Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное состояние дифференциальной диагностики злокачественных опухолей и диссеминированных процессов легких
1.1. Современное состояние дифференциальной диагностики злокачественных опухолей легких 16
1.2. Современное состояние дифференциальной диагностики диссеминированных неопухолевых процессов легких и редких форм гранулем атозов 37
CLASS Глава 2. Материал и методы исследовани CLASS я
2.1. Общая характеристика клинических наблюдений 56
2.2. Методы исследования 67
2.3. Статистическая обработка полученных результатов 73
Глава 3. Клинико-рентгенологические проявления рака легкого
3.1. Клиническая характеристика рака легкого 74
3.2. Рентгенологическая семиотика ПКРЛ
3.2.1. Центральный ПКРЛ 83
3.2.2. Периферический ПКРЛ 86
3.2.2.1. Узловая форма 87
3.2.2.2. Полостная форма 94
3.2.2.3. Кортико-плевральная форма 98
3.2.2.4. Верхушечный рак 101
3.3. Рентгенологическая характеристика АДКЛ
3.3.1. Центральная АДКЛ 108
3.3.2. Периферическая АДКЛ 110
3.3.2.1. Узловая форма ПО
3.3.2.2. Пневмониеподобная форма 120
3.3.2.3. Верхушечный рак 123
3.4. Рентгенологическая характеристика БАР
3.4.1 .Узловая форма 128
3.4.2. Пневмониеподобная форма 132
3.4.3. Диссеминированная форма 140
3.4.4. Дифференциальная диагностика 141
3.5. Рентгенологические проявления МРЛ
3.5.1. Центральный MP Л 154
3.5.2. Периферический МРЛ 156
3.5.3. Дифференциальная диагностика МРЛ 163
3.6. Рентгенологическая характеристика смешанных и редких гистологических форм рака легкого 168
3.6.1. Центральный рак 170
3.6.2. Медиастинальная форма рака 171
3.6.3. Периферический рак 179
3.6.3.1. Узловая форма 181
3.6.3.2. Пневмониеподобная форма 184
3.6.3.3. Кортико-плевральная форма 187
3.6.3.4. Верхушечный рак 188 Резюме 192
Глава 4 Клинико-рентгенологическая характеристика карцииоидов легкого
4.1 . Клиническая характеристика карцииоидов легких 197
4.2. Рентгенологическая семиотика поражения легких 203
4.2.1. Центральный карциноид 203
4.2.2. Периферический карциноид 210
4.3. Дифференциальная диагностика карцииоидов 215
Резюме
Глава 5 Диссеминированные поражения легких
5.1 Диссеминированные поражения опухолевой природы 225
5.1.1. Диссеминированные поражения легочной ткани при раке легкого 226
5.1.2. Вторичные диссеминированные поражения легочной ткани (метастатическое) 229
5.2.Диссеминированные процессы, возникшие на фоне лечения
5.2.1 Вторичная инфекция 235
5.2.1.1.Пневмонии 235
5.2.1.2. Туберкулез 240
5.2.1.3. Микозы 246
5.2.1.3.1. Кандидоз
5.2.1.3.1.1. Аллергический кандидоз 258
5.2.1.3.1.2. Неинвазивный бронхолегочный кандидоз 250
5.2.1.3.1.3. Инвазивный бронхолегочный кандидоз 253
5.2.1.3.2. Аспергиллез
5.2.1.3.2.1. Инвазивный бронхолегочный аспергиллез 262
5.2.1.3.3. Пневмоцистная пневмония 267
5.3.Диссеминированные поражения легочной ткани, возникшие как осложнение от проводимого лечения 272
5.4. Диагностика редких форм диссеминированных поражений легких
5.4.1 .Гранулематоз Вегенера 281
5.4.2.Лимфоматоидный гранулематоз 294
5.4.3.Лейомиоматоз легких 288
Резюме
Глава 6 Современные возможности дифференциальной диагностики заболеваний легких 299
Заключение 321
Выводы 332
Практические рекомендации 336
Список литературы 338
- Современное состояние дифференциальной диагностики диссеминированных неопухолевых процессов легких и редких форм гранулем атозов
- Периферическая АДКЛ
- Клиническая характеристика карцииоидов легких
- Вторичные диссеминированные поражения легочной ткани (метастатическое)
Современное состояние дифференциальной диагностики диссеминированных неопухолевых процессов легких и редких форм гранулем атозов
В последние годы значительно возросла частота патологических процессов легких, основными клиническими симптомами которых является нарастающая одышка, а рентгенологические картина патологии респираторных отделов проявляется диссеминацией или интерстициальными изменениями (46, 93, 138, 367). Дифференциальная диагностика диссеминированного поражения легочной ткани вызывает значительные трудности и является актуальной проблемой не только в онкологии, но и в пульмонологии (59,69). Это связано с тем, что морфологическим субстратом очаговых теней при диссеминациях являются не только разрастания опухолевых клеток, но и очаги воспаления, участки отека, фиброзные узелки. Несмотря на этиологические различия, они имеют сходную картину, которая развивается при различных аллергических и интерстицнальных болезнях легких. Интерстициальные пневмонии представляют собой неспецифический иммунный ответ легочной ткани на повреждение различными патологическими агентами и характеризуются диффузным поражением соединительной ткани легких, при котором воспалительные клетки (лимфоциты, гистиоциты и т.п.) аккумулируются в интерстиции и альвеолярных пространствах, приводят к дезинтеграции альвеолярной архитектоники с последующим фиброзом. Неопухолевые диссемпнированные поражения легких подробно изучены в клиническом аспекте (50, 93, 138, 256, 328). Неспецифичность клинических проявлений, выявляемое при лучевых методах, различное соотношение иптраальвеолярных и интерстицнальных патологических изменений вызвало необходимость их систематизации, что привело к созданию современной классификации интерстицнальных пневмоний: обычная интерстициальная пневмония, десквамативная интерстициальная пневмония, острая интерстициальная пневмония, неспецифическая интерстициальная пневмония, организующая пневмония на фоне облитерирующего бронхиолита (1, 124). Компьютерная томография (дополненная методикой высокого разрешения) помогает уточнить характер патологического процесса в легких и позволяет сузить дифференциально-диагностический ряд (366,367). Особый интерес представляет проблема уточнения характера диссеминированного процесса в легких, возникающего у онкологических больных как в момент установления диагноза опухоли, так и на разных этапах течения опухолевого заболевания. Первичное диссеминированное опухолевое поражение легочной ткани относилось к редкой форме рака легкого — мил парному карцинозу (100), требующего проведения дифференциальной диагностики с другими диссеминациями гранулематозного характера (туберкулезом, пневмомикозами, гемосидерозом и др.). Вторичное опухолевое поражение легочной ткани (метастатическое) развивается в результате прогрессировать основного заболевания. Вопросы метастатического поражения легочной ткани при опухолях внелегочной локализации очень подробно представлены в литературе (99, 100, 104, 120, 133). В зависимости от пути попадания опухолевых клеток в легкие (гематогенном, лимфогенном и бронхогенном) и от исходной локализации первичной опухоли внелегочной локализации возникает различный характер поражения легочной ткани. Интерстициальные, очаговые, узловые, инфильтративные виды специфического поражения легочной ткани, возникающие при лимфоме Ходжкина и НХЛ изучены, Р.И.Макарычевой (1983). Выделены медиастинальные, медиастинально-легочные, медиастинально-легочно-плевральные формы поражения органов грудной клетки (99, 100,), освещены вопросы дифференциальной диагностики с первичными опухолями легких. Остаются неизученными инфекционные поражения легочной ткани, возникающие в процессе лечения у онкогематологических больных, и вопросы их дифференциальной диагностики. Инфекционные поражения легких в онкологическом стационаре выявляются, по данным различных авторов, у 19 - 70% пациентов. На основании проведенных бактериологических исследований возникновение этих инфекционных осложнений было вызвано бактериями, грибами, вирусами, простейшими (187, 204, 306, 317, 318, 163, 213, 321, 225, 224, 243, 269, 290). Возникновение инфекционных осложнений у иммунокомпрометированных больных одни авторы описывают в виде диссеминированного поражения легочной ткани (307), другие — фокусов уплотнения, сопровождающегося деструкцией легочной ткани (175, 179, 194, 212, 252, 259, 264, 265, 270, 315, 338, 347, 348, 297, 377, 172, 184).
Воспалительные поражения лёгких, возникающих в виде субсегментарных, сегментарных, субплевральных уплотнений, полостей, симптома «серпа», выявленные при КТ исследованиях, трактовались как инфекционные осложнения, обусловленные оппортунистическими микозами или присоединением бактериальной флоры, или вирусной инфекцией (187, 242, 266, 372, 260, 166, 221, 323, 222, 364, 253, 279, 301, 309, 158, 246). В течение пневмомикозов выделяют острые, подострые и хронические процессы, инвазивные и полуинвазивные формы. Некоторые исследователи считают, что снижение иммунитета способствует переходу процесса в полуинвазивную форму (62). К характерным признакам хронического некротического полуинвазнвного аспергиллеза (366) относят: наличие полостного образования в верхней доле, имитирующее туберкулез, внутриполостная мицетома, один или несколько фокусов уплотнения, плевральное утолщение. Другие авторы считают характерными признаками аспергиллеза наличие в легочной ткани неоднородного фокуса, имеющего пенисто-ячеистую (септальную) структуру (109). Имеются единичные сообщения о нарушениях проходимости дыхательных путей, вызванных аспергиллезной мицетомой (100, 109, 171).
Одними исследователями (62, 215, 264, 297) выделяются ангиоинвазивный и бронхоинвазивный аспергиллез. Инфильтраты округлой или клиновидной формы, с «ореолом», серповидной деструкцией и секвестрацией относят к характерным компьютерно-томографическим признакам анпюинвазивного аспергиллеза, а ограниченные бронхиолиты и бронхопневмонии - к бронхоинвазивной форме аспергиллеза. По данным других авторов (3), при инвазивном аспергиллезе у 90,0% больных поражаются легкие, при гематогенной диссеминации — любые органы, чаще всего головной мозг (7-20%). При поражении легочной ткани выделяют хронический некротизирующий аспергиллез легких, аспергиллому и аллергический бронхолегочный аспергиллез. Кандидозную пневмонию связывают с кандидемией или острым диссеминированным кандидозом, при этом описывают изменения в легочной ткани в виде фокусов однородной или неоднородной структуры, указывая на отсутствие характерных признаков (3). Таким образом, нет единого мнения на характер поражения легочной ткани при пневмомикозах. Проблема микотического поражения легочной ткани у онкологических больных требует глубокого изучения.
Периферическая АДКЛ
Рентгенологические проявления узловой формы периферической аденокарциномы изучены нами в 77 наблюдениях.
Характеристика изученных узловых образований представлена в таблице 16.
Среди изученной группы 308 больных раком легкого АДКЛ установлена в 99 наблюдениях, что составило 32,1%.
Локализация опухолей в легком представлена в таблице.
Как видно из таблицы, поражение правого легкого отмечено в 58,5%, левого - в 33,3%, обоих легких - в 8,2% наблюдений (р=0,004). При анализе частоты возникновения опухолей внутри одного легкого, выявлено преимущественное поражение верхних долей: справа в 48,3%, слева в 57,5% случаев.
При изучении рентгенологической картины выделено две группы: с центральной - 10 (10,1%), и периферической локализацией опухоли - 89 больных (89,9%).
Мы не ставили задачу изучения АДКЛ центральной локализации. Рассмотрение этой группы из 10 больных (10,1%) объясняется диагностическими ошибками, которые возникали при интерпретации рентгенологической картины.
Возникновение опухоли в стенке бронха определяет ее принадлежность к центральному раку, сопровождаются сужением просвета бронха или его обтурацией и возникающими, вследствие нарушения бронхиальной проходимости, в дистальнее расположенном участке легкого гиповентиляции и ателектаза. Нарушения бронхиальной проходимости не были правильно оценены на поликлиническом этапе.
Поражение субсегментарных бронхов отмечено 4-х, и долевых в 6-ти наблюдениях. Уменьшенные в объеме субсегменты верхних долей, (по два наблюдения в переднем и заднем сегментах) выявлялись в виде неправильной формы уплотнения с неровными контурами. При КТ исследовании выявлено утолщение стенок и неравномерное сужение просветов сегментарных бронхов, что позволило дать заключение - рак легкого и уточнить распространенность опухолевого процесса в органах грудной полости в виде: метастатического поражения другой доли этого же легкого и увеличение лимфатических узлов в надключичной области, что повлияло на выбор тактики лечения.
Рис.15. Б-ной Ш. Комтьютерная томограмма. Вокруг среднедолевого бронха правого легкого опухолевый узел с мелкобугристой поверхность и тяжами различной длины по периферии. Среднедолевой бронх неравномерно сужен. Очаги в средней и нижней долях этого же легкого. Центральный рак среднедолевого бронха с метастазами в тоже легкое.
В 6-ти наблюдениях трудности и ошибки в рентгенологической диагностике были обусловлены развитием хронического воспалительного процесса в ателектазированной доле, которая сопровождалась деструкцией легочной ткани с образованием полости
Таким образом, при обнаружении сгущения легочного рисунка или воспаления в периферических отделах легких необходимо достоверно оценить состояние бронхиального дерева. Проведение линейной томографии или КТ-исследования позволят исключить вторичный характер выявленных патологических изменений.
Как видно из данных таблицы, среди изученной группы размеры опухолевых узлов до 3,0 см были в 27 наблюдениях (35,0%), до 5,0 см в 28(36,3%) и больше 5,0 см у 22 (28,7%) больных.
Полигональная форма установлена в 8,1% наблюдений и только тогда, когда размеры опухоли были 1,5x1,7 см. Округлой она была в 40,7%, неправильной в 29,1%) и овальной в 22,1% случаев.
Структура опухолевых узлов была неоднородной в 24,4% за счет многоузловатости, когда различные по размерам очажки сливаются между собой в единый конгломерат, создавая тем самым участки различной плотности (Рис 15) или просветления в толще опухоли в 18,6% наблюдений.
Анализируя, группу 27 больных с размерами опухоли до 3,0 см установлено, что большинство выявляемых опухолевых узлов располагались в плащевом (субплевральном) отделе (59,3%), имели округлую форму (59,3%), однородную структуру (81,5%), мелкобугристую поверхность (74,0%) и нечеткие лучистые контуры (51,9%).
Локализация в легочных сегментах небольших по размеру опухолей подчинялась тем же закономерностям, как и все аденокарциномы, однако, несколько чаще (в 59,3% наблюдений) они располагались субплеврально, что соответствует имеющимся в литературе данным (Н.Н. Блинов 1979).
Характеристика изученных периферических опухолей до 3,0 см представлена в таблице 21.
Клиническая характеристика карцииоидов легких
Нами изучены особенности клинико-рентгенологической картины карциноидов легких у 90 больных, находившихся на лечении в РОНЦ им. Н.Н.Блохина с 1981 по 2004гг. Среди них мужчин - 46 (51,1%), женщин 44 (49,9%о) в возрасте от 15 до 75 лет. Подавляющее число больных 53 (58,3% ) -в возрасте до 50 лет, из них до 30 лет - 13 (14,4%), до 40 лет - 23 (25,5%).
Средний возраст женщин с карциноидами меньше на 10 лет (41,9±2,2 и 51,8±2,2 лет соответственно) (р=0,0003).
Установлено, что карциноиды и НЭО у женщин встречаются чаще (49,9%) и 42,4%), чем рак легкого (27,3%,) р=0,01.
У всех больных диагноз подтвержден при гистологическом исследовании опухоли, атипичные карциноиды установлены у 35, типичные -у 55 больных.
Клиническая симптоматика развивалась остро в 33,3%), постепенно - в 42,4% и скрыто - в 24,3%) случаев. При профилактической флюорографии опухоль была выявлена у 16 больных (18,0%). При обследовании в поликлинике по месту жительства опухолевое поражение легкого установлено в 34,7%, в стационаре в 40,3%) и в 7,0% случаев диагноз уточнен в РОНЦ. Сроки от первых признаков заболевания до установления правильного диагноза в среднем колебались от 2,2 до 5,6 месяцев. Один больной в течение года наблюдался в институте эндокринологии с синдромом Иценко-Кушинга.
Следует отметить, что в анализируемой группе при остром развитии болезни у 10 больных (13% ) клинические проявления заболевания сопровождались гектическим подъемом температуры. Среди клинических признаков заболевания наиболее часто выявлялся кашель в 74,1%, кровохарканье— в 16,5%, одышка— в 26,1%, повышение температуры — в 46,6%, боли в грудной клетке — в 42,4%), слабость - в 47,0% случаев. В одном случае отмечена осиплость голоса. Изменения со стороны желудочно-кишечного тракта у 3-х больных проявлялись гастритом, дуоденитом, колитом и язвенной болезнью желудка.
У 22 больных (24,4%) в анамнезе отмечались частые пневмонии.
Исследование функции внешнего дыхания выявило в 87,5% наблюдений признаки дыхательной недостаточности: 1 ст., 2А ст., и 2Б ст. в 37,5%, 28,6%) и 21,4%) случаев соответственно, с преобладанием смешанного типа дыхательной недостаточности со снижением резервов дыхания 1ст. - 51,1%; 2ст. - 15,6%, Зет. -24,4%.
Фибробронхоскопия была произведена 90 больным, причем у 81 (90,0% случаев), независимо от формы роста карциноида, установленного при рентгенологическом исследовании, выявлены прямые и косвенные признаки поражения бронхов (в 83,3% и в 6,7% случаев соответственно).
Так видно из таблицы, при карциноидах в 72,2% случаев выявлялась опухоль в просвете бронха, инфильтрация стенки отмечена в 11,1%, т.е. поражение трахеобронхиального дерева установлено в 83,3% наблюдений. При рентгенологическом исследовании центральные карциноиды диагностированы только в 68,9%). Таким образом, фибробронхоскопия является наиболее информативным методом в оценке распространенности опухолевого процесса, что имеет большое значение при выборе объема оперативного вмешательства.
Рентгенологические проявления карциноидов легких изучены нами у 90 больных. Опухоль локализовалась в правом легком у 56 (62,2%), в левом легком - у 34 больных (37,8%).
Учитывая характер роста опухоли, нами выделено две формы: центральная - в 68,8% наблюдений (62 больных), и периферическая - в 31,2% (28 больных). Следует отметить, что все больные с центральными карциноидами были достоверно моложе, чем с периферическими (46,4±2,2 и 55,1 ±2,2 соответственно) (р=0,005).
Как видно из данных таблицы, изменения в органах грудной клетки носили разнообразный характер, в 75,5% наблюдений было поражение трахеобронхиального дерева, причем наиболее часто изменения возникали в промежуточных и долевых бронхах в 36,8% и 35,3% соответственно. В 40,0% поражение крупных бронхов сочеталось с увеличением внутригрудных лимфатических узлов. Крайне редко, в 5,5% наблюдений, выявлялось поражение плевры.
Опухолевые узлы в виде фокусов наблюдались в 31,1% случаев (28 больных) округлой формы размерами от 2,0 см в диаметре и более, самый крупный (17,0x13,0x9,0 см). Причем, из них у 6 больных опухоли подрастали к сегментарным бронхам. Структура выявляемых периферических образований была однородной в 78,6% наблюдений, в 7,1% имелись вкрапления извести. Контуры были четкими в 39,3%, нечеткими - в 21,4% случаев.
При гистологическом исследовании, учитывая разный потенциал злокачественности (темпов роста, способности к инфильтрации и метастазированию), выделены типичные и атипичные карциноиды. При центральной локализации типичный карциноид установлен у 40 из 62 больных (64,5%), атипичный - у 22 больных (35,5%). Периферический типичный карциноид диагностирован у 16 из 28 (57,1%), атипичный - у 12 больных (42,9%), из них в 6 наблюдениях отмечена централизация опухолевого процесса, когда экзобронхиально растущая опухоль врастала в стенку бронха. Вовлечение стенки бронха в опухолевый процесс было выявлено в 68 наблюдениях (75,5%), из них в 62 (91,2%) при центральной локализации и в 6 (8,8%) при периферических опухолях с централизацией (диаграмма 18).
Вторичные диссеминированные поражения легочной ткани (метастатическое)
Вторичные диссеминированные поражения легочной ткани опухолевой природы в 14 наблюдениях возникли в результате гематогенного, лимфогенного, и лимфо-гематогенного метастазирования из первичного очага опухолей внелегочной локализации.
На основании изучения особенностей метастазирования различных опухолей отмечено, что частота и характер поражения легких зависят от локализации первичной опухоли, а правильное толкование рентгенологической картины - от понимания патолого-анатомических изменений, происходящих в органах грудной клетки. Опухоль это результат бесконтрольной пролиферации клеток. Злокачественную опухоль характеризуют инвазивный рост и метастазирование. Разрушив тканевые барьеры, опухолевые клетки мигрируют. Клетки первичной опухоли мигрируют сначала к сосуду, затем в его просвет, с током крови попадают в капилляры отдаленных органов. Метастазирование идет как по кровеносным, так и по лимфатическим сосудам. Инвазивный рост и метастазирование представляют собой сложный каскад биохимических и генетических изменений, опосредуемых множественными механизмами внутриклеточной передачи сигнала.
В развитии гематогенных и лимфогенных метастазов различают три стадии.
1 стадия инвазии - проникновение опухолевых клеток через стенки сосудов в их просвет.
2 стадия клеточной эмболии - перенос с током крови или лимфы опухолевых клеток, эмболия ими просветов мельчайших сосудов, где клеточный эмбол превращается в тромбоэмбол за счет образования на его поверхности нитей фибрина. стадия проникновения опухолевых клеток из тромбоэмбола через стенку сосуда в окружающие ткани и безудержное деление этих опухолевых клеток с образованием новых опухолевых узлов (Долгих В.Т.2001).
Диссеминированное поражение легочной ткани, в 14 наблюдениях было обусловлено метастатическим процессом при опухолях внелегочной локализации, из них гематогенный путь метастазирования у 9 больных установлен при раке молочной (3), щитовидной (3), поджелудочной желез (2) и раке печени (1).
Лимфогенный путь метастазирования у 4 - в виде ретроградного лимфангита, обусловленный метастатическим поражением лимфатических узлов корней легких и легочной ткани, при раке желудка (1), раке молочной (2) и раке поджелудочной железы(1). Ортоградный лимфангит отмечен при раке молочной железы (1).
Рентгенологически при гематогенном распространении опухоли в 9 наблюдениях диссеминация в легких проявлялась картиной мелких и средних по размеру очагов с преимущественным поражением средних и нижних отделов легких. При КТ исследовании выявлялись множественные, хаотично расположенные мелкие очаговые образования в стенках внутридольковых сосудов.
Очажки сохраняют четкие контуры, выявляется мелкоочаговая диссеминация, увеличивающаяся в каудальном направлении. Очаги с нечеткими контурами сливаются между собой, образуя пневмониеподобные инфильтраты. Пневмониеподобная форма метастатического поражения легочной ткани является наиболее редкой, фокусы уплотнения легочной ткани с нечеткими контурами выявлялись с обеих сторон. Лимфогенное метастазирование отмечено в виде ретроградного и ортоградного лимфангита. Метастатический ретроградный лимфангит возникал при поражении внутригрудных лимфатических узлов и распространении опухоли по лимфатическим путям. По мере роста, опухолевые клетки проникают в лимфатические щели и капилляры. Лимфатические капилляры начинаются слепо, они имеют один слой эндотелия, базальной мембраны в них нет, это является одним из основных отличительных признаков лимфатического капилляра от кровеносного. Попав в лимфатические сосуды опухолевые клетки, начинают распространяться в направлении движения тока лимфы к корню.
Развитие ортоградного лимфангита отмечалось при очаговом поражении субплевральных отделов легких. В легких происходит распространение опухоли по лимфатическим путям к корню из мелких субплеврально расположенных метастазов.
