Содержание к диссертации
Введение
1. ГЛАВА I. Обзор литературы 12
1.1. Введение 12
1.2 Анатомическая классификация неорганных забрюшинных опухолей 13
1.3. Зональное деление забрюшинного пространства 14
1.4. Особенности клинического течения НЗО 16
1.5. Роль хирургического метода в лечении НЗО 16
1.5.1. Выбор хирургической тактики 18
1.6. Диагностика забрюшинных неорганных опухолей 20
1.6.1. Эволюция и актуальность современных методов диагностики забрюшинных неорганных опухолей 20
1.6.2. Ультразвуковое исследование 21
1.6.3. Компьютерная томография 24
1.6.4. Магнитно-резонансная томография 28
1.6.5. Прямая ангиография 32
1.6.6. МСКТ-ангиография 33
2. ГЛАВА II. Материалы и методы 37
2.1. Материалы исследования. Общая характеристика больных 37
2.2. Методы исследования 43
2.3. Обработка полученных данных 4 6
3. ГЛАВА III. Результаты собственных исследований и их обсуждение 49
3.1. Лучевые методы диагностики в оценке опухолевой инвазии сосудов при НЗО 49
3.1.1 Данные интраоперационной ревизии 50
3.1.2. Диагностическая эффективность лучевых методов в оценке сосудистой инвазии при НЗО 54
3.2. Лучевые методы диагностики в оценке опухолевой инвазии паренхиматозных органов при НЗО 67
3.2.1. Данные интраоперационной ревизии 67
3.2.2. Диагностическая эффективность лучевых методов исследования в оценке врастания НЗО в паренхиматозные органы 69
3.3. Лучевые методы диагностики в оценке опухолевой инвазии полых органов при НЗО 79
3.3.1. Данные интраоперационной ревизии 80
3.3.2. Диагностическая эффективность КТ и МСКТ-ангиографии при оценке состояния полых органов при НЗО 83
3.4. Сравнительная оценка диагностической информативности лучевых методов при оценке распространенности НЗО 88
4. ГЛАВА IV. Хирургическая тактика и непосредственные результаты лечения
5. Заключение 117
6. Выводы 129
7. Список литературы 131
- Роль хирургического метода в лечении НЗО
- Материалы исследования. Общая характеристика больных
- Диагностическая эффективность лучевых методов в оценке сосудистой инвазии при НЗО
- Диагностическая эффективность КТ и МСКТ-ангиографии при оценке состояния полых органов при НЗО
Введение к работе
Не органные за брюшинные опухоли (НЗО) составляют от 0,03 до 0,6% среди всех новообразований человека [73, 80, 145, 160]. Термин «забрюшинная саркома» был предложен Lobstein в 1929 г. [14, 42, 137], хотя впервые забрюшинная опухоль была обнаружена еще в 1507 г. Benivieni [45].
Забрюшинное пространство заключено между задним листком париетальной брюшины и задней стенкой полости живота, которая образована телами позвонков, четырьмя нижними ребрами и предбрюшинной фасцией, покрывающей ножки диафрагмы, квадратную поясничную и подвздошную мышцы. Верхней границей забрюшинного пространства является диафрагма, нижней — промонториум и «безымянная линия», боковыми границами - места перегиба париетальной брюшины [14].
Из всех границ забрюшинного пространства определенными являются только задняя и верхняя, а остальные довольно условные [6, 8, 171]. Отмечая тот факт, что опухоли забрюшинного пространства при своем интенсивном росте могут распространяться между листками брыжейки и опускаться в полость малого таза также как и опухоли, исходящие из тканей малого таза, они нередко переходят в истинно забрюшинное пространство. В понятие забрюшинного пространства включается и забрюшинная клетчатка малого таза [4, 25, 36, 59].
Роль хирургического метода в лечении НЗО
Основным радикальным методом лечения неорганных забрюшинных опухолей является хирургический. Положительные прогностические перспективы таких пациентов зависят только от возможности максимально полного удаления новообразований [35, 93, 97, 107, 123, 162]. В хирургии неорганных забрюшинных опухолей первостепенную важность имеет оценка резектабельности опухоли, показатели которой весьма разнятся. По данным ряда авторов резектабельность первичных опухолей колеблется от 40% до 90% [35, 97, 123, 142, 162, 170]. Признаками нерезектабености часто является связь с магистральными сосудами и смежными органами [142]. С целью повышения радикализма оперативных вмешательств одной из современных тенденций в хирургии неорганных забрюшинных опухолей является расширение показаний к комбинированным операциям [35, 94, 165]. По данным Tensini m. et al., (1996) количество комбинированных . вмешательств колеблется от 11% до 37% от общего количества операций. В настоящее время большинство случаев распространения опухоли на магистральные сосуды не являются признаком неоперабельности. Опубликован ряд сообщений об удалении опухолей с резекцией и реконструкцией крупных магистральных сосудов при их инвазии. Применение таких операций уменьшает риск рецидивирования и улучшает выживаемость и отдаленные результаты хирургического лечения [94, 169]. Операции по поводу первичных и рецидивных неорганных опухолей забрюшинного пространства являются одними из самых травматичных вмешательств, которые должны выполняться в специализированных лечебных учреждениях, где имеется соответствующий опыт операций на органах брюшной полости и забрюшинного пространства, навыки сосудистой хирургии [7, 35, 60]. Эти оперативные вмешательства сопряжены с различными осложнениями, как в ходе самой операции, так и на раннем послеоперационном периоде [1, 6, 35, 47]. Одной из причин осложнений является изменение топографо-анатомических взаимоотношений в забрюшинном пространстве, вовлечение в опухолевый процесс окружающих органов и сосудистых структур [1,6, 47]. По данным многих авторов частота интраоперационных и послеоперационных осложнений остается на довольно высоком уровне - 23% и 50,8% соответственно [12, 50, 75, 108]. Самое частое и серьезное осложнение во время операции и на раннем послеоперационном периоде — кровотечение, которое иногда бывает довольно массивным и приводит к гибели больного на операционном столе [1, 6, 15, 23]. Причины кровотечения многообразны: недостаточный визуальный контроль во время мобилизации опухоли, случайное ранение крупного сосуда, обильное кровотечение из ложи хорошо васкуляризированных опухолей и т.д. Иногда в силу проблематичности, а порой невозможности контролировать нижний полюс опухоли при ее тазовой локализации, возможно ранение крупных артериальных сосудов, венозных сплетений. Ранение смежных с опухолью органов второе по частоте и тяжести осложнение. Особенно высока вероятность подобного осложнения при тазовой локализации опухоли [15, 46]. 1.5.1. Выбор хирургической тактики Успех радикальной операции при неорганных забрюшинных опухолях зависит от ряда факторов, среди которых важную роль играет хирургический доступ. Все многообразие предлагаемых операционных доступов по существу можно свести к трем вариантам: чресбрюшинному, внебрюшинному и комбинированному. Выбор доступа в каждом конкретном случае строго индивидуален, исходя из локализации и размеров опухоли, а также установленной до операции степени вовлеченности в опухолевый процесс прилежащих органов и тканей [6, 108, 165]. Применение адекватного хирургического доступа, тщательность ревизии с учетом данных предоперационного обследования, совершенствование хирургической техники и соблюдение этапности оперирования, последовательность мобилизации опухоли острым путем, иногда превентивная перевязка внутренних подвздошных сосудов, расширение объема проводимого оперативного вмешательства мероприятия направленные на уменьшение интраоперационных осложнений [48, 162]. В свою очередь обоснованность выполнения комбинированного вмешательства во многом определяется тем, насколько достаточен объем диагностической информации и правильна интерпретация выявленных изменений. Только при этих условиях создаются реальные возможности для повышения радикализма операции, сокращения количества пробных лапаротомий и угрозы развития интраоперационных осложнений [76, 162].
Материалы исследования. Общая характеристика больных
Всем оперированным пациентам проведено предоперационное инструментальное обследование, которое включило в себя УЗИ, КТ (в том числе 29 больным с внутривенным введением контрастного препарата), ангиографию, МСКТ - ангиографию.
Магнитно-резонансная томография пациентам не проводилась. Исследуемые структуры организма были условно разделены на 3 группы: кровеносные сосуды (брюшная часть аорты и ее крупные ветви, нижняя полая и подвздошные вены), паренхиматозные (печень, почки, поджелудочная железа, диафрагма, селезенка и надпочечники) и полые органы (желудок, тонкая, ободочная и прямая кишка, мочевой пузырь, мочеточники и матка с придатками), а сама опухоль по макроскопической форме роста - на 2 группы: опухоли с экспансивным (макроскопически ровные и четкие контуры, без прорастания соседних структур) и с инфильтративным характером роста (опухоли, имеющие макроскопически нечеткие, неровные контуры с инфильтрацией соседних органов и тканей).
Оценка диагностической эффективности вышеуказанных методов производилась с помощью сопоставления результатов дооперационного обследования с интраоперационными. _ находками.. у„ .соответствующих, больных.
Состояние структур организма при НЗО оценена двумя критериями: 1) опухолевая инвазия стенки (наличие макроскопических признаков прямого врастания, когда во время оперативного вмешательства не представляется возможным отделение опухолевого массива от стенки сосуда или органа без его пересечения). 2) Интактная стенка (отсутствие макроскопических признаков прямого врастания в стенку структур опухоли во время операции).
Радикальное оперативное вмешательство выполнено 39 (90,6%) больным. Критериями выполнения радикальной операции являются макроскопически полное удаление новообразования в пределах здоровой ткани с морфологически доказанным отсутствием опухолевых клеток по краям резекции. В 4-х (9,4%) случаях в связи с мультицентричным ростом НЗО операции носили паллиативный характер (в брюшной полости и забрюшинном пространстве выявлены несколько отдельно расположенных опухолевых узлов, диаметром от 0,5 до 10 см).
Простая по характеру операция (удаление НЗО без резекции и/или удалений органов и сосудов) имела место в 12 (28%) случаях. В 31 (72%) наблюдении оперативные вмешательства носили комбинированный характер — удаление НЗО выполнялось одновременно с резекцией и/или удалением одного или нескольких органов. Помимо изучения жалоб больных и анамнестических данных при обследовании пациентов использовались следующие методы диагностики: 1. Физикальные (осмотр, аускультация, перкуссия, пальпация, ректальное и вагинальное исследования); 2. Лабораторные (общие анализы крови и мочи, биохимический анализ крови, коагулограмма и др.); 3. Общеклинические (ЭКГ, ЭХОКГ, спирометрия и т.д.); 4. Методы исследования a) дающие косвенную информацию о самой опухоли: - рентгенологические: рентгеноскопия и/или рентгенография органов грудной клетки и брюшной полости; - эндоскопические: эзофагогастродуоденоскопия, колоноскопия, цистоскопия; - радиоизотопное исследование функции почек. b) дающие информацию непосредственно о самом новообразовании: - ультразвуковое исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства выполнено всем 60 больным на этапе предоперационного обследования. Его проводили на ультразвуковых аппаратах «Solonie Elegra» и «Antares» (Siemens, Германия) с использованием мультичастотных датчиков (3,5 —, 5,0 МГц). Пациентам было проведено комплексное ультразвуковое исследование по следующей схеме: для оценки состояния внутренних органов брюшной полости и забрюшинного пространства - ультразвуковое исследование в В - режиме; для оценки состояния крупных магистральных сосудов брюшной полости и забрюшинного пространства — дуплексное сканирование с цветовым допплеровским картированием (ЦДК); для оценки интенсивности кровоснабжения опухоли -дуплексное сканирование в режиме ЦДК. - прямая ангиография (абдоминальная аортография, тазовая артериография, селективная артериография, целиакография, мезентерикография, нижняя кафаграфия, выделительная урография) проведена 51 пациенту (в том числе всем 43 оперированным больным) на этапе предоперационного обследования; - компьютерная томография (однослойная спиральная КТ) области живота и таза проведена 49 больным (в том числе всем 43 оперированным), среди них — у 32 пациентов с внутривенным контрастированием. Исследования проводили на аппаратах Somatom Ar Star, Somatom Plus 4 (Siemens, Германия); - многослойная компьютерная томография с ангиографией. Для уточнения местной распространенности опухоли всем больным проведена МСКТ с болюсным внутривенным контрастированием. Исследования проводили на аппарате "Somatom Sensations 4" (Siemens, Irlangen), сканирующая система которого включает 4 ряда твердотельных детекторов. Размер матрицы томограмм составлял 5122. Сканирование проводили в краниокаудальном направлении. Время оборота рентгеновской трубки ровнялось 0,5 секунд. Выполняли четыре одинаковые по технологическим параметрам серии томограмм в зависимости от фазы контрастирования сосудов области живота: артериальную, портальную, венозную, отсроченную. Зона сканирования включала живот и таз. Величина коллимации детекторов составляла 2,5 мм, общий размер четырех линеек детекторов достигал 10 мм, смещение стола за один оборот рентгеновской трубки равнялось 15 мм. Шаг спирали (фактор pitch) был равен 1,5. Время сканирования одной фазы не превышало 15 сек., общее время сканирования (4 фазы) составило 10 минут.
Диагностическая эффективность лучевых методов в оценке сосудистой инвазии при НЗО
При УЗИ венозных сосудов ложноотрицательный результат отмечен у одного пациента при оценке взаимоотношения инфильтративно растущей опухоли (диаметр узла составил 23 см) и НПВ. Только при дальнейших прямом ангиографическом и МСКТ - ангиографическом исследованиях удалось выявить врастание новообразования в данный сосуд, что доказано интраоперационно.
Ложноположительный результат (гипердиагностика) наблюдался при оценке состояния 3 сосудов - общих подвздошных вен. Анализ указанных ошибок повторяет суть вышеописанных: трудности УЗ - диагностики вен также связаны с размерами новообразований (диаметр узла 15см). Диагностическая эффективность УЗИ при оценке инвазии вен следующая: чувствительность — 80%; специфичность — 91,4%; точность — 91,2%. Таким образом, основные диагностические ошибки при УЗИ артерий и вен наблюдались при наличии инфильтративно-растущих НЗО, диаметр которых превышал 15 см. Определенную роль при этом играет также и анатомическое расположение исследуемых сосудов (в верхней половине забрюшинного пространства). Компьютерная томография Оценка состояния артериальных сосудов При оценке состояния артерий с помощью КТ в группе оперированных больных ложноотрицательный результат получен в отношении 2-х сосудов — чревного ствола и верхнебрыжеечной артерии. Следует отметить, что в дальнейшем только при МСКТ-ангиографии удалось точно оценить их состояние. В обоих случаях имелись НЗО с инфильтративным ростом, диаметр которых превышал 15 см. Ложноположительный результат (гипердиагностика) был отмечен при оценке 7 артериальных сосудов: заподозрено врастание опухолевого узла в стенку брюшной аорты, левой и правой почечной артерии и в 4 случаях -общих подвздошных артерий. Среди них интраоперационно только у одного пациента обнаружена НЗО с экспансивным характером роста, размером до 6 см в диаметре. Во всех остальных случаях гипердиагностика имела место при наличии инфильтративно растущих опухолей, диаметр которых также превышал 15 см. Учитывая вышеописанное диагностическая эффективность КТ при оценке инвазии артерии определена следующим образом: чувствительность - 77,7%; специфичность - 89,2%; точность - 89,6%. Оценка состояния венозных сосудов Ложноотрицательный результат отмечен при оценке 2-х венозных сосудов: в одном из них при визуализации НПВ, а во втором — левой общей подвздошной вены, что было доказано при дальнейших МСКТ и ангиографических исследованиях и подтверждено интраоперационно. Ложноположительные данные отмечены при оценке состояния правой подвздошной вены - 3 случая соответственно. Во всех случаях диагностических ошибок НЗО характеризовались инфильтративным ростом макроскопически без четких границ, а диаметр узлов 15 см. Диагностическая эффективность КТ при оценке инвазии вен оказалась следующей: чувствительность — 70%; специфичность - 87,6%; точность 87,2%. Таким образом, можно сделать вывод, что основные диагностические трудности при компьютерной томографии в оценке инвазии сосудов возникают в связи с наличием инфильтративно растущих новообразований, диаметр которых превышает 15 см. Прямая ангиография Оценка состояния артериальных сосудов При оценке артерий ложноотрицательный результат получен в одном случае - не распознана инвазия верхнебрыжеечной артерии при наличии инфильтративно растущей НЗО (диаметр узла - 25 см). У данного пациента только при МСКТ-ангиографии удалось выявить инвазию сосуда, что подтверждено при последующем оперативном вмешательстве. Ложноположительные результаты получены при оценке 5 артериальных сосудов: на дооперационном этапе ошибочно было заподозрено врастание НЗО в правую подвздошную артерию, а также в брюшную аорту и верхнебрыжеечную артерию (по 2 случая соответственно). При дальнейшей МСКТ-ангиографии в 4 случаях удалось опровергнуть эти ошибочные результаты, что доказано интраоперационно, и у всех этих пациентов НЗО имели инфильтративный характер роста, а диаметр узла превышал 20 см. В одном случае при оценке состояния правой подвздошной артерии ошибочный результат получен при наличии новообразования с экспансивным характером роста, четкими краями, размером до 5 см в диаметре. Высокая диагностическая информативность прямой ангиографии очевидна при оценке состояния венозных сосудов, так как ложноотрицательный результат не получен ни в одном наблюдении и все случаи гиподиагностики в отношении вен, отмеченные при УЗИ, КТ и МСКТ-ангиографии, были опровергнуты при прямой ангиографии, что доказано интраоперационно.
Диагностическая эффективность КТ и МСКТ-ангиографии при оценке состояния полых органов при НЗО
При КТ в оценке опухолевой инвазии полых органов частота полученных ложноотрицательного и ложноположительного результатов составила 4 и 23, а при МСКТ - ангиографии - 3 и 17 соответственно.
При сравнении информативности МСКТ - ангиографии с КТ разница между полученными точными и неточными результатами статистически недостоверна (таблица № 18). Критерий Мак Нимара - 1,09; р 0,05.
Таким образом, полученные нами результаты наглядно демонстрируют высокую информативность МСКТ - ангиографии в оценке опухолевой инвазии сосудов, паренхиматозных и полых органов при НЗО. На основании полученных нами результатов разработан алгоритм обследования больных с НЗО, который сокращает сроки дооперационного обследования пациентов, исключив повторения дублирующих методов диагностики. УЗИ является скрининговым методом первичной диагностики неорганных опухолей забрюшинного пространства. Оно дает возможность подтвердить или исключить наличие новообразования в случаях жалоб пациента и/или при наличии клинической картины заболевания. Высокая информативность, неинвазивность, относительная простота выполнения, возможность многократного повторения исследования, отсутствие лучевой нагрузки, относительная дешевизна метода ставят УЗИ на первое место в комплексе предоперационного обследования. Кроме того, УЗИ следует считать рутинным методом инструментального мониторинга пациентов после операции по поводу неорганных забрюшинных опухолей. Для оценки местной распространенности опухолевого процесса и исключения отдаленных метастазов в органах грудной клетки больным следует выполнять МСКТ - ангиографию области груди, живота и таза. Указанный метод, как уже показано выше, обладает наибольшей диагностической эффективностью. При расположении неорганного новообразования с инфильтративной формой роста в области малого таза (III зона) или в забрюшинном пространстве справа (IV — V зоны) и подозрении на связи с нижней полой или подвздошными венами обследование необходимо дополнять прямой ангиографией (каваграфией), так как этот метод характеризуется высокой чувствительностью (100%) при оценке инвазии вен. В таких условиях можно полноценно оценить состояние как крупных артериальных, так и венозных сосудов. При обнаружении по данным МСКТ - ангиографии связи инфильтративно растущей НЗО с полыми органами (желудочно-кишечный тракт, мочевой пузырь) для исключения прорастания их стенок следует применить соответствующее эндоскопическое исследование (ЭГДС, колоноскопия, цистоскопия). Наконец при обнаружении связи НЗО с почкой или ее сосудистой ножкой, либо мочеточником, и планировании удаления опухоли с нефрэктомией, обследование пациентов следует дополнять радиоизотопной ренографией для оценки функционального состояния второй, интактной почки (рисунок №31). Целью предоперационного клинико-инструментального обследования больных с НЗО является: оценка распространенности опухолевого процесса для решения вопроса об операбельности пациента; определение объема и рационального плана предполагаемого оперативного вмешательства. По данным комплексного предоперационного клинико-инструментального обследования 12 (20%) больным из 60 в связи с распространенным опухолевым процессом в хирургическом лечении было отказано. Среди них: у 9 больных на этапе обследования выявлены отдаленные множественные гематогенные метастазы (в печень и легкие). У 3 пациентов по данным МСКТ - ангиографии выявлен местно-распространенный опухолевый процесс: отмечено циркулярное охватывание брюшной части аорты и ее крупных ветвей одновременно (в 2-х случаях НЗО со всех сторон охватывала брюшную аорту вместе с чревным стволом, а в одном брюшную аорту и верхнюю брыжеечную артерию одновременно). При пункционной биопсии этих опухолей подтвержден их злокачественный характер — у всех 3 пациентов выявлена злокачественная фиброзная гистиоцитома. Учитывая указанные особенности распространения опухолевого процесса, данные морфологического исследования и высокий риск развития после хирургического лечения раннего рецидива заболевания, оперативное вмешательство признано нецелесообразным. 48 (80%) пациентам с НЗО предложено хирургическое лечение, однако 5 из них по собственному желанию отказались от предложенного им лечения (таблица № 19).
