Содержание к диссертации
Введение
Глава І. Ксеноновая анестезия - новый вариант современной ингаляционной анестезии (обзор литературы)
1.1. Исторические аспекты ксеноновой анестезии 13
1.2. Современные представления о механизмах действия ксенона 15
1.3. Анестезиологические свойства ксенона 17
1.4. Материально-техническое обеспечение ксеноновой анестезии 21
1.5. Влияние ксенона на органы и системы 23
1.6. Специальные аспекты анестезиологического обеспечения
в онкологической хирургии 31
Глава II. Материал и методы исследования
2.1. Общая характеристика исследуемых больных 39
2.2. Методики анестезиологического пособия 44
2.2.1. Схема анестезиологического пособия в исследуемой группе 44
2.2.2. Схема анестезиологического пособия в контрольной группе 45
2.3. Методы исследования 46
2.3.1. Оценка адекватности анестезиологического пособия 46
2.3.2. Оценка течения раннего послеоперационного периода . 47
2.3.3. Оценка состояния системы иммунитета 49
2.3.4. Определение типа адаптационной реакции 51
2.4. Методы статистической обработки полученных результатов 52
Глава III. Результаты собственных исследований
3.1. Разработка метода общей комбинированной анестезии 53
3.2. Оценка адекватности анестезиологического пособия 58
3.2.1. Оценка функционального состояния сердечно сосудистой системы во время анестезии 58
3.2.2. Оценка вегетативного гомеостаза во время анестезии 62
3.2.3. Оценка нейрогуморального гомеостаза во время анестезии 65
3.3. Оценка течения раннего послеоперационного периода 67
3.3.1. Оценка периода постнаркозной адаптации 68
3.3.2. Оценка функционального состояния системной гемодинамики 71
3.3.3. Оценка влияния видов анестезии на морфологический состав крови и метаболические процессы 73
3.3.4. Динамика основных биохимических показателей 76
3.4. Оценка влияния общей анестезии на характер и структуру адаптационного статуса 79
3.5. Оценка влияния общей анестезии на иммунный статус 82
Заключение 89
Выводы 99
Практические рекомендации 101
Список литературы 102
- Анестезиологические свойства ксенона
- Общая характеристика исследуемых больных
- Оценка течения раннего послеоперационного периода
- Оценка функционального состояния сердечно сосудистой системы во время анестезии
Введение к работе
В структуре онкологической заболеваемости среди женщин рак молочной железы (РМЖ) занимает первое место (Летягин В.П., 2004, Хаиленко В.А., 2005, Аксель Е.М., 2005). При этом пик заболеваемости РМЖ приходится на возраст 50-59 лет, когда зачастую течение опухолевого процесса сочетается с сопутствующей патологией, нередко ограничивающей функциональные резервы сердечнососудистой системы, внешнего дыхания, систем метаболизма и естественной детоксикации. Кроме того, для онкологических больных характерно проявление системных расстройств, обусловленных опухолевым ростом. К ним относят гиповолемию, интоксикацию, связанную с ростом или распадом опухоли, гипопротеинемию, анемию, расстройства системы гемостаза, иммуносупрессию (Осипова Н.А. с соавт., 2001; ГоробецЕ.С, 2002).
Все эти комплексные нарушения гомеостаза создают неблагоприятный фон для проведения противоопухолевого лечения, разные виды которого сами по себе являются агрессивными факторами воздействия. Общеизвестно, что проведенное в предоперационном режиме химиолучевое лечение сопряжено с развитием целого ряда осложнений, среди которых наиболее клинически значимыми являются миелосупрессия, гепато- и нефротоксичность, кардиотоксичность, тошнота и рвота, а также местные лучевые реакции (Гершанович М.Л., 1999; Подольцева Э.И., 2000; Птушкин В.В., 2004).
Хирургический этап является одним из основных компонентов комбинированного метода лечения. При этом удаляется не только пораженный опухолью орган, но и регионарные лимфатические коллекторы, а в некоторых случаях выполняется и резекция или удаление соседних органов (Широкорад В.И., 2001). Несомненно, что
7 такие оперативные вмешательства могут оказывать достаточно выраженное воздействие на организм.
Очевидно, что для онкологического больного актуальными остаются проблемы, связанные, с одной стороны, с высоким операционно-анестезиологическим риском, а с другой - с адекватной защитой организма от тяжелой хирургической травмы. Именно эти обстоятельства и определяют необходимость оптимизации методов анестезии.
Одним из возможных путей решения этой проблемы является внедрение новых, более безопасных способов анестезиологического пособия. Основными свойствами анестезии должны быть: обеспечение адекватной защиты, хорошая управляемость и безопасность метода, обеспечение гладкой посленаркозной адаптации, надежное послеоперационное обезболивание с минимальной депрессией дыхания и кровообращения, отсутствие токсического воздействия на пациента (ОсиповаН.А. с соавт., 2002).
Современная анестезиология располагает значительным арсеналом средств и методов, но до сих пор находится в поиске «золотого стандарта», при котором полноценная защита пациента от операционного стресса сочетается с минимальным количеством побочных эффектов самой анестезии. В этом аспекте представляет интерес новый ингаляционный анестетик ксенон, который сравнительно недавно успешно прошел регистрационные клинические испытания и разрешен к применению в Российской Федерации.
В настоящее время уже накоплен определенный опыт использования анестезии ксеноном в отдельных областях хирургии. Рядом работ показаны такие преимущества ксеноновой анестезии, как отсутствие токсического действия, хорошая управляемость наркозом и достаточно быстрое пробуждение пациентов. Экспериментально продемонстрированы кардио- и нейропротективные возможности
8 анестетика. Эти положительные свойства ксенона делают его использование в анестезиологии вполне перспективным, однако некоторые аспекты клинического применения остаются нерешенными. На сегодняшний день в литературе отсутствует однозначное мнение о возможности использования ксенона в режиме мононаркоза при оперативных вмешательствах. Это обуславливает необходимость разработки комбинированных способов анестезии ксеноном в специализированных областях хирургии, в том числе и в онкологии. При этом необходимо детальное исследование эффективности предлагаемых схем анестезии, а также выработка четких показаний к использованию ксенона.
Таким образом, актуальность выполнения настоящего
исследования определяется потенциальной перспективностью
ксеноновой анестезии и необходимостью оптимизации
анестезиологического пособия у онкологических больных.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Изучить возможность использования нового газового анестетика ксенона у больных раком молочной железы при выполнении радикальных хирургических вмешательств.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
Разработать и внедрить методику общей комбинированной анестезии с включением газового анестетика ксенона.
В сравнительном аспекте оценить адекватность разработанного и стандартного способов анестезии на основе мониторинга показателей сердечно-сосудистой системы, вегетативного и нейрогуморального гомеостаза.
Изучить особенности течения раннего послеоперационного периода у больных РМЖ в зависимости от использованного вида анестезии.
Провести анализ воздействия общей анестезии на характер и структуру адаптационных реакций при выполнении операции и в послеоперационном периоде.
Определить влияние различных видов анестезии на показатели иммунологического статуса у больных РМЖ.
Определить показания к применению общей комбинированной анестезии ксеноном у больных РМЖ.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
Впервые у больных раком молочной железы изучено влияние нового метода общей комбинированной анестезии ксеноном (патент на изобретение № 2319514) на показатели вегетативного и гуморального гомеостаза, на течение раннего послеоперационного периода, а также на состояние адаптационного и иммунного статуса.
Показано, что ксеноновая анестезия является более адекватной при выполнении радикального хирургического вмешательства на молочной железе. В условиях использования ксенона, на этапе подмышечной лимфаденэктомии, показатели индекса напряжения соответствовали физиологической стресс-норме (800,5 усл.ед), а при анестезии закисью азота эти значения были достоверно выше (1443 усл.ед), что свидетельствовало о выраженном напряжении компенсаторных механизмов.
Определено, что использование ксенона в схеме комбинированной анестезии приводит к сокращению времени постнаркозной реабилитации более чем в 5 раз по сравнению со стандартной схемой анестезии и характеризуется стабильными показателями гемодинамики в ближайшем послеоперационном периоде.
Установлено, что использование ксеноновой анестезии характеризуется меньшим напряжением регуляторных систем как на этапе оперативного вмешательства, так и в раннем послеоперационном
10 периоде, что способствует сохранению функциональных резервов организма и развитию благоприятной стратегии адаптации. Показано, что применение анестезии ксенон-кислородной смесью с фентанилом не оказывает депрессивного влияния на клеточное и гуморальное звено иммунной системы, обладает протективным воздействием в отношении функциональной активности нейтрофильных фагоцитов.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ Проведенное исследование позволило внедрить в практику новый метод анестезиологического пособия при радикальных хирургических вмешательствах на молочной железе у онкологических больных.
Общая комбинированная анестезия с включением ксенона не оказывает депрессивного влияния на функциональное состояние жизненно важных систем организма, более эффективно предупреждает развитие стресс-реакции во время выполнения наиболее травматичных этапов оперативного вмешательства.
Короткий период постнаркозной реабилитации,
характеризующийся быстрым восстановлением сознания и самостоятельного дыхания, позволяет в ранние сроки активизировать пациентов, что в определенной мере способствует профилактике возможных осложнений со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем.
Отсутствие токсичности, адекватная антиноцециптивная защита, хорошая управляемость и короткий период постнаркозной реабилитации при ксеноновой анестезии позволяют расширить показания к хирургическому лечению больных РМЖ с высокой степенью операционно-анестезиологического риска (III - IV по классификации ASA).
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
1. Общая комбинированная анестезия ксеноном является
оптимальным методом анестезиологического пособия при выполнении
радикальных оперативных вмешательств на молочной железе, так как
обеспечивает высокую эффективность защиты организма при
минимальной фармакологической нагрузке.
Использование общей комбинированной анестезии ксеноном способствует сокращению времени постнаркозной реабилитации пациентов и характеризуется минимальными изменениями параметров гемодинамики в раннем послеоперационном периоде.
Применение общей комбинированной анестезии ксеноном не оказывает отрицательного воздействия на регуляторные системы организма и тем самым способствует сохранению функциональных резервов. Это проявляется в преобладании энергосберегающих типов адаптационных реакций и отсутствии отрицательного влияния на показатели клеточного и гуморального иммунитета.
ВНЕДРЕНИЕ Методика общей комбинированной анестезии ксенон-кислородной смесью в сочетании с фентанилом внедрена в клиническую практику отделения анестезиологии - реанимации НИИ онкологии СО РАМН.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ
Основные положения диссертации доложены: на заседании
областного общества онкологов (Томск, 2005г.), межрегиональной
научно-практической конференции "Актуальные проблемы
анестезиологии и реаниматологии" (Томск, 2007 г.), конференции анестезиологов-реаниматологов медицинских учреждений МО РФ
12 "Ксенон и инертные газы в медицине" (Москва, 2008г.), третьей
региональной конференции молодых ученых "Актуальные вопросы экспериментальной и клинической онкологии" (Томск, 2008 г.), 21 международном конгрессе израильского общества анестезиологов (Израиль, 2008 г.).
Фрагменты работы представлены в материалах: научно-практической конференции "Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии" (Томск, 2007, 2008 гг.), 4-5 съездов онкологов и радиологов стран СНГ (Баку, 2006, 2008 гг.), международной научно -практической конференции "Медицинские и экологические эффекты ионизирующего излучения"(Северск - Томск, 2007 г.).
ПУБЛИКАЦИИ По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, отражающих основные положения диссертации, в том числе статей в рецензируемых и рекомендованных ВАК изданиях - 1, получен патент РФ за № 2319514 на изобретение "Способ анестезии при оперативных вмешательствах у онкологических больных".
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ Диссертация состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, изложена на 122 страницах машинописного текста. Работа иллюстрирована 17 таблицами, 4 рисунками. Указатель литературы содержит 168 названий работ, в том числе 76 отечественных и 92 зарубежных авторов.
Анестезиологические свойства ксенона
По своим свойствам Хе приближается к идеальному ингаляционному анестетику [77]. Он характеризуется: отсутствием запаха, цвета, не раздражает дыхательные пути; высокой молекулярной стабильностью; отсутствием метаболизма в организме и органно-специфической токсичности; выведением из организма с выдыхаемым воздухом в неизмененном виде; невоспламеняемостью газовых смесей; наличием низкого коэффициента растворимости кровь/газ (0,14); высокой анестетической активностью; отсутствием побочных эффектов при хроническом воздействии в низких концентрациях; минимальными кардиореспираторными эффектами; наличием свойств как гипнотика, так и анальгетика. Минимальная альвеолярная концентрация Хе, по определению различных авторов, составляет от 63% до 71% [13,59,103,133,147]. Средняя МАК пробуждения для Хе составляет 32,6 ± 6,1% [99]. Исходя из величины МАК ксенона, можно рассчитывать на проведение анестезии с высокой фракцией кислорода в газонаркотической смеси. 1.3.2. Клинические проявления ксеноновои анестезии. Согласно данным, представленным профессором Н.Е. Буровым с соавторами, можно выделить четыре клинических стадии ксеноновои анестезии [14]. Первая стадия - парестезии и гипоалгезии. Появляется с первых 5-6 вдохов смеси Хе:02 (70%:30%) и нарастает в течение 1-2 мин. Характеризуется появлением периферической парестезии, чувства опьянения, дискоординации. Сознание сохраняется ясным, дыхание равномерное, кожа теплая, сухая, пульс слегка учащен, нарастает гипоалгезия. Порог боли увеличивается в 2 раза от исходного. Вторая стадия - эйфории и психомоторной активности. Наступает к 3 минуте на фоне уже сниженной болевой и висцеральной чувствительности. Отмечается эйфория и логоррея. Постепенно нарастает скованность, заторможенность, дизартрия. Мышечный тонус повышается. Дыхание углубляется, становится неравномерным. Кожа сухая, теплая, розовая. АД несколько повышено, пульс учащен. Болевой порог возрастает в 3 раза. Третья стадия - анальгезии и частичной амнезии. Появляется на 4-й минуте. Характеризуется появлением выраженной анальгезии. Болевой порог не определяется. На болевые раздражения пациент не реагирует. Сознание сохраняется, но наступают провалы в памяти, нарастает заторможенность, появляется предчувствие скорой утраты сознания. Четвертая стадия - анестезии (полной анальгезии и амнезии). Наступает на 5-й мин. Соответствует 1 уровню хирургической стадии эфирного наркоза (по Гиделу). Сознание утрачивается, исчезают глоточные и роговичные рефлексы. Зрачки суживаются. Дыхание ритмичное. Тонус мышц снижается, челюсть западает. АД и пульс нормализуются. Кожа сухая, розовая, теплая. Пациент не реагирует на хирургическую манипуляцию. Наступление и клиническое течение хирургической стадии ксеноновой анестезии подтверждается данными нативной электроэнцефалограммы (ЭЭГ), информационной насыщенности ЭЭГ, а также показателями BIS-спектрального индекса ЭЭГ. В этой стадии в условиях мононаркоза и при сохранении спонтанного дыхания возможно выполнение хирургических операций без применения наркотических анальгетиков. Показатели гемодинамики и газообмена в течение анестезии стабильны. Анальгезия наступает при вдыхании 30-40% смеси. Сознание утрачивается при вдыхании 65-70% смеси с 02. Миоплегия выражена хорошо. Выход из наркоза быстрый. Через 2-3 минуты после отключения газа сознание восстанавливается в полном объеме с сохранением гипоальгезии в течение 12-30 минут [7,8,14].
Нейрофизиологические методы оценки нервной системы, основанные на компьютерной обработке электроэнцефалограммы (ЭЭГ), получили широкое распространение для контроля глубины анестезии [17,30,153,154].
Электроэнцефалографическая картина при ксеноновой анестезии на начальных стадиях характеризуется депрессией альфа-ритма, увеличением низковольтной быстрой бета-активности и появлением тета-активности. В дальнейшем, по мере углубления и стабилизации наркоза, на фоне более выраженной тета-активности появляются единичные высокоамплитудные дельта-волны. Таким образом, ксенон, как и большинство ингаляционных анестетиков, в наркотической концентрации (70:30, 75:25, 80:20) вызывает депрессию альфа- и бета-активности, снижает частоту ЭЭГ колебаний до 8-Ю Гц, а при углублении наркоза возникают тета- и дельта-ритмы [14,39,44,132].
Другим методом контроля глубины анестезии является оценка биспектрального индекса электроэнцефалограммы (BIS). Стандартными критериями адекватности анестезиологического пособия служит показатель BIS в диапазоне от 40% до 60%, при этом на ЭЭГ регистрируются низкочастотные ритмы (дельта и тета) [17,30,153].
В настоящее время в литературе вопрос изучения глубины ксеноновой анестезии по показателю BIS обсуждается широко.
Рядом авторов показано, что после насыщения организма Хе и достижения концентрации FiXe 65-68% BIS-индекс составляет 30-35% (глубокая анестезия). Снижение FiXe во вдыхаемой смеси до 40% поддерживает BIS-индекс в пределах 40-45% (глубокая седация). При уменьшении концентрации Хе до 30% и ниже BIS повышается до 70-78%о (появляется возможность восстановления сознания больного). По результатам исследования сделан вывод, что мониторинг BIS-индекса позволяет надежно и точно определить глубину ксеноновой анестезии. [32,44,62,101,110].
Другие авторы указывают на неполную корректность BIS-мониторинга и считают, что низкие значения этого ЭЭГ-показателя не всегда отражают глубину Хе анестезии [102]. Только в последние годы появились работы, свидетельствующие о том, что BIS обеспечивает адекватный контроль лишь на этапах премедикации и поддержания анестезии. На этапе индукции и пробуждения электрофизиологические показатели BIS отстают от клинических проявлений анестезии. Причина таких различий определяется спецификой электрофизиологических механизмов действия Хе [62]. Изучение нейрогуморальных показателей выявило, что Хе обеспечивает адекватный уровень анестезиологической защиты. При ксеноновой анестезии сохраняется умеренная стресс-реакция, отмечается незначительное повышение уровня кортизола, АКТГ, пролактина, альдостерона, отмечена выраженная анаболическая направленность реакций организма, выразившаяся в статистически достоверном увеличении СТГ. При этом соотношения СТГ/кортизол и АКТГ/СТГ указывают на лучшее сохранение защитных сил организма при сравнении с анестезией закисью азота. При исследовании гормонов щитовидной железы наблюдается небольшое повышение тиреотропного гормона и снижение ТЗ и Т4 [14,75,82]. Таким образом, приведенные данные свидетельствуют о том, что по нейрофизиологическим и нейрогуморальным показателям ксенон обеспечивает надежную анестезиологическую защиту.
Общая характеристика исследуемых больных
Одним из наиболее стойких функциональных изменений, присущих пожилому возрасту, является снижение клубочковой фильтрации вследствие развития возрастного нефросклероза [136,137].
Эти изменения, по сути, являются нормальными для физиологического старения организма, но к ним добавляются сопутствующие заболевания, которые дополнительно снижают и без того низкие функциональные резервы и адаптационные возможности организма [115].
По данным исследований, проведенных в Российском Онкологическом научном центре им. Н.Н.Блохина, лидером среди сопутствующих заболеваний является патология сердечно-сосудистой системы, в виде гипертонической болезни ПА-ІІІ ст. и ишемической болезни сердца со стенокардией напряжения 1-Щ ФК. Также достаточно высокий процент имеют заболевания органов дыхания, печени, почек, центральной нервной и эндокринной систем. У 49,6 % больных имеет место сочетание двух клинически значимых сопутствующих заболеваний, а у 21,8%-трех и более [118]. Кроме того, у большинства пациентов выраженная сопутствующая патология зачастую сочетается с осложнениями самого опухолевого процесса, важнейшими из которых являются интоксикация, кахексия, коагулопатия и иммуносупрессия [125,126,127,129,130,131].
Все эти комплексные нарушения гомеостаза создают неблагоприятный фон для проведения противоопухолевого лечения, разные виды которого сами по себе являются агрессивными факторами. Химиотерапевтические и лучевые методы лечения являются одними из важнейших компонентов в комбинированном лечении онкологического процесса. Проведение химиолучевой терапии сопряжено с развитием целого ряда осложнений, среди которых наиболее клинически значимы миелосупрессия, гепато- и нефротоксичность, кардиотоксичность, тошнота и рвота, а также местные лучевые реакции [120,121,122,123,124]. Таким образом, имеющиеся инволютивные изменения и развившиеся глубокие нарушения гомеостаза усугубляют проблему высокого операционно-анестезиологического риска и увеличивают вероятность развития осложнений в интра- и послеоперационном периоде у больных со злокачественными новообразованиями [129,132,133]. Хирургический этап является основным компонентом комбинированного метода лечения опухолей. Онкологические операции относятся к категории одних из самых высоко травматичных вмешательств. Очень часто соблюдение абластики требует непременного удаления не только пораженного органа, но и всех регионарных лимфатических коллекторов, а то и резекции или удаления соседних органов при одномоментном решении вопроса о реконструктивно-восстановительном этапе [112]. Такие оперативные вмешательства представляют собой выраженную форму агрессии, на которую организм реагирует комплексом сложных реакций. Их основу составляет высокий уровень нейроэндокринной напряженности, сопровождающейся значительной интенсификацией метаболизма, выраженными сдвигами гемодинамики, изменением функции основных органов и систем, усилением катаболизма, повышением работы сердца, склонностью к аритмиям, гиперкоагуляции и иммуносупрессии [113,114]. Причиной этих реакций служат не только болевые импульсы, но и механические, химические раздражения, кровопотеря, сдвиги газообмена, которые резко усиливают нейрогормональную и рефлекторную деятельность на всех уровнях. В связи с вышеизложенным, выбор метода обезболивания в онкохирургии представляет сложную задачу. Состояние больных диктует необходимость применения щадящих и малотоксичных методов общей анестезии, а характер оперативных вмешательств требует обеспечения надежной нейровегетативной защиты организма от операционной травмы. В литературе нет единства мнений о предпочтительности использования тех или иных методов анестезии при онкологических операциях. Главные требования таковы: максимально надежная антиноцицептивная защита, хорошая управляемость и безопасность метода, обеспечение гладкой посленаркозной адаптации, надежное послеоперационное обезболивание с минимальной депрессией дыхания и кровообращения, отсутствие токсического воздействия на пациента и персонал операционных. Этим требованиям в наибольшей мере отвечает многокомпонентная общая анестезия (ОА). Ее компоненты чаще всего реализуются комбинацией избирательно действующих лекарственных средств [134]. Общая анестезия сегодня - это чаще всего индукция с применением быстродействующих внутривенно вводимых гипнотиков, анальгетиков и миорелаксантов, а на этапе поддержания - комбинация ингаляционной анестезии с опиоидами, нейролептиками, гипнотиками, внутривенными анестетиками и миорелаксантами [135].
Несмотря на достаточно широкий арсенал лекарственных средств для ОА, выбор компонентов, пригодных для проведения наркоза у пациентов с низкими функциональными резервами, остается ограниченным, так как большинство препаратов оказывают угнетающее действие на жизненно важные функции организма. Именно в этом аспекте и представляет интерес анестетик ксенон с присущими ему положительными свойствами.
Оценка течения раннего послеоперационного периода
Плановое хирургическое вмешательство представляет определенную угрозу для внутренней среды организма. Задачи анестезиологического пособия во время продолжающегося тканевого повреждения направлены преимущественно на поддержание витальных функций, а также на профилактику и лечение развивающихся дисфункциональных нарушений со стороны различных систем организма [155]. С этих позиций, оценка адекватности защиты пациента от повреждающего воздействия операционной травмы является одной из наиболее актуальных проблем в современной анестезиологии. В клинической практике объективные критерии оценки адекватности анестезиологического пособия основываются на определении показателей функционального состояния сердечнососудистой системы, вегетативного и гуморального гомеостаза. Хирургическая травма активирует деятельность вегетативной нервной системы, что ведет к изменениям параметров гемодинамики (частоты сердечных сокращений, артериального и венозного давления, сердечного выброса, периферического сосудистого сопротивления), поэтому контроль функционального состояния сердечно-сосудистой системы во время операции, традиционно, является общепринятым для оценки течения анестезии. В нашем исследовании изучение параметров гемодинамики проводилось при выполнении основных этапов анестезии и операции: индукция анестезии, начало операции, наиболее травматичный этап и конец операции. Исходные значения параметров гемодинамики в обеих группах представлены в таблице 8. Проведенный анализ выявил, что показатели артериального давления у пациенток обеих групп были несколько выше границ нормы. Это объяснялось наличием у ряда больных сопутствующих заболеваний со стороны сердечно-сосудистой системы, в частности, гипертонической болезни. Первой контрольной точкой оценки параметров кровообращения был этап вводного наркоза. Поскольку методика индукции была одинаковой в обеих группах, то изменения ключевых показателей системной гемодинамики на этом этапе были однонаправленными (табл. 8). После вводной анестезии и перевода больных на искусственную вентиляцию легких наблюдалось снижение как систолического, так и диастолического АД в среднем на 12-13% и среднего - на 22% в сравнении с исходными значениями, выявленные различия были достоверны. При этом изменения показателей ЧСС не наблюдалось. Полученные результаты свидетельствуют о некотором функциональном угнетении сердечно-сосудистой системы. В качестве наиболее вероятной причины этого следует рассматривать проявление прямого депрессивного эффекта пропофола и наркотических анальгетиков, используемых для вводного наркоза. Дальнейшие изменения показателей гемодинамики были связаны с началом хирургической агрессии, а именно - с рассечением тканей. Так как кожа является зоной, богатой ноцицептивными рецепторами, то такие манипуляции вызывают интенсивную активацию симпатического отдела вегетативной нервной системы. Клинически это проявилось в повышении артериального давления и частоты сердечных сокращений практически до исходных величин в обеих группах. Во время основного операционного периода прослеживалась определенная стабильность в показателях артериального давления и частоты сердечных сокращений при обоих вариантах анестезиологического пособия. Клинически значимые различия между группами проявились, в основном, на завершающем этапе операции через 1,5-2 часа от начала наркоза. Так, при ОКА закисью азота, наблюдалось снижение АД: систолического - на 8% (р 0,05), диастолического - на 6% (р 0,05), среднего - на 10% (р 0,05) по сравнению со значениями на травматичном этапе. Можно полагать, что эти изменения связаны с кумуляцией наркозных препаратов и проявлением синергидного депрессивного эффекта. У пациенток, которым анестезия проводилась ксеноном, угнетения параметров гемодинамики не наблюдалось (табл. 8).
Резюме: в целом, характеризуя изменения показателей системной гемодинамики, следует отметить, что в обеих группах пациентов проведенное анестезиологическое пособие было адекватным. Выявленные различия, наблюдаемые в конце оперативного вмешательства, свидетельствуют о том, что анестезия на основе ксенона не оказывает отрицательного влияния на сердечно-сосудистую систему в отличие от ОКА закисью азота и с этих позиций является более предпочтительной для больных с сопутствующими заболеваниями кардиоваскулярной системы.
Оценка функционального состояния сердечно сосудистой системы во время анестезии
Активность основной стресс-реализующей системы организма больных раком молочной железы, включенных в исследование, оценивалась по результатам мониторинга основных показателей гормонального статуса на трех этапах: I - до операции, II - во время ее проведения, III - после окончания (через 5-10 минут после пробуждения).
Основные показатели гормонов у больных РМЖ исследуемой и контрольной групп на этапах исследования представлены в таблице 10.
Проведенный анализ выявил, что исходное содержание АКТГ и кортизола в обеих группах не имело статистически достоверных различий и было достаточно высоким, что, возможно, было связано с эмоциональным напряжением пациенток.
Во время выполнения операции, на высоте травмы (II - этап), содержание АКТГ повысилось в среднем на 5% независимо от метода анестезиологического пособия. После операции динамика показателей уровня гормона в группах была различной. При анестезии ксеноном наблюдалось дополнительное повышение уровня АКТГ, однако статистически достоверных различий с операционным значением не имело, а при анестезии закисью азота концентрация гормона не изменялась.
Усиленный выброс АКТГ сопровождался повышением продукции кортизола. У группы больных, которым проводилась анестезия с использованием ксенона, нарастание концентрации кортизола в ходе операции, по отношению к исходному значению, составило 38% (р 0,05), а у больных оперированных под ОКА закисью азота, на 91% (р 0,05). После пробуждения пациенток содержание кортизола оставалось высоким, несколько больше - в исследуемой группе. Однако, статистических различий в зависимости от вида анестезии не получено. Дополнительное повышение уровня содержания кортизола в исследуемой группе после операции можно объяснить реакцией нейроэндокринной системы на быстрый выход из наркоза.
Таким образом, изменение концентрации катаболических гормонов свидетельствует о том, что гипофизарно-адреналовая система при обоих видах анестезии активно включается в нейрогуморальный ответ на операционный стресс, что проявляется увеличением содержания гормонов АКТГ и кортизола. Одинаковая динамика показателей изучаемых гормонов в обеих группах, укладывающаяся в рамки допустимых колебаний, подтверждает то, что оба вида наркоза обеспечивают адекватный уровень анестезиологической защиты.
По литературным данным известно, что степень адекватности анестезиологического пособия таюке может характеризоваться по соотношению катаболических и анаболических гормонов в крови. Значения показателей соматотропного (СТГ) гормона и инсулина представлены в таблице 10. Как видно из табличных данных, во время операции и после ее окончания уровень СТГ при ксеноновой анестезии превышал исходный показатель на 144-168% (р 0,05). При комбинированной анестезии закисью азота наблюдалась иная картина. Во время выполнения хирургического вмешательства концентрация СТГ снизилась на 18,5% по отношению к исходному значению (р 0,05) и восстановилась только после операции, но при этом достоверно оставалась ниже, чем в группе ксенона. Изменения содержания инсулина, на этапах исследования, носили схожий характер в обеих группах и не выходили за пределы физиологических значений. Подводя итог, можно заключить, что оба вида комбинированной общей анестезии обеспечивают адекватный уровень анестезиологической защиты во время оперативного вмешательства, но при ксеноновой анестезии тенденция к повышению анаболических процессов более выраженная, что свидетельствует о лучшем сохранении защитных сил организма при этом анестетике. Ранний послеоперационный период, с точки зрения анестезиолога, является одним из наиболее важных этапов. Он начинается сразу после окончания операции, продолжается в течение первых суток и включает в себя катаболическую фазу постагрессивной системной реакции на выполненное оперативное вмешательство и проведенную анестезию. С этих позиций представляют интерес сдвиги, которые происходят в организме в этот период времени. В качестве критериев оценки течения раннего послеоперационного периода были использованы временные характеристики постнаркозной адаптации, показатели функционального состояния системной гемодинамики, а также было изучено влияние общей анестезии на морфологический состав крови и метаболические процессы.
![Переносимость основных программ адъювантного и неоадъювантного лечения рака молочной железы как фактор, влияющий на интенсивность химиотерапевтического лечения [Электронный ресурс]](/i/i/4267/198093.png "Переносимость основных программ адъювантного и неоадъювантного лечения рака молочной железы как фактор, влияющий на интенсивность химиотерапевтического лечения [Электронный ресурс] Мельникова Ольга Анатольевна")
