Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 12
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования
2.1. Общая характеристика больных 35
2.1.1. Сведение о больных плоскоклеточным раком 41
2.1.2. Сведения о больных аденогенным раком 43
2.1.3. Сведения о больных крупноклеточным раком 46
2.1.4. Сведения о больных адено-плоскоклеточным раком 48
2.1.5. Сведения о больных аденокистозным и мукоэпидермоидным раком 50
2.2. Методы исследования
2.2.1. Инструментальные методы диагностики 53
2.2.2. Изучение иммуногистохимических характеристик опухоли 56
2.3. Статистическая обработка материала 63
ГЛАВА 3 . Лечение больных немелкоклеточным раком легкого
3.1. Хирургическое лечение 65
3.1.1. Расширенные операции 69
3.1.2. Комбинированные операции 77
3.1.3. Особенности лимфогенного внутригрудного метастазирования
3.1.4. Систематизации лимфаденэктомии 123
3.1.5. Непосредственные результаты хирургического лечения
3.2. Комбинированное лечение 141
ГЛАВА 4. Отдаленные результаты лечения
4.1. Отдаленные результаты радикально оперированных больных
4.1.1. Отдаленные результаты радикального хирургического лечения
4.1.2. Отдаленные результаты комбинированного лечения
4.1.3. Показатели отдаленных результатов и ИГХ
4.2. Отдаленные результаты паллиативного лечения
Заключение.
Прогностические и предсказывающие факторы
Выводы
Практические рекомендации
Список литературы
- Сведение о больных плоскоклеточным раком
- Сведения о больных аденокистозным и мукоэпидермоидным раком
- Особенности лимфогенного внутригрудного метастазирования
- Отдаленные результаты комбинированного лечения
Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ
Рак лёгкого занимает первое место (12,7%) в структуре онкологической заболеваемости мира и является одной из ведущих причин смерти (18,2%). В России ежегодно рак легкого диагностируют более чем у 50 тыс. человек [Чиссов В.И. с соавт., 2013].
Основным методом лечения больных резектабельными формами немелкоклеточного рака легкого (НМРЛ) является хирургический. На ранних стадиях заболевания его применяют в самостоятельном варианте, а при местно-распространенных - в комбинации с лучевой и/или лекарственной терапией [Харченко В.П. с соавт 2005; Давыдов М.И. с соавт., 2006; Трахтенберг А.Х., Чиссов В.И., 2009; MatsugumaH. et al, 2008; Chhatwani L. et al, 2009].
Понятие немелкоклеточный рак легкого объединяет различные по прогнозу морфологические типы опухоли, что обосновывает разброс показателей отдаленных результатов хирургического лечения больных даже в пределах I стадии: при плоскоклеточном и бронхиолоальвеолярном (73,3% и 71,7% соответственно), аденогенном и аденокистозном типе (55,3% и 52,5%) [GaoY.S. etal.,2005].
Несмотря на научное обоснование необходимости медиастинальной лимфаденэктомии, как обязательной части онкологической операции, сохраняется спор о целесообразности выполнения расширенного объема всем больных НМРЛ и границах ее выполнения.
По данным Massard G. с соавт. (2006) операция с ограниченной лимфодиссекцией, основанной на локализации и величине опухоли могла быть нерадикальной у 88% больных НМРЛ, т.к. при расширенной лимфаденэктомии у них были выявлены метастазы в других группах средостенных лимфатических узлов. Показатели пятилетней и десятилетней выживаемости больных НМРЛ I стадии после выборочной лимфаденэктомии составляют 65,9% и 43,0%, а расширенной- 72,0% и 66,1% соответственно [Su X.D. et al.,2007]. Разница показателей отдаленных результатов хирургического лечения
может быть обусловлена недооценкой стадии заболевания. Среди оперированных больных НМРЛ скрытые метастазы в средостенных узлах в целом выявляют у 9,9% больных [Kirmani В.Н. et al.,2013].
Существующее мнение о неблагоприятном прогнозе у больных, перенесших комбинированные операции по поводу НМРЛ, не всегда правомочно, т.к. у части пациентов объем вмешательства обусловлен не поражением соседнего органа или структуры, а технической особенностью [Doddoli С. et al., 2005; Stoelben Е., Ludwig С, 2009]. Общая 5-летняя выживаемость больных НМРЛ после хирургического лечения при врастании опухоли в перикард составляет 54,2%, что выше таковой при поражении грудной стенки (43,2%), медиастинальной плевры (40,1%), диафрагмы (42,6%),она сопоставима с распространением на главный бронх ближе 2 см от карины (55,2%) [Kawaquchi К. et al, 2012].Благоприятными факторами прогноза у больных перенесших комбинированные операции, многие авторы считают отсутствие регионарных метастазов, плоскоклеточный рак и радикальность выполненной операции [Yang Н.Х. et al.,2009; Stella F. et al.,2012].
В последние годы усилия морфологов, биологов и онкологов направлены на выявление морфогенетических признаков, определяющих биологические свойства опухоли и оказывающих влияние на частоту прогрессирования заболевания и прогноз лечения больных НМРЛ [Лактионов К.К. с соавт.,2006; Коваленко В.Л., 2007; Anagnostou V. et al, 2009; HsuN.Y. et al, 2011; Werynska B. etal.,2011].
Изучение известных основных и поиск новых дополнительных факторов
прогноза хирургического лечения больных НМРЛ позволит
стандартизироватьварианты и объемы противоопухолевого лечения данной неоднородной категории больных.
Улучшение отдаленных результатов хирургического и комбинированного лечения больных резектабельным немелкоклеточным раком легкого путем стандартизации объема специализированной помощи, основанной на клинико-морфо-генетических факторах прогноза.
-
Изучить на хирургическом клиническом материале частоту и характер внутригрудного лимфогенного метастазирования гистологических типов немелкоклеточного рака легкого.
-
Уточнить варианты регионарного метастазирования НМРЛ в средостенные лимфатические узлы с учетом локализации, морфологического типа опухоли.
-
Выявить предсказывающие клинические и морфологические факторы лимфогенного метастазирования НМРЛ.
-
Систематизировать варианты, охарактеризовать объемы медиастинальной лимфаденэктомии и показания к их выполнению.
-
Оценить возможности хирургического метода в лечении больных местно-распространенным НМРЛ.
-
Изучить результаты комбинированного лечения с адьювантной лучевой терапией у больных с регионарными метастазами в зависимости от гистологического типа рака легкого.
-
Уточнить основные и изучить дополнительные клинико-морфо-генетические факторы прогноза хирургического и комбинированного лечения больных НМРЛ.
-
Усовершенствовать алгоритмы комбинированного лечения больных НМРЛ с учетом прогностических факторов.
Впервые, в сравнительном аспекте, на репрезентативном хирургическом материале охарактеризованы особенности течения всех морфологических типов немелкоклеточного рака легкого, определены частота и варианты внутригрудного лимфогенного метастазирования.
Уточнены клинико-анатомические, морфологические и
иммуногистохимические факторы, влияющие на частоту внутригрудного регионарного метастазирования плоскоклеточного, аденогенного, адено-плоскоклеточного и крупноклеточного рака легкого.
На основании частоты и вариабельности путей лимфогенного метастазирования систематизированы варианты медиастинальной лимфаденэктомии при немелкоклеточном раке легкого. Разработана градация уровней расширенной медиастинальной лимфодиссекции. Научно обоснован стандартный объем медиастинальной лимфаденэктомии и показания к его расширению.
Применение единых хирургических подходов к выполнению расширенной и/или комбинированной операции у больных с резектабельными стадиями НМРЛ позволяет определять истинную распространенность болезни по первичному очагу и лимфатическим узлам средостения (рТ, pN), выполнить большинству пациентов радикальное оперативное вмешательство.
Применение лучевой терапии в адъювантном режиме у радикально оперированных больных с метастазами НМРЛ в средостенных лимфатических узлах позволяет добиться удовлетворительных отдаленных результатов.
На основании полученных данных усовершенствованы разработанные ранее алгоритмы комбинированного лечения больных резектабельными формами НМРЛ с учетом основных и дополнительных прогностических факторов. Единообразие подходов к лечению больных НМРЛ в различных медицинских учреждениях позволит увеличить показатели отдаленных результатов.
Положения, выносимые на защиту
Стандартизированный объем медиастинальной лимфаденэктомии D2 при хирургическом лечении больных немелкоклеточным раком легкого необходимо выполнять всем больным, независимо от клинико-анатомической формы, величины опухоли, ее локализации и морфологического типа, что позволит адекватно стадировать заболевание, снизить частоту локо-регионарного рецидива и обоснованно определить план послеоперационного противоопухолевого лечения.
Обнаружение вовремя медиастинальной лимфаденэктомии метастазов в лимфатических узлах множественных анатомических зон является показанием к расширению границ лимфодиссекции до D3, повышающей радикальность операции.
Минимальным радикальным объемом хирургического лечения больных НМРЛ следует считать лобэктомию с ипсилатеральной медиастинальной лимфаденэктомией верхнего и нижнего средостения. При локализации опухоли в нижних долях и метастазах в верхних средостенных лимфатических узлах целесообразна (с учетом функциональных возможностей) пневмонэктомия, снижающая частоту внутригрудного рецидива.
Хирургический метод, примененный на первом этапе лечения у больных
резектабельным местно-распространенным НМРЛ позволяет
объективизировать истинную распространенность первичного очага, особенно при клиническом предположении об его инвазии в соседние структуры и органы, изучить дополнительные факторы прогноза и выполнить большинству пациентов радикальную операцию.
Выявление иммуногистохимическим методом неблагоприятных факторов прогноза (высокие уровни маркеров, отражающих биологическую агрессивность опухоли), повышающих риск прогрессирования заболевания и ухудшающих отдаленные результаты лечения, особенно у больных без
метастазов во внутригрудных лимфатических узлах, диктует необходимость планирования адьювантной лекарственной противоопухолевой терапии.
Проведение послеоперационной лучевой терапии у больных НМРЛ с метастазами во внутригрудных лимфатических узлах снижает частоту локорегионарного рецидива и увеличивает продолжительность их жизни, по сравнению с только хирургическим лечением.
Обнаружение метастазов во многих группах средостенных узлов резко снижает результаты комбинированного лечения с послеоперационной лучевой терапией, что диктует необходимость дооперационной морфологической их диагностики и применения неоадъювантного противоопухолевого лечения.
Апробация диссертации
Материалы диссертационной работы, полученные результаты доложены и обсуждены 28 ноября 2013 г. на совместной научной межотделенческой конференции первого хирургического торакального отделения отдела торако-абдоминальной онкохирургии, абдоминальной хирургии, эндоскопического, химиотерапии, ультразвуковой диагностики и отдела лучевой терапии ФГБУ «МНИОИ им П.А.Герцена» МЗ России.
Структура и объем работы
Диссертация изложена на 234 стр. машинописного текста, состоит из 5 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литератур, включающего 204 источников отечественных и зарубежных авторов. Работа иллюстрирована ПО рисунками, схемами и таблицами.
Сведение о больных плоскоклеточным раком
Стадия I (T1-2N0M0) плоскоклеточного рака была достоверно чаще представлена периферической клинико-анатомической формой (43,9±2,6%), чем центральной (29,3±1,9%). Умеренно-дифференцированный подтип ПР преобладал независимо от клинико-анатомической формы. Высокую степень дифференцировки опухолевых клеток чаще выявляли при центральном, а низкую - при периферическом плоскоклеточном раке.
Разница встречаемости центрального и периферического плоскоклеточного рака при II и III стадиях опухолевого процесса была недостоверна. У половины больных ПР был диагностирован умереннодифференцированный подтип, реже - мало- и высокодифференцированный. Соотношение между высоко- и умеренно-дифференцированными подтипами ПР с учетом клинико-анатомической формы при II стадии заболевания было идентично таковому при I. Достоверную корреляцию между степенью дифференцировки и клинико-анатомической формой ПР у больных с III стадией не выявили.
Опухоль размером до 3 см или поражающая сегментарный, долевой бронх (Т1) диагностирована у 290 (32,0±1,5%), более 3 см или распространяющаяся на дистальную часть главного (Т2) – у 434 (47,9±1,6%) больных. Поражение проксимальной части главного бронха, грудной стенки, перикарда или соседних структур средостения (T3) выявлено у 179 (19,8%±1,3) пациентов, а врастание опухоли в клетчатку средостения, распространение на адвентицию аорты, верхнюю полую вену, предсердие, трахею или пищевод (Т4) - у 53 (5,8±0,7%).
Метастатическое поражение внутригрудных лимфатических узлов (N+) при ПР подтверждено в целом у 59,6±1,6% больных, средостенных – у 26,9±1,4%.
Таким образом, плоскоклеточный рак легкого имеет преимущественно центральную клинико-анатомическую форму (60,5%), чаще локализуется в верхних долях (62,7%), более чем у половины (59,6%) больных протекает с метастазами в регионарных лимфатических узлах и у каждого пятого (20,0%) поражает проксимальный отдел главного бронха или распространяется на соседние структуры и органы. Относительно ранняя форма заболевания (I стадия) наблюдается у каждого третьего больного (35,1%), причем чаще при периферической (43,9%), нежели центральной клинико-анатомической форме (29,3%).
Сведения о больных аденогенным раком легкого Аденогенный рак был диагностирован у 336 больных в возрасте 28-78 лет, средний возраст - 57,8 года. Мужчин было 251, женщин -85, в соотношении 3:1. Среди больных аденогенным раком у 47,1% наблюдалось поражение левого легкого, у 52,9% - правого, чаще верхних долей (у 64,8%).
У абсолютного большинства (87,8%) больных опухоль имела периферическую клинико-анатомическую форму, т.е. в два раза чаще, чем при плоскоклеточном раке. Следует отметить, что периферический аденогенный рак достоверно чаще (t 1,96) встречался у женщин (96,5±2,0%), чем у мужчин (84,8±2,2%).
В целом частота умеренно- и низкодифференцированного аденогенного рака была одинакова (табл.7), она превышала высокодифференцированный и бронхиолоальвеолярный рак. При центральном аденогенном раке у 51,2% больных опухоль имела низкую степень дифференцировки клеток, что почти в два раза чаще, чем при периферической клинико-анатомической форме (27,8%). При периферической клинико-анатомической форме рака преобладала (35,9%) умереннодифференцированная аденокарцинома.
Ранние формы (I стадия) аденогенного рака легкого нами выявлены у 155 (46,1±2,7%) больных, преимущественно периферической клинико анатомической формы (51,5%). При периферической аденокарциноме практически одинаково часто встречалась IA (24,7%) и IB (25,8%) стадии, что не наблюдалось при центральном аденогенном раке - 17,0% и 2,4% соответственно.
У половины пациентов (53,9%) аденогенным раком диагностированы местно-распространенные стадии с поражением регионарных внутригрудных лимфатических узлов или распространением на соседние структуры и органы: II - у 55 (16,7±2,0) и III – у 126 (37,5±2,6).
Опухоль размером до 3 см или поражающая сегментарный, долевой бронх (Т1) диагностирована у 117 (34,8±2,6%) больных, более 3 см или распространяющаяся на дистальную часть главного бронха (Т2) – у 185 (55,0±2,7%).
Сведения о больных аденокистозным и мукоэпидермоидным раком
Хирургическое лечение больных с резектабельными формами немелкоклеточного рака лёгкого общепризнанно радикальным методом, дающим реальные перспективы излечения.
Основными операциями при раке лёгкого являются пневмонэктомия, билобэктомия, лобэктомия, а также их варианты (бронхо-, трахеопластические, комбинированные). Бронхопластические операции, например лобэктомия с циркулярной резекцией бронхов, расширяют возможности органосохранного хирургического лечения. Меньший объем вмешательства (сегментэктомия, атипичная резекция легкого) большинство хирургов считают нерадикальным, их выполняют как компромиссные операции в исключительных случаях. Сегментэктомия с раздельной обработкой структур корня сегмента с медиастинальной лимфаденэктомией считается допустимой у пациентов с низкими функциональными резервами. При такой операции проводят ревизию зон регионарного метастазирования, удаляют не только средостенные, но и сегментарные лимфатические узлы, что приближает вмешательство к радикальному объему. В ходе неанатомической (атипичная) резекции состояние лимфатических узлов первого барьера остается неизученным, что не позволяет установить распространенность опухолевого процесса по символу N и считать данный объем операции радикальным.
Среди оперированных нами 1420 больных НМРЛ преобладали (92,8±0,7%) радикальные вмешательства (табл.16)
Под радикальной операцией (R0) подразумевали удаление пораженного органа (пневмонэктомия) или анатомическую его резекцию (лобэктомия, билобэктомия) в пределах здоровых тканей и метастатически пораженных лимфатических узлов. В категорию радикальных операций нами включены те анатомические резекции легкого (сегментэктомия или бисегментэктомия), при которых выполнено удаление средостенных лимфатических узлов.
Операцию считали паллиативной при обнаружении в ходе микроскопического исследования опухолевых клеток (R1) по линии резекции бронха, сосудов легкого, резецированных структур и органов, а также при макроскопически (R2) определяемой опухоли в остающейся части легкого, структурах средостения, плевре, неполном удалении метастатических средостенных лимфатических узлов. К этой группе операций мы относили также атипичную резекцию легкого, выполненную по функциональным показаниям или при интраоперационно неверифицированном раке, когда не было показаний к большему объему резекции и лимфаденэктомии.
Выбор объёма и характера операции зависел от локализации и распространённости первичной опухоли, её отношения к окружающим органам и структурам, состояния внутригрудных лимфатических узлов.
Пневмонэктомия в целом выполнена у 39,3% больных, лобэктомия - у 53,2%, билобэктомия – у 4,7%, сегментэктомия – у 1,1% и атипичная резекция – у 1,7%. Таким образом преобладали органосохранные операции (70,7%). Данная закономерность сохранялась в группе радикальных операций - 60,5%.
Следует отметить, что во втором временном периоде (2000-2008) частота органосохранных операций увеличилась по сравнению с первым (1980-1999) на 10% (табл.17). Под расширенными операциями мы понимаем увеличение объема вмешательства за счет более широкого удаления зон регионарного лимфогенного метастазирования, чем при типичной пневмонэктомии или лобэктомии. Наш взгляд на объем обязательной медиастинальной лимфаденэктомии в различные периоды работы менялся. Однако, все операции при морфологически подтвержденном раке легкого сопровождались обязательным удалением клетчатки различных зон средостения с лимфатическими узлами, т.е. во все годы их можно считать расширенными. В случаях резекции соседних органов и/или структур средостения, диафрагмы, грудной стенки и т.д. операцию считали комбинированной. В зависимости от характера резекции придерживались следующей общеизвестной систематизации комбинированных операций:
Особенности лимфогенного внутригрудного метастазирования
Метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов при локализации опухоли в средней доле выявлено у 48,5±8,4% больных: N1 - у 34,2±8,1%, N2 – у 25,7±7,8% (t1,96), что соответственно составило 70,6±11,5% и 52,9±12,4% к числу больных с регионарными метастазами данной локализации. Ввиду малочисленности группы разница показателей частоты метастазов в различных лимфогенных барьерах статистически недостоверна. Следует только отметить, что у половины больных с данной локализацией НМРЛ имеются внутригрудные лимфогенные метастазы, включая в средостенные лимфатические узлы.
Таким образом, частота метастазирования во внутригрудные лимфатические узлы с учетом локализации первичной опухоли обнаруживают чаще (t1,96) при НМРЛ нижних долей (62,3±2,2%), чем верхних (54,6±1,6%). Аналогичная закономерность сохранялась с учетом уровня поражения узлов (N1 и N2): 52,8%, 46,0% и 32,8%, 26,7% соответственно.
При центральной клинико-анатомической форме НМРЛ метастазы во внутригрудных (N+) лимфатических узлах нами обнаружены у 67,3%, а при периферической - у 48,9% больных (табл.23). Аналогичная закономерность сохранялась при поражении внутрилегочных и корневых узлов (N1): 57,3±1,9% и 41,0±1,7% соответственно. У больных с метастазами в средостенных узлах (N2) влияния клинико-анатомической формы НМРЛ на частоту поражения мы не установили: при периферическом раке у 27,9±1,6%, при центральном - у 29,8±1,8% .
У больных с метастазами в лимфатических узлах (N+) при периферическом раке узлы группы N1 были поражены у 222 (57,1±2,5%) из 388 больных, центральном – у 236 (55,6±2,4%) из 424, а N2 - у 167 (43,0±2,5%) и у 188 (44,3±2,4%) соответственно.
Таким образом, метастатическое поражение регионарных внутригрудных лимфатических узлов в целом встречалось чаще при центральном раке, чем периферическом, в основном за счет внутрилегочных узлов (N1). Доля метастатических узлов N1 и N2 у больных с регионарными метастазами не зависит от клинико-анатомической формы.
При первичной опухоли Т1 частота внутригрудного регионарного
метастазирования (N+) составила 43,2±2,3%, при Т2 – 60,1±1,8%, при Т3 – 71,0±3,5%, при Т4 – 84,3±4,4% (табл.24).
Доли поражения внутрилегочных и корневых узлов (N1) у больных с регионарными метастазами при Т1,Т2,ТЗ и Т4 оставались статистически равными: 85,2±2,5%, 86,2±1,6%, 78,2±3,8%, 81,3±5,0% соответственно. Метастазы в средостенных узлах составляли 32,0±1,8% при Т1-2 и 60,3±3,7% при Т3-4.
Таким образом, частота внутригрудного регионарного метастазирования в целом и уровень поражения лимфатических узлов возрастали с увеличением величины первичной опухоли, включая вовлечение соседних структур и органов.
При анализе частоты внутригрудного лимфогенного метастазирования с учетом временного периода работы отделения установлено, что в целом регионарные метастазы диагностировали одинаково часто: у 56,9±1,4% больных, оперированных в первом периоде (1980-2000г) и у 58,2±2,8% - во втором (2000-2008гг). Метастатическое поражение внутрилегочных и корневых лимфатических узлов встречалось несколько чаще в первом периоде, чем во втором (29,5±1,3% и 24,0±2,4%) а средостенных – наоборот (27,3±1,4% и 34,1±2,7% соответственно).
Различий в показателях частоты поражения внутригрудных лимфатических узлов (N+) c учетом размера первичной опухоли у больных, пролеченных в различных временных интервалах, выявлено не было (табл.25).
Метастазы в средостенных лимфатических узлах при опухоли Т2 наблюдались достоверно чаще во втором периоде работы нежели в первом, что может быть связано с характером лимфаденэктомии. Частота поражения лимфатических узлов возрастала с увеличением размера первичного очага в каждой из групп.
При плоскоклеточном раке легкого метастазы во внутригрудных лимфатических узлах выявлены в целом у 59,6%, при аденокарциноме – у 51,8%, крупноклеточном раке – у 55,7%, адено-плоскоклеточном – у 57,7%, аденокистозном и мукоэпидермоидном – у 39,1% больных (табл.26).
В сравнительном аспекте частота метастазирования во внутригрудные лимфатические узлы достоверно выше лишь при плоскоклеточном раке, нежели аденокарциноме и редких формах рака (t l,96). При сопоставлении показателей между другими морфологическими типами НМРЛ разница показателей была недостоверна.
Отдаленные результаты комбинированного лечения
Таким образом, при размере первичной опухоли Т1, чем ниже степень дифференцировки клеток плоскоклеточного и аденогенного рака тем выше частота лимфогенного внутригрудного метастазирования в целом. При высокодифференцированых формах метастазы в лимфатических узлах диагностировали чаще у больных плоскоклеточным раком, нежели аденогенным. Частота поражения средостенных групп лимфатических узлов при плоскоклеточном и аденогенном раке размером Т1 не зависит от степени дифференцировки клеток, а при Т2 она выше при низкодифференцированной аденокарциноме, чем при низкодифференцированном плоскоклеточном раке. При местно-распространенной первичной опухоли (Т3-4) гистологический тип НМРЛ на частоту внутригрудного лимфогенного метастазирования в целом (N+) и с учетом уровня поражения (N1 или N2) узлов не влияли.
Варианты лимфогенного метастазирования в средостенные узлы Как известно, при перенесенных специфических и неспецифических воспалительных процессах в легких, а также при аутоиммунных заболеваниях с поражением лимфатических узлов может наступить девиация лимфотока, что может нарушать последовательность регионарного лимфогенного метастазирования. В таких случаях метастазы могут поражать лимфатические узлы последующего этапа, минуя первоначальные группы узлов. Подобный вариант внутригрудного метастазирования Daumet A. (1963) назвал «скачущим» («skip metastasis»). Синонимами в англоязычной литературе служат: «non continuous lymph node involvement», «discontinuous lymph node metastases» . К скачущему (прыжковому) варианту метастазирования большинство клиницистов в настоящее время относят те наблюдения, когда обнаруживают метастазы в средостенных лимфатических узлах при интактности внутрилегочных. В неоднократных исследованиях также подтверждено, что и при обширном метастатическом поражении лимфатических узлов верхнего средостения может наблюдаться нефизиологический обратный ток лимфы, обуславливающий ретроградное распространение метастазов в нижнее средостение.
Среди 409 больных НМРЛ с метастазами в средостенных лимфатических узлах (N2) у 283 (69,2%±2,2) имелось поражение и узлов «первого» барьера – внутрилегочных или корневых узлов (N1), а у 126 (30,8%±2,3) нами выявлен нефизиологический путь метастазирования – скачкообразное метастазирование. Изолированное поражение только узлов N2 при локализации НМРЛ в левом легком наблюдалось чаще (t1,96), чем в правом: у 34,4±3,4% и у 27,6±3,0% больных соответственно (табл.39).
В целом не выявлено влияния локализации опухоли в долях легкого на частоту скачущего варианта метастазирования. При НМРЛ верхних долей у 77 (32,1%) из 240 обнаружены скачкообразные метастазы, нижних долей - у 46 (28,7%) из 160 больных. Однако, при расположении первичной опухоли в нижней доле слева скачущий вариант метастазирования диагностировали чаще (38,9%), чем справа (20,4%).
В наших наблюдениях данный вариант внутригрудного регионарного метастазирования не зависел в целом от клинико-анатомической формы рака: при периферическом раке он выявлен у 28,5%±3,0, при центральном – у 33,5%±3,4 больных (t1,96).
Достоверной разницы между большинством показателей частоты скачкообразного метастазирования при различных морфологических типах НМРЛ не получено. При крупноклеточном раке данный вариант метастазирования был достоверно ниже (7,7±4,3%), чем при плоскоклеточном раке (34,0±3,0%) и аденокарциноме (30,3±4,4%). Величина первичной опухоли не влияла на частоту «скачущих» метастазов, при Т1, Т2, Т3 и Т4, их выявляли с одинаковой частотой: 34,9±5,2%; 22,6±3,0%; 36,2±5,8% и 30,5±7,7% соответственно (t1,96).
Таким образом, у 30,8% больных с поражением средостенных лимфатических узлов имел место скачкообразный вариант метастазирования. Ни один из анализируемых признаков (клинико-анатомическая форма, морфологический вариант немелкоклеточного рака, размер и локализация опухоли в легких) не оказывал влияние на частоту его возникновения. Полученные нами показатели нефизиологического варианта метастазирования не противоречат гипотезе коллатеральных путей оттока лимфы или возникновения ретроградного ее тока на при наличии метастазов в лимфатических узлах средостения физиологического направления. По данным многочисленных анатомических и клинических исследований, связанных с изучением закономерностей лимфооттока от долей легкого и частоты регионарного метастазирования немелкоклеточного рака легкого, проведенных в других научных исследования было установлено, что при раке нижних долей легких метастазы чаще локализуются в бифуркационных, при поражении верхней доли справа – в правых трахеобронхиальных и паратрахеальных, а верхней доли слева – в парааортальных и субаортальных лимфатических узлах. Перечисленные группы лимфатических узлов мы называем «сторожевыми» для соответствующих долей легких.
