Введение к работе
Актуальность темы
Доля опухолей яичка в структуре общей онкологической заболеваемости лишь немногим превышает 1-2%. Среди данной патологии около 95% приходится на герминогенные опухоли яичка (ГОЯ). Частота заболеваемости ГОЯ в различных странах заметно варьирует. В 2008 году абсолютное число заболевших ГОЯ в России составило 1303 человека или 0,57% от всех злокачественных опухолей у мужчин. Стандартизованный показатель заболеваемости на 100000 населения составил 0,92 в России и 0,77 – в мире. Отмечается рост заболеваемости ГОЯ во всем мире, преимущественно за счет семиномы. Так, за последние 30 лет заболеваемость увеличилась почти вдвое. Наиболее часто ГОЯ встречаются в возрасте 20-45 лет (пик заболеваемости несеминомными ГОЯ приходится на 20-25 лет, семиномой – на 35-40 лет). Поэтому своевременная ранняя диагностика и лечение пациентов с ГОЯ является важной составляющей в сохранении жизни у этой категории пациентов, а соответственно и трудоспособности у данной возрастной группы, что имеет существенное социально-экономическое значение.
Около 75-80% семином яичка и 55% несеминомных опухолей яичка диагностируется в I стадии заболевания, теоретически излечивающейся выполнением одной только орхофуникулэктомии (ОФЭ). Однако в практике при отсутствии дальнейшего лечения у 15-20% больных семиномой яичка и 27-30% больных несеминомными опухолями яичка после удаления первичной опухоли развивается прогрессирование заболевания, обусловленное не выявленными ранее микрометастазами, преимущественно в забрюшинных лимфатических узлах. Адъювантное лечение способствует достижению высокого уровня излечения и длительной выживаемости.
Для оптимизации выбора метода адъювантной терапии с 1990х годов начали исследовать прогностические факторы, позволяющие предсказывать наличие микрометастазов у пациентов с I стадией ГОЯ. Считалось, что при семиноме риск прогрессирования после ОФЭ повышен среди больных с размерами первичной опухоли более 4 см и ее прорастанием в rete testis. Однако в недавно проведенном исследовании оказалось, что при валидации в ретроспективном анализе данная модель не проявила ожидаемую прогностическую значимость. Перспектива видится в поиске новых прогностических факторов. Для несеминомных опухолей яичка рассматривался следующий ряд факторов риска развития рецидива: инвазия опухоли в кровеносные сосуды, инвазия опухоли в лимфатические сосуды, отсутствие опухоли желточного мешка, наличие эмбрионального рака. Однако в ходе последующих проспективных исследований только сосудистая инвазия явилась единственным значимым прогностическим фактором, ассоциированным с высоким риском развития рецидива (40-50%). Тем не менее, среди пациентов с отсутствием данного признака риск развития рецидива составляет 15-20%.
Адъювантное лечение (профилактическая лучевая терапия или адъювантная химиотерапия 1 курсом карбоплатина AUCх7 при семиноме яичка; забрюшинная лимфаденэктомия или адъювантная химиотерапия 1-2 курсами ВЕР при несеминомных ГОЯ) снижает риск развития рецидива опухоли яичка до 3-7%, однако ассоциировано с целым рядом как ранних, так и поздних побочных эффектов, значительно ухудшая качество жизни потенциально излеченных от основного заболевания пациентов. С другой стороны считается, что даже при оптимальной комбинации прогностических факторов около трети пациентов с предполагаемой II стадией болезни на самом деле напрасно получат адъювантную терапию.
Поэтому крайне важным является сохранение высокого уровня излечения при минимальных токсических проявлениях, вызванных лечением. Данные утверждения диктуют необходимость выявления клинических и патоморфологических факторов прогноза у больных семиномой и несеминомными опухолями яичка I стадии заболевания для последующего разделения пациентов, нуждающихся в проведении адекватного адъювантного лечения, и не требующих дополнительного профилактического лечения.
Альтернативным подходом для больных ГОЯ I стадии является динамическое наблюдение. Несмотря на кажущуюся простоту, данный адъювантный подход является самым сложным для выполнения. До настоящего времени не решен вопрос об оптимальном алгоритме наблюдения. В частности, остаются неизвестными частота и количество проводимых обследований.
На основании вышеизложенного можно сделать вывод, что до сих пор существует много вопросов, касающихся прогнозирования течения герминогенных опухолей яичка и подходов к адъювантному лечению больных герминогенными опухолями яичка I стадии. Только проведение новых исследований позволит решить указанные выше проблемы.
Цель исследования
Улучшение результатов лечения больных герминогенными опухолями яичка I стадии за счет выработки оптимальной тактики лечения.
Задачи исследования
-
Выявить клинические и патоморфологические факторы прогноза у больных семиномой и несеминомными ГОЯ I стадии заболевания. Сформировать на их основе прогностические группы.
-
Изучить непосредственные и отдаленные результаты применения различных вариантов адъювантной терапии или наблюдения у больных семиномой и несеминомными ГОЯ I стадии.
-
Изучить сроки возникновения рецидивов заболевания, их локализацию и информативность различных методик их выявления у больных ГОЯ. На основе этих данных разработать оптимальный алгоритм наблюдения за больными ГОЯ I стадии в зависимости от факторов риска и проводимой адъювантной терапии.
Научная новизна
В настоящей работе изучены клинические и патоморфологические факторы прогноза, проанализирована частота развития рецидивов у больных герминогенными опухолями яичка I стадии после выполнения орхофуникулэктомии. Проведена сравнительная оценка эффективности различных адъювантных подходов. Данная работа представляется актуальной, поскольку является первым в России научным трудом, в котором на большом для данной нозологии клиническом материале проведен анализ особенностей клинического течения семиномных и несеминомных герминогенных опухолей яичка I стадии, произведена оценка результатов адъювантного лечения или наблюдения. Изучены особенности возникновения рецидивов заболевания, разработан алгоритм наблюдения за больными герминогенными опухолями яичка I стадии.
Практическая значимость работы
Данные, полученные в настоящем исследовании, могут быть использованы в практике адъювантного лечения и/или наблюдения больных герминогенными опухолями яичка I стадии после выполнения орхофуникулэктомии, что позволит улучшить практические результаты лечения этих больных.
Апробация работы
Апробация работы состоялась 20 сентября 2011 года на совместной конференции с участием отделения клинической фармакологии и химиотерапии, отделения химиотерапии, отделения химиотерапии и комбинированного лечения злокачественных опухолей, урологического отделения.
По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ (три из которых - в зарубежной печати).
Структура и объем диссертации
