Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Эволюция и актуальность современных методов диагностики местно-распространенного рака щитовидной железы 7
Глава II. Материалы и методы 33
2.1. Характеристика клинических наблюдений 33
2.2. Характеристика методов обследования 45
2.3.Оценка эффективности методов диагностики 50
Глава III. Сравнительная оценка результатов применения различных диагностических методов у больных с местно - распространенными формами рака щитовидной железы 52
3.1 Ультразвуковая томография в диагностике местно- распространенного рака щитовидной железы 52
3.2. Радиоизотопное сканирование в диагностике местно- распространенного рака щитовидной железы 59
3.3. Рентгенография органов грудной клетки в диагностике местно- распространенного рака щитовидной железы 63
3.4 Компьютерная томография в диагностике местно- распространенного рака щитовидной железы 64
3.5 Магнитно-резонансная компьютерная томография в диагностике местно — распространенного рака щитовидной железы 70
3.6 Фиброэндоскопия верхних дыхательных путей в диагностике местно-распространенного рака щитовидной железы 81
Глава IV. Алгоритм обследования больных с местно-распространенпым раком щитовидной железы 84
Глава V. Результаты комплексной лучевой диагностики и лечения больных с местно - распространенными формами рака щитовидной железы 97
Заключение 115
Выводы 134
Список литературы
- Эволюция и актуальность современных методов диагностики местно-распространенного рака щитовидной железы
- Характеристика клинических наблюдений
- Ультразвуковая томография в диагностике местно- распространенного рака щитовидной железы
- Алгоритм обследования больных с местно-распространенпым раком щитовидной железы
Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ
На долю рака щитовидной железы приходится до 2% всех злокачественных опухолей головы и шеи. В то же время за последние 10 лет отмечается рост заболеваемости данной патологии в 2,5 раза. Первичная диагностика злокачественных опухолей щитовидной железы затруднена. Почти в 50% случаев устанавливается ошибочный первичный диагноз, причем у 60% больных выявляется III - IV стадии заболевания (Пачес А.И., Пропп P.M. 1995 г). Большинство пациентов обращаются за помощью в специализированные учреждения уже с распространенными поражениями, что обусловлено рядом причин: особенностями клинического течения, поздним выявлением заболевания и применением недостаточного арсенала диагностических методов. В то же время целесообразность и объем того или иного хирургического вмешательства, как наиболее радикального вида лечения, часто зависят от распространенности опухолевого процесса и именно поэтому, уточненная диагностика упомянутых новообразований приобретает особую важность.
В последние годы наряду с ультразвуковым (УЗИ) и радионуклидным сканированием (РИД), широкое распространение получила рентгеновская компьютерная томография (РКТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ), которые в настоящее время являются ведущими методами в диагностике опухолей головы и шеи. Роль КТ описана в целом ряде соответствующих работ (Краснов М.М. и др., 1987.; Габуния Р.И., Колесникова Е.К., 1995г.; Бровкина А.Ф. 1974г.; Василевский В.В.; Moon K.L. и др.. 1983г.; Bulde J.A. и др., 1983 г.; Byrd S.E. и др., 1978 г.). Метод позволяет отчетливо визуализировать состояние костных структур, однако,
разнообразие и состояние мягкотканных элементов отображается
значительно хуже. В то же время, именно МРТ позволяет оценивать состояние различных мягких тканей области головы и шеи исключительно детально. Особую наглядность отображению опухолевых процессов придает возможность МРТ получать изображения в любой определяемой плоскости. Это может обеспечивать максимально точную оценку местной распространенности опухолевых процессов в отношении как первичного очага в щитовидной железе, так и регионарных метастазов в лимфатические узлы шеи с окружающими анатомическими образованиями (гортанью, пищеводом, трахеей и др.) и магистральными сосудами шеи.
Отдельные публикации подчеркивают преимущества МРТ при
оценке опухолевых процессов в области головы и шеи, однако по сути роль
и место КТ и МРТ при обследовании больных с местнораспространенными
формами рака щитовидной железы еще не определены. Исходя из этого, и
учитывая определенные трудности в диагностике и определении местной
распространенности рака щитовидной железы при использовании
традиционных методов обследования, изучение диагностических
возможностей РКТ и МРТ в выявлении местно-распространенного рака щитовидной железы требует более пристального внимания.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Целью данной работы является определение диагностических возможностей рентгеновской компьютерной томографии и высокопольной магнитно-резонансной томографии в диагностике и оценке местной распространенности рака щитовидной железы в сопоставлении с операционными находками и разработка оптимального алгоритма дооперационного обследования больных с местно-распространенным раком щитовидной железы.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
Оценить возможности УЗИ при диагностике местно -распространенного рака щитовидной железы.
Оценить возможности РИД в диагностике местно-распространенного рака щитовидной железы.
Оценить возможности рентгенографии при диагностике местно -распространенного рака щитовидной железы
Оценить возможности РКТ при диагностике местно -распространенного рака щитовидной железы
Оценить возможности МРТ при диагностике местно -распространенного рака щитовидной железы.
Провести сопоставление результатов дооперационной оценки распространенности опухолевого процесса с , данными фиброэндоскопического исследования ВДП и интраоперационными находками.
7. Разработать оптимальный алгоритм обследования больных с данной
патологией и определить целесообразность и объем хирургического
вмешательства при местно-распространенном раке щитовидной железы
в зависимости от диагностических находок.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
Впервые в отечественной литературе проведена оценка возможностей рентгеновской компьютерной томографии и высокопольной магнитно-резонансной томографии в диагностике местно-распространенного рака щитовидной железы на основании большого клинического материала.
5 Дана комплексная оценка эффективности различных диагностических методов (УЗИ, РИД, рентгенографическое исследование органов грудной клетки, РКТ, МРТ) при диагностике местно-распространенного рака щитовидной железы. Показано, что при сохраняющейся значимости традиционных методов исследования, одна из ведущих ролей в оценке местной распространенности опухолевого процесса и решении вопроса об операбельности больных может принадлежать сочетанию рентгеновской компьютерной томографии и высокопольной магнитно-резонансной томографии.
Разработан оптимальный алгоритм обследования больных с подозрением на наличие местно-распространенного рака щитовидной железы.
НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.
Практическая значимость данной работы заключается в том, что на основе анализа большого клинического материала проведена оценка диагностических возможностей традиционно применяемого алгоритма обследования пациентов с местно-распространенными формами рака щитовидной железы в сравнении с комплексным обследованием с включением рентгеновской компьютерной томографии и высокопольной магнитно-резонансной томографии.
Показано, что ведущая роль в оценке местной распространенности рака щитовидной железы, особенно в сложных клинических случаях принадлежит РКТ и МРТ, как дополняющим друг друга методам диагностики.
На основе анализа результатов и сопоставления дооперационных диагностических данных и интраоперационных находок определена диагностическая точность методов и на этой основе разработан
рациональный диагностический алгоритм предоперационного обследования больных с местно - распространенными опухолями щитовидной железы.
Эволюция и актуальность современных методов диагностики местно-распространенного рака щитовидной железы
В общей структуре онкологической заболеваемости злокачественные опухоли щитовидной железы составляют по разным авторам от Ідо 3%. В 1998 году этот показатель составил 1,47%. (84, 27, 76). Доля рака щитовидной железы составляет 0,5% среди всех новообразований у мужчин и 1%) - у женщин. В то же время - это самая распространенная опухоль органов эндокринной системы (145). По статистическим данным заболеваемость злокачественными новообразованиями щитовидной железы в России за последние 3 года составляет 2,6 - 3,71 на 100 тысяч населения и отмечается увеличение частоты данного заболевания в 1,5-2 раза (24). Заболеваемость раком щитовидной железы с 3.9 на 100 тыс. населения в 1971 г возросла до 5,1 на 100 тыс. населения в 1990 г. По данным ВОЗ, заболеваемость раком щитовидной железы удвоилась за счет лиц молодого и среднего возраста (73, 25, 56, 77, 121).
Среди этиологических факторов возникновения рака щитовидной железы определенную роль отводят йодной недостаточности, воздействию ионизирующей радиации (внешнего облучения или приема радиоактивного йода), нарушению иммуннонейроэндокринного гомеостаза. (12, 32, 34, 86, 134, 139141,142).
Частота возникновения рака щитовидной железы сильно колеблется в зависимости от географических регионов (55), этнической принадлежности и пола (соотношение женщин к мужчинам 2,9: 1). (49,65) Рак щитовидной железы подразделяют на папиллярный (примерно 76%), фолликулярный (около 14 %), медуллярный (около 5 - 6%), недифференцированный и анапластический рак (примерно 3,5 - 4%). Значительно реже фиксируют саркому, лимфому, фибросаркому, эпидермоидный, метастатический рак, на долю которых приходится 1 - 2% всех злокачественных новообразований щитовидной железы. (55, 56, 65). По данным Пачес А.И., и Пропп P.M., 1995 г, развитию злокачественной опухоли щитовидной железы нередко предшествуют узловой зоб, диффузная гиперплазия тироидной паренхимы обратимого и необратимого характера, узловая гиперплазия, доброкачественные опухоли (аденома). В.В. Старинский с соавт. указывает на то, что риск малигнизации диффузно -токсического зоба составляет 2,5 - 8,4%, а при узловой его форме - 4.6 -31,4%. При хроническом тиреоидите риск малигнизации равен 1,2 - 8,2%, а при узловой его форме 4,7 - 29,5%. при аденоме - 5,0 - 24,4%. (73). По данным разных авторов на фоне постоянного роста заболеваемости раком щитовидной железы (в 10 раз за последние 20 лет) почти в 50 % случаев устанавливается ошибочный первичный диагноз, а у 60%) больных заболевание диагностируется в III-IV стадиях заболевания. (15,54,55).
Пачес А.И., Пропп P.M., 1995 г приводят данные об анализе 330 больных, направленных на консультацию в поликлинику Онкологического научного центра, у которых диагностирован рак щитовидной железы. Отмечалась следующая распространенность опухолевого процесса у больных этой категории: I - стадия - 3% случаев, II стадия - 8,8 %, III стадия - в 13 % случаев и IV стадия - в 18,8%, рецидив рака щитовидной железы - в 18,5% и метастазы в лимфатических узлах и отдаленных органах - в 6,7% случаев. После нерадикального лечения — 6,7% больных и после проведенного лечения - 24,5% пациентов. Таким образом, в 44%) случаев у больных были отмечены III - IV стадия заболевания. (14). По данным Володченко Н.П. с соавт., (2003 г), у 27,2 % больных РЩЖ выявляется в III-IV стадиях заболевания, т.е. более четверти больных поступают на лечение в специализированные клиники в той стадии болезни, когда проведение радикального хирургического лечения далеко не всегда возможно. (55).
Местио-распространенный рак щитовидной железы (РЩЖ) встречается в 8-25 % наблюдений карцином этого органа. Местное распространение опухоли часто обусловлено поздним обращением пациентов, ошибочным длительным наблюдением с неоправданными попытками консервативного лечения. Местно-распространенные опухоли иногда называют запущенными. О местно-распространенных карциномах говорят в случае инвазии опухоли в близлежащие ткани либо, при обширном регионарном метастазировании. К признакам «запущенности» относят также гематогенную диссеминацию небольшой по величине первичной опухоли. (66, 67).
Это обусловлено рядом причин и, в первую очередь, особенностями клинического течения, поздним выявлением заболевания, и, зачастую, применением недостаточного арсенала диагностических методов.(16,43,53, 142).
Диагностика рака щитовидной железы, а особенно местно распространенных форм этого заболевания является одной из сложных и актуальных клинических проблем, что обусловлено зачастую недостаточной информативностью стандартных методов обследования. В последние годы появляется все больше работ о применении современных высокотехнологичных методов в диагностике заболеваний щитовидной железы, таких как КТ и МРТ. С появлением магнитно-резонансной томографии и спиральной рентгеновской компьютерной томографии возможности диагностики и дифференциальной диагностики местно -распространенного рака щитовидной железы значительно расширились. (14, 17). Диагностика опухолей щитовидной железы может представлять значительные клинические трудности из — за отсутствия четких патогномоничных признаков (11, 129). Трудности возникают при выявлении собственно узла, при уточнении морфологической формы опухоли, оценке распространенности опухоли при раке щитовидной железы. Несмотря на то, что с каждым годом увеличивается арсенал диагностических методов, применяемых для выявления заболевания щитовидной железы, разрешающая способность методик остается недостаточной для дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных новообразований в щитовидной железе. (11,13, 34, 90). Помимо этого не все врачи в состоянии применить весь арсенал диагностических методов из-за незнания их информативности при той или иной степени распространенности рака щитовидной железы. Быстрый рост опухоли и наличие плотного бугристого образования с ограничением подвижности позволяет заподозрить злокачественную опухоль (15, 21, 22, 28).
По единодушному мнению исследователей (8, 10, 27, 121) папиллярная аденокарцинома наиболее часто встречаемая форма злокачественной опухоли щитовидной железы (5, 41, 43), чаще (в 2 - 7 раз) наблюдается у женщин. Средний возраст больных составляет 36-49 лет. Соотношение женщин и мужчин - 2,3:1 (30.). Папиллярная аденокарцинома часто представлена инкапсулированным узлом, округлой или неправильной формы, зачастую с кистозными включениями, характеризуется медленным развитием. Опухоль долгое время ограничивается пределами щитовидной железы, но при этом часты регионарные метастазы. У 52,3% больных регионарные метастазы являются первым проявлением болезни. Опухоль в щитовидной железе при первичном обращении выявляется у 47,1 % пациентов, у 30% из них длительность заболевания превышала 5 лет. При своем развитии папиллярная аденокарцинома приобретает иифильтративный рост, метастазирует и характеризуется малой функциональной активностью. Папиллярный рак щитовидной железы, достигая больших размеров, может прорастать капсулу железы, фиксировать трахею и другие органы средостения (пищевод, возвратный нерв). Может вызывать дисфагию, одышку, дисфонию или осиплость, огрубение голоса.
Характеристика клинических наблюдений
Работа основана на результатах обследования и лечения 91 больного, находившегося в клиниках ГУ Российского онкологического научного центра им. Н.Н. Блохина за период с 1980 по 2003 гг. с подозрением, либо наличием местно - распространенного рака щитовидной железы. О местно-распространенных карциномах говорят в случае инвазии опухоли в близлежащие ткани либо, при обширном регионарном метастазировании. К признакам «запущенности» относят также гематогенную диссеминацию небольшой по величине первичной опухоли.
Для исследования отбирались больные с морфологически верифицированным диагнозом рака щитовидной железы, с 3 или 4 стадией заболевания по распространенности первичного очага, либо с наличием верифицированного распространенного рецидива в возрасте от 18 до 70 лет.
Критерием включения больных в исследование было выявление первичного или рецидивного местно - распространенного рака щитовидной железы без явных признаков неоперабельности.
Средний возраст наших больных составил 53 года, при этом 52 пациента (т. е. 57,2%) в пределах 20 - 60 лет.
Среди исследуемой группы больных количество женщин и мужчин было практически одинаковым: женщин - 48(52,7%), мужчин —43 (47,3%).
У всех 91 (100%) пациентов был установлен злокачественный характер роста. Характер выявленных новообразований представлен в таблице № 1.
Из таблицы видно, что основную массу составил папиллярный рак, который в наших наблюдениях был, диагностирован у 61 (67%) пациента. Вторым по частоте оказался медуллярный рак - 17- (18,7%) пациентов. В 5 наблюдениях (5,5%) был выявлен фолликулярный рак, в 4 - х (4,4%) недифференцированный рак. У 2 пациентов (2,2%) был" диагностирован плоскоклеточный рак щитовидной железы и по 1 наблюдению анапластический и инсулярный рак.
По анализу приведенных цифр видно, что значительную часть в наших наблюдениях составляют пациенты с медуллярным раком щитовидной железы. Данные показатели не случайны. Дело в том, что эта разновидность рака, значительно более активно текущая по сравнению с высокодифференцированными формами опухолей щитовидной железы (папиллярными, фолликулярными раками), и вместе с тем, не такая агрессивная как анапластический и недифференцированный рак.
Следовательно, при ней реже встречаются неоперабельные формы заболевания, нежели при недифференцированных раках, но чаще распространенные операбельные, что и обуславливает достаточно большое количество пациентов с медуллярным раком щитовидной железы в наших наблюдениях.
При характеристике местно - распространенных опухолей щитовидной железы анализировались следующие симптомы и параметры опухоли: морфологическая принадлежность опухоли, первичная опухоль или ее рецидив (какой по счету), расположение опухоли, количество опухолевых узлов, размеры опухоли и ее форма, характер контуров опухоли, структура опухоли (однородная, неоднородная, с кальцинатами или без них, кистозная, смешанная), взаимоотношения опухоли с окружающими органами (трахея, пищевод, гортань), взаимоотношение с магистральными сосудами (общие сонные артерии, внутренние яремные вены, плечеголовные вены, подключичные артерии и вены), отношение к соседним костным структурам.
Клиническое течение и тактика лечения местно - распространенного рака щитовидной железы зависит от первичной распространенности процесса, локализации и размеров регионарных метастазов, наличия отдаленных метастазов.
По распространенности опухолевого процесса все пациенты распределились следующим образом: 56 (61,5%) пациентов имели распространенность первичного очага, соответствующую символу Т4, символу ТЗ опухоль соответствовала у 23 больных (25,3%). При этом регионарные метастазы с символами Nla - lb выявлены у 55 пациентов (60,5%). У 12 (13,2%) пациентов выявлен рецидив рака щитовидной железы после хирургического лечения в других клиниках. Отдаленные метастазы отмечались у 23 больных (25,3%): из них у 19 (20,9%) метастазы обнаружены в легких, в 2 (2,2%) случаях отдаленные метастазы выявлены в костях и в 2 (2,2%) случае поражались кости и легкие.
Ультразвуковая томография в диагностике местно- распространенного рака щитовидной железы
Ультразвуковое исследование пациентам с местно — распространенными формами рака щитовидной железы проводилось на аппаратах фирмы Simens типа Alegra с датчиками с частотой 5,0 и 7,5 МГц, и Antares (датчики частотой VFX 4 9 МГц и VFX 5-13 МГц). Аппараты этого класса относятся к аппаратам экспертного типа.
По данным комплексного обследования, операционных находок и результатов морфологических исследований, диагноз местно распространенного рака щитовидной железы был подтвержден у 91 больного (100%), поступившего в клинику с подозрением на местно -распространенный рак щитовидной железы. У 2 больных, у которых при поступлении было подозрение на рак щитовидной железы, этот диагноз был снят.
Данные УЗИ, РИД, КТ, МРТ, рентгенографии органов грудной клетки и фиброскопии верхних дыхательных путей сравнивались с данными интраоперационной ревизии и последующим морфологическим исследованием. Далее мы будем анализировать информативность всех проведенных методов исследования, сравнивая ее с интраоперационными данными у 82 оперированных больных (90,1%) из обеих групп.
На наш взгляд при оценке возможностей метода ультразвуковой томографии необходимо дифференцировать способность метода в выявлении как самого узлового образования в щитовидной железе, так и его способность в выявлении метастатически пораженных лимфатических узлов, их размеров и локализации. При наличие или подозрении на наличие местно - распространенной опухоли щитовидной железы клиницисту необходимы ответы на ряд вопросов, касающихся в первую очередь топографо-анатомических характеристик опухоли, так как именно это определяет возможности радикального хирургического лечения заболевания.
В связи с этим для хирурга важно: - определение размеров первичной опухоли в щитовидной железе и соотношение данного опухолевого образования с соседними анатомическими структурами (трахеей, грудиной, пищеводом, магистральными сосудами шеи и верхнего средостения). - определение количества и размеров метастатических узлов, их локализации и, как и в первом случае, связь с соседними анатомическими структурами.
В связи с этим, при проведении нашего исследования мы ставили перед собой задачи определить диагностическую ценность метода при ответе именно на вышепоставленные задачи.
На основании данных ультразвуковой томографии, правильный диагноз опухоли щитовидной железы был поставлен - у 82 больных. В 2 случаях были отмечены ложно - положительные результаты обследования пациентов с помощью УЗИ, которые в дальнейшем были опровергнуты другими методами исследования, и диагноз рака щитовидной железы был снят.
По результатам проведенных исследований нами определена диагностическая эффективность метода ультразвуковой томографии в выявлении узловых образований в щитовидной железе по трем показателям: чувствительность - 91,5%, специфичность - 83%, точность 97,6%.
При оценке эффективности метода ультразвуковой томографии в выявлении метастатически пораженных лимфатических узлов шеи вдоль сосудисто-нервного пучка получены следующие цифры: чувствительность -86,6%, специфичность - 84,4%), точность - 96,3%.
Необходимо отметить, что полученные цифры превышают средние показатели данных характеристик метода, указанные в литературе. Это можно объяснить тем, что в наше исследование были включены пациенты с местно-распространенными формами заболевания, при которых, как правило, размеры первичного очага и метастатически измененных лимфатических узлов, были достаточно большими, что и оправдывает высокую информативность данного диагностического исследования.
При оценке информативности ультразвуковой томографии в выявлении паратрахеальных и преларингеальных лимфатических узлов показатели информативности метода были следующими: чувствительность метода ультразвуковой томографии по данному показателю составила только 71,5%о, при специфичности - 96,1%) и точности - 75,6%о.
Необходимо отметить, что нами проведен детальный анализ ультразвукового исследования у 81 оперированного больного. При этом получены данные, что возможности ультразвуковой диагностики ограничены при выявлении связи опухолевых узлов с мягкими тканями шеи (трудно оценить связь опухоли с сосудами шеи, мышцами и пищеводом). Так связь опухоли с сосудами и мягкими тканями шеи интраоперационно установлена у 28 больных, а при ультразвуковом исследовании этот показатель был выявлен только у 14 пациентов (50%о случаев).
У 27 пациентов опухоль щитовидной железы подрастала к трахее, при этом данное поражение с помощью ультразвукового исследования было установлено или же было высказано предположение о поражении трахеи только у 9 (33,3%) пациентов. У данных больных отмечалось выраженное смещение и сдавление трахеи, что и позволило, по всей вероятности, исследователям заподозрить данное поражение.
Помимо этого, установлены достаточно ограниченные возможности УЗИ при определении распространенности опухолевого процесса в загрудинное пространство. Так из 48 пациентов, имевших распространение опухолевого процесса в верхнее средостение, данный факт установлен у 35 (73%) больных.
У 2 больных поступивших в клинику с диагнозом рака щитовидной железы, подтвержденным методом ультразвуковой томографии, этот диагноз был снят после комплексного обследования пациентов с дополнительным применением рентгеновской компьютерной и магнитно-резонансной томографии.
В диагностике местно — распространенного рака щитовидной железы по значимости на первый план выходит не столько определение органной принадлежности опухоли,/так как при массивном опухолевом процессе она достаточно очевидна, сколько определение распространенности первичной опухоли, -регионарных метастазов и взаимоотношение патологического процесса с анатомическими структурами и сосудистыми образованиями шеи и верхнего средостения. Именно эти данные необходимы клиницистам для определения объема хирургического вмешательства, и здесь, как показывают наши исследования, возможности ультразвуковой диагностики более ограничены.
Таким образом, как показывает изучение результатов ультразвукового исследования (при сопоставлении с интраоперационными данными ошибки в распознавании местно - распространенных опухолей щитовидной железы с массивным метастатическим поражением лимфатического аппарата были связаны с определением взаимоотношения опухоли с соседними органами, тканями и распространенностью регионарного метастазирования, т. е. сложностями интерпретации полученных данных.
Алгоритм обследования больных с местно-распространенпым раком щитовидной железы
Диагностический комплекс, применяемый для выявления рака щитовидной железы, включает в себя физикальное обследование, лабораторные, общеклинические и инструментальные методы исследования. На дооперационном этапе клиницисту необходимо составить полное представление, как о клинических особенностях самого опухолевого образования, так и об общем соматическом статусе пациента (с учетом возможной переносимости им предстоящего хирургического вмешательства). Исходя из этого, в последующем должна быть выбрана рациональная последовательность применения диагностических процедур. В конечном итоге, анализ информации, полученной в результате комплексного обследования пациента, является базой для выбора правильного алгоритма лечения местно-распространенного рака щитовидной железы, объема и плана операции, определения технической оснащенности хирургического вмешательства, а также адекватного анестезиологического и реанимационного пособия.
Целесообразность и оправданность применяемого диагностического комплекса становиться понятным, если учесть, что единственным радикальным методом лечения данной патологии является хирургический. Наличие отдаленных метастазов в легкие, что наиболее часто встречается при раке щитовидной железы, в данном случае не является противопоказанием для хирургического лечения. Наоборот, удаление щитовидной железы вместе с основным опухолевым конгломератом, исходящим из органа, и радикальная лимфодиссекция обеспечивают успех в проведении последующего лечения радиоактивным йодом. Наличие уточненного диагноза и определение местной распространенности опухолевого процесса играют решающую роль при выборе тактики лечения, в первую очередь, при определении целесообразности и/или объема хирургического вмешательства.
При диагностике местно-распространенного рака щитовидной железы необходимо ответить на следующие вопросы: имеется первичная опухоль или ее рецидив (какой по счету), морфологическая принадлежность опухоли, наличие или отсутствие клинических проявлений опухоли (есть или нет нарушение функции внешнего дыхания, глотания, сдавления магистральных сосудов шеи и верхнего средостения), расположение опухоли, количество и размеры опухолевых узлов, форма опухоли, ее контуры, особенности кровоснабжения, структура опухоли взаимоотношение опухоли с окружающими органами, магистральными сосудами, мышцами, нервами (сдавление, смещение, прорастание) отношение опухоли щитовидной железы к костным структурам оценка зон возможного метастазирования (шейные лимфатические узла, паратрахеальные, претрахеальные, преларингеальные, бифуркационные лимфатические узлы, парааортальные, лимфатические узлы ворот легких) наличие отдаленных метастатических очагов, их характер, размеры, локализация.
В настоящее время в диагностике местно-распространенного рака щитовидной железы в основном используются прямые инструментальные методы, дающие представление непосредственно о самом новообразовании (УЗИ, рентгенография, РИД, РКТ и МРТ). Среди современных диагностических методов УЗИ бесспорно занимает одно из ведущих мест в диагностике местно-распространенных форм рака щитовидной железы. Согласно результатам проведенных нами исследований, чувствительность ультразвуковой томографии при диагностике местно-распространенного рака щитовидной железы составила 91,5%, при специфичности 83% и точности 97,6%. На основании данных ультразвуковой диагностики правильный диагноз местно-распространенного рака щитовидной железы был поставлен у 66 из 81 оперированного пациента (т.е. 81,5% случаев).
Анализ данных УЗИ показал, что диагностическая эффективность метода ультразвуковой диагностики достаточно высока и при определении регионарного метастазирования рака щитовидной железы. Так для выявления метастатически измененных лимфатических узлов вдоль сосудисто-нервного пучка на шее чувствительность УЗИ составила 86,6%. Более низкие показатели чувствительности метода были получены при анализе результатов по выявлению претрахеальных и преларингеальных лимфатических узлов. Чувствительность метода в данном случае составила 71,5%. Подобные результаты можно объяснить особенностями данной патологии. Так при местно-распространенном раке щитовидной железы размеры первичного очага изначально могут достигать достаточно больших размеров, что значительно затрудняет визуализацию паратрахеальных и преларингеальных структур, расположенных в данном случае под опухолевым массивом. Помимо этого, затруднение при выявлении лимфатических узлов данной локализации может вызывать и соседство полого воздухоносного органа - трахеи, близость расположения магистральных сосудов, массивность мышечной массы. Возможно, показатели эффективности метода УЗИ при выявлении паратрахеальных лимфатических узлов могут быть значительно улучшены и при коррекции методики обследования данной группы пациентов, повышения уровня исследователя за счет знания им путей регионарного метастазирования при данной патологии. Возможности ультразвуковой томографии ограничены и при выявлении связи опухолевых узлов с мягкими тканями шеи (сосудами, пищеводом, мышцами). При проведении нашего исследования, мы установили, что связь опухоли с сосудами и мягкими тканями шеи интраоперационно выявлена у 28 больных, а при ультразвуковом исследовании эта характеристика опухоли была установлена лишь у 14 пациентов (50% случаев).
Необходимо отметить, что данное исследование обладает достаточно ограниченными возможностями при выявлении связи опухоли с трахеей и при определении распространенности опухолевого конгломерата в верхнее средостение. Так из 27 пациентов, имевших связь опухоли щитовидной железы с трахеей, только у 9 пациентов (33,3%) было высказано предположение о наличие; прорастания трахеи с помощью ультразвукового исследования, а из 48 пациентов, имевших распространение опухоли в область верхней грудной апертуры, данный факт был установлен с помощью УЗИ только у 35 больных (73%).
Подобные результаты ультразвукового исследования связаны, на наш взгляд с трудностями, обусловленными размерами и взаимоотношением опухоли с соседними структурами, с неправильной интерпретацией полученных данных исследователем, и, вероятно, с отсутствием правильной методики осмотра подобной категории пациентов с помощью ультразвукового аппарата.
