Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ. Лангергаисово-клеточный гистиоцитоз (ЛКГ) относится к ірупие гистиоцитарных пролиферативных заболеваний. В соответствии с рекомендациями Международной группы экспертов термин "гистиоцитоз из клеток Лангерганса" заменил широко распространенный термин "гистиоцитоз X", а также другие названия этого заболевания: болезнь Леттерере-Зпве, болезнь Хенда-Шюллсра-Крисчена, эозинофильная гранулема (D'Angio G, 1998; Egeler R.. 1993; GadnerH., 1996; Komp D., 1987.).
Заболеваемость составляет 0.2 - 6 на 1 миллион детского населения. По частоте встречаемости ЛКГ значительно уступает лейкозам и лимфомам. однако, по удельному весу нсблагоприягиых исходов у больных с IV стадией превосходит их, достигая 50% (Махонова Л.А., 1992; Мииков М., 1992; Chu А., 1987; Egeler R., 1998; Gadner Н., 1996; Hamre М., 1997; Thomas С, 1996). Существует связь между возрастом и клиническими проявлениями ЛКГ (Bernstrand С, 1992; Braier J., 1997; Broadbent V., 1997; Сесі А., 1988)
Этиология и патогенез ЛКГ остаются не до конца изученными. В настоящее время доказано наличие клоналыюй пролиферации CDla+ гистиоцитов, что позволило отнести данное заболевание к опухолевым (EI-Ghorr А., 1995; Kelly К.М., 1994; Rabkin M.S., 1988; Rifabert I., 1996; Shurin M.R., 1996; Willman C.L., 1994;YuR.C, 1994).
Клиническая картина полиморфна и варьирует от генерализованного поражения различных систем организма до спонтанно излечивающихся одиночных очагов деструкции костной ткани (Минков М., 1995; Angeli S.. 1995; Cunningham М., 1989; Egeler R.M., 1998; Lieberman P., 1996). Наиболее благоприятным прогнозом характеризуются клинические варианты, протекающие с изолированным поражением костей, наименее благоприятным -варианты, протекающие с поражением внутренних органов и нарушением их функции, особенно у детей раннего возраста.
Основополагающим в диагностике ЛКГ является исследование морфологического субстрата пораженных органов. Диагноз ЛКГ считается
4 заключительным при обнаружении гранул Бирбека в клетках морфологического субстрата при электронной микроскопии и/или выявлении CD 1а антигена на их поверхности при иммунопатологическом исследовании (Лукина Е.А., 1996; Angeli S., 1995; Egeler R.M., 1998; Meacham R., 1985). С 60-х годов в терапии ЛКГ используются цитОстатические препараты (Komp D., 1981; Starling D., 1987). В течение многих лет совершенствование лечения шло по пути применения новых комбинаций цитостатиков, интенсификации схем химиотерапии, применения лучевой терапии (Земскова В., 1981; Сесі А., 1984; KompD., 1979; Sims D., 1977; Starling К., 1972).
На сегодняшний день тактика лечения больных ЛКГ зависит от формы заболевания - локализованная или генерализованная. Большинство исследователей единодушны в назначении химиотерапии пациентам с диссеминированными формами ЛКГ. По вопросам выбора препаратов, тактики лечения, времени начала терапии и длительности лечения мнения расходятся (Колосов П.В., 1994; Махонова Л.А., 1992; Basade М., 1996; Egeler R., 1993; GadnerH., 1996; McLelland J., 1990).
В настоящее время можно заключить, что оптимальный метод лечения пока еще не найден. Применение различных схем химиотерапии привело к улучшению результатов лечения у большинства больных ЛКГ. Однако, эффективность лечения больных с IV стадией ЛКГ, рефрактерными формами, рецидивами остается неудовлетворительной. Нет убедительных данных преимущества полихимиотерапии перед монохимиотерапией (Ladisch S., 1994). В литературе продолжается дискуссия о риске развития вторых опухолей при использовании вепезида (D'Angio G., 1994; Gadner Н., 1996; Haupt R., 1993; Ishii E., 1992; Ladisch S., 1994; Womer R., 1993). В связи с этим актуальным является изучение особенностей клинического течения, эффективности и токсичности при использовании различных схем химиотерапии (ЦОП, DAL-HX-83, LCH-I), применяемых при лечении диссеминированных форм ЛКГ и при рецидивах заболевания.
Оценить особенности клинического течения и эффективность лечения на отдельных этапах течения днссемпмированных форм ЛКГ. Выявить наиболее информативные клинико-лабораторные признаки, влияющие на прогноз заболевания.
Для достижения выбранной цели были поставлены следующие задачи: 1.Изучить особенности клинического течения диссеминированных форм ЛКГ. 2.Дать характеристику особенностей клинического течения днссемпмированных форм ЛКГ у детей раннего возраста.
3.Оценить эффективность индуктивного и программного лечения у детей с диссеминированными формами ЛКГ по модифицированной программе DAL-НХ-83 в сравнении с программой ЦОП.
4.11зучип. побочные реакции и осложнения индуктивной и поддерживающей химиотерапии по двум программам лечения (DAL-HX-83 и ЦОП). 5.Дать характеристику рецидивов при диссеминированных формах ЛКГ и оценить эффективность лечения по программам DAL-HX-83, ЦОПХСН-І. 6.На основании однофакторного анализа оценить безрецидивную выживаемость детей с диссеминированными формами ЛКГ в зависимости от клинико-лабораториых признаков при программах лечения ЦОП и DAL-HX-83. 7.Провести многофакторный корреляционный анализ БРВ в зависимости от клинико-лабораторных показателей у детей с диссеминированными формами ЛКГ для выявления совокупности факторов, влияющих на прогноз заболевания. НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Впервые в России на большом клиническом материале проведено изучение клинического течения диссеминированных форм ЛКГ, в том числе у детей раннего возраста. Проведена оценка результатов лечения детей по модифицированной программе DAL-HX-83 и ЦОП по эффективности индуктивной и программной терапии и длительности бе (рецидивной выживаемости.
С помощью методов статистического анализа оценена прогностическая значимость ряда клинических и лабораторных показателей, а также результатов лечения диссемипированных форм ЛКГ.
Впервые дана характеристика рецидивов при диссемипированных формах ЛКГ'. Оценена эффективность лечения рецидивов по программам ЦОП, DAL-HX-83, LCH-I.
На основании многофакторного анализа клинико-лабораторных признаков определены критерии благоприятного (БРВ >36мес.) и неблагоприятного (БРВ < 36 мес.) прогноза диссеминированных форм ЛКГ у детей, получавших лечение по программам DAL-HX-83 и ЦОП. На основании оценки результатов лечения даны научно обоснованные рекомендации по выбору программ терапии детей с диссемннированными формами ЛКГ.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Определен комплекс методов обследования, необходимый для постановки диагноза и определения степени распространения процесса у детей с диссеминированными формами ЛКГ. Выявлены особенности клинического течения диссеминированных форм ЛКГ в зависимости от возраста больного.
Модифицированная программа DAL-HX-83 является наиболее эффективной по сравнению с другими программами при лечении детей с диссеминированными формами ЛКГ.
На основании оценки эффективности лечения, оценки побочных реакций п осложнений при использовании двух программ терапии (ЦОП и DAL-HX-83) диссеминированных форм ЛКГ даны рекомендации но целесообразное і и применения одной из наиболее оптимальных программ лечения.
Дана характеристика рецидивов при диссеминированных формах ЛКГ и оценка результатов их лечения по программам ЦОП, DAL-HX-83, LCH-I. На основании оценки клинико-лабораторных показателей установлены факторы риска развития рецидивов при диссеминированных формах ЛКГ.
Даны рекомендации по выявлению факторов индивидуального прогноза у детей с диссеминированными формами ЛКГ. У больных с неблагоприятным прогнозом необходимо дальнейшее совершенствование программ лечения с
7 внедрением новых подходов к лечению (трансплантация костного мозга, применение модуляторов биологических реакций и др.).
ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликовано 4 печатных работы. АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ. Апробация диссертации проведена 19 февраля 1999 г. на совместной научной конференции отделов химиотерапии гемобластозов у детей, детской онкологии, лаборатории гемоцитологии детского возраста, отделения трансплантации костного мозга, амбулаторных методов диагностики и химиотерапии НИИ ДОГ РОНЦ нм.Н.Н.Блохина РАМН, отделения химиотерапии гемобластозов НИИ КО РОНЦ нм.Н.Н.Блохина РАМН, кафедры детской онкологии РМА ПО. ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертационная работа изложена на 130 страницах, состоит из введения, обзора литературы, 6 глав, в которых представлены результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, включающего 170 источников отечественных (20) и зарубежных авторов (150). Работа иллюстрирована 68 таблицами и 42 рисунками.
Обследование, лечение и наблюдение детей с диссеминированными формами ЛКГ осуществлялось в отделе химиотерапии гемобластозов (зав. отделом д.м.н., профессор В.И.Курмашов) и в отделении амбулаторных методов диагностики и химиотерапии (зав. отделением д.м.н. Е.И.Моисеенко) НИИ ДОГ РОНЦ нм.Н.Н.Блохина РАМН.
Цитологические исследования проводились в лаборатории гемоцитологии детского возраста РОНЦ нм.Н.Н.Блохина РАМН (зав. лабораторией д.м.н., профессор И.С.Петерсон)
Гистологические исследования проводились в отделе патологической анатомии опухолей человека РОНЦ нм.Н.Н.Блохина РАМН (завлабораторией д.м.н., профессор Н.Н.Петровичев)
Материал был обработан в группе медицинской кибернетики отдела рентгенодиагностики РОНЦ нм.Н.Н.Блохина РАМН совместно с научным
8 сотрудником Л.Е.Ротабельской с помощью пакета медицинской статистики "ACTA" (алгоритм статистического анализа), "SPSS" (зав. лабораторией д.т.н., профессор Т.Г.Глазкова).
![Клиническое течение и отдаленные результаты хирургического лечения рака щитовидной железы у детей и подростков [Электронный ресурс]](/i/i/4276/176336.png "Клиническое течение и отдаленные результаты хирургического лечения рака щитовидной железы у детей и подростков [Электронный ресурс] Осипов Сергей Викторович")
