Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Лечение колоректального рака - состояние проблемы (обзор литературы) 9
1.1. Рост заболеваемости колоректальным раком 9
1.2. Способы лечения больных колоректальным раком 12
1.3. Иммуномодуляторы в химиотерапии колоректального рака 21
1.4. Антиоксиданты в химиотерапии колоректального рака 24
1.5. Качество жизни больных колоректальным раком 26
Глава 2. Материал и методы исследования 29
2.1. Клинический материал 29
2.2. Иммунологические методы исследования 34
2.3. Биохимические методы исследования 35
2.4. Морфологические методы исследования 36
2.5. Методика оценки качества жизни больных 38
Глава 3. Результаты собственных исследований 40
3.1. Клинические проявления эффективности применения галавита и мексидола в комплексном лечении колоректального рака 40
3.2. Иммунологические проявления эффективности применения галавита и мексидола в комплексном лечении колоректального рака 43
3.3. Биохимические проявления эффективности применения галавита и мексидола в комплексном лечении колоректального рака 45
3.4. Морфологические проявления патоморфоза колоректального рака под влиянием полихимиотерапии 5-фторурацилом и лейковорином без и в сочетании с галавитом и мексидолом 53
3.5. Результаты анализа качества жизни больных КРР, получивших НПХТ в сочетании с галавитом и мексидолом 69
Глава 4. Обсуждение полученных результатов 72
Заключение 83
Выводы 89
Практические рекомендации 91
Список сокращений 92
Список использованной литературы
- Иммуномодуляторы в химиотерапии колоректального рака
- Биохимические методы исследования
- Иммунологические проявления эффективности применения галавита и мексидола в комплексном лечении колоректального рака
- Результаты анализа качества жизни больных КРР, получивших НПХТ в сочетании с галавитом и мексидолом
Иммуномодуляторы в химиотерапии колоректального рака
Среди актуальных проблем современного здравоохранения большую значимость приобретает колоректальный рак (КРР) вследствие высокой заболеваемости населения и значительной смертности больных (Чиссов В.И. и соавт., 2007, 2008; Давыдов М.И. и соавт., 2008; Lyall M. S. et al., 2006; Torabi M. et al., 2014). По данным J. Weitz et al. (2005) каждый год по всему миру у более чем 945000 людей развивается колоректальный рак, около 492000 пациентов умирают. В странах Европы заболеваемость КРР находится на втором месте после рака молочной железы и рака предстательной железы, что составляет 35,6 у женщин и 59,0 - у мужчин на 100 тыс. населения (Матвейчук Б.О., 1997; Гарин А.М., 1998; Янушкевич В.Ю. и соавт., 1999; Васютков В.Я. и соавт., 2000; Чиссов В.И. и соавт., 2002, 2003, 2007, 2008; Манов Е.Н., 2003; Царьков П.В., Секачева М.И., 2008; Ammaturo С. et al., 1996; Lebel E. et al., 2003; Arnold C.N. et al., 2005; Ferlay E.J. et. al., 2007; Downing A. et al., 2013; Zavoral M. et al., 2014). В некоторых странах этот уровень значительно выше. Так, в Германии показатели заболеваемости составляют 70,2 и 45,1 соответственно (Schulenburg J. M. et. al., 2010). В России заболеваемость КРР у мужчин составляет 55,94 и 38,93 - у женщин на 100 тыс. населения (Чиссов В.И. и соавт., 2007). Только выявляемые случаи КРР зафиксированы более чем у 50 тыс. человек, при этом ежегодный рост заболеваемости составляет не менее 3% (Чиссов В.И. соавт., 2008).
В некоторых странах Восточной Европы и Средиземноморского бассейна в среднем смертность от КРР у мужчин составляет 20 на 100000 и 11 на 100000 у женщин (Fernndez E. et al., 2005). В Колумбии ежегодно от рака умирают 32000 человек. Как причина смерти у мужчин КРР стоит на четвертом месте и отмечен его рост на 2,0% (Pieros M. et al., 2013).
Наибольшие показатели заболеваемости КРР характерны для экономически развитых стран таких, как Австралия, страны Северной Америки, Западной и Северной Европы; относительно высокие – для Японии и государств Южной и Восточной Европы; умеренные – для Южной Америки. Низкая заболеваемость отмечается в Африке и Азии (Ginsberg G. M. et al., 2010).
В последнее десятилетие в большинстве цивилизованных стран мира отмечается неуклонное увеличение показателей заболеваемости населения КРР. Согласно данным Международного агентства по изучению рака, в 2008 году КРР являлся третьей по частоте злокачественной опухолью у мужчин (после бронхолегочного рака и рака простаты) и второй – у женщин (после рака молочных желез) (Ferlay J. et al., 2010). Хотя имеются и противоположные данные, указывающие на тенденцию снижения смертности от данного заболевания (Fernndez E. et al., 2005). По прогнозам экспертов в последующие два десятилетия количество больных возрастет не только за счет увеличения количества населения планеты, но и за счет его постарения. Показатели заболеваемости КРР сегодня достигают 85-90 случаев на 100 тыс. населения, увеличиваясь в возрастной группе до 50 лет с 24,9 до 249,7 – среди пациентов старше 60 лет. КРР по смертности занимает 2 место среди злокачественных опухолей всех локализаций (Практическое руководство … , 2008).
Если еще 5 – 10 лет назад ежегодно в мире регистрировалось около 600 тысяч новых случаев КРР и около 300 тысяч человек умирало от этого заболевания, то в настоящее время ежегодная заболеваемость уже достигла 1 миллиона, а ежегодная смертность превышает 500 тысяч человек (Давыдов М.И. и соавт., 2008; Чиссов В.И. и соавт., 2007, 2008) .
В нашей стране, по данным публикаций последних лет, на протяжении двух последних десятилетий также отмечался неуклонный рост показателей заболеваемости КРР (Аксель Е.М. и соавт., 2001; Чиссов В.И. и соавт., 2007, 2008). Так, в 2000 году в России было выявлено более 47 тысяч новых случаев КРР, что на 10,4 тысячи (23%) превысило число заболевших в 1990 году. Его доля в общей структуре онкозаболеваемости достигла 9,6% у мужчин и 11,4% у женщин. За этот же период заболеваемость в России раком ободочной кишки составила 18,7% у мужчин и 18,9% у женщин. Для рака прямой кишки эти показатели возросли соответственно у мужчин до 12,2 на 100 тыс., а у женщин -до 8,1 на 100 тыс. населения, а прирост составил 16,2% и 6,6%, соответственно (Аксель Е.М. и соавт., 2001; Аксель Е.М., Давыдов М.И., 2002). По данным за 2010 год (Чиссов В.И. и соавт., 2012) в общей структуре заболеваемость раком ободочной кишки равна 6,4%, прямой кишки, ректосигмоидного соединения и ануса – 5,0%.
Значительное число больных обращается за помощью в поздней стадии заболевания, что ставит под сомнение возможность выполнения радикального хирургического вмешательства.
По прогнозам, абсолютное число случаев КРР в мире в следующие два десятилетия увеличится в результате роста населения и его старения как в развитых, так и в развивающихся странах.
В Соединенных Штатах в 2013 году прогнозируется 1660290 новых случаев заболевания раком и 580350 смертей от рака. У мужчин будет преобладать рак простаты, легких и бронхов, КРР. У женщин самыми частыми видами злокачественных новообразований по прогнозам в 2013 году будут рак молочной железы, легких и КРР (Ferlay J. et al., 2010).
Определенный интерес представляют данные, касающиеся роста заболеваемости КРР по одному из крупнейших регионов России. Так, в Краснодарском крае заболеваемость раком толстой кишки составила 1831 человек в год (при раке ободочной кишки 1005, прямой 826). В сравнении с 1995 г. заболеваемость КРР увеличилась на 30%. Смертность при раке ободочной кишки составила 14,8% (149 человек), прямой – 12,2% (101). В структуре смертности первые места принадлежали раку легких (16,9%), молочной железы (11,4%), желудка (11,2%), ободочной кишки (7,1%), прямой кишки (6,1%) (Онкологическая служба …, 2005).
Биохимические методы исследования
В качестве антиоксиданта мы использовали мексидол (3-окси-6-метил-2 этилпиридина сукцинат), который способен усиливать антиоксидантный эффект галавита. Мексидол является препаратом с поликомпонентным спектром фармакологических эффектов и мультифакторным механизмом действия. Наиболее важными компонентами механизма действия мексидола являются его антиоксидантные, мембранотропные эффекты, способность модулировать функционирование рецепторов и мембраносвязанных ферментов, восстанавливать нейромедиаторный баланс. Действие мексидола направлено, прежде всего, на процессы свободнорадикального окисления. С одной стороны, он ингибирует процессы перекисного окисления липидов (ПОЛ), а с другой, повышает активность антиоксидантных ферментов. Наряду с этим, препарат обладает антигипоксическим действием (Леонтьев В.К. и соавт., 2012).
Противовоспалительные и иммуномодулирующие эффекты, присущие мексидолу, связываются с модуляцией кооперативной связи между макрофагами и лимфоцитами. Мексидол нашел широкое применение в медицинской практике при лечении хронических заболеваний.
Определяли содержание Т-лимфоцитов, хелперно-индукторную субпопуляцию - (СD4+). Уровни цитотоксических Т-лимфоцитов (СD8+), а также NК - (СD16+) и В-клетки. Субпопуляционную разновидность лимфоцитов определяли непрямым иммунофлюоресцентным способом (Фримель Х., 1987; Хаитов Р. М. и соавт., 1995), для чего лимфоциты выделяли из цельной гепаринизированной крови в градиенте фиколл-верографина (=1,077-1,078), трижды осаждали средой 199, наносили на предметные стекла, покрытые поли-L-лизином на 30 минут при 37оС, затем прикрепившиеся клетки обрабатывали моноклональными антителами к СD2+, СD4+, СD8+, СD 16+, СD20+, а затем антителами к иммуноглобулинам мыши, меченными FITC, производства фирмы «Сорбент» (Москва, НИИ Иммунологии). Учет проводили с помощью люминесцентного микроскопа ЛЮМАМ И-3 путем подсчета процентного содержания лимфоцитов с зеленой мембранной флюоресценцией. Результаты выражали в процентах.
Для оценки влияния изучаемых видов лечения на состояние детоксикационных систем организма были исследованы следующие известные биохимические тесты эндотоксикоза: уровень общей концентрации альбумина (ОКА) унифицированным колориметрическим методом, уровень эффективной концентрации альбумина (ЭКА) по методу С.А. Чегера в модификации И.А. Мельника и П. В. Барановского (1985). Выраженность токсемии больных изучали по содержанию молекул средней массы при двух длинах волн: МСМ254нм и МСМ280нм (Габриэлян Н.И., Липатова В.И., 1984). Степень дезактивации токсических субстанций (связывающая способность альбумина - ССА) оценивалась отношением ЭКА/ОКА 100%. При этом соответствует отношению свободных связей пула молекул альбумина к общему количеству его связей. Функциональное состояние молекулы альбумина, т.е. сорбционная способность зависит от изменений ее структуры и оценивали с помощью индекса токсичности (ИТ), который рассчитывали по формуле ИТ = ОКА/ЭКА - 1 (Грызунов Ю.А., Добрецов Г. Е., 1994). Рассчитывался коэффициент интоксикации, отражающий соотношение между накоплением и связыванием токсических субстанций, используя формулу КИ=(МСМ254/ЭКА) 1000 (Матвеев СБ. и соавт., 2003; Калабанова Е.А., 2011). Интенсивность радикалообразования в плазме крови (в основном О2- и НО радикалов) оценивали по интенсивности Н2О2-индуцированной люминолзависимой хемилюминесценции методом В. А. Шестакова и соавт. (1979). Хемилюминесцентный анализ проводили в Ростовском НИИ биологии. Регистрацию светосуммы хемилюминесценции выражали в имп. за 6 сек. Интенсивность ПОЛ в крови оценивали по содержанию малонового диальдегида методом с использованием тиобарбитуровой кислоты (Стальная И.Д., Горешвили Т.Г., 1977). Изучали состояние неферментативного звена антиоксидантной системы – оксидазную активность церулоплазмина в плазме крови и содержание восстановленного глутатиона в эритроцитах крови. Оксидазную активность церулоплазмина определяли колориметрически методом, основанным на окислении n-фенилендиамина церулоплазмином (Колб В.Г. и Камышников В.С., 1982). Содержание восстановленного глутатиона определяли по методу А.В. Арутюняна и соавт. (2000).
О состоянии ферментативного звена АОС судили на основании изучения супероксиддисмутазы (СОД), каталазы, глутатионредуктазы, глутатионпероксидазы, глутатионтрансферазы в крови. Активность СОД в эритроцитах крови определяли методом H. P. Misra, I. Fridovich (1972) по степени ингибирования восстановления нитросинего тетразолия. Активность каталазы в эритроцитах и плазме крови определяли колориметрически по методу М. А. Королюка и соавт. (1988) с молибдатом аммония. Активность глутатионзависимых ферментов определяли в эритроцитах крови: глутатионпероксидазы по методу В. П. Моин (1986), глутатионредуктазы по методу А. Б. Юсупова (1989), глутатионтрансферазы по методу А. В. Арутюняна и соавт. (2000).
Иммунологические проявления эффективности применения галавита и мексидола в комплексном лечении колоректального рака
Анализ динамики интенсивности хемилюминесценции и содержания МДА в плазме крови выявил сходство в направленности и выраженности изменений данных показателей, характеризующих образование свободнорадикальных и молекулярных продуктов ПОЛ.
В активности СОД прослеживалась слабовыраженная тенденция в сторону нормализации: если до операции она была ниже нормы на 23,7%, то на 2-3 сутки ее снижение составило 17,9%, а на 7-8 сутки после операции отмечена лишь тенденция к снижению на 13,3%. Активность каталазы на 2-3 сутки была снижена (в эритроцитах на 27% относительно значений до операции и 14,6% относительно доноров, а в плазме на 20,6% относительно фона), а на 7–8 сутки наблюдалось увеличение активности на 9,7% в эритроцитах и на 44,5% в плазме крови. При этом активность каталазы в эритроцитах достоверно не отличалась от нормы, а в плазме превышала ее на 29,6%. Активность церулоплазмина после операции на 2– 3 сутки увеличилась на 63,2%, а на 7–8 сутки не отличалась от нормы (таблица 9).
Уровень восстановленного глутатиона в послеоперационном периоде снизился на 26,6-28,7% относительно значения до операции и не отличался от нормы. Активность всех глутатионзависимых ферментов снизилась на 2–3 сутки после операции относительно значений после проведения химио- и антиоксидантной терапии. При этом активность глутатиотрансферазы и глутатионредуктазы не отличались от нормы, а активность глутатионпероксидазы превышала ее на 61,4%. На 7-8 сутки отмечен рост активности глутатионзависимых ферментов и активность глутатионпероксидазы и глутатиотрансферазы превысила значения в группе доноров на 95,9% и 11,3%, соответственно (таблица 10).
Таким образом, после проведения комплексного лечения больных КРР, включающего химиотерапию, дополненную введением галавита и мексидола, и операцию, наблюдается частичная или полная нормализация всех компонентов, вносящих вклад в работу как первой линии антиоксидантной защиты, так и системы глутатиона.
В работах ряда отечественных и зарубежных исследователей установлено, что химиотерапевтическое лечение КРР 5-ФУ и ЛВ в сочетании с радикальными хирургическими операциями ведет к увеличению срока безрецидивной выживаемости больных и улучшению отдаленных результатов лечения (Моисеенко В.М., Орлова Р.В., 2000, 2004; Максимов Г.К., 2001; Тюляндин С.А., 2001; O Connell M. J. et al., 1997; Borner M. M., 2000; Rougiel P., 2001; Swartling T. et al., 2013).
У больных КРР после проведения 5-дневного курса НПХТ наблюдался клинический эффект. При этом объем злокачественной опухоли уменьшился, опухоль стала подвижной, т.е. создавались более благоприятные условия для хирургического удаления опухоли. Предстояло морфологически исследовать изменения структуры опухолевой ткани, описав при этом патоморфоз рака в связи с применением НПХТ.
Нами были исследованы морфологические изменения раковых опухолей операционного материала у 50 больных основной группы после применения схемы 5-ФУ и ЛВ на фоне лимфо-венозного застоя в нижней конечности при дополнительном применении галавита с целью коррекции иммунологических нарушений, а также мексидола, обладающего антиоксидантными, дезинтоксикационными и мембраностабилизирующими свойствами, и способного уменьшать токсические эффекты химиотерапии на организм. После НПХТ выполняли операции в интервале 10-14 дней. Кроме того, изучались особенности патоморфоза КРР у 30 пациентов контрольной группы. В этой связи морфологическое изучение патоморфоза раковой ткани и его кинетики под воздействием 5-ФУ+ЛВ позволило нам получить надежные и объективные критерии анализа эффективности разработанного вида химиотерапии в лечении колоректального рака. Сведения литературы по этому вопросу единичны и крайне недостаточны.
Результаты исследования. В биопсийном материале, взятом до лечения, характеризовали гистологическую структуру КРР. После НПХТ гистологическому исследованию подвергали операционный материал резецированной опухоли, полученный в результате радикальной брюшно-промежностной экстирпации или резекции прямой кишки. Исследовали материал самой опухоли и окружающих ее тканей. Гистологически КРР у подавляющего большинства больных был представлен аденокарциномой различной степени дифференцировки. В биопсийном материале, полученном до проведения НПХТ, установлено, что аденокарциномы имели тубулярное строение. Эпителиальные структуры опухоли были представлены полиморфными железисто-подобными трубками с беспорядочным их расположением в соединительнотканной строме (рис. 1).
Результаты анализа качества жизни больных КРР, получивших НПХТ в сочетании с галавитом и мексидолом
На начальном этапе противоопухолевого лечения больным КРР как основной, так и контрольной группы выполнили курс неоадъвантной ХТ по новому способу, адаптированному к введению водорастворимых цитостатиков.
Проведенная предоперационная ХТ у большинства больных КРР, по данным колоноскопии и УЗИ, вызвала регрессию опухоли, что нашло морфологическое подтверждение при изучении патоморфоза. В 3 случаях местнораспространенного КРР в результате выраженного регрессивного процесса появилась возможность провести даже радикальное оперативное лечение, осуществление которого было под сомнением до проведения курса НПХТ.
При анализе иммунологических показателей установлено, что после проведенного курса НПХТ, дополненного галавитом и мексидолом, статистически достоверно по сравнению с контролем увеличилось содержание Т-лимфоцитов за счет хелперно-индукторной субпопуляции (СD4+), а также цитотоксических Т-лимфоцитов (СD8+). Содержание NК-клеток имело тенденцию к повышению у больных основной группы и тенденцию к снижению в контрольной группе.
Таким образом, применение в комплексном лечении КРР препаратов галавита и мексидола оказало благоприятный эффект на показатели клеточного иммунитета у больных КРР. При изучении биохимических показателей в крови больных КРР до лечения обнаружена интенсификация процессов свободнорадикального окисления на фоне дисбаланса в функционировании антиоксидантной системы. После проведения НПХТ, дополненной введением галавита и мексидола, отмечена нормализация уровня ПОЛ в эритроцитах за счет активации ряда компонентов антиокислительной защиты, что свидетельствует о протекторном влиянии комплексного лекарственного воздействия в отношении красных клеток крови.
Морфологическое исследование операционного материала больных КРР после проведенного курса НПХТ позволило выявить особенности лекарственного патоморфоза в связи с проведением предоперационной ХТ. Полученные результаты полностью подтвердили клинически установленный факт регрессии КРР под воздействием 5-ФУ и ЛВ. Морфологически установлена гибель разрастаний раковой ткани примерно на 1/5 площади, занятой опухолевой паренхимой. Ликвидируется отек перитуморозных тканей и другие проявления инвазивного опухолевого роста. Активизируется рост соединительной ткани, замещающей погибшие опухолевые структуры и инкапсулирующей сохранившие жизнеспособность участки опухолевой ткани, отграничивая тем самым раковые клетки от сосудистого русла. Эти данные, по-видимому, могут быть поставлены в связь со снижением частоты возникновения рецидивов и метастазов рака после проведения НПХТ и последующего оперативного лечения.
При изучении лекарственного патоморфоза нами установлена гибель раковой опухоли не на всех участках, что наблюдалось на двухнедельном сроке после НПХТ. Нельзя исключить, что оставшиеся очаги в дальнейшем не проявят свою потенциальную способность к инвазивному росту, что сведет на нет благоприятный эффект НПХТ. Поэтому важно, не далее, чем спустя 2 недели после НПХТ, провести удаление злокачественной опухоли в создавшихся более благоприятных абластических условиях.
Оперативное вмешательство осуществлялось через 10-14 суток после окончания курса химиотерапии и купирования токсических проявлений и иммуносупрессии за счет эффектов галавита и мексидола. Больные основной и контрольной групп были подвергнуты радикальным операциям с применением на реконструктивном этапе операции формирования кишечного анастомоза с расширенным контактом подслизистых слоев, что существенно снижало риск развития недостаточности кишечных соустий (В. И. Оноприев и соавт., 2006, 2008; Клинические аспекты …, 2009; Л. А. Фаустов и соавт., 2012).
На заключительном этапе противоопухолевого лечения больным с III стадией КРР проводили 4-6 курсов стандартной адъювантной химиотерапии, или назначали курс лучевой терапии для профилактики местных рецидивов.
Таким образом, наша работа проходила в русле развития профилактического направления в терапии больных КРР. И в этом отношении были достигнуты ощутимые успехи. За счет гомеостатически направленных эффектов галавита и мексидола достигался нормализующий эффект в отношении иммунологических и биохимических сдвигов у больных КРР, повышалось качество их жизни. В результате проведения профилактических лечебных мероприятий в дооперационном периоде существенно снижались показатели частоты таких послеоперационных осложнений, как ТЭЛА, кровотечения из стрессовых язв желудка и двенадцатиперстной кишки, гнойно-септические процессы. Явную профилактическую направленность имело внедрение в хирургическую практику новых эффективных хирургических технологий формирования толстокишечных анастомозов с расширенным контактом подслизистых слоев, что привело к резкому сокращению численности случаев развития недостаточности кишечных соустий в послеоперационном периоде. Это положительным образом сказалось на показателях летальности больных в связи с развитием перитонита.
Следует подчеркнуть, что повышение эффективности лечения больных КРР достигалось применением всего комплекса лечебно-профилактических мероприятий, тогда как применение его составляющих в отдельности могло бы оказаться не только бесполезным, но и нанести вред больному. Так, совершенно очевидно, что НПХТ без последующего хирургического удаления опухоли обрекает, как это следует из данных по изучению патоморфоза КРР, на прогрессирование опухолевого процесса. Эффекты галавита и мексидола, несмотря на очевидную пользу в отношении коррекции нарушенных опухолью и НПХТ показателей внутренней среды организма с опухолью, без последующего хирургического удаления опухоли может благоприятствовать прогрессированию опухолевого процесса. Ведь хорошо известно, что в условиях восстановления и поддержания гомеостаза злокачественные опухоли не испытывают недостатка в потреблении энергетических и пластических материалов
