Введение к работе
Актуальность темы исследования.
Проблема диагностики и лечения рака щитовидной железы (РЩЖ) является одной из наиболее актуальных и обсуждаемых проблем в клинической онкологии. Интенсивный рост заболеваемости, а также тот факт, что РЩЖ входит в число наиболее часто развивающихся злокачественных новообразований в возрасте до 30 лет, т.е. его высокая социальная значимость [Чиссов В.И., Старинский В.В., Петрова Г.В. 2012], обусловливает актуальность исследований, направленных на всемерное улучшение качества диагностики этого заболевания и эффективности лечения больных.
Благодаря совершенствованию диагностики произошло значительное увеличение числа выявленных больных с ранними стадиями рака щитовидной железы (Т1-Т2N0M0) [Решетов И.В. с соавт., 2007], а современные методы лечения позволили увеличить пяти- и десятилетнюю выживаемость пациентов. Однако, несмотря на снижение летальности на первом году жизни по РФ с 9,8% до 6,4%, а общей летальности с 2,3% до 1,3% [Яйцев С.В., Сычев В.И. 2007], необходимо признать, что ряд пациентов – те, кто обращаются за медицинской помощью на поздних стадиях заболевания, или те, у которых заболевание характеризуется неблагоприятными прогностическими факторами, погибают в течение нескольких лет после проведенного лечения. Так, при РЩЖ IV стадии, пятилетняя выживаемость может снижаться до 27,3% [Аристархов Р.В., Куликов Е.П., 2007].
Успех лечения больных раком щитовидной железы зависит от многочисленных факторов и условий, среди которых главную роль играют биологические черты карциномы и степень ее распространения к моменту начала лечения; адекватности выполненной операции; гормональной и иммунной реабилитации. Уникальное биологическое поведение рака щитовидной железы определяет продолжающиеся споры в отношении лечебного подхода, как при высокодифференцированном, так и при медуллярном раке. Несмотря на то, что число больных РЩЖ прогрессивно увеличивается, до сих пор отсутствует единое мнение о выборе адекватного объема операции на щитовидной железе, а также показаниях и объеме оперативного вмешательства на зонах регионарного лимфооттока [Романчишен А.Ф. с соавт 2009, Буторин А.С. с соавт 2007, Shah J.P. et al., 2007, Хвостовой В.В., Сычев М.Д., 2011]. Одной из причин сложившейся ситуации является различная оценка специалистами прогностических факторов заболевания.
В последнее десятилетие была продемонстрирована возможность индивидуального прогноза при лечении рака щитовидной железы. Во многих работах были изучены мутации большинства известных онкогенов при папиллярном РЩЖ (RET/PTC, NTRK, NRAS, HRAS, KRAS, BRAF), которые активируют митоген-активированный протеинкиназный сигнальный путь [Kimura E.T., Nikiforova M.N., 2003; Soares P., Trovisco V., 2003; Frattini M., Ferrario 2004].
Осуществление расширенной лимфодиссекции, в частности в области передне-верхнего средостения, из стандартного шейного доступа представляет собой значительные трудности. В ряде работ продемонстрированы положительные результаты проведения трансцервикальной верхней медиастинальной лимфаденэктомии, показавшие что данная методика эффективна и безопасна при применении у пациентов с метастазами РЩЖ в верхнее средостение. [Khoo M.L., Freeman J.L., 2003; Li Z.J., Miao X.X., 2006; Ducic Y., Oxford L. 2009; Masuda M, Wakasaki T, 2007; Venissac N., Pop D., 2009; Choi J.Y., Choi Y.S., 2011].
Местно-распространенные РЩЖ с прорастанием гортани, трахеи и пищевода встречаются с частотой от 1 до 16% среди больных с данной опухолью [Романчишен А.Ф., 2009]. Тяжесть и объем поражения при местно-распространенных РЩЖ диктует применение специфических хирургических подходов.
При проведении любых хирургических вмешательств одной из основных задач является профилактика возможных осложнений. Гипокальциемия признана одним из наиболее частых послеоперационных осложнений, варьируя от 6,9 до 46% [Radivojevi R.C., Prgomet D., 2012]. Для повышения эффективности операций и снижения риска послеоперационного гипопаратиреоза были предложены различные методики предоперационного выявления околощитовидных желез, среди которых в последние годы наибольшее распространение получили неинвазивные методы топической диагностики [Кирпа Е.А. с соавт. 2013].
Пациенты с отдаленными метастазами составляют по данным разных авторов около 4,2%-9% от всех больных РЩЖ [Lee J., Soh E.Y., 2010; Lang B.H., Wong K.P., et al. 2013]. До сих пор не существует единого мнения относительно тактики лечения пациентов с отдаленными метастазами РЩЖ, несмотря на то, что многими исследователями был сделан вывод о том, что комплексная терапия таких больных, включающее хирургическое лечение отдаленных метастазов, приводит к улучшению прогноза и качества жизни пациентов [Niederle B., Roka R., еt al., 1986; Zettinig G., Fueger B.J. et al., 2002; Muresan M.M., Olivier P. еt al., 2008; Степанян М.А., Ротин Д.Л. с соавт., 2011; Porterfield J.R., Cassivi S.D. еt al., 2009]. Ряд других исследований свидетельствует о том, что удаление отдаленных метастазов практически не влияет на продолжительность жизни, однако повышает ее качество, избавляя пациента от страданий [Mishra A., Mishra S.K. et al., 2002; Nixon I.J., Whitcher M. еt al., 2012].
Таким образом, перед специалистами стоят задачи не только по разработке и внедрению новых эффективных диагностических методик и лечебных тактик, но и создания доказательной базы для обоснованного их применения.
Цель исследования.
Улучшение результатов лечения больных местно-распространенным и метастатическим раком щитовидной железы на основе применения современных хирургических технологий.
Задачи исследования.
1.Выяснить возможности хирургического метода в лечении больных местно-распространенным и метастатическим раком щитовидной железы, а также при отдаленных метастазах, включая внутренние органы, центральную нервную систему, опорно-двигательную систему.
2.Разработать и усовершенствовать видеоассистированные технологии в хирургическом лечении больных раком щитовидной железы с метастазами в лимфатические узлы передне-верхнего средостения, определить показания к их использованию.
3.Определить частоту послеоперационных осложнений и летальности после выполнения расширенных и комбинированных хирургических вмешательств, определить пути их снижения.
4.Изучить отдаленные результаты лечения больных с местно-распространенным и метастатическим раком щитовидной железы.
5.Разработать современную концепцию комбинированного лечения больных с местно-распространенным и метастатическим раком щитовидной железы с учетом хирургического этапа лечения.
Научная новизна исследования.
В представленной работе, на основе материалов специализированной клиники, сформирована доктрина лечения больных с местно-распространенным и метастатическим раком щитовидной железы.
Аргументирована эффективность и разработана хирургическая техника видеоассистированного удаления лимфатических узлов и клетчатки передне-верхнего средостения у больных раком щитовидной железы с метастазами данной локализации, сформированы показания к ее применению.
Обоснована необходимость выполнения расширенных и комбинированных хирургических вмешательств у больных с местно-распространенным и метастатическим раком щитовидной железы.
Установлена возможность и сформированы показания к применению различных вариантов мультидисциплинарных хирургических вмешательств у больных раком щитовидной железы с отдаленными метастазами.
Изучены показатели выживаемости больных с местно-распространенным и метастатическим раком щитовидной железы в зависимости от локализации и распространенности опухолевого процесса; объема хирургического вмешательства; морфологической структуры опухолей; индекса RO/R1; пола и возраста пациентов.
Научно-практическая значимость работы.
Выполненная работа позволила определить оптимальные диагностические алгоритмы для выявления местно-распространенного и метастатического рака щитовидной железы.
Разработаны видеоассистированные технологии в хирургическом лечении больных раком щитовидной железы с метастазами в лимфатические узлы передне-верхнего средостения.
Показаны преимущества и эффективность видеоассистированной медиастинальной лимфаденэктомии при хирургическом лечении у больных с метастатическим раком щитовидной железы
Уточнены многие детали техники расширенных и комбинированных вмешательств при местно-распространенном и метастатическом раке щитовидной железы.
Разработана хирургическая тактика у больных раком щитовидной железы с отдаленными метастазами.
Обоснована рациональность рекомендованных объемов хирургических вмешательств в плане комбинированного и комплексного лечения больных с местно-распространенным и метастатическим раком щитовидной железы.
Основные положения, выносимые на защиту.
1.Современные методы лучевой диагностики и морфологии позволяют оценить степень распространенности рака щитовидной железы на шее, в средостении и отдаленных органах, что способствует выбору оптимального
объема хирургических вмешательств.
2.При распространении метастазов рака щитовидной железы в лимфатические узлы передне-верхнего средостения рекомендована видеоассистированная медиастинальная лимфаденэктомия через шейный доступ, что снижает тяжесть и травматичность хирургических вмешательств.
3.Комбинированные и расширенные хирургические вмешательства при местно-распространенном и метастатическом раке щитовидной железы обеспечивают излечение или продление жизни большинства пациентов.
4.Хирургические вмешательства у больных раком щитовидной железы с отдаленными метастазами способны обеспечить значительное продление жизни при комбинированном или комплексном характере лечения.
5.Паллиативные хирургические вмешательства у пациентов из группы высокого операционного риска (пожилой возраст, тяжелая сопутствующая патология, обширное распространение опухоли с нарушением жизненно-важных функций) улучшают непосредственные результаты лечения и способствуют проведению комбинированного или комплексного лечения.
Реализация работы и ее апробация.
Полученные данные применяются в практической работе ФГБУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт» имени П.А.Герцена, ФГБУ ГНЦ «Федеральный медицинский биофизический центр имени А.И. Бурназяна» ФМБА России, внедрены в преподавательскую деятельность кафедры онкологии и пластической хирургии ФГБОУ ДПО «Института повышения квалификации» ФМБА России, кафедры онкологии ФППОВ ГБОУ «Первый Московский государственный медицинский университет» имени И.М.Сеченова.
Результаты исследований и основные положения работы доложены и обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции «Опухоли головы и шеи» (Анапа, 2006), пятом симпозиуме «Биологические основы терапии онкологических заболеваний» (Москва, 2007), XVI Российском симпозиуме «Современные аспекты хирургической эндокринологии» (Саранск, 2007), пятом съезде онкологов и радиологов СНГ (Ташкент, 2008), XVII Российском симпозиуме «Современные аспекты хирургической эндокринологии» (Пермь, 2008), международном конгрессе по онкохирургии (Краснодар, 2008), III хирургическом конгрессе «Научные исследования в реализации программы Здоровье населения России» (Москва, 2008), Всероссийской научной конференции с международным участием «Нанотехнологии в онкологии» (Москва, 2008), международном научном форуме «Рак щитовидной железы. Современные принципы диагностики и лечения» (Санкт-Петербург, 2009), Евразийском конгрессе по опухолям головы и шеи (Минск, 2009) , III конгрессе с международным участием «Опухоли головы и шеи» (Сочи, 2009), научно-практической конференции с международным участием «Совершенствование медицинской помощи при онкологических заболеваниях, включая актуальные проблемы детской гематологии и онкологии. Национальная онкологическая программа» VII съезд онкологов России (Москва, 2009), Всероссийской научной конференции с международным участием «Нанотехнологии в онкологии» (Москва, 2009), международном научном форуме «Рак щитовидной железы. Современные принципы диагностики и лечения» (Санкт-Петербург, 2010), XIV Российском онкологическом конгрессе (Москва, 2010), конференции с международным участием «Актуальные вопросы диагностики и лечения опухолей щитовидной железы» (Санкт-Петербург, 2010), международном онкологическом научно-образовательном форуме. Онкохирургия 2010. «В будущее через новые технологии» (Москва, 2010), IV международном конгрессе «Опухоли головы и шеи» (Байкал, 2011), XI Всероссийской конференции молодых ученых «Актуальные вопросы экспериментальной и клинической онкологии» (Москва, 2011), Республиканской конференции «Современные тенденции в диагностике и лечении злокачественных новообразований щитовидной железы» (Сыктывкар, 2012), VII Всероссийском национальном конгрессе лучевых диагностов и терапевтов «Радиология – 2013» (Москва, 2013), VIII Всероссийском съезде онкологов (Санкт-Петербург, 2013).
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 79 печатных работ, из них 11 статей опубликованы в журналах рецензируемых ВАК РФ, получено 6 патентов на изобретение.
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 258 страницах машинописного текста и состоит из введения, анализа литературных источников (1 глава), результатов собственных исследований (3 главы), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация иллюстрирована 93 рисунками и 34 таблицами. Библиографический указатель включает 202 литературных источника (43 отечественных и 159 зарубежных).
![Переносимость основных программ адъювантного и неоадъювантного лечения рака молочной железы как фактор, влияющий на интенсивность химиотерапевтического лечения [Электронный ресурс]](/i/i/4267/198093.png "Переносимость основных программ адъювантного и неоадъювантного лечения рака молочной железы как фактор, влияющий на интенсивность химиотерапевтического лечения [Электронный ресурс] Мельникова Ольга Анатольевна")
