгенологических и морфологических проявлений, существованием атипичных форм. Проявления доброкачественных и злокачественных опухолей, в том числе рентгенологические, могут быть сходными, причем не исключается развитие злокачественных новообразований из доброкачественных [31, 51].
В настоящее время в экспериментальной и клинической медицине значительно возрос интерес к новым методам диагностики, лечения и профилактики различных заболеваний. Это обусловлено появлением многочисленных электронных приборов, позволяющих проводить исследования качественных и количественных характеристик биологических жидкостей и тканей на уровне нанотехнологий, сделавших возможным выявление механизмов молекулярных превращений, которые вызывают патологические изменения в организме человека [10].
Наша работа посвящена оптимизации дифференциальной диагностики опухолей костей. В ней рассмотрена возможность применения современного физико – химического метода ИК - спектроскопии сыворотки крови в дополнении к существующим инструментальным методам исследования с целью уменьшения доли ложно – положительных и ложно – отрицательных результатов диагностики. А также, впервые, применено новое оригинальное устройство для забора морфологического материала опухолей костей в условиях стационара.
Полученные результаты подвергнуты статистической обработке, математическому моделированию и оценены с позиции доказательной медицины.
Новое устройство биопсий костной ткани
В процессе экспериментов на аутопсийном материале было разработано новое оригинальное устройство биопсии костной ткани (патент РФ № 109395, 2011г. Рис № 23). Целью создания устройства является получение недеформированного столбика биопсийного материала без нарушения взаимного расположения слоев патологической ткани, которое имело место in-vivo, что увеличивает достоверность гистологического заключения. Описание полезной модели: режущая часть выполнена в виде заточенной под углом 45 кромки трубчатого корпуса и снабжено съемной рукояткой, выполненной в виде трубки - направителя с внутренним диаметром, соответствующим наружному диаметру корпуса и с глухим торцом, длина трубки - направителя равна половине длины корпуса, а на корпусе выполнена линейная шкала его погружения в опухолевую ткань. Забор материала данным способом можно производить и при местной анестезии, что является благоприятным фактором для пациента [71, 91].
Полезная модель поясняется графическим материалом; на Рис. №21 изображено предлагаемое устройство для забора костных биопсий, на Рис. №22 - изображена съемная рукоятка.
Предлагаемое устройство содержит трубчатый корпус 1 с режущей частью 2, выполненной в виде заточенной под углом 45 кромки трубчатого корпуса 1. Устройство снабжено съемной рукояткой 3, выполненной в виде трубки - направителя с внутренним диаметром 4, соответствующим наружному диаметру корпуса 1 и с глухим торцом 4. Длина трубки -направителя 3 равна половине длины корпуса 1. На корпусе 1 выполнена линейная шкала 5, показывающая глубину его погружения в опухолевую ткань.
Устройство используют следующим образом. Под местной инфильтрационной анестезией после рассечения мягких тканей устройство размещают режущей частью 2 на опухолевую ткань в заданном направлении. На корпусе 1 размещают рукоятку 3 и производят удары молотком по торцу 4. Устройство погружается в опухолевую ткань на заданную глубину под контролем шкалы 5. Режущая часть 2 отсекает взятый материал цилиндрической формы. После этого устройство наклоняют чуть в сторону и удаляют. Взятый биопсийный материал в виде столбика остается во внутренней части корпуса 1 и свободно извлекается. Биопсийный материал направляется на гистологическое исследование, а мягкие ткани послойно ушивают.
Современные методы доказательной медицины предполагают развитие традиционных приемов клиницистов в диагностике, лечении, профилактике и других областях путем систематического формулирования ключевых проблем и применения математических оценок вероятностей и рисков [53, C. 22].
С целью оценки эффективности диагностических тестов, использовали следующие соображения. Диагностический тест может быть использован в разных целях:
Если исследование проводят людям, считающим себя здоровыми, с целью выявить среди них тех, кто болен, хотя они не подозревают об этом, такое исследование называется скринингом.
Если исследование проводят всем пациентам, оказавшимся в больнице или поликлинике в связи с любым заболеванием, то это называется поиском сопутствующих заболеваний.
Если исследование проводят пациентам, обратившимся с жалобами, для выяснения причины их страданий, уточнения диагноза, то это — собственно диагностическое исследование, самый важный случай.
Если исследование проводят людям, получающим лечение, чтобы оценить его успешность, то это — тест на эффективность лечения (мониторинг).
Обязательная задача исследования диагностического теста - оценить, насколько хорошо диагноз, поставленный с использованием нового метода, соответствует «золотому стандарту» (референтному методу), самому надежному из соответствующих методов (в нашем случае плановое гистологическое исследование).
Традиционный метод оценки результатов диагностического теста -построение так называемого латинского квадрата (четырехпольной таблицы сопряженности № 5): Таблица № 5 Четырехпольная таблица сопряженности (латинский квадрат)
Обследуемые Показатели обследования Всего здоровых больных Отрицательный результат Положительный результат Здоровые Истинно-отрицательныеслучаи (ИО)(здоров) А Ложно-положительные случаи (ЛП) болен (С) А+С
Больные Ложно-отрицательныеслучаи (ЛО)(здоров) B Истинно-положительныеслучаи (ИП)(болен) D B+D
Всего А+В С+D Варианты совпадения и несовпадения референтных данных и результатов диагностического теста:
- истинно - отрицательные случаи (ИО), когда истинное отсутствие заболевания совпало с отрицательным результатом теста (здоров);
- ложно - отрицательные случаи (ЛО), когда у больных людей получен отрицательный результат (здоров);
- ложно - положительные случаи (ЛП), когда истинное отсутствие заболевания совпадает с положительным результатом теста (болен); - истинно - положительные случаи (ИП), когда истинная болезнь совпадает с положительным результатом (болен).
Данные позволяли вычислять так называемые операционные характеристики или диагностическую ценность теста: чувствительность В/(В+D), специфичность А/(А+С), прогностическую ценность положительного (ПЦП)=В/(С+В и отрицательного (ПЦО) = А/(А+В) результатов теста.
Чувствительность и специфичность являются стабильными характеристиками диагностического теста. Это означает, что они не зависят от распространенности болезни в исследуемой группе.
Чувствительность (Sensitivity, Sе) определялась как доля лиц с патологией, у которых отмечался позитивный результат (выход за дискриминантную линию):
Специфичность (Specificity, SP) - это вероятность отрицательного результата у лиц без патологии.
Проводился анализ частоты выхода показателей за пределы определенного показателя точки разделения в коэффициентах поглощения ИК – излучения сывороткой крови с целью установления операционных характеристик тестов.
Наиболее информативным считали тест, который при данной прогностичности положительного результата имел большую прогностичность отрицательного или при данной прогностичности отрицательного - большую прогностичность положительного.
Предварительная диагностика опухолей костей
Предварительная диагностика опухолей костей проводилась в поликлинике Самарского областного клинического онкологического диспансера. Основной задачей данного этапа было установление предварительного диагноза, а именно решение о выполнении одномоментной радикальной операции, в случае доброкачественной опухоли или выполнение открытой биопсии в условиях стационара, если подозревалась злокачественная опухоль.
Анализ результатов дифференциальной диагностики опухолей костей с помощью традиционного алгоритма инструментальных исследований был проведен у 92 пациентов, получивших специальное лечение в Самарском областном клиническом онкологическом диспансере в 2011 году. Он включал в себя на предварительном этапе:
1. Анализ клинических данных
2. Обзорную рентгенографию конечности
3. Компьютерную томографию конечности
4. Сцинтиграфию скелета
При установлении предварительного диагноза доброкачественного процесса больным была выполнена резекция кости с замещением дефекта ауто - или аллотрансплантатом и остеосинтез по показаниям.
Остеосинтез выполнялся при обширных резекциях кости с профилактической целью в избежание патологического перелома (Терсков А.Ю. с соавт., 2013) При подозрении у пациента злокачественного процесса, в условиях стационара была выполнена открытая биопсия костной ткани.
Анализ клинических данных
Данные опроса, осмотра, пальпации больных в контрольной группе пациентов с доброкачественными опухолями кости (n = 43) представлены в таблице № 6
Из таблицы видно, что у пациентов с доброкачественными опухолями костей самая распространенная жалоба была наличие болевого синдрома. Болевой синдром был связан с растяжением надкостницы и повышением внутрикостного давления в связи с растущей опухолью в замкнутом объеме. Синдром интоксикации присутствовал у одного пациента, не смотря на доброкачественный характер гигантоклеточной опухоли кости. У 10 пациентов опухоль кости была случайной находкой, выявленной при рентгенографии конечности по месту жительства. Данные опроса, осмотра, пальпации больных в контрольной группе пациентов со злокачественными опухолями кости (n = 49) представлены в таблице № 7
У пациентов со злокачественными опухолями в контрольной группе отмечалась боль в подавляющем большинстве случаев. На втором месте по значимости – это синдром интоксикации, связанный с распадом опухоли.
Обзорная рентгенография
Обзорная рентгенография пораженного сегмента конечности выполнялась на догоспитальном этапе обследования пациентов при наличии жалоб на опухолевидное образование, нарушение функции сустава, наличие болевого синдрома, в ряде случаев опухоль была случайной находкой. Обзорная рентгенография выполнялась всем пациентам контрольной группы в двух проекциях лучами средней жесткости. Были рассчитаны показатели чувствительности, специфичности и точности, прогностической ценности положительного (ПЦП) и отрицательного (ПЦО) результатов диагностики. При этом, референтным методом считалось плановое гистологическое исследование удаленного препарата (Таблица №8). На рисунке №24 рентгенограмма гемангиомы нижней трети бедренной кости (истинно – положительный результат), на рисунке №25 рентгенограмма злокачественной гигантоклеточной опухоли (ГКО) дистального метаэпифиза лучевой кости (истинно – положительный результат).Компьютерная томография проводилась в дополнении обзорной рентгенографии, с помощью нее оценивали структуру опухоли, наличие или отсутствие мягкотканого компонента, состояние кортикального и губчатого вещества кости. Показатели чувствительности, специфичности и точности, прогностической ценности положительного (ПЦП) и отрицательного (ПЦО) результатов диагностики для метода компьютерной томографии не рассчитывались, так как изолированно по отношению к дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных опухолей костей его не применяли.
Новое устройство биопсии костной ткани в диагностике опухолей костей
На базе отделения общей онкологии Самарского областного клинического онкологического диспансера было проведено 54 биопсии при помощи нового устройства. У всех пациентов был положительный результат на злокачественную опухоль по данным комплексной диагностики с использованием инфракрасной спектроскопии сыворотки крови.
Устройство использовали следующим образом: после обезболивания, рассекали мягкие ткани (Рис. № 53), устройство размещали режущей частью на опухолевую ткань в заданном направлении. На корпусе размещали рукоятку и производили удары молотком по торцу рукоятки. Устройство постепенно погружалось в опухолевую ткань на заданную глубину под контролем линейной шкалы. Режущая часть отсекала взятый материал цилиндрической формы. После этого устройство наклоняли чуть в сторону и удаляли. Взятый биопсийный материал в виде столбика (Рис. № 54) направлялся на гистологическое исследование, а мягкие ткани ушивали.
Открытая биопсия костной ткани при помощи нового устройства выполнялась с привлечением анестезиологического пособия (проводниковая анестезия) в 14 (28%) наблюдениях; в 36 (72%) наблюдениях открытая биопсия выполнялась под местной инфильтрационной анестезией.
Осложнение в виде вторичного кровотечения возникло в 1 случае (2%).
Интенсивность болевого синдрома в послеоперационном периоде оценивалась с помощью визуально - аналоговой шкалы. Сумма составила 157 баллов.
Все пациенты в качестве обезболивания первые трое суток после операции получали Sol. Ketоroli 1,0 внутримышечно 2 раза в день.
Среднее значение (a) и стандартное отклонение ( т) для интенсивности болевого синдрома составили: a = 3,08 а = 1,09
Интенсивность болевого синдрома после проведения открытой биопсии с помощью нового устройства составила: 3,08 ± 1,09 баллов.
Гистологическое заключение после открытой биопсии костной ткани с помощью нового устройства получали через 7 - 10 дней. В 52 (96,0%) наблюдениях гистологическое заключение совпало с референтным методом (плановое гистологическое заключение).
Для оценки интенсивности болевого синдрома после открытой биопсии костной ткани в контрольной и основной группе пациентов были применены параметрические (Стьюдента - Уэлча) и непараметрические (Вилкоксона – Манна - Уитни) критерии. Для оценки достоверности различий между процентными долями, когда было получено верное гистологическое заключение по сравнению с референтным методом, отсутствовало анестезиологическое пособие, отсутствовали осложнения в двух группах, был использован критерий Фишера (Таблица № 14).
С вероятностью более 99% открытая биопсия в основной группе по параметрам совпадения с референтным методом и интенсивности болевого синдрома отличается от контроля.
Была вычислена частота неблагоприятных исходов (ЧНИ) в основной и контрольной группе. Благоприятным исходом считали совпадение гистологического заключения после открытой биопсии с гистологическим заключением после основной операции (референтный метод).
Исходя из этого, были рассчитаны следующие показатели эффективности:
а) повышение относительной пользы нового метода биопсий костной ткани (ПОП) составило 18.8% ПОП – относительное увеличение частоты благоприятных исходов в группе с применением нового устройства биопсий костной ткани по сравнению с группой сравнения
б) повышение абсолютной пользы нового метода биопсии костной ткани (ПАП) составило 15,2%
в) снижение относительного риска (СОР) составило 79,1% СОР – относительное уменьшение частоты неблагоприятных исходов в группе применения нового устройства биопсий костной ткани по сравнению с группой сравнения
Клинический пример № 11
Больная К, 1958г.р. (история болезни № 4576131/229) находилась на стационарном лечении в отделении общей онкологии Самарского областного клинического онкологического диспансера с диагнозом: Опухоль нижней трети правой бедренной кости. При предварительной диагностике с использованием инфракрасной спектроскопии сыворотки крови: больше данных за злокачественную опухоль. Больной выполнена биопсия новым методом. Гистологическое заключение плановое: Хондросаркома G3. Выставлен диагноз: Хондросаркома нижней трети правой бедренной кости сT2N0M0 G3 2 а ст. На рисунках № 55 и № 56 устройство введено в опухолевую ткань.
Похожие диссертации на Оптимизация дифференциальной диагностики опухолей костей
![Оптимизация диагностики предраковых заболеваний, рака пищевода и кардиальной части желудка на фоне аксиальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы [Электронный ресурс]](/i/i/4367/210338.png "Оптимизация диагностики предраковых заболеваний, рака пищевода и кардиальной части желудка на фоне аксиальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы [Электронный ресурс] Камалетдинова Юлия Юрьевна")