Содержание к диссертации
Введение
Глава I. CLASS Обзор литератур CLASS ы 9
1.1. Хирургическое лечение метастатического поражения печени 11
Криодеструкция 1 3
Радиочастотная термоаблация „7
1.4. Эмболизация и химиоэмболизация печеночной артерии и воротной вены 30
1.5. Другие методы локальной опухолевой деструкции 32
1.6. Заключение 34
Глава II. Материалы и методы исследования 35
2.1. Характеристика общей группы больных 35
2.2. Характеристика больных с множественным и (или) билобарным метастатическим поражением печени 40
2.3. Характеристика больных с солитарным и единичным метастатическим поражением печени 47
Глава III. Непосредственные результаты хирургического и комбинированного лечения больных с множественными и (или) билобарными метастазами рака в печень 52
Глава IV. Отдаленные результаты хирургического и комбинированного лечения больных с множественными и (или) билобарными метастазами рака в печень 88
4.1. Отдаленная выживаемость у больных с метастатическим поражением печени 88
4.2. Сравнение отдаленных результатов хирургического и комбинированного лечения больных с множественным и (или) билобарным метастатическим поражением печени с отдаленными результатами хирургического лечения пациентов с солитарными и единичными метастазами в печени 89
4.3 Отдаленные результаты хирургического и комбинированного лечения больных с множественными и (или) билобарными метастазами рака в печени в зависимости отряда факторов 98
Заключение 110
Выводы 131
Список литературы 134
- Эмболизация и химиоэмболизация печеночной артерии и воротной вены
- Характеристика больных с множественным и (или) билобарным метастатическим поражением печени
- Отдаленная выживаемость у больных с метастатическим поражением печени
- Отдаленные результаты хирургического и комбинированного лечения больных с множественными и (или) билобарными метастазами рака в печени в зависимости отряда факторов
Введение к работе
Актуальность проблемы
Хирургическое лечение злокачественных новообразований печени является важнейшей задачей современной клинической онкологии. Метастатическое поражение ее встречается в клинической практике значительно чаще, чем первичное. Установлено, что у каждого третьего онкологического больного, независимо от локализации первичной опухоли встречаются метастазы в печени. При локализации опухоли в зонах, дренируемых воротной веной, печень становится первым, и часто-единственным, органом-мишенью для возможного метастазирования (9,10,29).
Основным методом лечения, дающим шанс на существенное продление жизни, при метастатическом поражении печени, у больных колоректальным раком, является хирургическое удаление новообразований (11,12,13). Целесообразность хирургической тактики при метастатических опухолях печени других первичных локализаций является объектом изучения.
Важнейшим прогностическим моментом является количество метастатических узлов в печени. В отличие от солитарных и единичных метастазов в печень, когда известна лечебная тактика, при лечении множественных метастазов нет единой концепции. Имеющиеся публикации по данной теме разрознены, малочисленны и, зачастую, противоречивы.
Многие авторы полагают, что наличие множественных метастатических очагов в печени является противопоказанием к хирургическому, лечению (53,63,121).
Основной задачей настоящего исследования является разработка подходов к хирургическому и комбинированному лечению множественных и билобарных метастазов рака в печень путем сочетания оперативного лечения с локальными методами воздействия на опухоль, применением адьювантного лекарственного лечения и использованием всех вышеперечисленных методик в комплексе, что позволит перевести больных, ранее считавшихся неоперабельными в операбельную группу и, как следствие, улучшить результаты лечения.
Цель исследования.
Улучшение непосредственных и отдаленных результатов хирургического и комбинированного лечения больных с множественными и (или) билобарными метастазами рака в печень путем сочетания оперативного лечения с локальными методам воздействия на опухоль, применением адьювантного лекарственного лечения и использованием всех вышеперечисленных методик в комплексе.
Для достижения указанной цели сформулированы нижеследующие задачи исследования.
Задачи исследования.
1. Изучить непосредственные результаты хирургического и комбинированного лечения больных с множественными и (или) билобарными метастазами рака в печень зависимости от объема выполненной операции. Дать сравнительную оценку полеченных результатов с результатами лечения больных с солитарным и единичным метастатическим поражением.
2. Дать сравнительную оценку отдаленных результатов хирургического и комбинированного лечения больных с множественными и (или) билобарными и солитарными и единичными метастазами рака в печень в зависимости от локализации опухоли и распространенности опухолевого процесса.
3. Дать оценку отдаленных результатов хирургического и комбинированного лечения больных с множественными и (или) билобарными метастазами рака в печень в зависимости от ряда прогностических факторов.
4. На основании проведенного анализа выработать оптимальную тактику хирургического и комбинированного лечения больных с множественными и (или) билобарными метастазами рака в печень в зависимости от локализации и распространенности опухолевого процесса, гистологического строения первичной опухоли.
Научная новизна работы.
Проведен анализ уникального клинического материала, включающего 301-го пациента с метастатическим поражением печени из различных первичных локализаций, находившихся на обследовании и лечении в клинических подразделениях ГУ РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН в период с 1990 по 2005 г.г.
Изучены непосредственные результаты хирургического и комбинированного лечения больных с множественными и (или) билобарными метастазами рака в печень зависимости от объема выполненной операции. Дана сравнительная оценка полученных результатов с результатами лечения больных с солитарным и единичным метастатическим поражением.
Дана сравнительная оценка отдаленных результатов хирургического и комбинированного лечения больных с множественными и (или) билобарными и солитарными и единичными метастазами рака в печень в зависимости от локализации опухоли и распространенности опухолевого процесса.
Проведен анализ отдаленных результатов хирургического и комбинированного лечения больных с множественными и (или) билобарными метастазами рака в печень в зависимости от ряда прогностических факторов.
Выработана оптимальная тактика хирургического и комбинированного лечения больных с множественными и (или) билобарными метастазами рака в печень в зависимости от локализации и распространенности опухолевого процесса, гистологического строения первичной опухоли.
Научно-практическая значимость работы.
Определение оптимальной тактики лечения пациентов с множественными и (или) билобарными метастазами рака в печень способствует повышению эффективности лечения этого тяжелого контингента больных, до сих пор, в большинстве случаев, получающих симптоматическую или лекарственную терапию. Применение комбинированного подхода, включающего оперативное лечение в сочетании с различными методами локального воздействия на опухоль (криодеструкция, термоаблация), позволяет перевести больных с множественными и (или) билобарными метастазами рака в печень ранее считавшихся неоперабельными в операбельную группу и, как следствие, улучшить результаты лечения. Включение в лечебный химиотерапии значительно улучшает отдаленные результаты лечения данной категории больных.
Эмболизация и химиоэмболизация печеночной артерии и воротной вены
Опухолевая ткань печени, в отличие от нормальной печеночной паренхимы, имеет преимущественно артериальное кровоснабжение. Эта функциональная особенность натолкнула в 1968 г. Doppman с соавторами (35) на разработку нового метода локальной деструкции опухолевой ткани -эмболизации печеночной артерии. Теоретически, блокировка артериального печеночного кровотока должна иметь деструктивное воздействие на опухоль без ущерба со стороны нормальной ткани печени. Сущность методики заключается в катетеризации печеночной артерии через бедренную артерию и введения в катетер эмболизирующего вещества (спонгель, спонгостан, гельфоам-порошок, микросферы с альбумином, липоидол, ивалон, изобутил 2-цианокрилат и другие). Модификацией данного метода является химиоэмболизация - введение в опухоль наряду с эмболизатом химиотерапевтических средств (5). При химиоэмболизации деструктивные процессы в опухоли осуществляются как за счет ишемии, так и в силу цитостатическоко эффекта химиопрепаратов (Е.М.Рощин с соавт. 1996 г.). Целью проведения артериальной химиоэмболизации является уменьшение объема опухолевого массива. Метод может быть применен как самостоятельно, так и в составе комбинированного лечения или предоперационной подготовки. Hasuike Y. С соавторами предлагают двухступенчатый подход в лечении пациентов с множественными билобарными метастазами колоректального рака. На первом этапе лечения происходит резекция печени на стороне наибольшего опухолевого поражения. Вторым этапом проводится артериальная химиоэмболизация оставшейся части печени. Авторы описывают случай полной регрессии опухоли у 72-х летней пациентки, перенесшей резекцию печени и химиоэмболизацию (CDDP + 5FU) (50). Эффективность данной методики подтверждена не только при колоректальном метастатическом поражении. Так Долгушин Б.И. с соавторами описывает случай полной регрессии множественных метастазов в печень карциноида поджелудочной железы после артериальной химиоэмболизации (7). Есть данные о хороших результатах лечения метастатического рака желудка (15). Эмболизация воротной вены применяется как самостоятельный метод лечения и в качестве предоперационной подготовки при планировании обширных резекций печени. Гранов A.M. с соавторами показали, что при местнораспространенном изолированном колоректальном метастатическом поражении печени применение эмболизации воротной вены в сочетании с химиоэмболизацией печеночной артерии дает достоверно лучшие отдаленные результаты, чем при традиционных курсах системной химиотерапии (4). В качестве предоперационной подготовки, чаще всего используется эмболизация правой воротной воротной вены для усиления венозного кровотока в левой доле печени и ее последующей гипертрофии. Данная необходимость возникает при массивном опухолевом поражении правой доли печени, зачастую, с вовлечением в процесс левой доли, когда объема оставшейся после планируемой резекции паренхимы не достаточно для адекватной работы печени. По данным Т. de Baere с соавторами эмболизация воротной вены в дооперационном периоде привела к увеличению объема печени на 64%, что составило 31% объема печени до резекции (30). Безопасность и эффективность данного метода подтверждают и другие источники (82).
В настоящее время ряд авторов предлагает использовать при местнораспространенном метастатическом раке печени методы локального воздействия на опухоль, не нашедшие широкого применения в отечественной и зарубежной онкологической практике. В первую очередь, к таким методам относятся так называемая «циторедуктивная хирургия». В монографии М.В.Гринева, посвященной циторедуктивной хирургии на модели колоректального рака, автор отдает предпочтение атипичным резекциям печени, которые, по сути, являются энуклеацией опухолевых узлов. Данная методика характеризуется высоким уровнем послеоперационных осложнений (в первую очередь — гнойно—септических), высоким уровнем послеоперационной смертности и крайне низкими отдаленными результатами. Трехлетняя выживаемость составляет 18,2 %, 4-летней выживаемости нет, медиана - 16,5 мес. (6).
Характеристика больных с множественным и (или) билобарным метастатическим поражением печени
Распределение больных по полу и возрасту во второй группе представлено в таблице № 6.
Как видно из таблицы, первое место по частоте заняли больные в возрасте 60 лет и старше - 35 пациентов, что составило 31,3%, второе место лица в возрасте от 50-ти до 59-ти лет - 34 больных (30,4 %). Возраст больных колебался от 21-ти до 72-х лет. Мужчин было 65 (58 %), женщин 47(42%). Распределение больных в зависимости от локализации первичной опухоли представлено в таблице №7.
Наибольшее количество больных с метастазами в печени было при локализации первичной опухоли толстой кишке - 90 больных, что составило 80,2% от общего количества наблюдений. Пациенты с неколоректальными
метастазами в печень были объединены в одну группу в связи с небольшим числом наблюдений - они составили 22 человека (19,8%). В эту группу вошли больные с метастатическим раком желудка, желчного пузыря, яичника, яичка, молочной железы, тонкой кишки, а также пациенты с метастазами в печень нейроэндокринного рака и внутриорганными метастазами гепатоцеллюлярного рака печени. В одну группу были объединены пациенты с редкими опухолями, включающими метастазы в печень фиброгистиоцитомы глотки, гранулезоклеточного рака яичников и злокачественной гемангиопироцитомы.
Все пациенты с множественным или билобарным метастатическим поражением печени были распределены на две подгруппы в зависимости от локализации метастатических очагов в печени -таблица № 8.
Первую, наибольшую, группу составили больные с билобарным метастатическим поражением - 94 человека (83,9%). Вторую - с множественным монолобарным метастатическим поражением - 18 человек (16,1% от всей группы). В группе с билобарным метастатическим поражением больных с колоректальными метастазами было 75 человек (67%), с неколоректальными - 19 человек (16,9%). В группе с множественным монолобарным метастатическим поражением больных с колоректальными метастазами было 15 человек (13,2%), с неколоректальными - 3 человека (2,9%).
Пациенты с билобарными метастазами в печени также были разделены на две подгруппы. В первую вошли пациенты с билобарными метастазами, но не более чем с одним очагом в каждой доле. Во вторую — больные с множественным билобарным метастатическим поражением - таблица № 9.
Из представленной таблицы видно, что преобладают больные с множественными билобарными очагами (57 больных - 60,6%), как в группе больных с колоректальными метастазами в печень - 46 пациентов (48,9%), так и с неколоректальными - 11 пациентов (11,7%). Пациенты с единичными билобарными очагами составили 37 больных (39,4%) - с колоректальными метастазами в печень - 29 пациентов (30,9%), с неколоректальными —8 (8,5%). Полученные данные отражены также в рисунке № 1. Рис.№1.
Отдаленная выживаемость у больных с метастатическим поражением печени
печени Отдаленные результаты прослежены у 301 пациента с метастатическим поражением печени. В зависимости от локализации первичного опухолевого очага все пациенты разделены на две группы: с колоректальным метастатическим поражением и с неколоректальными метастазами в печень. Данные об отдаленной выживаемости в группах пациентов с различной распространенностью опухолевого процесса в печени представлены в таблице № 17.
Однолетняя выживаемость у всех пациентов с колоректальными метастазами в печени, вне зависимости от распространенности опухолевого процесса, составила 91,1 + 2,8%, трехлетняя выживаемость в данной группе составила 52,8 + 5,7%, пятилетняя выживаемость - 37,5 + 7,1%). Средняя продолжительность жизни больных составила 48,6 мес. В группе больных с неколоректальным метастатическим поражением с различной распространенностью опухолевого процесса в печени однолетняя выживаемость составила 77,8 + 3,2%, трехлетняя выживаемость в данной группе составила 43,1 + 6,4%, пятилетняя - 20 + 9,9%. Средняя продолжительность жизни составила 26,1 мес.
. Сравнение отдаленных результатов хирургического и комбинированного лечения больных с множественным и (или) било б арным метастатическим поражением печени с отдаленными результатами хирургического лечения пациентов с солитарными и единичными метастазами в печени. Отдаленные результаты лечения у пациентов с множественными и (-или -) билобарными метастазами колоректального рака в печень в сравнении с лечением солитарных и единичных очагов в печени представлены в таблице № 18. Таблица № 18 Отдаленные результаты лечения у пациентов с множественными и (-или -) билобарными метастазами колоректального рака в печень в сравнении с лечением солитарных и единичных очагов в печени
Характер поражения печени Выживаемость (годы) Медиана (мес.) год (%) 2 года (%) 3 год (%) 5 лет (%) Множественные и(-или -) билобарныеметастазы (п=90) 84,4+4,8 48,7±8,8 44,3+9,0 38,0+9,7 32,7 Солитарные илиединичные метастазы (п=120) 92,4+3,0 53,1+6,4 53,1±6,4 40,8+7,4 43,3 Как следует из приведенных данных, отдаленная выживаемость при условии радикального хирургического вмешательства при множественном и (или) билобарном колоректальном метастатическом поражении несколько ниже, но в целом практически не отличается от таковой при солитарном или единичном метастатическом поражении печени. Так однолетняя выживаемость при распространенном метастатическом процессе в печени составила 84,4+4,8% против 92,4+3,0 % при солитарном или единичном поражении. Трехлетняя выживаемость после хирургического или комбинированного лечения множественных и (или) билобарных метастазов и колоректального рака в печень составила 44,3+9,0%, а при солитарном или , единичном колоректальном метастатическом поражении - 53,1+6,4%. Показатели пятилетней выживаемости у данных групп пациентов также существенно не отличались и составили 38,0+9,7% при множественном или билобарном поражении и 40,8+7,4% при солитарном или единичном поражении печени. Разница статистически не достоверна. Средняя продолжительность жизни после хирургического или комбинированного лечения множественных и (или) билобарных очагов в печени составила 32,7 мес. При солитарном или единичном поражении медиана выживаемости была несколько выше и составила 43,3 мес. Показатели выживаемости при множественном и (или) билобарном неколоректальном метастатическом поражении в сравнении с таковыми при солитарном или единичным поражении печени представлены в таблице № 19. Табл. № 19. Отдаленные результаты лечения у пациентов с множественными и (-или -) билобарными метастазами неколоректального рака в печень в сравнении с лечением солитарных и единичных очагов в печени Характерпораженияпечени Выживаемость (годы) Медиана (мес.) год (%) 3 года (%) 5 лет (%) Множественныеи(-или -)билобарныеметастазы(п=22) 88,6 + 7,0% 32,4+16,9% 32,4+16,9% 30,3 Солитарныеили единичныеметастазы(п=69) 88,9%± 5,4% 54,5%± 7,9% 33,3%+11,3% 25,0 При множественном и (или) билобарном неколоректальном метастатическом поражении отдаленные результаты несколько хуже, но, в целом, так же сопоставимы с таковыми при солитарном или единичном метастатическом поражении печени. Статистически достоверного различия так же не получено. Однолетняя выживаемость после хирургического лечения множественных и (или) билобарных очагов составила 88,6 + 7,0% против 88,9%+ 5,4% при солитарном или единичном неколоректальном метастатическом поражении. Трехлетняя выживаемость в данных группах составила 32,4 + 16,9% против 54,5%+ 7,9% , и, пятилетняя выживаемость составила 32,4 + 16,9% против 33,3%+ 11,3%. Медиана выживаемости при распространенном неколоректальном поражении печени составила 30,3 мес, и была даже несколько выше средней продолжительности жизни после хирургического лечения солитарных или единичных неколоректальных метастазов в печени, которая составила 25,0 мес.
Отдаленные результаты хирургического и комбинированного лечения больных с множественными и (или) билобарными метастазами рака в печени в зависимости отряда факторов
Мужчины подвергались вмешательству на печени по поводу множественного и (или) билобарного метастатического поражения несколько чаще, чем женщины (65/47). Одно-, трех- и пятилетняя выживаемость, как при колоректальном, так и при неколоректальном метастатическом поражении существенно не отличались. Статистически достоверного различия так же не получено. При колоректальном метастатическом поражении медиана выживаемости у мужчин составила 32,7 мес, у женщин — 33.4 мес. При неколоректальном метастатическом поражении средняя продолжительность жизни у мужчин составила 31,1 мес, у женщин - 30,2 мес Данные представленные в таблице № 22 показывают, что пол пациента не влиял на выживаемость и не имел значения при выполнении вмешательств при подобной распространенности опухолевого процесса, как при колоректальном, так и при неколоректальном метастатическом поражении.
По мере совершенствования хирургической техники и анестезиологического пособия нами стали чаще выполняться вмешательства на печени у больных старше 65 лет. На рисунке № 22 приведен анализ выживаемости в зависимости от возраста у пациентов с множественными и (или) билобарными метастазами колоректального рака в печень.
Выживаемость пациентов с множественными и (или) билобарными метастазами колоректального рака в печень в зависимости от возраста. год Згода 5лег В, »к и нас мосіь (г одь 4 Наиболее неудовлетворительные отдаленные результаты получены при лечении больных моложе 29 лет. В данной группе мы не получили пятилетней выживаемости. Наиболее перспективной является группа с 100 возрастными параметрами от 50 до 59 лет. Пятилетняя выживаемость в ней составила 40,2 ± 9,3%.. При лечении больных в возрасте от 40 до 49 лет цифры оказались несколько хуже. Пятилетняя выживаемость составили 37,0 ± 11,0%. Еще худшие результаты получены при лечении пациентов в возрастном интервале от 30 до 39 лет. Пятилетняя выживаемость в данной группе составила 31,3 ± 2,1%. Пятилетняя выживаемость у пациентов старше 60 лет, после хирургического лечения множественных и (или) билобарных метастазов колоректального рака в печень составила 23,1 + 13,3 %. Отдаленные результаты лечения больных с множественным и (или) билобарным неколоректальным метастатическим поражением печени в зависимости от возраста приведены на рисунке №23. 101 Рис. №26 Выживаемость пациентов с множественными и (или) билобарными метастазами неколоректального рака в печень в зависимости от возраста. год Згода 5лет Выживаемость (гсщьф Как видно из фафика, наилучшие результаты выживаемости при неколоректальном поражении печени получены у больных в возрастной группе от 40 до 49 лет. Пятилетняя выживаемость в данной группе составила 33,7% + 13,2%. Пятилетняя выживаемость в возрастных группах от 20 до 29 лет, от 30 до 39 лет и от50 до 59 лет была приблизительно одинаковой и составила 25,4 + 12,4%; 25,1 + 11,7% и 28,1 + 14,2%, соответственно. 102 Наиболее неудовлетворительные результаты получены при лечении больных старше 60 лет. Пятилетней выживаемости в данной группе не было, трехлетняя составила 33.7 +14,1%. Отдельно рассматривалась группа пациентов (п=63) с множественными и (или) билобарными метастазами колоректального рака в печень в послеоперационном периоде получавших химиотерапию по одной из принятых в нашей клинике схем (регионарное или системное применение препаратов Оксалиплатин или 5-Фторурацил). Выживаемость больных в данной группе представлена в таблице № 23. Табл. № 23 Отдаленная выживаемость больных с множественными и (или) билобарными метастазами колоректального рака в печень в послеоперационном периоде получавших химиотерапию Вид лечения Выживаемость (годы) год (%) 2 года (%) 3 года (%) 5 лет (%) Послеоперационнаяхимиотерапия(п=63) 95,4+3,1 62,6±9,7 62,6+9,7 48,7±11,5 Безпослеоперационнойхимиотерапии(п=27) 42,3±5,7 19,8+9,5 9,2+5,7 0 Отдаленные результаты в группе пациентов, получивших адьювантную химиотерапию по одной из утвержденных в клинике схем, были существенно 103 выше в сравнении с результатами лечения больных, не получивших послеоперационную химиотерапию. Так, пятилетняя выживаемость в данной группе составила 48.7 + 11,5%. У пациентов, не получивших адьювантного лекарственного лечения, пятилетней выживаемости не было, а трехлетняя составила 9,2 + 5,7%. Статистически достоверным является различие в показателях трехлетней выживаемости (t -критерий Стьюдента: 3,029) и пятилетней выживаемости (t -критерий Стьюдента: 4,363)
