Комплексная реабилитация больных с послеоперационными дефектами верхней челюсти опухолевого и другого происхождения [Электронный ресурс] Юсупова Заррина Хикматовна

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1. Обзор литературы.

1.1. Сведения о комплексной реабилитации больных с приобретенными дефектами челюстно-лицевой области .

1.2. Ортопедическое лечение послеоперационных дефектов верхней челюсти.

Глава 2. Материалы и методы исследования.

2. 1. Объекты исследования. 21

2. 2. Методы исследования. 34

Глава 3. Психологическая реабилитация больных со злокачественными опухолями челюстно-лицевой области на этапах лечения . 37

Глава 4. Сравнительная оценка комбинированного лечения больных с ЗНОЗЧО . 52

Глава 5. Ортопедическая реабилитация онкостоматологических больных с послеоперационными дефектами верхней челюсти и лица .

Глава 6. Оценка эффективности замещающих протезов у онкостома тологических больных с послеоперационными дефектами верхней челюсти. 96

Заключение. 114

Выводы 125

Практические рекомендации. 125

Список литературы. 126

• Сведения о комплексной реабилитации больных с приобретенными дефектами челюстно-лицевой области
• Психологическая реабилитация больных со злокачественными опухолями челюстно-лицевой области на этапах лечения
• Сравнительная оценка комбинированного лечения больных с ЗНОЗЧО
• Ортопедическая реабилитация онкостоматологических больных с послеоперационными дефектами верхней челюсти и лица

Введение к работе

Актуальность темы.

Опухоли челюстно-лицевой области (ЧЛО) и шеи занимают по частоте одно из значимых мест. Сопоставляя различные статистические данные, следует сделать вывод, что на локализацию опухолей этой области приходится 25% новообразований. (Ю.И. Вернадский 1970 - 1984; А.И. Пачес, 1971 - 1983; B.C. Процык 1987; И.И. Ермолаева 1987; Н.И. Базаров 1990, 1997. и др.). Из них 3-6 % составляет рак верхней челюсти (А.И. Пачес — 1983; Н.И. Базаров — 1997, 1999, 2003; P.P. Султанов — 2003; Г.А. Цыбыр-нэ — 2003).

Устойчивый рост заболеваемости злокачественными новообразованиями становится очевидным при изучении литературных данных (Ferlay J. et al. — 2000; Parkin D.M. — 1998, 2000, 2001; Г.А. Цыбырнэ, A.C. Андреев — 2003; Н.П. Напалков — 2004).

Эффективность клинического лечения напрямую обусловлена улучшением ранней диагностики (Ю.И. Вернадский, 1970, 1984; А.И. Пачес, 1971, 1983. B.C. Процык, Л.И. Трушкевич, 1989; Н. И. Базаров, 1990, 1994, 1996; Д.З. Зикиряходжаев с соавторами — 1995 и др.).

Обычно эти больные в 84% случаев обращаются к врачам отоларингологам, 9-10% — к стоматологам и лишь 5-6% — к онкологу (Г.А. Цыбырнэ). От их правильных действий зависит ранняя диагностика заболевания, но низкая настороженность амбулаторных врачей и сложность дифференциальной диагностики приводит к тому, что больные обращаются в поздних стадиях заболевания. Кроме того, из-за атипичных форм, клиническое течение заболевания протекает в два этапа:

— опухоль развивается внутри полости и протекает асимптоматично. _; — когда опухоль выходит за пределы анатомического образования, проявляются следующие нарушения: затруднение носового дыхания, кровотечение, гнойно-кровавые выделения, головные боли, при прорастании процесса в глазницу присоединяется глазничная симптоматика, при прогресси-ровании заболевания в дно полости носа — стоматологическая симптоматика, и при поражении основания черепа — неврологическая симптоматика.

Поздние стадии рака затрудняют выбор метода лечения и нередко обуславливаются высокой частотой рецидивов (Н.М. Александров — 1968, 1969; Ю.И. Вернадский — 1970, 1984; А.И. Пачес — 1971, 1983; Б.Д. Кабанов — 1978; У.Г. Матякин с соавторами — 1990; Н.И. Базаров — 1999, 2000, 2003, 2004; P.P. Султанов с соавторами — 2003; Г.А. Цыбырнэ, А.С. Андреев — 2003).

Радикальное лечение онкостоматологических больных дает надежду на полное излечение и при этом лучшие результаты можно получить при сочетании химиотерапии с лучевой и хирургическим лечением (М.И. Давыдов—2004).

Объём и характер радикального лечения зависит от общего состояния больных морфологического строения, локализации и степени распространения опухолевого процесса. В настоящее время онкохирургия стала наиболее агрессивнее, всё шире используются расширенные, комбинированные оперативные вмешательства, с целью улучшения прогноза заболевания (М.И. Давыдов — 2004). Операции на челюстно-лицевой области носят сложный, порой разрушительный характер в виде огромных обезображивающих дефектов, которые ведут к нарушению функций глотания, жевания, дыхания, речи и косметических изменений лица больного, что отражается на их психике. Другой, не менее важной задачей является их реабилитация, возвращение их в семью, в общество.

Эффективным методом ранней реабилитации этой категории больных является восполнение дефекта пластической реконструктивной операцией (Г.А. Лёвке — 1978; Н.И. Базаров — 1990, 1997, 2004; И.А. Калакутский — 1991; В.В. Корчак, СИ. Кочанов — 1993; И.В. Вихлянов с соавторами — 1999; А.Н. Шакиров, Г.Г. Ашуров — 2002; П.Н. Митрошенков — 2004). Наряду с реконструктивно-восстановительными операциями применяют ортопедическое лечение, так как пластика лица сопряжена с рядом трудностей, обусловленных особенностями лицевого скелета, инфицированием, снижением иммунитета и т.д., что дискредитирует восстановительную операцию и выдвигает ортопедическое лечение.

Разработан целый ряд конструкций зубочелюстных, челюстно-лицевых и лицевых протезов (Х.К. Ахмедов — 1983; В.А. Загорский — 1985; А.Ю. Шедеров — 1990; Г.П. Кнотько — 1993; П.Г. Сысолятин и соавтор — 1995; Э.С. Колевраджиян и соавтор — 1989; В.П. Ипполитов и соавтор — 2000; A.Renk — 1993; К. Haider, G.R. Levis — 1994). Поиск и разработка простых, несложных аппаратов и протезов позволит провести эффективную ортопедическую реабилитацию. А раннее применение непосредственного протезирования позволит восстановить утраченные функции челю-стно-лицевой области и изменить психическое состояние больного.

Целью исследования является оценка эффективности лечения, усовершенствование реабилитационной помощи больным с послеоперационными дефектами верхней челюсти опухолевого и опухолеподных процессов.

Задачи, поставленные для достижения указанной цели:
1. Изучить заболеваемость опухолями и опухолеподобными процесса-

ми в области верхней челюсти по данным обращаемости населения в РКОЦ и на базу кафедры ортопедической стоматологии при ГУЛ (ГСП)№ 3 г. Душанбе.

2. 3. 4.

Изучить психосоциальный статус пациентов с новообразованиями в области верхней челюсти в предоперационном и послеоперационном периодах.

Провести сравнительную оценку эффективности традиционной электрохирургической и комбинированной резекции опухолей верхней челюсти.

С учётом характера послеоперационных дефектов верхней челюсти опухолевого и опухолеподобного происхождения, разработать показания и противопоказания применению методов резекционного протезирования (непосредственного и отдалённого) и усовершенствовать изготовление имедиат протезов на верхнюю челюсть.

Научная новизна исследования.

1. Впервые на значительном клиническом материале (162 больных) изучена заболеваемость опухолями и опухолеподобными процессамив в области верхней челюсти.

2. Полученные данные психологического исследования позволили улучшить

подготовку пациентов к оперативному вмешательству, облегчить период ожидания операции, а также сократить сроки реабилитации и снизить вторичную невротизацию на послеоперационном этапе, повысить качество социальной реабилитации пациентов.

3 Дана сравнительная оценка эффективности комбинированного лечения и индивидуального отношения больных к ней.

4. Изучена активность жевательных мышц, выявлено процентное соотношение эффективности жевания у лиц с приобретённым дефектом верхней челюсти в первый день после наложения протеза и через месяц.

Практическая ценность работы.

3. Предложенная разобщающая пластинка на верхней челюсти с визуальным контролем улучшила динамическое наблюдение, коррекцию и лечение больных с опухолью верхней челюсти в после операционный период.

4. Предложенный замещающий аппарат -протез при тотальной резекции верхней челюсти улучшает элемент фиксации полного эндопротеза.

5. Предложенный аппарат при сочетанных дефектах челюстно -лицевой области с эластичной пластмассой „Simpa" позволяет улучшить прилегание краёв, тем самым уменьшить частоту коррекций и сроки адаптации.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

6. Анализ частоты заболеваемости опухолью верхней челюсти по данным обращаемости в РКОЦ Таджикистана и на базу кафедры ортопедической стоматологии при ГУП № 3 г. Душанбе.

7. .Изучение психоэмоционального состояния больных с опухолями верхней челюсти.

8. Сравнительная оценка эффективности хирургических методов (элек-тронож - 63% и сочетание электроножа и стального скальпеля - 37%) при резекции опухоли верхней челюсти

9. Обоснование ортопедического лечения при опухолях верхней челюсти.

10. Возможности ортопедических способов интроперационного восстановления анатомической формы и функций органов лица и их внедрения в клиническую практику после операции верхней челюсти.

Сведения о комплексной реабилитации больных с приобретен- 8 ными дефектами челюстно-лицевой области

Термин «реабилитация» был принят Всемирной организацией здравоохранения в 1969 году и с тех пор получил широкое международное распространение. На сегодняшний день существует несколько определений реабилитации.

По определению Комитета экспертов ВОЗ, реабилитация - это комбинированное и координированное применение медицинских, просветительных, социальных, психологических и профессиональных мероприятий по обучению и переобучению инвалидов для достижения ими по возможности наиболее высокого уровня функциональной активности.

Реабилитация - система государственных, социально-экономических, психологических, медицинских, профессиональных, педагогических и других мероприятий, направленных на предупреждение заболеваний, ведущих к временной или стойкой утрате трудоспособности, и возвращение больных и инвалидов (детей и взрослых) в общество и к общественно- полезному труду.

Задачей реабилитации является возвращение максимально большего числа больных и инвалидов в общество, к общественно-полезному труду, что является основным условием здорового и полноценного существования личности, так как болезнь меняет обычный образ жизни человека, у него теряется возможность трудиться, осложняется положение в семье, нарушается процесс культурного и духовного общения. Больной страдает от болевых ощущений (В.В. Брюзгин — 2004), порой нуждается в уходе, его тревожат последствия болезни.

Реабилитация строится на основании следующих принципов: Раннее начало реабилитационных мероприятий. Этапное лечение от начала возникновения заболевания до окончательного исхода. Преемственность и непрерывность лечения на всех этапах. Комплексный характер реабилитационных мероприятий, т. е. использование всех средств, которыми располагает медицинская и социально-трудовая служба реабилитации. Индивидуализация реабилитационных мероприятий в каждом случае с учетом личностных особенностей больного. Реабилитационный процесс состоит из нескольких основных этапов: периода медицинской реабилитации; периода мотивации; периода адаптации и периода активации. Реабилитация онкологического больного требует знаний в области онкологии, физической реабилитации, социальной работы, психологии и менеджмента. Количественная оценка качества реабилитации онкоинвалида позволяет регулировать коррекцию реабилитационного процесса и разрешает провести реабилитацию из субъективных дисциплин в объективные. Реабилитационный центр представляет собой комплекс для проведения медицинской, физической, социальной и профессиональной реабилитации и способен оказывать услуги для онкобольных в следующих сферах -— медицинской реабилитации, профилактике и прогнозировании метастазирования опухолей, социально-психологической реабилитации (В.П. Ипполитов и др. — 2000; Г.А. Цыбырнэ — 2003).

Медицинская реабилитация - это комплекс мероприятий, направленных на быстрейшее выздоровление больного и возвращение его к трудовой деятельности.

Задачей медицинской реабилитации является восстановление утраченных и нарушенных функций, возникших вследствие обширных хирургических вмешательств или комбинированных методов лечения путем интегрирующих пластических операций, ортопедических аппаратов, медикаментозных и других методов лечения.

С внедрением ранней диагностики и комплексного лечения в клинической онкологической практике, увеличилась продолжительность жизни больных со злокачественными новообразованиями. По статистике («Народное хозяйство СССР», 1988) 50 % онкологических больных после оперативного вмешательства живут свыше 5 лет; 28, 4 % - живут свыше 10 лет.

Несмотря на широкие возможности современной диагностики, большинство больных начинают лечение на поздних стадиях заболевания. Анализ причин поздней диагностики опухолей челюстно-лицевой области и шеи в Республике Таджикистан изучен на клиническом материале и показал следующее: культура знаний опухолеподобных и опухолевых поражений головы и шеи у сельского и городского населения низка; слабый уровень пропаганды и информированности населения о здоровом образе жизни и современных достижениях онкологической науки в плане профилактики, диагностики и лечения; возникновение чувства страха и обречённости у пациентов; поставленный диагноз „рак" сказывается на психо-эмоциональном состоянии пациентов; низкую онкологическую настороженность врачей общелечебной сети и узких специалистов (стоматологов, дерматологов, окулистов, Лор-врачей и др.) (Базаров Н.И. — 2004; Чиссов В.И и др. —2004).

К современной стратегии в лечении местно распространённого рака головы и шеи следует отнести научно обоснованный дифференцированный подход к выбору тактики лечения с использованием консервативных методов (химиотерапии и лучевой терапии) и адекватного объёма оперативного вмешательства у конкретного больного. Применение комплексной и комбинированной методики улучшает отдалённые результаты лечения, что позволит улучшить 5-тилетние результаты и достичь безрецидивного течения заболевания у 60% больных (В.Л. Любаев, А.И. Пачес и др. — 2003; В.Е. Милов, П.Г. Брюсов и др. -— 2003; Л.Н. Важенина и др. — 2003; Н.И. Базаров и др. —2004).

Успехи современной клинической онкологии привели к стойкому излечению многих тысяч онкологических больных, ранее считавшихся не кура-бельными. При этом возникает проблема адаптации и реабилитации пациентов, прошедших непростой путь противоопухолевого лечения (И.В. Решётов и др. — 2004).

Однако после расширенных и комбинированных операций в этой области возникают огромные обезображивающие дефекты, которые ведут к нарушению актов жевания, глотания, речи, дыхания. Поэтому радикальное удаление злокачественных опухолей головы и шеи — это только один компонент лечения больных. Другой не менее важной задачей является реабилитация больных, возвращение их к обычному образу жизни и труду (Г.А. Цыбырнэ и др. — 2003).

Важное значение имеет процесс реабилитации пациентов после обширных (уродующих) операций в области головы и шеи, который состоит из этапов анатомического и функционального восстановления органов, а также сложной психосоциальной реабилитации больного. В плане хирургической реабилитации проводят пластические операции с использованием всех типов лоскутов на питательной ножке, торако-дарсального лоскута на сосудистой ножке, свободных кожных лоскутов, а также микрохирургического трансплантата (И.В. Вихлянов, М.В. Щигарёв и др. — 1999; А.Н. Шакиров, Г.Г. Ашуров -— 2002; И.И. Давыдова и др. — 2003; М.А. Кочихин и др. — 2003; М.Р. Мухаммедов и др. — 2003; А.Ш. Танеева и др. — 2003; Е.И. Трофимов — 2003; А.У. Минкин и др. — 2004; В.И Чиссов — 2004; П.Н. Митрошенков — 2004; В.А. Соболевский и др. — 2004; A.M. Мудунов и др. — 2004; М.И. Давыдов—2004).

Психологическая реабилитация больных со злокачественными опухолями челюстно-лицевой области на этапах лечения

Психологическую реабилитацию больных со злокачественными опухолями челюстно-лицевой области (ЗОЧЛО) необходимо проводить с первичного обращения больного к врачу и продолжать непрерывно на всех последующих этапах лечения. Для этого необходим специалист, психотерапевт или психолог, наблюдающий за данной категорией больных, как на этапах обследования, так и на этапах планирования хирургического вмешательства, послеоперационного восстановления, и в период медицинской и социальной реабилитации. Каждый этап реабилитации имеет свои задачи.

На первом этапе задачей психотерапии является оценка уровня невроти-зации больного; выраженности болевой и эмоциональной лабильности; планирование и проведение необходимых подготовительных процедур. К ним относится психотерапевтическая коррекция мотивации больного к хирургическому вмешательству, а также к профессиональной психотерапевтической премедикации.

В предоперационный период при обращении в онкологическое учреждение (больница) больной настораживается, осознаёт о смертельной летальности среди онкологических больных, обреченности, безысходности, приводящих к ипохондрическому состоянию, иногда к истерике. Это состояние легко выявить по поведению больного. Поэтому именно медицинские работники должны формировать у больного правильное отношение к своей болезни. При выяснении отношения к болезни важна оценка личности и поведения больного. В этот период необходимо подготовить больного к сложным, порой разрушительным операциям в челюстно-лицевой области, обеспечить наиболее благоприятные условия для ведения послеоперационного периода.

Второй задачей для психотерапевта является оказание психологической помощи онкостоматологическим больным в послеоперационный, наиболее сложный период. Как правило, дефекты и деформации средней зоны лица не удаётся или невозможно восстановить оперативным путём, или больные сами отказываются от дальнейшего хирургического лечения. Особенно необходимо соблюдать принципы деонтологии при обслуживании челюстно-лицевых больных, имеющих значительные, нередко обезображивающие лицо дефекты и деформации, которые сопровождаются нарушениями важных функций (глотание, жевание, дыхание, речь). Все эти нарушения приводят больных к тяжёлым психологическим переживаниям и замкнутости. Нередко на всём их поведении лежит печаль, безысходность, безразличие к окружающим, раздражительность, склонность к созданию конфликтных ситуаций. Следовательно, всё это необходимо учитывать врачу, среднему и младшему медперсоналу и относиться к больному терпеливо, внимательно и доб рожелательно, соблюдая принципы деонтологии, все свои действия основывать на деонтологических позициях.

Кроме того, в этот период немаловажной является ортопедическая реабилитация. Ранняя ортопедическая реабилитация позволит адаптироваться к постоянным имедиат протезам и внешнему виду больного, что позволит избежать психологических трудностей. Однако эффективность проведения хирургического и ортопедического лечения во многом зависит от психологической помощи. Первичная адаптация позволит судить о том, будет ли больной пользоваться сложно-челюстными протезами или откажется от них. Вот почему для оптимальной реабилитации больных с послеоперационными дефектами и деформациями челюстно-лицевой области необходима профессиональная психотерапевтическая реабилитация.

Целью нашего исследования является оценка эффективности методов психологической реабилитации на этапах комплексного лечения онкологических больных.

Под нашим наблюдением находилось 36 больных со злокачественной опухолью верхней челюсти (ЗНОВЧ) в возрасте от 18 до 70 лет с морфологически подтвержденным диагнозом.

Всем больным провели психологический анализ данных истории болезни, беседу и экпериментально-психологическое исследование (тест по Тейлору, тест по Айзенку, методика многопрофильного исследования личности MMPI).

Экпериментально-психологическое обследование строилось по общепринятой методике патопсихологического эксперимента. Анализ особенности личности исследовался не только непосредственным методом, но и с помощью изучения познавательной деятельности больного.

Онкологических больных распределили в зависимости от состояния психики на 3 группы. В первую группу вошли 18 исследуемых — у них наблюдалась депрессивно-астеническая психика. В беседе проявлялась мягкая соматогенная депрессия, сопровождающаяся повышенной интеллектуальной и физической утомляемостью, напряженностью, нервозностью, тревогой, бессонницей. У больных понижена уверенность в себе, подавленность настроения, речь тихая, замедленная, больной трудно сосредотачивается. Личностный и смысловой элементы мотивации к проведению оперативного вмешательства и последующего ортопедического лечения значительно снижены.

Во вторую группу (ипохондрическую) были определены 14 больных, психологическое состояние которых характеризовалось медлительностью, пассивностью, непритязательностью и упрямством. Смысловой и операционный элементы мотивации к хирургическому лечению и последующему протезированию незначительно снижены.

В третью группу (истерическую) были определены 3 больных, которые категорически отказались от хирургического вмешательства. У них наблюдались истерические нарушения моторики, чувствительности, вегетативных функций, и полностью отсутствовали все элементы мотивации к любым методам лечения. Психологический анализ проводили на 3 этапах: 1) Предоперационный период. 2) Постоперационный период. 3) Психосоциальный период. В экспериментально-психологическое исследование вошли следующие методики по определению (внимания, интереса, мышления, тревожности, экстраверсии и интроверсии, памяти). Память является одним из важных свойств психики. Для исследования памяти мы использовали метод с запоминанием 10 слов. Подсчитывали количество слов, которые испытуемый воспроизводил верно после однократного произнесения их. Для изучения процессов сохранения в памяти испытуемого просят повторить те же слова через определённое время. Для исследования внимания мы применили счёт. Даётся ряд чисел от 1 до 25, в каждом ряду имеются пропуски. Предлагаем их заменить или восполнить за определённое время. Кроме этого, необходимо учитывать общее состояние организма и эмоциональные переживания.

Сравнительная оценка комбинированного лечения больных с ЗНОЗЧО

Злокачественные новообразования средней зоны лица составляют 2-6% от всех злокачественных опухолей человеческого организма. Лечение больных раком зубочелюстной области является актуальной и сложной проблемой клинической онкологии. Это обусловлено высоким ростом заболевания и смертности населения от злокачественных образований в настоящее время. Так как 60-65% онкологических больных обращаются практическим в запущенных стадиях, когда идёт значительное распространение опухоли, её раннее инфицирование, приводящее к вторичным воспалительным процессам, снижению иммунитета, обильной васкуляции. Поздние стадии рака приводят к трудности выбора лечения, в связи с неудовлетворительным результатом лечения, обусловленным высокой частотой рецидивов и метастазов.

Основными методами лечения больных с новообразованиями зубочелюстной области являются: 1) Хирургический 2) Лучевая терапия (ЛТ) 3) Химиотерапия (XT) 4) Криогенная терапия (КТ) 5) Их комбинация в различной последовательности. Применение современных методов обследования и диагностики больных позволяет определить локализацию опухоли, границы её распространения, а также судить о выборе лечения и объёме оперативного вмешательства. Среди 121 больного с ЗНОЗЧО были проведены следующие виды лечения, описанные в таблице № продолжение таблицы №9 Хирургическое лечение онкостоматологических больных является надеждой для полного излечения. От степени распространения опухолевого процесса в зубочелюстной области зависит объём и характер радикальных операций. В свою очередь различают типовые, расширенные и комбинированные радикальные операции. Кроме того, иногда прибегают к диагностической операции, которая позволит более точно поставить диагноз.

При операциях по поводу злокачественных опухолей необходимо соблюдать абластику и антибластику. Абластика — это удаление опухоли в пределах здоровых тканей в соответствии с принципами анатомической зональности и футлярности. Антибластика — это ряд мероприятий, препятствующих рассеиванию и оставлению в ране жизнеспособных опухолевых элементов. С этой целью проводят предоперационную лучевую терапию, перевязку наружных сонных артерий и использование диатермических токов для электроиссечения тканей и гемостаза.

Кроме того, в абластике играет важную роль используемый режущий инструмент. Это металлический скальпель, электронож, СОг-лазер.

Металлический скальпель (из стали) — использование его имеет свои положительные и отрицательные стороны. В онкохирургии челюстно лицевой области при удалении злокачественной опухоли с помощью скальпеля проводят поверхностный разрез дермы или эпителия. Иссечение послойно ткани и опухоли нежелательно проводить, так как операция будет сопровождаться обильным кровотечением, несмотря на проделанную гемокоа-гуляцию. При наличии воспалительного процесса трудно определить границы инфильтрованной опухоли, что приводит к выполнению более сложной адекватной операции. Заживление идёт за счёт вторичного натяжения с формированием грубых келоидных рубцов, что ухудшает результаты косметической операции, осложняет зубочелюстное протезирование и нередко даёт рецидивы.

Следовательно, использование скальпеля при удалении ЗОЧЛО нецелесообразно, так как в зубочелюстной системе имеется обильная васкулириза-ция, а инфильтрация ткани вокруг опухоли затрудняет выявить границы. Таким образом, принципы абластики нарушаются, и скальпель используем лишь при рассечении верхнего слоя кожи или слизистой.

Однако, при удалении доброкачественной опухоли использование скальпеля имеет преимущество. Он заключается в том, что при использовании скальпеля в качестве режущего инструмента рана быстрее заживает, выделение из послеоперационной раны прекращается в более ранние сроки, травматический отёк и гиперемия спадает на 1-2 сутки, в связи с чем койко-дни больного в стационаре сокращаются.

Хирургическое вмешательство с помощью электроножа является наиболее эффективным при удалении опухоли злокачественного генеза. Использование диатермических токов (электронож) для рассечения тканей и гемостаза позволяет коагулировать просвет сосудов, наполненных раковыми клетками и эмболами, что в свою очередь предотвращает развитие рецидивов.

Кроме того, как видно из таблицы № 6, больные обращаются при поздних стадиях заболевания, когда опухоль распространяется и становится больших размеров, что приводит к значительному объёму операции, технической сложности, и на это затрачивается большее количество времени. Использование электроножа позволяет провести радикальное лечение с меньшей потерей крови и более лучшей видимостью границ опухоли в пределах здоровой ткани. В клинике РКОЦ при радикальном удалении злокачественной опухоли чаще прибегали к электроиссечению, так как эффект электроножа наступает значительно раньше, заживление идёт первичным натяжением. Резекцию верхней челюсти проводили путём расширенного электроиссечения. На анаграмме № 4 приведены данные об использовании режущего инструмента больным с опухолевым процессом. Анаграмма №4. Используемые режущие инструменты 1. — 62,07% применяли электронож и скальпель 2. — 37,93% применяли электронож. Из анаграммы видно, что наиболее часто в РКОЦе проводили радикальное иссечение злокачественных опухолей электроножом, предварительно рассекая кожу или слизистую оболочку металлическим скальпелем.

Также к основному методу лечения больных с ЗНОЗЧО относится лучевая терапия, иногда при ряде локализаций рака (носоглотка, задняя стенка глотки) хирургическое вмешательство невозможно или сопряжено с большими сложностями и значительными функциональными, анатомическими и косметическими нарушениями (ротоглотка), в связи с чем проводят лучевую терапию.

Ранние стадии рака (Ті-Тг) могут быть эффективно излечены как с помощью лучевого метода, так и оперативно. Выбор лечебной тактики определяется локализацией, размером, формой роста опухоли, наличием или отсутствием метастазов, возрастом, общим состоянием больного и характером косметических, анатомических и функциональных нарушений при операции. При опухолях во II стадии предпочтение отдают лучевой терапии, от оперативного вмешательства отказываются до возникновения рецидива. При опухолях III-IV стадии с прорастанием опухоли в мышцы, кости и метастазы в региональные лимфатические узлы применяют комбинированное лечение. В инкурабельных случаях лучевая терапия назначается с полиативной целью, суммарная очаговая доза составляет 75% от дозы радикального курса.

Перед тем, как провести лучевую терапию (ЛТ), больному проводят санацию полости рта. Зубы, не подлежащие лечению (обширный кариес, хронический периодонтит, подвижные зубы и т.д.), удаляют. Удаление необходимо проводить за 2 недели до начала курса ЛТ, так как после проведения ЛТ удаление чревато опасностью возникновения остеонекроза.

Ортопедическая реабилитация онкостоматологических больных с послеоперационными дефектами верхней челюсти и лица

В настоящее время проблема оказания ортопедической помощи боль ным с дефектами челюстно-лицевой области остаётся актуальной; В связи с упадком уровня развития челюстно-лицевого протезирования в Таджикиста не с 90-х годов, учёт данной категории больных не проводился, научные раз работки не велись, исследование новых материалов и методов не проводи лось. Подготовка специальных кадров врачей-стоматологов, зубных техни ков, которые конкретно бы занимались онкостоматологическими больными, не проводилась. Специальный кабинет стоматолога, занимающегося слож ным протезированием, отсутствовал, а это является одной из причин нару шения психики больного. Так как больные с обширными дефектами и де формациями челюстно-лицевой области стараются скрыться от любопытных взглядов окружающих, а у здоровых пациентов, пришедших на обычный приём, появляется чувство „брезгливости", „боязни" заразиться, той психика как здоровых, так и больных с дефектами и деформациями лица травмируется. Кроме того, для приёма онкостоматологических больных требуется набор инструментов специального назначения, их тщательная обработка и сте- ;,Vv,i ; рилизация. - - С этой целью нами был оборудован специальный кабинет по челюстно-лицевому протезированию для больных с данной патологией, при кафедре ортопедической стоматологии.

Несмотря на широкое внедрение пластических операций и успехи хирургической стоматологии, восстановительная хирургия у онкостоматологических больных сопровождается высоким процентом послеоперационных осложнений и расширенным объёмом оперативного вмешательства. Это диктует о необходимости восполнить послеоперационные дефекты экто-и эндо-протезами. Кроме того, существует ещё ряд причин, по которым пластику лица не проводят: возраст, сопутствующие заболевания, наличие келоидных рубцов по краю послеоперационной раны, инфицированная рана, слабые регенеративные свойства организма, наличие лучевой реакции вокруг дефекта, отдаление пластического вмешательства из-за подготовки пластического материала и отказ больного от дальнейших оперативных вмешательств.

Таким образом, сложные, порой разрушительные операции на челюстно-лицевой области вызывают нарушение многих функций организма, таких, , как жевание, глотание, дыхание, речь, а также косметические нарушения, которые в свою очередь приводят к серьёзным психическим изменениям организма. Стиль этих расстройств зависит от локализации и величины дефекта.

Своевременное восполнение дефектов и деформации челюстно-лицевой области с помощью резекционных протезов, аппаратов и разобщающих пластинок способствует устранению нарушенных функций.

В задачи ортопедической реабилитации онкостоматологических больных с послеоперационными дефектами челюстно-лицевой области входит: 1. Подготовить больного к сложной, порой разрушительной операции. 2. Обеспечить наиболее благоприятные условия для ведения послеоперационного периода. 3. Восполнение дефекта и деформации, устранение косметических нарушений. 4. Разобщить полость носа от полости рта. 5. Обеспечить самостоятельный приём пищи. 6. Сохранить функцию речи. 7. Восстановить нарушенное дыхание.

Для решения этих задач врач-ортопед и зубной техник должны иметь глубокие знания, как в области анатомии, физиологии, патофизиологии, материаловедении, так и в психологии, этике и деонтологии. Так как изготовление челюстно-лицевого протеза сугубо индивидуально, оно требует творческого подхода и имеет свои особенности.

Под нашим наблюдение находилось 29 больных ЗНОВЧ, из них 2 были с врождённым дефектом твёрдого неба. Из 27 больных: 9 больным было проведено расширенное электроиссечение верхней челюсти с радикальным иссечением клетчатки шеи; 2 больным — расширенно-комбинированное иссечение верхней челюсти и 16 больным провели комбинированное электроиссечение.

Разобщающую пластинку вводим в полость рта сразу же после окончания операции, на операционном столе. В этот период врач-ортопед присутствует на операции для припасовки протеза или при изменении объёма оперативного вмешательства. Для этого на дублирующей модели проводится починка с приваркой кламмера для фиксации на другой зуб. Присутствие врача-ортопеда стоматолога на операции имеет важное значение, так как при изменении объёма оперативного вмешательства пластинка может плохо фиксироваться. Тем самым нарушается разобщение раны от полости рта, что в свою очередь сказывается на её состоянии. Кроме того, процесс адаптации происходит раньше, при введении пластинки в день операции. А посттравматический отёк краёв раны сдерживается за счет замещающей пластинки. Адаптация происходит на 3 сутки после наложения разобщающей пластинки.

При отказе больного от разобщающей пластинки по вышеуказанным причинам и наложения её в послеоперационный период на 5-8 сутки после снятия отёка, адаптация к ней происходит довольно поздняя, лишь через 2-3 месяца. В связи с причиняемой дополнительной болью, из-за прикосновения фиксирующей пластинки к отекшей раневой поверхности, в свою очередь приводящей к приобретенному психологическому раздражителю, затрудняется дальнейшее проведение реабилитационных мероприятий.

С целью улучшения поэтапной ортопедической реабилитации больным с дефектами и деформациями верхней челюсти, врач-ортопед стоматолог непосредственно на операционном столе должен проводить припасовку разобщающей пластинки, а при непредвиденных ситуациях использовать дублирующую модель для устранения неполадок.

Похожие диссертации на Комплексная реабилитация больных с послеоперационными дефектами верхней челюсти опухолевого и другого происхождения [Электронный ресурс]

Медицинская реабилитация онкологических больных с дефектами носаИванов, Михаил Николаевич

Клинико-экономическая эффективность хирургической реабилитации больных с новообразованиями и дефектами головы и шеиКиселев Евгений Геннадьевич

Реабилитация пациентов с дефектами челюстей с применением подслизистых эндоэкспандеровГрозов Роман Салимович

стетическое восстановление дефектов верхней челюсти в комплексной реабилитации подростков и взрослых пациентов с врожденными расщелинами верхней губы и неба Рявкин Сергей Рудольфович

Эстетическое восстановление дефектов верхней челюсти в комплексной реабилитации подростков и взрослых пациентов с врожденными расщелинами верхней губы и небаРявкин Сергей Рудольфович

Комплексное лечение и реабилитация пациентов с приобретенными дефектами челюстей. Экспериментально-клиническое исследованиеАсташина Наталия Борисовна

Реабилитация больных с дефектами нижней челюсти и патологическими процессами височно-нижнечелюстного суставаАрсенова Ирина Александровна

Реабилитация больных с резекционными дефектами верхней челюстиЗабалуева Лилия Михайловна

Реабилитация больных с резекционными дефектами верхней челюстиЗабалуева Лилия Михайловна

Клинико-организационные основы повышения эффективности ортопедической стоматологической реабилитации онкологических больных с приобретенными дефектами верхней челюстиАрутюнов, Анатолий Сергеевич