Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Обзор литературы 11
1.1 Данные по эпидемиологии рака 11
1.2 Гистологические формы рака ПЖ 12
1.3 Классификация TNM 14
1.4 Диагностика 16
1.5 Хирургическое лечение рака ПЖ 19
1.5.1. Варианты хирургического лечения 19
1.5.2. Отдаленные результаты хирургического лечения 26
1.6 Комбинированное лечение 28
1.7 Масляная химиоэмболизация 33
Глава 2 Характеристика больных и методы исследования 38
2.1 Общая характеристика изучаемых больных 38
2.2 Хирургическое лечение больных протоковым раком ГПЖ 41
2.2.1 Методика и этапы стандартной ГПДР 42
2.2.2 Методика и этапы расширенной ГПДР 47
2.2.3 Методика и этапы модифицированной расширенной ГПДР 52
2.2.4 Методика и этапы ДСРПЖ 52
2.3 Характеристика больных протоковым раком ГПЖ перенесших различные варианты хирургического лечения 54
2.4 Характеристика больных протоковым раком тела и хвоста ПЖ перенесших различные варианты хирургического лечения 57
2.5 Характеристика больных протоковым раком ГПЖ перенесших
комбинированное лечение 61
2.5.1 Стандартная ГПДР с радиотерапией 62
2.5.2 Стандартная/модифицированная расширенная ГПДР с адъювантной химиотерапией 64
2.53 МХЭ + стандартная/модифицированная расширенная ГПДР + химиотерапия ...65
2.6 Комбинированное лечение при раке ПЖ дистальных локализаций 69
2.6.1 ДСРПЖ с лучевой терапией 69
2.6.2 ДСРПЖ с адъювантной химиотерапией 70
2.7 Методика обработки материала 71
Глава 3 Непосредственные результаты различных вариантов ГПДР и левосторонних резекций ПЖ 72
3.1 Непосредственные результаты лечения больных протоковым раком головки ПЖ 72
3.2 Непосредственные результаты лечения больных протоковым раком тела и хвоста ПЖ 76
Глава 4 Углубленное патологоанатомическое исследование 80
4.1 Методика углубленного патологоанатомического исследования ...80
4.2 Результаты углубленного патологоанатомического исследования 82
Глава 5 Отдаленные результаты лечения больных протоковым раком ПЖ 88
5.1 Отдаленные результаты лечения больных протоковым раком головки ПЖ 88
5.1.1 Отдаленные результаты лечения больных протоковым раком головки ПЖ в зависимости от размеров опухоли 93
5.1.2 Отдаленные результаты лечения больных протоковым раком головки ПЖ в зависимости от степени дифференцировки опухоли 95
5.1.3 Отдаленные результаты лечения больных протоковым раком головки ПЖ в зависимости от реироперитонеальной инвазии 97
5.1.4 Отдаленные результаты лечения больных протоковым раком головки ПЖ в зависимости от инвазии крупных сосудов 100
5.1.5 Отдаленные результаты лечения больных протоковым раком головки ПЖ в зависимости от периневральнон инвазии 102
5.1.6 Отдаленные результаты лечения больных протоковым раком головки ПЖ в зависимости от метастатического поражения регионарных (N1) лимфатических узлов 103
5.1.7 Отдаленные результаты лечения больных протоковым раком головки ПЖ в зависимости от метастатического поражения юкстарегионарных (N2) лимфатических узлов 106
5.1.8 Отдаленные результаты лечения больных протоковым раком головки ПЖ в зависимости от радикальности операции 107
5.2 Отдаленные результаты лечения больных протоковым раком тела и хвоста ПЖ 110
5.2.1 Отдаленные результаты лечения больных протоковым раком тела и хвоста ПЖ в зависимости от факторов прогноза 113
5.3 Анализ причин смерти в отдаленном периоде 121
Заключение 123
Выводы 136
Список литературы 139
- Методика и этапы расширенной ГПДР
- Непосредственные результаты лечения больных протоковым раком головки ПЖ
- Отдаленные результаты лечения больных протоковым раком головки ПЖ
- Отдаленные результаты лечения больных протоковым раком головки ПЖ в зависимости от метастатического поражения регионарных (N1) лимфатических узлов
Введение к работе
Актуальность темы
Одной из серьезных проблем современной онкологии остается лечение больных раком поджелудочной железы. Актуальность рассматриваемой темы обусловлена сравнительно высокой заболеваемостью и неудовлетворительными отдаленными результатами лечения этой группы больных. Среди всех злокачественных новообразований рак поджелудочной железы занимает 13-е место, а в структуре смертности от злокачественных новообразований - 4-е место. Заболеваемость раком поджелудочной железы в России -9,1 человек на 100 тысяч населения.
Современное лечение больных раком поджелудочной железы включает
хирургическое воздействие, радио- и химиотерапию. Резектабельность при
протоковой аденокарциноме головки поджелудочной железы составляет 5 -
10% и крайне редко достигает 30% в специализированных клиниках,
располагающих опытом расширенных гастропанкреатодуоденальных
резекций. Переносимость больными стандартной
гастропанкреатодуоденальной резекции в настоящее время вполне
удовлетворительная — уровень послеоперационных осложнений не
превышает 40 — 45%. В структуре осложнений практически не встречаются
такие тяжелые осложнения как панкреонекроз, внутрибрюшные эрозивные
кровотечения. Частота несостоятельности различных
панкреатикодигестивных соустий колеблется от 5% до 12%. Указанное осложнение только в исключительных случаях приводит к плохому исходу. Послеоперационная летальность в настоящее время составляет 3 — 6%. Переносимость больными комбинированных левосторонных резекций поджелудочной железы также вполне удовлетворительная.
Однако, несмотря на это отдаленные результаты лечения больных раком поджелудочной железы остаются неудовлетворительными. Отмечается высокая смертность больных протоковым раком поджелудочной железы в первые 2 года после хирургического удаления опухоли: к концу 2-го года в живых остается около 20% оперированных. После левосторонних резекций поджелудочной железы при протоковом раке показатели 2-летней выживаемость еще ниже. Подавляющее большинство больных в отдаленные сроки умирают от прогрессирования заболевания. Самой частой причиной смерти являются одновременно локорегионарный рецидив и метастазы в печень. При этом расширенные операции не обеспечивают профилактику локорегионального рецидива у значительного количества больных.
Эффективность лучевой и химиотерапии как самострятельных методов лечения по поводу рака поджелудочной железы невысока.
Наиболее перспективным направлением в улучшении отдаленных результатов лечения больных раком поджелудочной железы видится комбинированный метод. Литературные данные об эффективности комбинированного метода в лечении больных раком поджелудочной железы крайне противоречивы. Некоторые авторы сообщают о 5- летней выживаемости равной 15-18% и медиане жизни 32 месяца. Сообщается о хороших результатах дистанционной лучевой терапии вместе с 5-фторурацилом в адьювантном режиме — 2-летняя выживаемость 59%, 3-летняя - 47%. Однако, часть исследователей указывает на отсутствие преимуществ этой схемы перед адъювантнои химиотерапией и может даже ухудшить отдаленные результаты.
Несмотря на то, что большинство авторов не сомневаются в необходимости широкого применения комбинированного метода в лечении больных раком поджелудочной железы, единой концепции такого лечения до сих пор не выработано. Данные о сравнительном анализе эффективности различных режимов комбинированного лечения крайне противоречивы. Отсутствуют
убедительные данные об эффективности неоадъювантной химиотерапии. Нерешенными остаются вопросы комбинирования расширенной гастропанкреатодуоденальной резекции с другими методами противоопухолевого воздействии. Для решения этих вопросов будет проведено настоящее исследование.
Целью настоящего исследования является улучшение показателей отдаленной выживаемости больных резектабельным раком поджелудочной железы на основе комбинированного метода лечения.
Задачи:
Разработать и серийно использовать в клинической практике вариант расширенной ГПДР, который, обеспечивая профилактику локо-регионарного рецидива, не сопровождается высоким уровнем послеоперационной диареи, что, в свою очередь, позволит проводить адьювантное лекарственное лечение.
Дать сравнительную оценку распространенности рака головки поджелудочной железы на основе углубленного и стандартного патологоанатомического исследования удаленных препаратов при стандартной и расширенных вариантах ГПДР.
Провести сравнительный анализ отдаленных результатов хирургического и разных вариантов комбинированного лечения больных раком поджелудочной железы.
Изучить проявления прогрессирования заболевания и причины летальных исходов в отдаленные сроки среди больных раком ПЖ, перенесших комбинированное лечение.
Научная новизна работы:
Разработан вариант расширенной ГПДР (модифицированная расширенная ГПДР), предусматривающий сохранение фасциально-клетчаточного футляра ВБА по её левой полуокружности, что предотвращает развитие секреторной диареи в послеоперационном периоде.
На основании углубленного патологоанатомического исследования удаленных препаратов при стандартной и расширенных вариантах ГПДР, получены данные о значительно большей распространенности рака головки ПЖ на этапе хирургического лечения, чем это представлялось на основе обычно проводимого патологоанатомического исследования.
Убедительно показано преимущество комбинированного лечения больных раком ПЖ перед хирургическим лечением. При этом отдаленные результаты комбинированного лечения с послеоперационной химиотерапией достоверно превосходят как хирургическое, так и комбинированное лечение с послеоперационной радиотерапией. Хотя при нерадикальной операции по поводу рака головки ПЖ различия в выживаемости между вариантами хирургического лечения недостоверны.
Показано, что комбинированное лечение обусловливает достоверное снижение частоты метастазов в печени и сочетания отдаленных метастазов с локо-регионарным рецидивом по сравнению с хирургическим лечением.
Научно-практическая значимость работы:
Разработанный вариант расширенной ГПДР обусловливает снижение частоты локо-регионарного рецидива и метастазов в печени в отдаленные сроки и не препятствует проведению радио или химиотерапии в послеоперационном периоде. Данный вариант расширенной ГПДР может быть рекомендован для широкого применения в клинической практике.
На основе углубленного ПАИ удаленных препаратов достоверно установлено, что на этапе хирургического удаления опухоли головки ПЖ у 40% больных диагностирована распространенность, соответствующая IV стадии заболевания.
Продемонстрировано преимущество комбинированного лечения при любых локализациях рака поджелудочной железы в сравнении с хирургическим методом. При сравнении двух вариантов комбинированного лечения достоверно лучшие результаты показал метод с послеоперационной химиотерапией по сравнению с послеоперационной радиотерапией.
Методика и этапы расширенной ГПДР
Стандартная ГПДР предполагает удаление единым блоком головки поджелудочной железы, выходного отдела желудка с малым сальником и правой половиной большого сальника, двенадцатиперстной кишки, желчного пузыря, холедоха. В удаляемый комплекс входят регионарные лимфоузлы, непосредственно прилежащие к панкреатодуоденальному комплексу: пилорические, вокруг холедоха, по верхнему краю головки поджелудочной железы, по нижнему краю головки поджелудочной железы, передние панкреатодуоденальные, задние панкреатодуоденальные, вокруг верхней брыжеечной вены. При подозрении на опухолевую инвазию прилежащих сосудов производится их резекция. I этап стандартной ГПДР. Мобилизация вертикального отдела двенадцатиперстной кишки с верхней и нижней флексурами, обнажением нижней полой вены. Панкреатодуоденальный комплекс с прилежащими сзади лимфоузлами отсепаровывается от передней поверхности нижней полой вены, аорты кпереди. Появляется возможность ориентировочно судить о состоянии задних панкреатодуоденальных лимфоузлов, парааортальных лимфоузлов, крючковидного отростка. При поражении крючковидного отростка инфильтрация стенок верхней брыжеечной вены особенно вероятна. II этап стандартной ГПДР. Мобилизация желчного пузыря, скелетизация элементов гепатодуоденальной связки, непосредственно прилежащих к головке поджелудочной железы. Обращается внимание на адекватную диссекцию в сторону головки поджелудочной железы группы лимфоузлов, расположенных кзади и справа от общего желчного протока. III этап стандартной ГПДР. Отсепаровка фасциально-клетчаточного футляра общей печёночной артерии в сторону удаляемого комплекса с обнажением гастродуоденальной артерии от её начала. IV этап стандартной ГПДР. Выделяется верхняя брыжеечная вена непосредственно по нижнему краю головки поджелудочной железы, формируется туннель между верхней брыжеечной веной сзади и головкой поджелудочной железы спереди. При этом задняя поверхность тела поджелудочной железы также отсепаровывается на небольшом протяжении от ретроперитонеальной соединительной ткани (передняя поверхность фасциально-клетчаточного футляра верхней брыжеечной артерии) и селезёночной вены. Этап завершается пересечением общего печёночного протока над местом впадения пузырного протока, желудка на границе с выходным отделом, тощей кишки в её начальной части, гастродуоденальной артерии, поджелудочной железы на границе тела и головки, связки крючковидного отростка. При пересечении связки крючковидного отростка обращается внимание на адекватную диссекцию лимфоузлов, расположенных кзади от верхней брыжеечной вены. Если при выполнении IY этапа операции обнаруживается инвазия верхней брыжеечной вены и воротной вены, указанные сосуды резецируются. Комплекс удаляется. V этап стандартной ГПДР. Реконструктивный. Если были резецированы сосуды (циркулярная или пристеночная резекция), то реконструктивный этап всегда начинался с сосудистой пластики. Аутопластика путем сшивания дистального и проксимального концов вены двумя непрерывными швами. Сосудистая реконструкция верхней брыжеечной (воротной) вены не требует увеличительной оптики, используется нерассасывающийся сосудистый шовный материал 4/0, 5/0 на атравматичной игле. Непосредственно перед формированием сосудистого анастомоза вводилось 5 тысяч единиц гепарина в вену. При этом верхняя брыжеечная артерия не пережималась. В раннем послеоперационном периоде такие больные получали препараты гепарина под контролем показателей свертывающей системы крови.
В настоящее время для реконструктивного этапа ГПДР характерно: формирование панкреатодигестивных анастомозов с изолированным вшиванием панкреатического протока и серийное выполнение панкреатикогастроанастомоза (см. ниже), соблюдение принципов прецизионной хирургической техники в значительно большей степени, в т.ч. внутристеночное проведение нити, завязывание узлов снаружи сшиваемых органов, использование монофиламентных рассасывающегося (Максон, Копролон) и нерассасывающегося (Пролен) атравматичных шовных материалов. В послеоперационном периоде наряду с ингибиторами протеаз используется Сандостатин (Октреатид).
Методика формирования панкреатикоеюноанастомоза. Анастомоз формируется «конец в бок», тощая кишка ближе к ее брыжеечному краю фиксируется тремя-четырьмя отдельными швами к задней стенке культи поджелудочной железы, формируется отверстие в стенке кишки, равное по диаметру панкреатическому протоку, далее - проводятся всего 4-6 нитей через стенки панкреатического протока, захватывающие соответствующие стенки кишки через край отверстия в кишке. После проведения последней нити через переднюю стенку протока и передний край отверстия в кишке, сшиваемые структуры сводятся и нити завязываются в той последовательности, в которой они были проведены. Т.е. последней завязыватся последняя проведённая, передняя, лигатура. Используется синтетический, медленно рассасывающийся шовный материал 4/0, 5/0 на атравматичной игле. Культя поджелудочной железы укрывается стенкой кишки, участвующей в анастомозе, отдельными атравматичными швами. Анастомоз может формироваться на потерянном дренаже. Панкреатический проток не вшивается в кишку только в редких случаях, когда он не визуализируется без увеличительной оптики. Тогда культя поджелудочной железы вшивается в отверстие в стенке тощей кишки несколько большей площади и также укрывается вторым рядом отдельных швов. Малое количество швов между панкреатическим протоком и отверстием в кишке обеспечивает надежный герметизм анастомоза без нарушения его трофики, беспрепятственное поступление панкреатического секрета в кишку.
Непосредственные результаты лечения больных протоковым раком головки ПЖ
Изучены непосредственные результаты лечения 146 больных протоковым раком головки ПЖ. В зависимости от объёма операции все больные разделены на 3 группы: 1. Стандартная ГПДР; 2. Расширенная ГПДР; 3. Модифицированная расширенная ГПДР. Общий уровень осложнений и летальность в 3-х группах представлен в таблице 28:
Как видно из таблицы в группах стандартной и модифицированной ГПДР осложнения в раннем послеоперационном периоде развились примерно у половины оперированных больных. В группе расширенной ГПДР у всех больных (100%) отмечены осложнения. Различие в уровне осложнений между группами стандартной ГПДР и расширенной ГПДР статистически достоверно (t = 13,46, р 0,05), между расширенной ГПДР и модифицированной расширенной ГПДР также достоверно (t = 2,8, р 0,05). Послеоперационная летальность отмечена только в группе стандартных ГПДР. Различие в уровне летальности достоверно, по сравнению с группами расширенной и модифицированной расширенной ГПДР (t = 2,51,р 0,05). Частота отдельных видов осложнений представлена в таблице 29. Из представленных данных видно, что частота несостоятельности панкреатикодигестивного анастомоза при стандартной ГПДР составила 2,3%, при расширенной ГПДР 16,6%, а при модифицированной расширенной ГПДР не встречалась вовсе. Несостоятельность билиодигестивного анастомоза соответственно составила 7% и 16,6% и также не встречалась в группе модифицированной расширенной ГПДР. Такое грозное, и зачастую летальное осложнение как панкреонекроз не встречалось ни в одной из рассматриваемых групп. Панкреатический свищ отмечен в 3,95 при стандартной ГПДР и в 8,3% при модифицированной расширенной ГПДР. Кишечный свищ отмечен у 0,8% больных, перенесших стандартную ГПДР и у 16,6% при расширенной ГПДР. При выполнении модифицированной расширенной ГПДР данное осложнение не встречалось. Одним из частых осложнений являлся абсцесс брюшной полости. Он встречался соответственно в 11,7%, 33,2% и 8,3%. Кровотечение в зоне операции было отмечено у 1,5% перенесших стандартную ГПДР и у 8,3% больных после модифицированной расширенной ГПДР. Достаточно частым осложнением во всех трёх группах было кровотечение из язв ЖКТ, соответственно 7%, 50% и 16,6%. Абсолютно преобладающим осложнением в группе расширенной ГПДР была диарея - 83%, в то время как в группе модифицированных расширенных ГПДР данное осложнение не встречалось вовсе, а в группе стандартных резекций не превышало 1%. Послеоперационная пневмония отмечена во всех трёх группах. Частота этого осложнения составила 8,6%, 16,6% и 8,3% соответственно. Острая сердечено-сосудистая недостаточность отмечена только у больных, перенесших стандартную ГПДР, и составила 5%. Томбоэмболия легочной артерии встречалась в группах стандартных резекций и модифицированных расширенных ГПДР. Её частота была 0,8% и 8,3% соответственно. Такое серьезное осложнение как мезентериальный тромбоз было отмечено в группе стандартных ГПДР у 1,5% больных, а в группе модифицированных расширенных ГПДР у 8,3%- Сепсис выявлен у 2,3% больных после стандартной ГПДР, а двух других группах не встречался. Таким образом, при анализе данных о частоте отдельных видов осложнений видно, что наиболее часто во всех трех группах встречались абсцессы брюшной полости, пневмонии и кровотечения из язв ЖКТ. Несостоятельности различных видов анастомозов встречались только в первых двух группах больных. Абсолютно преобладающим осложнением во второй группе была диарея (83%), в то время как в группе модифицированных расширенных ГПДР данное осложнение не встречалось вовсе. Статистически достоверно лишь различия в частоте диареи между группами расширенной ГПДР и стандартной ГПДР (t== 4,95, р 0,05 ) и между расширенной ГПДР и модифицированной расширенной ГПДР (t= 5,0, р 0,05).
Послеоперационная летальность отмечена только в группе больных, перенесших стандартную ГПДР. Причины послеоперационной летальности представлены в таблице 30. Причиной смерти в раннем послеоперационном периоде были: сепсис у 1,5% больных, острая сердечено-сосудистая недостаточность у 1,5%, тромбоэмболия легочной артерии у 0,8% и мезентериальный тромбоз у 0,8%. Судя по приведенным данным сложно выделить ведущую причину послеоперационной летальности. Следует, однако, отметить, что среди причин летальных исходов отсутствуют такие грозные осложнения как панкреонекроз и аррозивные кровотечения, исторически являвшиеся ранее главной причиной смертности в раннем послеоперационном периоде. Отсутствие этих осложнений обусловлено изменением способа обработки культи поджелудочной железы и формированием панкреатикодигестивного соустья.
Отдаленные результаты лечения больных протоковым раком головки ПЖ
Всего за рассматриваемый период проведено лечение 146 больных протоковым раком головки поджелудочной железы. Хирургическое лечение в объеме стандартной либо расширенной ГПДР проведено 65 больным. В раннем послеоперационном периоде умерло 6 пациентов, поэтому группа хирургического лечения составила 59 человек. У 81 больного оперативное лечение комбинировалось либо с радиотерапией (42 пациента), либо с химиотерапией (39 пациентов).
В таблице 36 представлены данные об отдаленной выживаемости больных, перенесших хирургическое лечение. Как видно из представленных данных, выживаемость больных, перенесших хирургическое лечение, составила: 1-летняя 50+7%; 2-летняя 28+7%; 3-летняя 17+6% ; 4-летняя 14+6%; 5-летняя 5+4%: медиана 11 месяцев, максимальная продолжительность жизни составила 65 месяцев. Отдаленная выживаемость в зависимости от объёма операции представлена в таблице 37. Показатели выживаемости в обеих группах схожие, различия между ними статистически недостоверны (Gehan s - Wilcoxon test= 0, р=1,0). Поскольку выполнение расширенных операций не демонстрирует улучшения в показателях отдаленной выживаемости, в дальнейшем мы будем рассматривать группу хирургического лечения в целом, не разделяя ее на стандартные и расширенные операции. Комбинированное лечение проведено 81 больному протоковым раком головки поджелудочной железы. Данные об отдаленной выживаемости представлены в таблице 38. При сравнении результатов хирургического и комбинированного лечения видно, что показатели 1, 2-х, 3-х, 4-х, и 5-летней выживаемости больных, перенесших комбинированное лечение выше соответствующих показателей при хирургическом лечении. Медиана также была выше при комбинированном методе (11 и 16 месяцев). Различия между методами статистически достоверно (Peto & Peto Wilcoxon test t=2,47 p=0,01). Все больные, которым проводилось комбинированное лечение, были разделены на 2 группы: 1) Группа с послеоперационной радиотерапией и 2) Группа с послеоперационной химиотерапией. В таблице 39 представлены данные об отдаленной выживаемости больных, перенесших различные варианты комбинированного лечения. Как видно из таблицы, показатели 1-летней выживаемости в обеих группах были схожими - 73+7% и 71+8% соответственно. В группе с послеоперационной химиотерапией показатели 2-х, 3-х и 4-летней выживаемости и медиана были выше соответствующих показателей в группе с послеоперационной радиотерапией. Различия в показателях статистически достоверны (Cox s Fest t=3,01 р=0,01). Отсутствие 5-летней выживаемости в группе больных с химиотерапией объясняется тем, что данный вариант комбинированного лечения начал применятся с 2004 года. Максимальная продолжительность жизни составила 51 месяц на данный момент. В группе комбинированного лечения с химиотерапией части больных выполнена предоперационная масляная химиоэмболизация. Зависимость показателей отдаленной выживаемости больных после комбинированного лечения с неоадьювантной регионарной химиотерапией и без нее представлены в таблице 40. Однолетняя выживаемость мало отличалась в двух группах — 73+10% и 69+15%. Показатели 2-х и 3-летней выживаемости, а также медиана были выше в группе без предоперационной МХЭ однако, различия между группами статистически недостоверны. Учитывая тот факт, что предоперационная МХЭ не показывает достоверных различий в показателях отдаленной выживаемости больных с группой послеоперационной химиотерапии, в последующем целесообразно объединить эти две группы в одну. В первой группе продолжают наблюдаться 70,3% больных в сроки от 2 до 33 месяцев, во второй группе живы 58,3% пациентов в сроки от 3 до 48 месяцев. Для того, чтобы лучше понять какой из методов лечения предпочтительней в каждом конкретном случае были проанализированы показатели отдаленной выживаемости в зависимости от следующих патологоанатомических и клинических факторов: 1) Размер опухоли; 2) Степень дифференцировки опухоли; 3) Ретроперитонеальная инвазия; 4) Инвазия крупных сосудов (ВБВ, ВВ, ПА, ВБА); 5) Периневральная инвазия 6) Метастазы в регионарные (N1) лимфатические узлы; 7) Метастазы в юкстарегионарные (N2) лимфатические узлы; 8) Радикализм операции.
Отдаленные результаты лечения больных протоковым раком головки ПЖ в зависимости от метастатического поражения регионарных (N1) лимфатических узлов
Одной из серьезных проблем современной онкологии остается лечение больных раком поджелудочной железы. Актуальность рассматриваемой темы обусловлена сравнительно высокой заболеваемостью и неудовлетворительными отдаленными результатами лечения этой группы больных. Среди всех злокачественных новообразований рак поджелудочной железы занимает 13-е место, а в структуре смертности от злокачественных новообразований - 6-е место. Заболеваемость раком поджелудочной железы в России — 9,1 на 100 тысяч населения.
Ранняя диагностика опухолей поджелудочной железы остается нерешенной задачей. Позднее появление клинических симптомов, малая информативность инструментальных методов исследования и трудности интерпретации начальных изменений в головке поджелудочной железы даже при ревизии во время операции — все это приводит к запоздалой диагностике. В итоге на момент установления диагноза лишь у 5 — 15% больных опухоль оказывается резектабельной. Причем, у абсолютного большинства их них опухоль как минимум является местнораспространенной.
Без хирургического удаления опухоли не приходится надеяться на сколько-нибудь значимое продление жизни больного. Химиотерапия и лучевое лечение как самостоятельные методы при раке поджелудочной железы малоэффективны. Хирургическое лечение больных РПЖ основано на применении следующих операций: стандартная гастропанкреатодуоденальная резекция (ГПДР), расширенная ГПДР, панкреатэктомия, дистальная субтотальная резекция поджелудочной железы (ДСРПЖ). Стандартная ГПДР и ДСРПЖ являются достаточно часто выполняемыми операциями. Они характеризуются удовлетворительной переносимостью. Расширенная ГПДР и панкреатэтомия напротив демонстрируют неудовлетворительные непосредственные результаты — уровень осложнений достигает 100%, что практически исключает возможность проведения этим больным в послеоперационном периоде адъювантного лечения. Большинство исследователей согласны с тем, что отдаленные результаты хирургического лечения больных РПЖ неудовлетворительны. 5—летняя выживаемость либо отсутствует, либо минимальна. Расширение объема операции не приводит к значимому улучшению показателей отдаленной выживаемости. Подавляющее большинство больных в отдаленные сроки умирают от прогрессирования заболевания. Эффективность лучевой и химиотерапии как самостоятельных методов лечения по поводу рака поджелудочной железы невысока. Наиболее перспективным направлением в улучшении отдаленных результатов лечения больных раком поджелудочной железы видится комбинированное лечение. Однако литературные данные об эффективности комбинированного метода в лечении больных раком поджелудочной железы крайне противоречивы. Ранее комбинированное лечение включало в себя хирургическое удаление опухоли с последующей радиотерапией. В последнее время проводятся исследования роли адьювантной химиотерапии (ESPAC-3) в улучшении показателей отдаленной выживаемости. Несмотря на то, что большинство авторов не сомневаются в необходимости широкого применения комбинированного метода в лечении больных раком поджелудочной железы, единой концепции такого лечения до сих пор не выработано. Нерешенными остаются вопросы комбинирования расширенной ГПДР с другими методами противоопухолевого воздействия. Основной задачей настоящего исследования является разработка наиболее эффективного с точки зрения непосредственных и отдаленных результатов варианта лечения больных резектабельным раком поджелудочной железы. Работа основана на анализе клинических наблюдений 191 пациента, находившегося на лечении в хирургическом отделении опухолей печени и поджелудочной железы ГУ РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН с 1993 по 2008г с диагнозом протоковый рак поджелудочной железы. У 146 (76%) больных опухоль локализовалась в головке поджелудочной железы, у 45 (24%) пациентов — в дистальных отделах (тело и хвост) поджелудочной железы. Из всех больных протоковым раком на долю аденокарциномы пришлось 94%, а на долю редких микроскопических форм протокового рака в сумме 6%. Наибольшее количество больных в данном исследовании формально соответствовали 2-й стадии заболевания (51%). При локализации опухоли в головке поджелудочной железы у 117 (80%) больных развилась механическая желтуха, потребовавшая разгрузки одним из методов. По поводу рака головки поджелудочной железы за рассматриваемый период прооперировано 146 больных. Из них стандартная ГПДР выполнена 128 (88%) пациентам, расширенная ГПДР — 6 (4%), а модифицированная расширенная ГПДР - 12 (8%) больным. У 65 больных лечение ограничилось лишь хирургическим методом. Из них стандартная ГПДР выполнена 59 (91%) больным, расширенная 6 (9%) пациентам. В группе стандартных операций преобладали пациенты с 2-й стадией - 57%. При выполнении расширенной ГПДР 5 из 6-ти больных (83%) соответствовали 4-й стадии. Средняя интраоперационная кровопотеря составила 1255+733 мл при стандартной и 3550+857 мл при расширенной ГПДР. Время операции 250+56 мин и 406 + 51 соответственно. Различия в объеме кровопотери и времени операции статистически достоверны. Из 45 больных раком тела и хвоста поджелудочной железы лечение ограничилось хирургическим методом у 23 пациентов. 10-ти больным выполнена стандартная ДСРПЖ, 13-ти — ДСРПЖ с резекцией окружающих органов. В группе стандартных ДСРПЖ большинство больных формально соответствовали 16 и 2а стадиям (60%), в группе ДСРПЖ с резекцией окружающих органов большинство больных имело 3 и 4-ю стадии (84%). Средний объем кровопотери составил 1268+424 мл и 3400 + 3785 мл соответственно. Время операции в двух рассматриваемых группах: 137 + 27 мин и 237 + 77 мин. Разница между группами статистически недостоверна. Чаще резекции подвергался желудок (46%) и ободочная кишка (23%) Комбинированное лечение проведено 81 больному протоковым раком головки ПЖ. В настоящем исследовании комбинированное лечение проводилось по 3-м схемам: 1) Стандартная ГПДР + лучевая терапия 42 человека; 2) Стандартная либо модифицированная расширенная ГПДР + системная химиотерапия 27 человек; 3) МХЭ + Стандартная либо модифицированная расширенная ГПДР + системная химиотерапия 12 человек. Распределение больных по стадиям в 3-х представленных группах было сходным. Возрастной и половой состав групп также был схожим. В 3-й группе предшествовавшая операции МХЭ не влияла на время выполнения операции и кровопотерю.
При раке тела и хвоста ПЖ комбинированное лечение проведено 22 больным. Оно проводилось по 2-м схемам: 1) ДСРПЖ + лучевая терапия 8 человек; 2) ДСРПЖ + системная химиотерапия 14 человек. Существенных различий по возрастному, половому составу и распределению по стадиям между группами нет.
![Переносимость основных программ адъювантного и неоадъювантного лечения рака молочной железы как фактор, влияющий на интенсивность химиотерапевтического лечения [Электронный ресурс]](/i/i/4267/198093.png "Переносимость основных программ адъювантного и неоадъювантного лечения рака молочной железы как фактор, влияющий на интенсивность химиотерапевтического лечения [Электронный ресурс] Мельникова Ольга Анатольевна")
