Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современное состояние диагностики опухолей поджелудочной железы 11
1.1.Морфология и классификация опухолей поджелудочной железы 11
1.2.Этапы инструментальной диагностики опухолей поджелудочной железы 13
1.3. Ультразвуковое исследование поджелудочной железы. Краткий экскурс в историю 15
1.3.1.Применение УЗИ для первичной и уточняющей диагностики новообразований поджелудочной железы 16
1.3.2.Применение интервенционных методик под контролем УЗИ при онкопатологии поджелудочной железы 18
1.4. Современные возможности диагностики опухолевой патологии поджелудочной железы 22
1.5. Заключение 38
ГЛАВА 2. Общая характеристика клинических наблюдений. методы исследования и статистического анализа 40
2.1. Общая характеристика пациентов 40
2.2. Использованное оборудование 45
2.3. Методология комплексного ультразвукового исследования опухолей поджелудочной железы 46
2.3.1. Методика ультразвукового исследования при опухолях поджелудочной железы 50
2.3.1.1. Ультразвуковое исследование надключичных областей 50
2.3.1.2. Ультразвуковое исследование полости живота 51
2.3.2. Методика пункционной биопсии под контролем УЗИ 54
2.3.3. Методика интраоперационного УЗИ поджелудочной железы 56
2.4. Методы статистического анализа 58
ГЛАВА 3. Трансабдоминальное ультразвуковое исследование при опухолях поджелудочной железы 60
3.1. Ультразвуковое исследование опухолей поджелудочной железы
3.2. Ультразвуковое исследование лимфатических узлов и печени при опухолевом поражении поджелудочной железы 87
3.3. Определение сосудистой инвазии нейроэндокринных опухолей 93
ГЛАВА 4. Диагностические вмешательства под контролем узи при опухолевом поражении поджелудочной железы 102
ГЛАВА 5. Интраоперационное ультразвуковое исследование при опухолях поджелудочной железы 108
5.1. Интраоперационное ультразвуковое исследование опухолей поджелудочной железы 108
5.2. Интраоперационное ультразвуковое исследование печени и забрюшинных лимфатических узлов 118
ГЛАВА 6. Обсуждение результатов и анализ ошибок122
Заключение 127
Выводы 134
Список литературы 136
- Ультразвуковое исследование поджелудочной железы. Краткий экскурс в историю
- Методология комплексного ультразвукового исследования опухолей поджелудочной железы
- Ультразвуковое исследование опухолей поджелудочной железы
- Интраоперационное ультразвуковое исследование опухолей поджелудочной железы
Введение к работе
Актуальность проблемы
Заболеваемость онкопатологией поджелудочной железы (ПЖ) является высокой и тенденции к ее снижению не отмечается. Большую часть (до 85% -90%) новообразований поджелудочной железы составляет рак ПЖ (Galvin A, Sutherland T, Little A.F., 2011). Рак поджелудочной железы (РПЖ) занимает 4 место по частоте заболеваемости среди злокачественных новообразований желудочно-кишечного тракта в России и 1 место - по уровню летальности в течение первого года после установления диагноза (Каприн А.Д. с соавт., 2014). За 2013 год выявлено 13535 новых случаев РПЖ, летальность от онкопатологии поджелудочной железы на первом году с момента установления диагноза составила 69.3% (Каприн А.Д. с соавт., 2014). Отмечен неуклонный рост заболеваемости раком поджелудочной железы в развитых странах. В США за период с 1998 по 2008 год выявлено увеличение заболеваемости среди мужчин на 0,9% в год, среди женщин - 0,1% в год (American Cancer Society, 2011).
Стойко неудовлетворительными остаются результаты лечения рака
поджелудочной железы. Основным методом радикального лечения
(самостоятельного или этапа комплексной терапии) является хирургический. К сожалению, даже после проведения радикального лечения 5-летняя выживаемость пациентов остается низкой и не превышает 5% (Shrikhande S.V. et al., 2012).
Ведущую роль в выявлении опухолей ПЖ имеют методы
инструментальной диагностики. Если компьютерная томография с
контрастным усилением (КТ) является стандартом диагностики РПЖ, то
использование ультразвукового исследования (УЗИ, эхография) на
уточняющем этапе обследования пациентов с онкопатологией поджелудочной
железы является предметом дискуссий, поскольку данные исследований
значительно разнятся. По данным крупных медицинских центров точность
эхографии в выявлении РПЖ достигает 95% (Dabizzi E., Assef M.S., Raimondo
M., 2011), другие авторы указывают на точность в диапазоне от 50 до 70%
(Miura F., 2006), а отдельные группы исследователей указывают на
чрезвычайно низкую чувствительность, не превышающую 30% (Chen WX.,
2008). Данные ультразвукового исследования в настоящее время могут быть
дополнены за счет детального изучения ультразвуковой семиотики
панкреатобилиарной области, возросшим возможностям современного
экспертного ультразвукового оборудования.
Стоит подчеркнуть, что только морфологическое заключение,
подтверждающее злокачественный неопластический характер изменений в
поджелудочной железе, позволяет окончательно быть убежденным в данном
диагнозе, проводить адекватное лечение и статистический анализ
заболеваемости групп населения. Точная морфологическая диагностика и
определение степени распространенности опухолевого процесса в ПЖ
позволяют выбрать адекватное лечение и отказаться от необоснованного
хирургического вмешательства. Для онкопатологии поджелудочной железы в
России доля морфологически подтвержденного диагноза остается одной из
самых низких и в 2013 г. составила 48.8% (Каприн А.Д. с соавт., 2014). Биопсия
опухоли поджелудочной железы, а также метастазов опухоли является простой
и эффективной методикой верификации выявленных изменений. Однако в
современной литературе недостаточно исследований, посвященных
возможностям инвазивной диагностической эхографии в обследовании пациентов, болеющих опухолями ПЖ.
Важное практическое значение для хирургии поджелудочной железы
имеет интраоперационное ультразвуковое исследование (ИОУЗИ).
Интраоперационное ультразвуковое исследование позволяет определить границы опухоли, опухолевую инфильтрацию окружающих клетчаточных пространств, детально изучить взаимоотношение опухоли с магистральными сосудами, выявить метастазы опухоли в печень и отдаленные лимфатические узлы (ЛУ).
Таким образом, недостаточность обобщенных сведений о возможностях современной экспертной эхографии в диагностике опухолей ПЖ на дооперационном и интраоперационном этапах обусловила необходимость изучения данного вопроса.
Цель исследования:
Улучшение диагностики опухолей поджелудочной железы на основе
разработки и усовершенствования методики комплексного УЗИ и
диагностических малоинвазивных вмешательств под контролем УЗИ.
Задачи исследования:
1. Разработать и усовершенствовать методику комплексного УЗИ
опухолей поджелудочной железы с применением диагностических
малоинвазивных вмешательств под контролем УЗИ на этапах дооперационной
и интраоперационной диагностики.
2. Изучить возможности УЗИ в определении местной распространенности
опухолей поджелудочной железы (выход за капсулу органа, инфильтрация
окружающей клетчатки, вовлечение магистральных сосудов и соседних
органов).
3. Изучить возможности УЗИ в определении МТС поражения
регионарных и отдалнных лимфатических узлов (ЛУ), печени при опухолях
поджелудочной железы.
4. Определить информативность диагностических малоинвазивных
вмешательств под контролем УЗИ на дооперационном и интраоперационном
этапах.
5. Изучить возможности интраоперационного УЗИ в оценке местной
распространнности опухолей поджелудочной железы (выход за капсулу
органа, инфильтрация окружающей клетчатки, вовлечение магистральных
сосудов), выявления МТС поражения забрюшинных ЛУ и печени.
Научная новизна
Впервые на репрезентативном клиническом материале изучены современные возможности ультразвукового метода обследования больных с экзокринными и нейроэндокринными опухолями поджелудочной железы, включая интраоперационное исследование и диагностические малоинвазивные вмешательства под контролем УЗИ, а именно:
разработана методика комплексного УЗИ опухолей поджелудочной железы с применением диагностических малоинвазивных вмешательств под контролем УЗИ на этапах дооперационной и интраоперационной диагностики;
усовершенствованы диагностические критерии опухолевой инвазии клетчатки опухолью поджелудочной железы;
усовершенствованы диагностические критерии вовлечения опухолью магистральных сосудов;
дополнена эхографическая семиотика метастазов опухоли поджелудочной железы в печень;
определена информативность диагностических малоинвазивных вмешательств под контролем УЗИ при опухолях поджелудочной железы;
изучены возможности интраоперационного УЗИ в оценке местной распространнности опухолей поджелудочной железы, выявления МТС поражения регионарных ЛУ и печени.
Практическая значимость
На основании исследования разработана методика комплексного ультразвукового исследования пациентов, болеющих опухолью поджелудочной железы. Внедрение методики в клиническую практику поможет усовершенствовать лечебную тактику у пациентов с потенциально резектабельными новообразованиями поджелудочной железы. Данные результаты исследования могут быть рекомендованы для внедрения в работу специализированных онкологических учреждений.
Положения, выносимые на защиту
1. Комплексное ультразвуковое исследование с применением
диагностических малоинвазивных вмешательств под контролем УЗИ является
эффективным методом определения местной распространнности опухолей
поджелудочной железы, выявления МТС в регионарные и отдалнные ЛУ и в
печень.
-
Дополненные эхографические критерии позволяют с высокой достоверностью определять наличие сосудистой инвазии при опухолях поджелудочной железы.
-
Ультразвуковое исследование обладает высокой точностью в определении очаговых образований печени при опухолях поджелудочной железы. Однако проведение окончательной дифференциальной диагностики между метастазами и доброкачественными изменениями требует морфологической верификации.
-
Биопсия поджелудочной железы под УЗ-контролем является безопасным и эффективным способом морфологической верификации при подозрении на онкопатологию.
5. Интраоперационное ультразвуковое исследование является
высокоинформативным методом определения местной распространнности
опухолей поджелудочной железы (выход за капсулу, инфильтрация клетчатки и
сосудистая инвазия), а также выявления отдаленных метастазов, что позволяет
принять окончательное решение о резектабельности опухоли и объеме
операции.
Апробация работы
Материалы работы, ее основные положения и выводы были
опубликованы на следующих конференциях и конгрессах: VI Съезд Российской
ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (Москва
2011), VI Всероссийский национальный конгресс лучевых диагностов и
терапевтов «Радиология-2012» (Москва, 2012), XVI Российский
онкологический конгресс (Москва, 2012), "Актуальные вопросы лучевой диагностики в онкологии" (Москва 2013), VII Всероссийский национальный конгресс лучевых диагностов и терапевтов «Радиология – 2013» (Москва 2013); VIII Всероссийский национальный конгресс лучевых диагностов и терапевтов «Радиология – 2014» (Москва 2014).
Апробация работы состоялась 15 мая 2014 года в ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт им. П.А. Герцена» Министерства здравоохранения России.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, из них 5 статей в журналах, рецензируемых ВАК.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 154 страницах машинописного текста, состоит из введения, шести глав и заключения. Список литературы состоит из 14 отечественных и 134 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 30 рисунками и 34 таблицами.
Ультразвуковое исследование поджелудочной железы. Краткий экскурс в историю
Первые статьи о ценности и информативности УЗИ в диагностике злокачественных новообразований поджелудочной железы появились еще в середине 60-х – начале 70-х годов XIX века. На данном этапе развития эхографии говорилось лишь о возможности визуализации самой опухоли, исследовании паренхимы печени с целью выявления метастазов и желчной гипертензии. Но уже в первых работах отмечали достоинства метода быстрота исследования, возможность динамического наблюдения, безвредность для пациента. К недостаткам метода отнесли сложность визуализации поджелудочной железы из-за ее анатомического расположения, множественные артефакты, связанные с расположением органа в непосредственной близости от магистральных сосудов, желудка, ободочной кишки. Поскольку исследования были пилотными, группы больных состояли из небольшого числа пациентов – около 10-15 человек [51;57]. В последующих работах по изучению онкопатологии поджелудочной железы, группы исследования включали большее число пациентов (более 50 человек), были выделены основные и контрольные группы. Для улучшения визуализации органа применялись различные положения датчика, изменения положения тела пациента, наполнение желудка водой и даже введение зонда в двенадцатиперстную кишку с последующей подачей воды. Однако разрешающая способность ультразвуковых сканеров была достаточно низкой, описывались случаи неудовлетворительной визуализации органа и связанные с этим диагностические ошибки (описаны случаи, когда за псевдокисту поджелудочной железы принималась киста почки, либо аневризма аорты), отмечалось, что в 10% случаев визуализация органа невозможна из-за значительного пневматоза кишечника, выраженной подкожно-жировой клетчатки [57; 58].
Основные работы дальнейших исследований можно условно разделить на два основных направления: применение УЗИ для первичной и уточняющей диагностики новообразований поджелудочной железы и применение диагностических интервенционных методик под контролем УЗИ при онкопатологии поджелудочной железы.
.Применение УЗИ для первичной и уточняющей диагностики новообразований поджелудочной железы.
Особенность расположения поджелудочной железы, ее анатомо физиологическая целостность с билиарной системой очерчивают круг возможных клинических проявлений патологии данной области. Классические клинические симптомы онкопатологии поджелудочной железы (боль, желтуха и потеря веса) в полной мере могут проявить себя не только при раке поджелудочной железы, но и при воспалительных изменениях органа, при кистозных новообразованиях поджелудочной железы, иметь другую этиологическую природу (инородное тело и др.). Научные исследования в эхографии, посвященные патологии поджелудочной железы, проводились по основным направлениям – разработка диагностических критериев опухолей поджелудочной железы, панкреатитов, кистозных образований и их дифференциальная диагностика. Точные диагностические критерии еще не были разработаны и все особенности эхографической структуры сравнивались с другими возможными методами – ретроградной холангиопанкреатографией (РХПГ), дуоденографией, КТ и радионуклеидным исследованием. При опухолевом поражении поджелудочная железа визуализировать локально увеличенной, диффузно неоднородной структуры, контур железы в области изменений становился неровным [111;136;137]. Engelhart G, Blauenstein еще в 1970г. описали минимальные размеры опухоли, визуализируемой при УЗИ – 1,8см [47], а Jerome b. Jacobson, Helen c. Redman в 1975г. отмечали возможность визуализации увеличенных до 20мм лимфатических узлов, в том числе парааортальных [67]. При воспалительных изменениях поджелудочная железа визуализировалась диффузно или локально увеличенной в размере, структура ее определялась как выражено гетерогенная с участками повышенной и пониженной эхогенности; при хронических воспалительных изменениях в паренхиме железы визуализировались кальцинаты [15;49;50;136]. Наиболее эффективен метод ультразвуковой диагностики был для визуализации кистозных образований поджелудочной железы [49;50;85]. Тем не менее, существовала проблема визуализации нормальной и неувеличенной поджелудочной железы – во многих статьях периода 70-х – 80-х годов прошлого века все еще описывались случаи неудовлетворительной визуализации органа и невозможности оценки его структуры [49;50;85;136;137]. Точность эхографии в выявлении опухолей ПЖ достигала 92% [25;41] и превышала по информативности КТ и радионуклидное исследование [28]. По данных других исследователей точность эхографии составляла только 36%, против 63% и 75% для методов КТ и РХПГ[37]. Точность УЗИ в визуализации псевдокист оценивалась как достаточно высокая и по данным отдельных авторов достигала 100% [113].
В 80-х годах XIX века были внедрены дополнительные методики, основанные на возможности ультразвукового луча отражаться от движущихся тканей, - цветовое допплеровское картирование (ЦДК), спектральный допплер (СД), а в дальнейшем (в начале 90-х годов XIX века) и энергетическое допплеровское картирование (ЭДК). Цветовое допплеровское картирование повысило точность эхографии в определении степени сосудистой инвазии опухоли. По данным исследований точность УЗИ с использованием режима ЦДК достигала 87% [21;69;130].
Внедрение в практику методик объемной реконструкции ультразвукового изображения (3Д-сонографии) повысило точность эхографии в оценке инвазии сосудистой стенки и достигало 93% [81]. Применение интервенционных методик под контролем УЗИ при онкопатологии поджелудочной железы. Интервенционные методики в онкопатологии поджелудочной железы включают в себя два основные группы: методики забора материала для морфологического исследования патологических изменений в поджелудочной железе, регионарных и отдаленных ЛУ, отдаленных метастазов, и методики, направленные на улучшение общего состояния пациента. Биопсия поджелудочной железы под контролем УЗИ позволяет морфологически подтвердить выявленные изменения, а при подозрении на распространение опухоли гематогенным путем (в первую очередь, при выявлении метастазов в печень) – провести биопсию очагов в печени. Пункция отдаленных лимфатических узлов, в первую очередь надключичных, позволяет получить морфологическое подтверждение метастатического процесса, что особенно важно у пациентов с циррозом печени, нарушением свертываемости крови, выраженным болевым синдромом. К методикам, направленным на улучшение общего состояния пациента относят наружное дренирование общего печеночного протока, желчного пузыря (при развитии желчной гипертензии), дренирование брюшной полости, плевральных полостей (при развитии специфического асцита, плеврита). Важность точной морфологической диагностики опухолевых изменений в поджелудочной железе возросла в последнее время в связи с введением неоадъювантной химиотерапии и необходимостью морфологически установленного диагноза до начала соответствующего лечения.
Методология комплексного ультразвукового исследования опухолей поджелудочной железы
Поджелудочная железа - это крупная железа, расположенная в забрюшинном пространстве между двенадцатиперстной кишкой справа селезенкой слева и на уровне тел нижних грудных (XI-XII) и верхних поясничных (I-II) позвонков. Поджелудочная железа расположена практически перпендикулярно, пересекает спереди позвоночник; примерно 1/3 железы лежит справа от позвоночника и 2/3 – слева. Длина поджелудочной железы варьирует от 16 до 22см, ширина – 3-9см, толщина 23см, масса железы варьирует от 70 до 90 граммов [11]
Поджелудочная железа относится к железам смешанной секреции и состоит из двух частей: 1) экзокринной, составляющую большую часть органа. Имеет альвеолярно-трубчатое строение, вырабатывает и депонирует пищеварительные ферменты; 2) эндокринной, в виде островков Лангерганса продуцирует гормоны, участвующие в регулировке углеводного и жирового обмена.
Общепринято в поджелудочной железе выделяют три расположенных последовательно отдела: головку, тело и хвост. Границей между головкой и телом является участок верхней брыжеечной вены, проходящий по задней поверхности железы, граница между хвостом и телом весьма произвольна [2]. J.E. Skandalakis впервые выделил 5 отделов поджелудочной железы: головку, крючковидный отросток, перешеек, тело и хвост. К крючковидному отростку относится нижне-медиальная часть головки, расположенная кзади от воротной вены и верхних брыжеечных сосудов. К перешейку относится часть железы, расположенная кпереди от брыжеечных сосудов, при этом правее верхних брыжеечных сосудов расположена головка железы, левее – тело железы. Автор также оговаривает условность границы тела и хвоста железы.
Топографически поджелудочная железа расположена кпереди от: аорты, нижней полой вены, верхней брыжеечной артерии и вены. Поджелудочная железа расположена кзади от: желудка, корня брыжейки тонкой кишки, поперечной ободочной кишки. Справа поджелудочную железу окружает пилорический отдел желудка, нисходящий и нижний горизонтальный отделы двенадцатиперстной кишки. Слева к поджелудочной железе прилежит селезенка. По нижней поверхности тела поджелудочная железа прилежит к двенадцатиперстно-тощему изгибу и тощей кишке.
Поджелудочная железа имеет покрывающую железу соединительнотканную капсулу, от которой в толщу паренхимы отходят перегородки, делящие железу на дольки. Толщина капсулы вариабельна. По передней поверхности капсула железы срастается с париетальным листком брюшины, кпереди от которого расположена сальниковая сумка, по задней поверхности железу окружает жировая клетчатка, которая справа и слева граничит с паранефральной клетчаткой и клетчаткой ободочной кишки, кзади – с клетчаткой, окружающей аорту и нижнюю полую вену.
В норме поджелудочная железа на эхографических срезах имеет ровный и чёткий контур, однородную структуру и равномерную эхогенность. Эхогенность железы зависит от возраста. Так в детском и юношеском возрасте эхогенность поджелудочной железы сопоставима с эхогенностью печени, а при исследовании пациентов старшей и средней возрастных групп отмечена тенденция к ее равномерному повышению. Однородность структуры так же может иметь различия в разных возрастных группах. В молодости часто выявляется равномерная зернистость железы, выраженность которой с возрастом уменьшается. Вирсунгов проток в норме визуализируется как трубчатая структура с анэхогенным содержимым и тонкими гиперэхогенными стенками, проходящий в толще паренхимы железы. Размер просвета Вирсунгова протока в норме не превосходит 1,53мм. На уровне головки поджелудочной железы общий желчный проток проходит по ее задней поверхности, либо непосредственно в толще паренхимы железы. Общий желчный проток визуализируется как трубчатая структура с анэхогенным содержимым и высокоэхогенными стенками диаметром в дистальной трети от 2 до 5мм [9]. В исследовании использовано деление поджелудочной железы на 3 отдела: головку, тело и хвост (рис. 1). Границей между головкой и телом железы была верхняя брыжеечная вена, границей между телом и хвостом железы – середина расстояния между верхней брыжеечной веной и левым краем железы. Опухоли локализовались в пределах одной (головка, тело и хвост) или двух областей (головка и тело, тело и хвост). Опухоли крючковидного отростка поджелудочной железы отнесли к опухолям головки.
Ультразвуковое исследование опухолей поджелудочной железы60
Опухоли поджелудочной железы были доступны для осмотра у всех пациентов. Опухоль локализовалась в головке у 44 пациентов, в головке и теле - у 2 пациентов, в теле – у 4 пациентов, в теле и хвосте – у 5 пациентов, в хвосте ПЖ у 5 пациентов. Средний размер опухоли составил 40,66 мм. Наименьший размер опухоли был 10мм, наибольший - 120мм (рис.3).Опухоли поджелудочной железы в В-режиме и режимах ЦДК и ЭДК оценивались по следующим эхографическим критериям: эхогенность, гомогенность, структура, контур, васкуляризация (таблица 9)
Аденокарциному в 49 (90,7%) наблюдениях визуализировали как образование сниженной эхогенности, в 3 (5,6%) наблюдений определяли как образование изоэхогенной структуры, в 2 (3,7%) наблюдений – как образование смешанной эхогенности. Аденокарциномы повышенной эхогенности в исследовании не выявлено. Структура аденокарциномы в большинстве наблюдений была неоднородной (92,6%) и солидной (94,4%), гораздо реже – однородной (7,4%) и солидно-кистозной (5,6%). Контур аденокарциномы в большинстве случаев был нечетким (90,7%), неровным (92,6%). Только у 4 (7,4%) пациентов в толще аденокарциномы определялись единичные сосуды, в остальных наблюдениях - 50 (92,6%) кровоток в режимах ЦДК и ЭДК не определялся.
Нейроэндокринная опухоль была в большинстве наблюдений гипоэхогенной и имела солидно-кистозную структуру, реже – повышенную эхогенность и солидную структуру. Контур нейроэндокринных опухолей в большинстве случаев был ровный и четкий. В режимах ЦДК и ЭД в опухоли одинаково часто определялись усиленный кровоток и единичные сосуды в толще образования.
Таким образом, в большинстве случаев аденокарцинома определялась как солидное образование гипоэхогенной гетерогенной структуры с неровным, нечётким контуром и отсутствием кровотока при ЦДК и ЭДК, а нейроэндокринные опухоли – как образование с четким ровным контуром гипоэхогенной неоднородной солидно-кистозной структуры, имеющей при ЦДК и ЭДК единичные сосуды в толще опухоли или повышенную васкуляризацию.
Определение местной распространённости опухоли поджелудочной железы
Мы определяли степень распространённости опухолевых изменений в поджелудочной железе на основании следующих факторов: выход опухоли за капсулу железы, вовлечение опухолью окружающей клетчатки, вовлечение соседних органов.
Выход опухоли за капсулу железы
Критерием выхода опухоли за капсулу железы было выстояние контура опухоли за пределы контура поджелудочной железы. Поджелудочная железа у взрослого человека покрыта тонкой соединительнотканной капсулой (кубышкин), толщина которой вариабельна. В норме УЗИ определяет разделенную капсулой границу между паренхимой поджелудочной железы и окружающей жировой клетчаткой. Опухоли могут локализоваться интрапаренхиматозно, прилежат к контуру поджелудочной железы или выходить за пределы контура железы. Опухоль может иметь четкий или нечеткий, ровный или неровный контур. Если опухоль имела четкий, ровный контур, деформировала контур железы, но не нарушала целостность капсулы, то данное наблюдение расценивалось как отсутствие выхода за капсулу.
По результатам ультразвукового исследования выявлено 12 опухолей поджелудочной железы без признаков выхода за капсулу: 7 аденокарцином и 5 нейроэндокринных опухолей. Размер аденокарциномы без признаков выхода за капсулу железы по данным УЗИ варьировал от 10 до 29 мм, нейроэндокринной опухоли поджелудочной железы – от 19 до 120 мм (таблица 10).
Согласно таблице 10 эпителиальные опухоли головки поджелудочной железы без признаков по данным УЗИ выхода за капсулу имели размер 10, 15, 15, 25, 25, 20 и 29 мм. Средний размер опухоли составил 19,86мм. НЭО без признаков выхода за капсулу железы имели размер от 20мм до 120мм. Средний размер опухоли составил 44,4мм.
По данным гистологического исследования выявлен выход опухоли за капсулу в окружающую клетчатку у 6 пациентов, болеющих РПЖ. У 5 пациентов РПЖ локализовался в головке железы, у одного пациента - в хвосте железы. Опухоли имели размер от 10мм до 29мм, средний размер 19,83мм). Во всех случаях опухоль локализовались в толще железы, контур опухоли был нечетким, неровным и прилежал к контуру железы, Единственная аденокарцинома ПЖ без выхода за капсулу железы по данным УЗИ и морфологического исследования была размером 20мм и локализовалась в толще паренхимы железы, контур опухоли был нечетким, ровным и не прилежал к контуру железы.
Интраоперационное ультразвуковое исследование опухолей поджелудочной железы
Интраоперационное ультразвуковое исследование (ИОУЗИ) проведено 54 пациентам, опухоль у которых определена как резектабельная на дооперационном этапе. Объем оперативного вмешательства указан в таблице №
У 12 пациентов проведено пробное хирургическое вмешательство. Причины эксплоративной лапаротомии указаны в таблице 29.
Аденокарцинома в 44 (91,67%) наблюдениях была гипоэхогенной, в 2 (4,16%) наблюдениях была изоэхогенной и в 2 (4,16%) – смешанной эхогенности. Структура аденокарциномы в 47 (97,91%) наблюдениях была гетерогенной, в 45 (93,75%) наблюдениях опухоли были солидными и характеризовались отсутствием васкуляризации. В большинстве наблюдений контур аденокарциномы был неровный (97,91%) и нечеткий (95,83%) Нейроэндокринные опухоли во всех наблюдениях имели неоднородную структуру, в 5 (83,3%) наблюдениях - сниженную эхогенность, четкий, ровный контур и в 4 (66,67%) наблюдениях - солидно-кистозную структуру. В режиме ЦДК в опухоли одинаково часто определялся усиленный кровоток либо единичные сосуды в толще опухоли.
Определение распространённости опухоли поджелудочной железы Мы определяли степень распространённости опухолевых изменений в поджелудочной железе на основании следующих факторов: выход опухоли за капсулу железы, вовлечение опухолью окружающей клетчатки и определение вовлечения опухолью магистральных сосудов. Во время ИОУЗИ оценка вовлечения прилежащих органов (стенки желудка и кишки, селезенки и почки) проведена не была, поскольку данные интраоперационной ревизии давали исчерпывающий ответ. Определение выхода опухоли за капсулу ПЖ Критерием выхода опухоли за капсулу железы было выстояние контру опухоли за контур поджелудочной железы. По результатам ИОУЗИ аденокарциномы поджелудочной железы имели признаки выхода за капсулу в 46 (95,83%) наблюдениях, а нейроэндокринные опухоли – в 1 (16,67%) наблюдении. По результатам планового гистологического исследования и интраоперационной ревизии аденокарциномы имели выход за капсулу ПЖ в 47 (97,91%)наблюдениях, а нейроэндокринные опухоли – в 1 (16,67%) наблюдении. На основании полученных результатов мы рассчитали информативность ИОУЗИ в определении выхода за капсулу железы, которые представлены в таблице 31.
Чувствительность, специфичность и точность ИОУЗИ в определении выхода опухоли за капсулу составили 97,91%, 100% и 98,14% соответственно. Положительная и отрицательная прогностическая ценность составили 100% и 85,71% соответственно.
Вовлечение опухолью окружающей клетчатки
Критерием вовлечения опухолью клетчатки было прямое распространение опухоли в клетчатку исследуемой области. К окружающей клетчатке при опухолях ПЖ мы относили парапанкреатическую клетчатку, клетчатку вокруг чревного ствола, вокруг верхней брыжеечной артерии (в месте отхождения ее от аорты), клетчатку корня брыжейки тонкой кишки (рис.23).
Нами выявлено 2 варианта опухолевой инфильтрации окружающей клетчатки при ИОУЗИ: очаговый и диффузный. Очаговый вариант опухолевой инфильтрации окружающей клетчатки выявлен в 47 (87,03%) наблюдениях: у 46 пациентов с РПЖ и 1 пациента с НЭО хвоста ПЖ (таблица 32).
Как следует из таблицы 33, ИОУЗИ позволяет с высокой точность определить прямое прорастание опухоли в прилежащие клетчаточные пространства. Чувствительность, специфичность и точность ИОУЗИ в определении опухолевой инфильтрации окружающей клетчатки также превысили данные УЗИ и составили 95,23%, 93,61%, 96,29% соответственно. Положительная и отрицательная прогностическая ценность составили 98,36% и 93,61% соответственно. за очаговую опухолевую инфильтрацию принималось только прямое прорастание опухоли в прилежащие клетчаточные пространства. Опухолево изменённые ЛУ, опухолевые депозиты в клетчатке, диссеминаты по ходу брыжейки тонкой кишки в исследование не включались.
