Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 9
Глава II. Материалы и методы 34
Материалы и методы исследования частоты мутаций в гене EGFR у больных аденокарциномой легкого 34
Методика проведения молекулярно-генетического анализа на наличие мутации гена EGFR 35
Методика определения механизмов системного действия гефитиниба 38
Материалы и методы исследования эффективности гефитиниба в первой линии лекарственного лечения неоперабельного НМРЛ Схема обследования и лечения 41
Критерии оценки ответа на лечение при солидных опухолях 42
Токсичность лечения 46
Глава III. Результаты собственных исследований 49
Исследование частоты мутаций в гене EGFR в популяции больных НМРЛ 49
Токсичность терапии гефитинибом больных НМРЛ с мутацией гена EGFR 54
Эффективность гефитиниба у больных неоперабельным неплоскоклеточным раком легкого с наличием мутации в гене EGFR 60
Анализ системного действия гефитиниба 69
Клинические примеры 72
Глава IV. Обсуждение 79
Выводы и практические рекомендации 92
Список литературы 94
- Методика проведения молекулярно-генетического анализа на наличие мутации гена EGFR
- Токсичность терапии гефитинибом больных НМРЛ с мутацией гена EGFR
- Эффективность гефитиниба у больных неоперабельным неплоскоклеточным раком легкого с наличием мутации в гене EGFR
- Клинические примеры
Введение к работе
Рак легкого устойчиво занимает первое место в структуре заболеваемости и смертности от злокачественных новообразований (Аксель Е.М., Давыдов М.И., 2007). Ежегодно в Российской Федерации регистрируется более 55000 случаев этого заболевания (Чиссов В.И., Старинский В.В., Петрова Г.В., 2007). Несмотря на то, что уровень смертности от рака легкого в ряде стран в последнее десятилетие снизился, общее количество умерших от этого заболевания может сраЕіниться с совокупным числом погибших от рака толстой кишки, поджелудочной и предстательной железы (Bunn Р.А., Thatcher N.. 2008).
Немелкоклеточный рак легкого относится к опухолям с высоким митотическим потенциалом, ранним метастазированием и низкой чувствительностью к химиотерапии. Около 70% первично выявленных опухолей легкого на момент диагностирования являются местнораспространенными или диссеминированными (ШВ - IV стадия), и эти больные не могут быть излечены современными методами (Stinchcombe Т.Е., Socinski М.А., 2009). Несмотря на несомненный прогресс лекарственного лечения, частота объективных ответов и общая выживаемость больных НМРЛ (немелкоклеточным раком легкого) остается низкой (Thatcher N., 2008). В прошлом больные с распространенными стадиями НМРЛ не получали системного лечения в связи с тем, что токсичность терапии превышала ее эффективность. В настоящее время очевидно, что химиотерапия может давать преимущества для этих больных относительно симптоматической терапии. По данным самого крупного метаанализа использование химиотерапии позволяет увеличить медиану выживаемости с 4-6 до 8-10 месяцев, а однолетнюю выживаемость - с 10 до 20% (1995). Проведение лекарственного лечения позволяет получить преимущества и с точки зрения терапевтического эффекта, включающего в себя время до прогрессирования, и качество жизни. К сожалению, этот эффект ограничивается группой больных с хорошим общим состоянием на момент начала лечения (ECOG 0-1).
До 90-х годов прошлого века системное лечение диссеминированного НМРЛ проводилось в виде монотерапии производными платины (Rapp Е. et al., 1988). Исследования 3-ей фазы, проведенные в 80-х годах, показали, что добавление 2-ого и 3-его цитостатиков в схемы лечения не повышает его эффективности (1995). С внедрением препаратов нового поколения расширились возможности применения комбинированных режимов. Так, в 2000 году было впервые показано преимущество паклитаксела и карбоплатина над старыми схемами лечения (цисплатин и этопозид). В дальнейшем
попытки комбинировать гемцитабин, винорельбин, доцетаксел с препаратами платины не выявили преимуществ ни одной из этих схем. Однако уже в середине 90-х годов прошлого века стало очевидно, что химиотерапия на основе препаратов платины достигла «плато» своей эффективности (Stinchcombe Т.Е., Socinski М.А., 2009). Одним из путей улучшения результатов лечения злокачественных новообразований является индивидуализация тактики лечения этих больных. Это возможно, в том числе, с помощью определения генов-мишеней в опухолевой тканм. Наиболее изученной группой таких мишеней является семейство ростовых факторов рецептора эпидермального фактора роста (EGFR) (Yamamoto Н. et al., 2009). В конце 90-х годов было выявлено, что это семейство играет ключевую роль в патогенезе опухолей (Citri A., Yarden Y., 2006). Одним из классов таргетных препаратов, подавляющих активность этого фермента, являются низкомолекулярные ингибиторы тирозинкиназ, блокирующие АТФ-связывающий внутриклеточный домен EGFR и тем самым ингибирующие сигналы, поступающие от этого рецептора (Baselga J. et al., 2002). К этому классу препаратов относится гефитиниб, одобренный в 2003 году FDA для лечения химиорезистентного диссеминированного НМРЛ. Ответ на терапию гефитинибом в общей популяции больных наблюдается лишь у 10-20% пациентов (Fukuoka М. et al., 2003). В тоже время исследования, включавшие больных на основании наличия мутации в гене EGFR, выявили невиданную ранее для этого заболевания частоту объективных ответов (от 55 до 100%), при этом медиана времени до прогрессирования опухоли почти вдвое превышала исторический контроль (Lynch T.J. et al., 2004). Однако опыт применения гефитиниба в качестве первой линии терапии у больных с EGFR-мутированным НМРЛ ограничен лишь несколькими небольшими исследованиями на пациентах азиатского происхождения (Asahina Н. et al., 2006; Inoue A. et al., 2009). С учетом значительно более высокой эффективности терапии ингибиторами тирозин-киназных рецепторов у больных с наличием активирующей мутации EGFR огромное значение для определения тактики лечения приобретает их определение в общей популяции больных аденокарциномои легкого.
Целью планируемого диссертационного исследования является определение частоты активирующих мутаций в гене рецептора эпидермального фактора роста (EGFR) у больных аденокарциномои легкого, а также оценка эффективности, времени до прогрессирования опухоли, общей выживаемости и токсичности гефитиниба у больных неоперабельной аденокарциномои легкого.
Поставлены следующие задачи исследования:
Провести определение частоты делений в 19 экзоне и точковых мутаций в 18 экзоне гена EGFR у больных аденокарциномой легкого, прошедших радикальное хирургическое лечение.
Оценить значение основных клинических характеристик в возникновении активирующих мутаций в гене EGFR.
Оценить эффективность терапии гефитинибом в первой линии лечения у неоперабельных больных, а также определить время до прогрессирования опухоли, общую выживаемость у этой группы больных.
Впервые была изучена частота мутаций гена EGFR у больных аденокарциномой легкого в Европейской части РФ. Показана корреляция наличия мутаций с курением в анамнезе и полом больных. Оценена частота объективных эффектов, определено время до прогрессирования опухоли, а также общая выживаемость больных, получавших гефитиниб в качестве первой линии лекарственной терапии. Проведена оценка частоты и профиля токсичности проведенного лечения гефитинибом по поводу НМРЛ с мутацией EGFR.
Основные положения диссертации представлены и обсуждались на 1-ой конференции посвященной раку легкого (Женева, Щвеицария, 2008), Американском обществе онкологов (Чикаго, США, 2008), а также доложены на совместном заседании кафедры онкологии СПбМАПО и клинических отделений НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова.
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ
Методика проведения молекулярно-генетического анализа на наличие мутации гена EGFR
Для проведения анализа на наличие мутации были использованы парафиновые блоки, полученные из первичной опухоли или метастазов различной локализации. 15 мкм срезы с парафиновых блоков, прошедших морфологическую верификацию на наличие опухолевой ткани, наносились на предметные стекла. Выделение опухолевых клеток производилось методом стереотактической диссекции под контролем световой микроскопии со срезов, содержавших более 40% опухолевых клеток.
Для получения ДНК из срезов парафиновых блоков использовалась следующая методика [43]:
- депарафинизация: 2 раза инкубация в ксилоле (500мкл) при комнатной температуре или 37С, один раз - в 96% этаноле (по 20-30 мин.);
- лизис в 200 мкл лизирующего буфера: ІхТЕ (Юммоль Tris-HCl (рН=8.0), 0.1 ммоль ЭДТА; рН=8.0), 2% натрия додецилсульфат + 3,5 мкл протеиназы К (на ночь), при 60С, до полного лизиса ткани, можно добавить дополнительную порцию протеиназы К (3,5 мкл) утром;
- очистка фенолом (нейтральный) — 1 объем (200 мкл) + 60 мкл смеси хлороформ-изоамиловый спирт 24:1 (1/3 объема), перемешать
- 5-10 мин., отцентрифугировать — 10-30 мин. на максимальных оборотах;
- собрать верхнюю фазу в чистые пробирки, добавить 60 мкл хлороформа (1/3 объема), перемешать, отцентрифугировать;
- собрать верхнюю фазу в чистые пробирки, добавить 1/10 объема натрия ацетата, перемешать;
- добавить 1 объема изопропанола + 1 мкл гликогена;
- осаждение не менее двух часов при - 20С;
- отцентрифугировать 15-20 мин. на максимальных оборотах;
- удалить спирт, добавить 70% спирт, перемешать медленно 10 мин; отцентрифугировать 1 мин;
- удалить спирт полностью, растворить осадок в 100 мкл воды при 60С.
Поиск мутаций производился с помощью полимеразной-цепной реакции (ПЦР). При этом транслокация в 858 позиции выявлялась с помощью аллельспецифичных праймеров, а делеции в 19 экзоне с помощью амплификации всей кодирующей последовательности экзона с последующим форезным разделением фрагментов. Для определения делеции в 19 экзоне гена кодирующего EGFR производилась амплификация всей последовательности экзона. Были использованы праймеры со следующими последовательностями: прямой 5 -CTGTCATAGGGACTCTGGAT-3 , обратный 5 -CAGCAAAGCAGAAACTCACAT-3 .
Каждая ПЦР-реакция проводилась в объеме 10 мкл и содержала 1 мкл раствора ДНК, 0.5 ед. ДНК-полимеразы, 1-кратный ПЦР-буфер (рН 8.3), 2.5 мМ MgCh, 200 мкМ каждого из нуклеотидтрифосфатов, 0,3 мкМ прямого и обратного праймеров.
ПЦР-реакция начиналась с 10-минутной активации Taq— полимеразы при 95С; для накопления ПЦР-продукта проводилось 45 циклов амплификации (денатурация: 15 сек при 95С; отжиг: 30 сек при 57С; синтез: 30 сек при 72С). Полученный продукт разделяли методом электрофореза в 10% полиакриламидном геле. Аллелю дикого типа соответствует фрагмент 127 пар оснований, в случае делеции наблюдался дополнительный фрагмент меньшего размера. Контроль размера, полученного ампликона, производился с помощью маркера молекулярного веса, в качестве которого была использована pUC19, порезанная рестриктазой MSP1. В качестве положительного контроля была использована ДНК, 19 экзон которой подвергся секвенированию, которое выявило наличие делеции в этом экзоне. Отрицательным контролем во всех проведенных реакциях была ДНК без мутации в этом экзоне.
Другим видом мутации, определение которого производилось в рамках данного исследования, были миссенс-мутации в 21 экзоне гена EGFR. В данной позиции выявлялась замена L на G. Данный тест производился методом аллель-специфической ПЦР в режиме реального времени. Для амплификации искомых последовательностей были использованы следующие последовательности праймеров: праймер, специфичный для последовательности дикого типа 5 -CACCCAGCAGTTTGGCCA-3 , специфичный для последовательности с заменой нуклеотида -5 -CACCCAGCAGTTTGGCCC-3 , и общий праймер - 5 -GCATGAACTACTTGGAGGAC-3 . Полимеразная-цепная реакция в режиме реального времени, также известная как "realime PCR" проводилась на оборудовании iCycler iQ Realime PCR Detection System (Bio-Rad Laboratories, Hercules) и состояла из 50 циклов (денатурация: 15 сек при 95С; отжи праймеров: 30 сек при 63С; синтез: 30 сек при 72С). Суммарный объем реакции составлял 20 мкл и содержал 1 мкл раствора кДНК, 1,0 ед. ДНК-полимеразы, 1-кратный ПЦР-буфер (рН 8.3), 2.5 мМ MgCh, 200 мкМ каждого из нуклеотидтрифосфатов, 0,3 мкМ каждого из указанных выше праймеров, SYBR green І в концентрации 0,2х (исходный раствор 10 ОООх; Molecular Probes).
Токсичность терапии гефитинибом больных НМРЛ с мутацией гена EGFR
Токсичность лечения оценивалась у всех больных на протяжении всего периода наблюдения. Степень токсичности определялась согласно критериям оценки побочных явлений лечения NCTCAE v.3.0.
Суммарные данные по наблюдавшимся осложнениям лечения приведены в таблице 10.
У всех больных получавших лечение в рамках исследования наблюдались побочные явления той или иной степени, таким образом суммарная частота токсических явлений составила 100%. Ни одно из наблюдавшихся побочных явлений не было летальным.
Максимальной степенью токсичности у получавших лечение пациентов была 3—яя — у 4 из 25 пациентов, что соответствовало частоте 16%. Наиболее часто наблюдались 1-ая и 2—ая степени осложнений - 48% и 36% соответственно. При проведении монофакторного корреляционного анализа по методу Спирмана максимальной наблюдаемой за все время лечения степени побочных эффектов и пола (0,227), возраста (0,253), веса (0,288), а также курительного статуса (0,290) достоверной корреляции выявлено не было. Результаты корреляционного анализа представлены в таблице 11.
Согласно критериям оценки токсичности были использованы следующие степени: 1 степень - легкая сыпь; 2 степень — легкая сыпь, не требующая медикаментозной коррекции; 3 степень - сыпь, требующая медикаментозной коррекции; 4 степени — сыпь, ассоциированная с болью, обезображиваем, изъязвлением или десквамацйей.
Степень этого вида токсичности, по большей части, была от легкой до умеренной. У 16 из 25 больных, сыпь проявлялась в степени, не требующей обязательной медикаментозной коррекции, а именно 1-ой и 2-ой. У этих больных осложнение лечения проявлялось высыпаниями пустулезного характера на лице, верхней части туловища, зоне «декольте», а также шелушением верхних слоев кожи. Более тяжелые степени токсичности, потребовавшие лекарственного лечения, наблюдались у 3-х из 19-ти больных (12%). При этом максимальной степени кожные проявления токсичности достигали в интервале между 2 и 3-ей неделями лечения. В этих случаях лекарственная терапия проводилась согласно рекомендациям по лечению кожной токсичности для тирозин-киназных препаратов, а именно антибактериальные препараты для профилактики локального воспаления - системный и местный тетрациклин, а также местные глюкокортикоидные препараты. В случае появления зуда в пораженных участках применялись системные антигистаминные препараты. Подбор терапии проводился эмпирически в зависимости от наличия и силы симптомов у каждого больного индивидуально. На фоне проводимой корригирующей терапии у 2-х больных токсичность снизилась до 1 степени в течение 7 дней, а у одного полностью исчезла, что позволило не прерывать проводимое лечение. Немаловажным наблюдением в нашем исследовании было то, что при профилактическом назначении местных антибактериальных препаратов на фоне 2 степени токсичности (в нашем случае 3% мази с тетрациклином) дальнейшего усиления кожных высыпаний не было. Примеры проявления акнеформной сыпи 2 и 3 степени представлены на рисунке 2 и 3 соответственно.
Вторым наиболее частым осложнением являлась диарея. Частота его составила - 56%. Также как и в случае кожной токсичности, степень проявления этого побочного эффекта носила умеренный характер и наблюдалась у 13 из 25 больных в 1-ой и 2-ой степенях. Проявление диареи носило более отсроченный характер и отмечалось через 4-6 недель после начала терапии. С целью коррекции диареи применялись стандартные противодиарейные препараты - лоперамид 200 мг до 5 раз в сутки и диосмектит по необходимости. На фоне этого лечения, диарея разрешалась в течение первого дня от начала медикаментозной терапии и не требовала прерывания специфической терапии. Лишь у одной больной 3-яя степень токсичности, а именно жидкий стул до 10 раз в сутки, сохранялась на фоне агрессивной терапии в течение 3-х дней, что привело к необходимости перерыва в лечении. В течение 3-х дней после прекращения приема гефитиниба диарея купировалась, и больная смогла продолжить начатое лечение. В данном случае госпитализация и проведение дополнительной инфузионной терапии не потребовалось.
Здесь уместно уточнить, что согласно критериям токсичности, использованным в данном исследовании и являющихся стандартными для большинства российских и международных тестирований, степень диареи определяется частотой актов дефекации за 24 часа, а также необходимостью медикаментозной коррекции электролитных нарушений, как результата дегидратации. В нашем случае было замечено, что практически все больные отмечали изменение характера стула в сторону размягчения, однако, это не отражалось на его частоте.
Немаловажным видом токсичности наблюдавшимся у больных в нашем исследовании являлось изменение ногтей. Суммарная частота наблюдения этого нежелательного явления составила 24% (у 6 из 25 больных). Во всех наблюдавшихся случаях степень токсичности не превышала 2-ой и не требовала прерывания специфического лечения. Таким образом специфической терапии по поводу этого осложнения не проводилось. На рисунке 4 приведен пример изменения ногтей 1 степени.
У одной пациентки зафиксирована гепатотоксичность гефитиниба в виде повышения уровня аланинаминотрансферазы и аспартатаминотрансферазы. При повышении печеночных ферментов до уровня, соответствовавшего 3-ей степени токсичности, прием гефитиниба прекращался. На фоне перерыва в лечение показатели опускались до нормальных значений без дополнительной терапии в течение 7-10 дней и специфическое лечение было продолжено.
В аналогичных исследованиях по применению гефитиниба как в первой, так и во второй линии лекарственного лечения неоперабельного рака легкого на популяции азиатских больных наблюдались пульмониты в 2 - 5% случаев. Это осложнение является жизнеугрожающим и требует незамедлительного прекращения специфической терапии, а также проведения симптоматического лечения высокими дозами глюкокортикоидов. В проведенном нами исследовании ни у одного из наблюдавшихся больных лечение не осложнилось развитием пульмонитов.
Эффективность гефитиниба у больных неоперабельным неплоскоклеточным раком легкого с наличием мутации в гене EGFR
В исследование было включено 25 больных НМРЛ, у 24 из них заболевание было IV стадии и только у 1-ой больной - ШВ стадии. Гистологически опухоли были представлены аденокарциномами - в 23-х случаях (92%) и бронхиоло-альвеолярными карциномами — в 2-х (8%). Никогда не курили 23 больных, что составило 92% от общего числа включенных в исследование пациентов. Наиболее часто у больных были выявлены метастатические изменения в легких (13 из 25), второй по частоте локализацией метастазов были медиастинальные лимфоузлы - у 10 больных. Поражение плевры перед началом лечения было обнаружено у 9 из 25 больных, поражение костей, печени и периферических лимфоузлов у 6, 3 и 4 больных соответственно. У одной больной было цитологически верифицировано мягкотканное образование в области установки внутриплеврального дренажа (имплантационный метастаз). В совокупности у 10 больных (40%) была одна зона метастазирования, у 8 (32%) - 2, а у 7 (28%) - 3 и более пораженных зон. Шесть из 25 больных (24%) были включены в исследование в связи с подтвержденным рецидивом заболевания после радикального лечения. При этом 3 из 6 получали периоперационное лечение, в том числе химиотерапию 1 больной. 80% больных, а именно 20 из 25, на момент начала лечения были в удовлетворительном состоянии (ECOG 0 и 1 - 9 и 11 больных соответственно). У 4-х больных состояние оценивалось как ECOG 2 и один больной начал прием гефитиниба в состоянии средней тяжести - ECOG 3.
В данное исследование были включены 17 больных (68%) с делецией в 19 экзоне, и 8 - с миссенс мутации в 858 последовательности, что составило 32% от общего числа больных. При проведении корреляционного анализа зависимости характера мутации от пола, возраста, курительного статуса былио показано, что делеция в 19 экзоне статистически чаще встречается у женщин (р=0,019). Взаимосвязи характера мутации и курительного статуса (р=0,203), а также возраста выявлено не было.
Как видно из представленного анализа, группа больных получавших исследовательское лечение гефитинибом, является репрезентативной с точки зрения основных характеристик -распределения по полу, возрасту, гистологической форме опухоли.
В проведенном нами исследовании общая эффективность терапии гефитинибом у неполучавших ранее лекарственного лечения пациентов согласно критериям RECIST составила 48% - 12/25 (95% ДИ, 29% - 67%), что включает в себя частичный регресс заболевания у 11 из 25 больных - 44% (95% ДИ, 25,5% - 63%) и 1 полный регресс (4%). При этом клиническая эффективность (ПР + ЧР + стабилизация) данного лечения составила - 100 %, так как у 52% больных без значимого уменьшения опухоли была достигнута стабилизация заболевания. Результаты проведенного лечения представлены в таблице 14.
У 21 из 23 больных при обследовании перед началом лечения были выявлены таргетные очаги. Регресс сумм максимальных диаметров измеряемых очагов представлен на рисунке 5. Как видно из гистограммы у 18 из 21 пациентов (72%) наблюдается уменьшение опухоли в той или иной степени, у 1 (12%) - не изменился размер опухоли, а у 2 из 21 (8%) отмечено увеличение размеров в пределах стабилизации процесса по критериям RECIST ( 30%). Оценка эффекта лечения, как указывалось выше, проводилась каждые 8 недель.
У всех больных, получавших лечение в рамках исследования, было оценено время до прогрессирование опухоли и общая выживаемость. На момент проведения анализа медиана времени наблюдения составила 308 дней (95% доверительный интервал (ДИ); минимально - 259 дней, максимально - 359,6). Из 25 больных 11 продолжают получать лечение в рамках исследования, а у 14 зафиксировано прогрессирование заболевания. 9 больных погибли ко времени проведения анализа. Таким образом медиана времени до прогрессирования опухоли составила 239 дней или 7,9 месяцев (95% ДИ, минимально - 140,6, максимально - 337,4). Результаты регрессионного анализа с помощью метода Каплана-Майера представлены на рисунке 6 и 7. Медиана общей выживаемости на момент анализа не достигнута.
В проведение анализа корреляции процента регресса опухоли и основных клинически значимых показателей был включен 21 больной с подтвержденными измеряемыми очагами. 4 больных не были включены в данный анализ в связи с отсутствием измеряемых очагов при обследовании перед началом лечения. Произведенное исследование показало, что изменение размеров опухоли на фоне проведения лечения не зависел от возраста, веса на момент начала лечения, пола, варианта мутации гена EGFR, степени максимальной токсичности за время лечения и степени любого из вариантов токсичности. Результаты корреляционного анализа представлены в таблице 15.
При анализе корреляции времени до прогрессирования опухоли (ВПО) зависимости от пола, возраста, курительного статуса, количества зон метастазирования, состояния больных на момент начала лечения, варианта мутации гена EGFR, максимальной токсичности статистически значимых значений получено не было. Результаты статистического анализа представлены в таблице 16.
Клинические примеры
Пример 1
Больной Н. мужчина 48 лет. В анамнезе 25 лет курения. Госпитализирован в клинику в тяжелом состоянии с клиническими проявлениями бронхобструктивного пульмонита и легочного кровотечения. После дообследования установлен диагноз: немелкоклеточныи рак правого легкого с метастазами в л/у средостения и в левый надпочечник T2N1M1. При морфологическом исследовании опухолевого материала выявлена аденокарцинома, в которой, по результатам молекулярно-генетического анализа, определено наличие мутации в гене эпидермального фактора роста, а именно делеции в 19 экзоне гена. Учитывая тяжелое состояние больного начата терапия гефитинибом 250 мг/сут. На фоне лечения отмечен выраженный клинический эффект: уменьшение, а в последствии исчезновение кровохарканья, уменьшение дыхательной недостаточности, нормализация самочувствия больного. При контрольном обследовании через 9 недель лечения выявлен полный регресс изменений в надпочечнике и регресс более 70% в легком. Подобная динамика изменений на фоне проводимого лечения позволила выполнить полную циторедуктивную операцию. При морфологическом исследовании ткани из резецированного надпочечника - опухолевых клеток не обнаружено. В послеоперационном периоде продолжено лечение гефитинибом. Прогрессирование заболевания зарегистрировано через 7 месяцев.
Пример 2
Больной Т. - мужчина 67 лет (амбулаторная карта №1746 от 2005 года). В 2005 при контрольном обследовании выявлена опухоль нижней доли правого легкого с метастазами в лимфо-узлы корня легкого. В анамнезе торакотомия справа и средняя лобэктомия по поводу карциноида средней доли правого легкого от 2006 года. 7.04.09 выполнена реторакотомия и нижняя лобэктомия справа. Гистологическое заключение №268325: умеренно дифференцированная аденокарцинома с метастазами в перибронхиальных лимфо-узлах. В послеоперационном периоде больному проведен курс лучевой терапии в суммарной дозе 55 Грей на область регионарного метастазирования. Больной наблюдался без признаков прогрессирования до 24.04.06, когда при очередном осмотре предъявил жалобы на нарушение прохождения твердой пищи. При контрольном обследовании 24.04.09 выявлены метастазы в 3, 4, 5, 9, 10 и 8 сегментах левого легкого, а также увеличенные паратрахеальные, нижние трахеобронхиальные лимфатические узлы. В связи с нечеткими контурами конгломерата лимфо-узлов четкие размеры определены не были. За время обследования и выполнения генетического тестирования на наличие мутации в опухолевом материале дисфагия больного достигла 3-ей степени. С 15.05.06 больной начал прием гефитиниба в дозе 250 мг/сут, в связи с невозможностью приема твердой пищи, препарат согласно инструкции растворялся в 250 мл дистилированной воды. При контрольном осмотре через 7 дней - состояние больного значительно улучшилось, исчезла дисфагия. Однако, при контрольном обследовании через 2 месяца после начала терапии - размеры медиастенальных л/у остались без изменений. Больной продолжал прием гефитиниба в течение 293 дней. Лечение осложнилось кожной токсичностью, а именно угревидной сыпью 3-ей степени, которая успешно контролировалась наружными мазями с тетрациклином. В апреле 2007 года на фоне терапии у больного появились симптомы очагового поражения головного мозга — шаткость походки, девиация языка, спутанность речи, ощущение «каши во рту». Несмотря на отсутствие данных о наличие метастазов в головном мозге по данным магнитно-резонансной томографии было принято решение прекратить прием гефитиниба и начать проведение лекарственной терапии 2-ой линии.
На настоящий момент в исследование включена одна больная И., женщина 79 лет (амбулаторная карта №6713 от 2008) с гистологически подтвержденной аденокарциномои нижней доли правого легкого и метастазами во внутригрудных лимфоузлах (гистологическое заключение №Б287571) и выявленной мутацией L858R (заключение от 31.07.08). Начала прием гефитиниба в августе 2008 года в связи с невозможностью выполнения хирургического лечения. При первом плановом контрольном обследовании в октябре 2008 года выявлен минимальный регресс заболевания - 24%. Через 4 месяца после начала приема гефитиниба в дозе 250 мг у больной было выявлено умеренное увеличение первичного очага сначала на 14%, а при повторном внеплановом обследовании через 1 месяц на 19,6%, это было расценено как прогрессирование заболевания и к терапии был добавлен эксеместан по 25 мг в сутки постоянно. В момент описания на фоне комбинированного лечения в течение 4-х месяцев сохраняется стабилизация заболевания и больная продолжает прием препаратов по прежней схеме. За весь период лечения токсичности лечения не отмечено. Результаты объективного обследования представлены на рисунке 17.
Данное наблюдение представляется интересным с точки зрения возобновления эффективности гефитиниба несмотря на прогрессирование опухоли за счет воздействия на эстроген-рецепторную составляющую сигнального каскада EGFR.
