Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 12
1.1 Карцинома Меркеля. Исторический экскурс .12
1.2 Эпидемиология КМ .13
1.3 Этиология и патогенез КМ 14
1.4 Клинические проявления КМ
1.4.1 Клинические факторы прогноза течения КМ 21
1.4.2 Функционирующие НЭО и биохимические маркеры 22
1.5 Морфологическая и ИГХ диагностика КМ 24
1.5.1 Морфологические подтипы КМ .25
1.5.2 Роль ИГХ метода в диагностике и лечении КМ 25
1.5.3 Определение полиомавируса клеток Меркеля .26
1.5.4 Определение рецепторов соматостатина 2 и 5 типа .28
1.5.5 Определение индекса пролиферативной активности 30
1.5.6 Морфологические факторы прогноза течения КМ 31
1.6 Молекулярно-биологические характеристики КМ 31
1.7 Возможности лечения КМ 36
Глава 2. Материалы и методы 44
2.1 Клиническая часть 44
2.1.1Общая характеристика пациентов .45
2.2 Морфологическое исследование
2.2.1 Цитологическое исследование при КМ .49
2.2.2 Иммуногистохимическое исследование 52
2.3 Молекулярно-биологическое исследование 56
2.3.1 Макродиссекция парафиновых срезов карциномы Меркеля и выделение ДНК .56
2.3.2 Микродиссекция парафиновых срезов карциномы Меркеля и выделение ДНК 2.3.3. Полимеразная цепная реакция .59
2.3.4. Разделение ПЦР-продуктов методом электрофореза в агарозном геле 60
2.3.5. Очистка ПЦР-продуктов для секвенирования .60
2.3.6. Анализ результатов прямого секвенирования 61
2.4 Статистическая обработка данных 62
Глава 3. Результаты 63
3.1 Клинические данные .63
3.1.1 Клинические факторы прогноза течения КМ 63
3.2 Данные морфологического и ИГХ исследования . 70
3.2.1 Изучение экспрессии рецепторов соматостатина .74
3.2.2 Изучение экспрессии большого Т- антигена MCPyV .80
3.2.3 Изучение экспрессии р53 82
3.3 Данные молекулярно-биологического исследования .84
3.3.1 Данные молекулярно-генетического исследования 85
Глава 4. Обсуждение .92
Глава 5. Выводы .102
Список литературы
- Этиология и патогенез КМ
- Функционирующие НЭО и биохимические маркеры
- Иммуногистохимическое исследование
- Данные морфологического и ИГХ исследования .
Этиология и патогенез КМ
Впервые в 1875 г. немецким гистологом F.S.Merkel (в статье «Tastzellen und Tastkorperchen bei den Haustieren und beim Menschen») были описаны расположенные в базальном слое эпидермиса округлые или вытянутые клетки со светлой цитоплазмой и дольчатым ядром. Характерным признаком этих клеток, названных впоследствии клетками Меркеля, являются плотные гранулы в цитоплазме [67]. В 1972 году С.Toker описал 5 пациентов с необычной опухолью кожи и назвал ее «трабекулярная карцинома кожи», так как при гистологическом исследовании в коже преобладали анастомозирующие трабекулы и пласты из опухолевых клеток [113]. В 1978 году C. Tang и C. Toker, используя электронную микроскопию, обнаружили наличие электронно-плотных гранул в опухолевых клетках, которые были схожи с гранулами в клетках Меркеля и других нейроэндокринных клетках
В 1980 году De Wolf-Peeters назвал эту опухоль «Рак из клеток Меркеля», потому что часть признаков были схожи между этой опухолью и нормальными клетками Меркеля, представленными в эпидермисе [20]. В 1992 году впервые использовали антитела к цитокератину 20 (ЦК 20). Что позволило относительно легко диагностировать карциному Меркеля при ИГХ исследовании [70].
Итак, было выявлено определенное сходство опухолевых клеток КМ и нормальных клеток Меркеля по иммунофенотипическим и ультраструктурным характеристикам (наличие плотных гранул, позитивное окрашивание на нейрофиламенты, ЦК 20). Это послужило поводом для выдвижения гипотезы о происхождении опухоли из клеток Меркеля. Однако клетки Меркеля локализуются в эпидермисе, а опухолевые – в дерме. В опухолевых клетках отсутствуют, свойственные клеткам Меркеля, нейропептиды: вазоактивный интестинальный пептид, метэнкефалин. Имеются морфологические описания КМ с плоскоклеточной, железистой, меланоцитарной дифференцировкой опухолевых клеток. В связи с этим наибольшее признание получила теория, согласно которой КМ развивается из плюрипотентных стволовых клеток дермы [40, 54, 15], приобретающих нейроэндокринную дифференцировку при злокачественной трансформации.
Эпидемиология карциномы Меркеля. Согласно современным эпидемиологическим данным в США и некоторых странах Европы заболеваемость КМ продолжает увеличиваться. Заболеваемость по данным базы SEER (Surveillance, Epidemiology and End Results database) составляет 0,6 случаев на 100.000 в 2006 году (0,15 случаев на 100.000 в 1986 году (рисунок 1)) с преобладанием мужчин (60%). Ежегодно в США регистрируется порядка 1500 новых случаев КМ [97].
Смертность от КМ по данным разных авторов варьирует от 33% до 46%. Для стран Европы также существуют эпидемиологические данные, так для Финляндии стандартизованный по возрасту показатель заболеваемости КМ на 100,000 населения увеличился с 0,17 в 1993-1997гг. до 0,35 в 2003-2007гг. Эпидемиологических данных для России на сегодняшний день не существует.
Существует несколько известных факторов риска развития КМ, что вероятно продолжает оказывать влияние на рост заболеваемости. Возраст старше 65 лет (рисунок 2). Средний возраст большинства (71.6%) пациентов на момент постановки диагноза составляет 69-70 лет [1], при этом наблюдается 5-10-кратное увеличение заболеваемости среди пациентов старше 70 лет по сравнению с пациентами, возраст которых менее 60 лет. Рисунок 2. Заболеваемость карциномой Меркеля в зависимости от возраста (Agelli и Clegg, 2003).
Воздействие солнца. Солнечный свет и длительное воздействие УФ связаны с увеличением риска развития КМ. Это еще подтверждает и тот факт, что КМ наиболее часто располагается на подверженных солнцу участках кожи (голова и шея, конечности).
Состояние иммуносупрессии. Наблюдается 2.3-кратное увеличение риска развития КМ среди пациентов, страдающих СПИД; 5-кратное увеличение среди пациентов после трансплантации органа; 15.7-кратное увеличение риска развития карциномы Меркеля у пациентов с B-клеточными неоплазиями; чаще встречается у пациентов после трансплантации органа и ВИЧ-инфекцией (12/100,000/год) и возраст их значительно моложе (около 50% 50лет). Пациенты, которые получают лечение метоксаленом и РUVA по поводу псориаза имеют 100-кратное увеличение риска заболеть КМ [64]. Интересно, что описано несколько клинических случаев спонтанной регрессии КМ после нормализации иммунной системы [44, 117]. Также в литературе описаны случаи спонтанной регрессии опухоли, которые чаще встречаются среди лиц женского пола.
Патогенез КМ полностью еще не изучен, но в настоящее время в литературе все чаще появляются работы, посвященные этой проблеме. В США (University of Washington, Skin Oncology Clinical Program, Seattle Cancer Care Alliance, Сиэтл, Вашингтон) и Европе (Medical University of Graz, Австрия) созданы центры по изучению и лечению карциномы Меркеля.
В январе 2008 года Н. Feng и соавторы представили доказательства о возможном вирусном онкогенезе. Они исследовали образцы опухоли КМ и обнаружили новый полиомавирус, который был назван полиомавирусом клеток Меркеля (MCPyV). С открытием мышиного полиомавируса L. Gross в 1953 году, предполагалось, что полиомавирусы вызывают развитие рака у человека [36]. Хотя полиомавирусы могли вызывать развитие опухоли у животных, это еще не говорило о том, что они участвуют в канцерогенезе опухолей человека. Полиомавирусы часто вызывают латентные инфекции без манифестации болезни, но, например, на фоне иммуносупрессии могут вызывать развитие опухоли. На моделях животных возникновению опухоли обычно предшествует интеграция ДНК полиомавируса в геном клетки хозяина. Интересно, что Н. Feng и соавторы при изучении образцов КМ обнаружили слияние между T-антигеном ранее не описанного вируса человека и протеиновой тирозинфосфатазой, рецепторный тип G. Дальнейшее исследование привело к идентификации и анализу последовательности 5387 пар оснований генома ранее неизвестного полиомавируса, который авторы работы назвали полиомавирусом клеток Меркеля (MCV или MCPyV). MCPyV последовательности были обнаружены у 8 из 10 (80%) образцов КМ, но только у 5 из 59 (8%) контрольных образцов из различных участков тела и у 4 из 25 (16%) контрольных образцов кожи.
Авторы описали, что в 6 из 8 MCPyV - позитивных образцов КМ вирусная ДНК была найдена встроенной в геном опухоли [26]. Таким образом, авторы делают вывод о том, что MCPyV может быть фактором в патогенезе КМ.
Функционирующие НЭО и биохимические маркеры
В других полиомавирусах Т-антигены трансформируют клетки путем связывания с ключевыми клеточными белками, такими как Rb и p53. Было описано, что инактивация р53происходит в основном в зависимости от LT-антигена, который связывается с р53 и тем самым снимает его способность действовать как транскрипционный фактор [8, 80, 48]. Однако в MCPyV клетках КМ LT-антигены теряют предполагаемый р53-связывающий домен из-за опухоль-ассоциированных мутаций обычно присутствующих в геноме КМ ассоциированной с MCPyV [120, 98, 95]. Ген TP53 является одним из ключевых генов-супрессоров опухолевого роста, функция которого направлена на ограничение вероятности возникновения генетически нестабильных клеток. Белок р53 осуществляет регуляцию широкого спектра клеточных процессов, выступая своего рода “хранителем генома”, ведущим постоянный надзор за состоянием генома и устраняющим потенциально опасные в плане злокачественной трансформации клетки [131, 128]. Большинство КМ не имеет мутации в гене ТР53 и повышенная экспрессия ассоциируется с плохим прогнозом, поэтому большой и малый Т-антигены могут лишь косвенно влиять на функцию ТР53. Тем не менее, недавно появились сообщения о том, что мутации в p53 при КМ преимущественно встречаются в опухолях, которые не экспрессируют MCV LT [102, 89]. В исследовании Waltari et al. было показано, что пациенты с MCPyV позитивной КМ не имеющие экспрессии р53 в опухоли имеют лучшую общую выживаемость по сравнению с MCPyV и р53 позитивными пациентами, а также MCPyV-негативными пациентами [123]. Определение экспрессии р53 в опухоли ИГХ будет иметь значение с точки зрения определения прогноза заболевания и необходимости проведения адъювантной терапии.
Активное изучение экспрессии рецепторов соматостатина (Somatostatin Receptor, SSTR) в новообразованиях человека, особенно высокодифференцированных нейроэндокринных опухолях, связано с широким использованием в клинической практике синтетических аналогов соматостатина для диагностических целей и молекулярно-направленного лечения [74, 98, 106]. Рецепторы соматостатина, которые являются специфическими мишенями для этих препаратов, вовлечены в регуляцию целого ряда важных функций в опухолевой клетке, включая подавление гормональной секреции, пролиферации и ангиогенеза. В настоящее время описано 5 подтипов SSTR, при этом аналоги соматостатина обладают наибольшей специфичностью связывания с рецепторами 2 и 5 подтипов [74, 53, 122]. Поскольку показатели экспрессии рецепторов значительно отличаются в разных опухолях, иммуногистохимические (ИГХ) особенности их выявления являются ключевыми параметрами, позволяющим назначить обоснованную лекарственную терапию аналогами соматостатина. Выраженный антипролиферативный и антиангиогенный эффект этих препаратов может быть использован в лечении ряда низкодифференцированных нейроэндокринных новообразований, включая КМ [122, 24, 125]. Эти данные подтверждают описанные в научной литературе случаи успешной терапии и диагностики метастатических вариантов КМ с помощью меченных радиоактивными изотопами аналогов соматостатина [25, 37, 93].
Несмотря на то, что статус рецепторов соматостатина достаточно хорошо охарактеризован в нейроэндокринных опухолях человека [53, 74, 122], данные о наличии, выраженности и возможностях ИГХ выявления экспрессии рецепторов соматостатина в КМ практически отсутствуют.
В литературе встречаются лишь описания клинических примеров пациентов, с экспрессией рецепторов соматостатина 2, реже 5 типа. В 2010 году был опубликован единичный клинический пример использования аналога соматостатина (ланреотид) у пациентки 87 лет по поводу третьего рецидива КМ кожи лба с метастазами в лимфатические узлы шеи с полным эффектом спустя 10 недель лечения. На момент публикации результатов лечения время наблюдения за пациенткой составило 17 месяцев с момента начала терапии при сохранении качества жизни и без рецидива болезни. Эти данные подтверждают предположение о том, что карцинома Меркеля хоть и являясь не секретирующей опухолью, но может иметь чувствительность к аналогам соматостатина, а также у пациентов возможно наличие экспрессии рецепторов соматостатина 2, реже 5 типа. В 2014 году опубликована работа K. Buder и соавторов по поводу экспрессии рецепторов соматостатина при КМ, как возможной мишени для молекулярной диагностики [122]. Исследователи провели ретроспективный анализ результатов SSTR-ПЭТ у 24 пациентов с подтвержденным при гистологическом исследовании диагнозом КМ и сравнили с информативностью КТ. SSTR-ПЭТ исследование выполнялось через 30 - 45 минут после в/в введения 68Ga-DOTATOC и через 40 – 60 минут - 68Ga-DOTATATE. Чувствительность SSTR-ПЭТ составила 73% для метастазов в лимфатические узлы, 100% для метастазов в кости, и 67% для метастазов в мягкие ткани. Интересно, что метастазы в головной мозг изначально обнаружены при SSTR-ПЭТ у 2 пациентов, в то время как метастазы в печень и легкие были диагностированы исключительно с помощью КТ. Результаты SSTR-ПЭТ согласовывались с результатами КТ у 20 из 24 пациентов. У четырех пациентов (17%) на основании результатов SSTR-ПЭТ было произведено изменение стадии болезни, а также лечебная тактика была изменена у 3 пациентов (13%). Эти данные подтверждают возможное наличие экспрессии рецепторов соматостатина в опухоли и рассматривают это как потенциальный предсказательный маркер для диагностики и лечения.
Иммуногистохимическое исследование
Для иммуногистохимического исследования (ИГХ) серийные парафиновые срезы толщиной 3-5 мкм депарафинировали и регидратировали по стандартной схеме. ИГХ исследование проводили по стандартной методике с применением специфических антител к маркерам эпителиальной дифференцировки – цитокератину АЕ1/3, цитокератину 18, цитокератину 20 (ЦК20), маркерам нейроэндокринной дифференцировки - хромогранину А (ХрА), синаптофизину (Син), CD56 и антигену клеточной пролиферации Ki 67 (фирма «Dako», Дания). Для демаскировки антигенов проводили предварительную обработку депарафинизированных срезов в водяной бане при 95оС в течение 40 мин с использованием цитратного буфера рН 6.0 (Dako). Срезы инкубировали с первичными антителами в течение 1 часа при комнатной температуре. В качестве вторичных антител и пероксидазного комплекса использовали систему детекции Super Sensitive Polymer-HRP ("BioGenex"). Для визуализации реакции применяли раствор диаминобензидина DAB+ (фирма «Dako», Дания). Ядра клеток докрашивали гематоксилином Майера. Контрольный срез оставляли без первой инкубации. Оценку реакции в клетках проводили полуколичественным методом с учетом интенсивности окрашивания и количества антиген-позитивных клеток. Индекс пролиферации Ki67 вычисляли как среднее (при учете 500-2000 опухолевых клеток) от числа меченых ядер на 100 учтенных в репрезентативных полях зрения с относительно равномерным распределением опухолевых клеток, выражая в процентах.
Методы оценки экспрессии SSTR2 и 5. Для ИГХ анализа экспрессии рецепторов соматостатина были использованы моноклональные антитела к SSTR2A (клон UMB-1) и SSTR5 (клон UMB-4) («Epitomics»). Оценку иммунореактивности проводили в соответствии с системой, предложенной Krner M. et al. Учитывалось только мембранное окрашивания опухолевых клеток. Реакция считалась негативной (0) при отсутствии окрашивания и позитивной (+) при окрашивании более 10% опухолевых клеток. При этом позитивную иммунореактивность оценивали как 1+ при слабом окрашивании мембран, наблюдаемом при большом увеличении микроскопа (х400), 2+ - при сильном, но неполном мембранном окрашивании и 3+ при сильном окрашивании всей мембраны опухолевых клеток. Оценка реакции «2+/3+» соответствовала высокому уровню экспрессии рецепторов и «0/1+» – низкому уровню иммунореактивности. Цитоплазматическая реакция не учитывалась при анализе экспрессии рецепторов в опухоли.
Полное окрашивание мембран, умеренное или сильное окрашивание 10% опухолевых клеток при большом и маломувеличении микроскопа При дальнейшем анализе оценка реакции «2+/3+» соответствовала высокому уровню экспрессии рецепторов, коррелирующему по данным литературы с ответом опухоли на терапию аналогами соматостатина. Оценка реакции «1+» соответствовала низкому уровню иммунореактивности и отсутствию убедительных данных, что опухоль экспрессирует достаточно рецепторов для «таргетной» терапии [53].
Методы оценки экспрессии MCPyV. Для ИГХ анализа экспрессии полиомавируса карциномы Меркеля были использованы моноклональные антитела против MCPyV Large T-ag (клон CM2B4) (фирма «Santa Cruz Biotechnology, Inc., Santa Cruz, CA», разведение 1:300). Учитывалось только ядерное окрашивание. Цитоплазматическая экспрессия маркера не принималась во внимание. Экспрессия считалась позитивной при выявлении окрашенных ядер опухолевых клеток различной интенсивности и оценивались с учетом количества ангиген-позитивных клеток.
Для ИГХ анализа экспрессии р53 (в качестве суррогатного маркера мутации гена ТР53) в клетках карциномы Меркеля были использованы моноклональные антитела против белка р53 (клон DO7) (фирма «Dako», разведение 1:50). Учитывалось только ядерное окрашивание. Результаты реакции выражали в процентах с учетом количества окрашенных ядер на 100 учтенных опухолевых клеток в 10 репрезентативных полях зрения. 2.3 Молекулярно-биологическое исследование
Макродиссекция парафиновых срезов карциномы Меркеля и выделение ДНК В 26 случаях КМ ДНК была получена из опухолевых клеток, собранных со срезов (макродиссекция). Для проведения макродиссекции в отделении патологической анатомии РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН с каждого парафинового блока делали 2-3 серийных среза толщиной 5 мкм. Срезы помещали на предметные стёкла, подвергали депарафинизации и регидратации. Референсный срез опухоли, окрашенный гематоксилин эозином, был охарактеризован в.н.с. к.м.н. Вишневской Я.В.: проведена верификация и локализация опухолевых очагов и участков нормальной ткани, дана характеристика морфологического типа клеток и злокачественности опухоли (количество митозов в 50 полях зрения, наличие некроза, полиморфизм и др.) Макродиссекцию неокрашенных срезов, проводили в соответствии с референсным препаратом. Для этого с 5 мкм-срезов под микроскопом стерильным скальпелем соскребали участок клеток опухоли, который помещали в буфер состава: 0,01М Tris-HCl, 0,5% Tween 20, протеиназа К (250мкг/мл) (18 Ед.ак./мг, Sigma), и инкубировали при 55С в течение ночи. Фермент инактивировали денатурацией в твердотельном термостате «Термит» (ДНК-технология, Россия) при 95С 15 мин.
Концентрацию выделенной ДНК определяли на спектрофотометре NanoDrop (Thermo Fisher Scientific, Германия). Данный прибор предназначен для определения концентрации ДНК в небольших объемах (1-5 мкл) препаратов ДНК с концентрацией не менее 1нг/мкл. 2.3.2. Микродиссекция парафиновых срезов карциномы Меркеля и выделение ДНК В 5 случаях (образцы 1–5, таблица 10) КМ ДНК была получена из опухолевых клеток, полученных со срезов путем микродиссекции в виду небольшого количества опухолевого материала. Для проведения микродиссекции в отделении патологической анатомии РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН с каждого парафинового блока делали 2-3 серийных среза толщиной 5 мкм. Срезы помещали на предметные стёкла, покрытые полиэтиленнафталатом (Arcturus PEN-membrane glass slides, Applieed Biosystems, США), подвергали депарафинизации и регидратации. Референсный срез опухоли, окрашенный гематоксилин-эозином, был охарактеризован в.н.с. к.м.н. Вишневской Я.В.: проведена верификация и локализация опухолевых очагов и участков нормальной ткани, дана характеристика морфологического типа клеток и злокачественности опухоли (количество митозов в 50 полях зрения, наличие некроза, полиморфизм и др.). После высыхания выбранные участки среза площадью 6,4-7,0 кв. мм были вырезаны с помощью системы для лазерной микродиссекции Arcturus XT с микроскопом Leica (Leica Microsystems GmbH, Ernst-Leitz-Strasse, Wetzlar, Germany) и собраны в d 1,5 мл микропробирки. Пример гистологического среза ткани, подвергнутого микродиссекции, представлен на рисунке 10. Выделение ДНК из полученных образцов проводили, как описано выше в протоколе для макродиссекции.
Данные морфологического и ИГХ исследования .
Карцинома Меркеля (рак из клеток Меркеля, нейроэндокринный рак кожи, мелкоклеточный рак кожи) эта опухоль, которая долго время оставалась «опухолью-загадкой» для клиницистов. Если мы посмотрим на количество публикаций, посвященных КМ, в российской печати, то увидим, что их не более 5 (3 из которых описание клинических примеров) за все время. Это можно объяснить как редкой встречаемостью данной опухоли, так и отсутствием понимания механизмов канцерогенеза и молекулярно-биологических свойств данной опухоли. Интерес к изучению КМ в мире вырос после обнаружения полиомавируса клеток Меркеля в 2008 году и о его возможной роли в канцерогенезе данной опухоли, с одной стороны [26]. А с другой стороны, в связи с ростом заболеваемости в мире. На протяжении последних 5 – 6 лет умозрительные представления о механизмах канцерогенеза КМ стали наполняться реальным смыслом; появляются данные о возможных прогностических факторах, предпринимаются попытки таргетной терапии, а также иммунотерапии данной опухоли [108, 109, 110,123].
Целью данной работы было изучение клинических, морфоиммуногистохимических и молекулярно-биологических особенностей КМ, позволяющих прогнозировать течение болезни и предсказывать эффективность лекарственного лечения. Впервые в РФ проведено детальное изучение клинико-морфологических и молекулярно-биологических особенностей карциномы Меркеля путем анализа 65 пациентов.
В процессе нашей работы были определены клинические особенности течения карциномы Меркеля, а именно, подтверждено, что карцинома Меркеля более характерна для пациентов старшей возрастной группы; часто сочетается с другими ЗНО и возраст этих пациентов может быть моложе. Проведена оценка наиболее частой локализации первичной опухоли, а также размера первичной опухоли и его влияния на прогноз. Возраст : возраст больных на момент постановки диагноза в нашем анализе составил 29—98 лет, при среднем возрасте 61.6 (±1.6) года. Также, среди 65 пациентов было 15 пациентов, имеющих второе ЗНО (в том числе онкогематологическое – 5 пациентов), что составило 23% пациентов. Среди ЗНО встречались: рак толстой кишки, рак щитовидной железы, рак молочной железы, лейомиосаркома голени, рак тела матки, рак предстательной железы, рак почки. Также 5 пациентов имели онкогематологические заболевания (в основном ХЛЛ). Что сопоставимо с данными литературы, где встречаемость второго ЗНО при КМ варьирует от 7 до 25% по данным разных авторов. Средний возраст на момент постановки диагноза при наличии второго ЗНО составил 60 лет (при нижней границе в 53 года), у пациентов без второго ЗНО – 62 года (при нижней границе 58 лет). Мы видим, что прослеживается тенденция к развитию КМ в более раннем возрасте при наличии второго ЗНО.
Локализация: основную часть пациентов составили пациенты с локализацией первичной опухоли в области конечностей (15 и 23 пациента, соответственно) и головы и шеи (12 пациентов), что сопоставимо с данными литературы. Среди локализации на туловище (8 пациентов), был один случай редкой локализации первичной опухоли в области половых органов. В наш анализ вошли 7 пациентов без ВПО с уже реализованными метастазами в лимфатических узлах. Все эти данные сопоставимы с анализом литературы.
При анализе пациентов в соответствии с правилом AEIOU, у 44 пациентов (76%) болезненности не было отмечено; у 42 пациентов (74%) был отмечен быстрый рост, что в большинстве случаев побудило их обратиться к врачу; у 14 пациентов (21.5%) было отмечено состояние иммуносупрессии; 55 пациентов (85%) составили пациенты старше 50 лет; воздействие УФ – в нашем исследовании является условным параметром, в связи с большей частью ретроспективного набора его оценивали по локализации первичной опухоли в местах на подверженных солнцу участках кожи (голова и шея, конечности) – что составило 77% пациентов. Полученные нами данные сопоставимы с данными литературы (анализ 195 пациентов с КМ), где вероятность диагноза составила 89% при наличии 3 признаков [41]. Размер первичной опухоли: по размеру первичной опухоли (данные о размере первичной опухоли доступны у 49 пациентов из 65) пациенты распределились на две группы: - первая группа - первичная опухоль менее или равная 2 см; - вторая группа - первичная опухоль размером более 2 см.
В первую группу вошло 13 пациентов (26.5%), 2 группу составило 36 пациентов (73.5%). Таким образом, при анализе размеров первичных очагов у пациентов на момент постановки диагноза также обращает на себя внимание факт постановки диагноза наиболее часто при размерах первичной опухоли более 2 см (а это уже, как минимум, II стадия заболевания). Также, во второй группе из 37 пациентов 13 пациентов имели размер первичной опухоли более 5 см. При проведении статистической обработки и оценки влияния размера первичного очага на выживаемость без прогрессирования и общую выживаемость пациенты с наличием отдаленных метастазов на момент постановки диагноза были выключены из анализа (поскольку при наличии отдаленных метастазов размер первичного очага уже не будет влиять на прогноз).
При оценке выживаемости без прогрессирования в зависимости от размера первичного очага были получены статистически значимые различия между первой и второй группами. Так, медиана ВБП для первой группы составила 109 мес. (95% ДИ, 13 – 204), а для второй группы всего 10 мес. (95% ДИ, (4.8 – 16). Различия между группами статистически достоверны: Log Rank p=0.036; Breslow (Generalized Wilcoxon) p=0.037; Tarone-Ware p=0.032) (рисунок 12). ОР = 0.33 (95% ДИ, 0.11 – 0.9). Отмечено снижение риска прогрессирования заболевания при размере первичного очага менее 2 см на 67% (ОР=0.33, ДИ 65%, 0.11-0.99), р=0.04.
