Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Нарушения системы гемостаза у онкологических больных: современное состояние проблемы (обзор литературы) 14
1.1. Опухоль и система гемостаза 14
1.2. Хирургическое лечение и система гемостаза 31
1.3. Химиотерапия и система гемостаза 36
1.4. Низкомолекулярные гепарины в профилактике и лечении нарушений системы гемостаза и тромботических осложнений 41
1.5. Гепарин и выживаемость онкологических больных 48
Глава 2. Материалы и методы 52
2.1. Общая характеристика больных 52
2.1.1. Клиническая характеристика больных опухолями опорно -двигательного аппарата 52
2.1.2. Специфическая профилактика нарушений системы гемостаза и тромботических осложнений у больных опухолями опорно - двигательного аппарата 54
2.1.3. Клиническая характеристика больных онкологическими заболеваниями органов женской половой системы 55
2.1.4. Специфическая профилактика нарушений системы гемостаза и тромботических осложнений у онкогинекологических больных 57
2.1.5. Клиническая характеристика онкологических больных, получающих химиотерапию 58
2.1.6. Специфическая профилактика и лечение нарушений системы
Гемостаза и тромботических осложнений у онкологических больных, получающих химиотерапию 60
2.1.7. Клиническая характеристика онкологических больных с тромбозами и тромбоэмболией легочной артерии,
Развившимися на фоне подострого двс крови 62
2.1.8. Сравнительная характеристика низкомолекулярных гепаринов 64
2.2. Методы исследования системы гемостаза 67
2.3. Характеристика использованных статистических методов и технических средств 78
Глава 3. Профилактика нарушений системы гемостаза и послеоперационных тромботических осложнений у больных опухолями опорно - двигательного аппарата 80
3.1. Состояние системы гемостаза у больных опорно-двигательного аппарата до операции 80
3.2. Влияние клексана на систему гемостаза у больных опухолями опорно- двигательного аппарата 82
3.3. Тромботические осложнения в послеоперационном периоде у больных опухолями опорно-двигательного аппарата 92
3.4. Оценка эффективности и безопасности применения клексана 94
Глава 4. Профилактика нарушений системы гемостаза и послеоперационных тромботических осложнений у онкогинекологических больных 97
4.1. Состояние системы гемостаза у онкогинекологических больных до операции 97
4.2. Влияние фраксипарина и клексана на систему гемостаза у онкогинекологических больных 100
4.3. Тромботические осложнения в послеоперационном периоде у онкогинекологических больных 112
4.4. Оценка эффективности и безопасности применения низкомолекулярных гепаринов 115
Глава 5. Профилактика нарушений системы гемостаза и тромботических осложнений у онкологических больных, получающих химиотерапию 117
5.1. Состояние системы гемостаза у онкологических больных до химиотерапии 118
5.2. Диагностическая значимость различных показателей системы гемостаза 121
5.3. Влияние низкомолекулярных гепаринов на систему гемостаза у онкологических больных, получающих химиотерапию... 124
5.3. Тромботические осложнения у онкологических больных, получавших химиотерапию 136
5.4. Оценка эффективности и безопасности применения низкомолекулярных гепаринов 138
Глава 6. Профилактика и лечение нарушений системы гемостаза и тромботических осложнений у онкологических больных с тромбозами, получающих химиотерапию 140
6.1. Состояние системы гемостаза у онкологических больных с тромбозами до химиотерапии 142
6.2. Влияние низкомолекулярных гепаринов на систему гемостаза у онкологических больных с тромбозами, получающих химиотерапию 145
6.3. Рецидивирующие тромбозы у онкологических больных, получавших химиотерапию 151
6.4. Оценка эффективности и безопасности применения низкомолекулярных гепаринов 152
Глава 7. Нарушения системы гемостаза у онкологических больных с тромбозами и тромбоэмболией легочной артерии, развившимися на фоне подострого двс .крови 153
7.1. Состояние системы гемостаза у онкологических больных До развития тромбоза и тэла 153
7.2. Изменения системы гемостаза у онкологических Больных с тромбозами и тэла, развившимися на фоне Подострого двс крови 156
7.3. Изменения функциональных свойств тромбоцитов у онкологических больных с тромбозами и тэла, развившимися на фоне подострого двс крови 164
7.4. Результаты применения низкомолекулярных гепаринов у больных с тромбозами и тэла 167
7.5. Оценка эффективности и безопасности применения
Низкомолекулярных гепаринов 167
Глава 8. Определение анти-ха активности у онкологических больных 169
Заключение 175
Выводы 205
Практические рекомендации 209
Указатель литературы 213
- Опухоль и система гемостаза
- Клиническая характеристика больных опухолями опорно -двигательного аппарата
- Состояние системы гемостаза у больных опорно-двигательного аппарата до операции
- Состояние системы гемостаза у онкогинекологических больных до операции
Введение к работе
Тромбоэмболические осложнения часто развиваются у больных различными формами злокачественных новообразований, а возникновение тромбоза затрудняет дальнейшее лечение больного. Онкологическое заболевание повышает риск тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии в 6 раз [109,119,120,187,201]. От 15% до 35% онкологических больных имеют клинически выраженные тромбоэмболические осложнения. Посмертные исследования показали: среди больных, умерших от рака, частота тромбоза достигает 50% [194,225]. При этом онкологические больные с развившимися тромбоэмболическими осложнениями имеют смертность в 2-3 раза выше по сравнению с онкологическими больными без тромбозов [44,166,167].
Патогенетические механизмы, обусловливающие тромботические осложнения у больных со злокачественными новообразованиями, включают комплекс взаимодействий опухоли, больного и системы гемостаза. Из элементов классической триады Вирхова именно гиперкоагуляция, индуцированная опухолевыми клетками, является особенно значимым и определяющим фактором внутрисосудистого тромбообразования у онкологических больных [44,109,166,223].
Опухолевые клетки выделяют в кровоток вещества с прокоагулянтной активностью, в частности, высокоактивный тканевой фактор и специфический раковый прокоагулянт, непосредственно активирующий X фактор свертывания крови [100,197]. Наряду с активацией прокоагулянтного звена системы гемостаза, снижения антикоагулянтной и фибринолитической активности, тромбин опухолевых клеток повышает адгезию и агрегацию тромбоцитов [111]. Активация основных звеньев системы гемостаза ведет к образованию тромбина и отложению фибрина вокруг опухолевой ткани, который, с одной стороны, является основополагающим фактором развития венозных тромбозов,
8 с другой стороны, связан с опухолевым ростом и метастазированием [39,67, 111,124].
Риск тромбозов значительно возрастает при проведении хирургических вмешательств, поскольку система свертывания крови оказывается активированной во время и после операции. [235,244]. Анализ исследований, опубликованных как часть согласительных руководящих положений по профилактике и лечению венозной тромбоэмболической болезни под руководством Nicolaidas (2006г.) показал, что у 50-60% онкологических больных, подвергающихся операциям, развивается тромбоз глубоких вен нижних конечностей, протекающий бессимптомно [187]. Среди больных, не получавших антитромботической профилактики перед операцией, 1-5% умерли от послеоперационной тромбоэмболии легочной артерии [44,109, 138].
В последние годы появляются сообщения об увеличении тромбоэмболических осложнений при использовании различных схем химиотерапии у больных злокачественными новообразованиями [164,166,242]. Наиболее точная информация собрана о больных раком молочной железы, получающих адъювантную или паллиативную химиотерапию. В частности, у больных раком молочной железы 5-летний риск развития тромбозов при назначении плацебо составил 0,2%, при назначении тамоксифена и химиотерапии-4,2% [202, 230]. Высокий риск тромбоэмболических осложнений при проведении химиотерапии отмечен у больных опухолями желудочно-кишечного тракта, поджелудочной железы, женских половых органов. Было показано, что у 17% больных раком яичников, получавших послеоперационную химиотерапию, развилась венозная тромбоэмболическая болезнь [135,164,239]. Для профилактики нарушений системы гемостаза и связанных с ними тромботических осложнений у больных злокачественными новообразованиями патогенетически обосновано использование гепарина и его низкомолекулярных форм [190,241,242,245]. Известно, что применение как нефракционированного, так и низкомолекулярного гепарина уменьшают риск развития ТЭЛА у
9 хирургических больных не менее чем на 60% [56,57,72,85,108,179]. В отличие от нефракционированного гепарина, низкомолекулярные гепарины обладают высокой биодоступностью, вводятся 1-2 раза в сутки, в меньшей степени вызывают тромбоцитопению и не требуют ежедневного лабораторного контроля. Вместе с тем, в настоящее время вопросы профилактики и лечения тромботических осложнений с помощью низкомолекулярных, гепаринов у онкологических больных изучены . недостаточно.< Мало изучена система гемостаза и ее взаимосвязь с тромботическими осложнениями при хирургическом лечении, и, особенно, химиотерапии онкологических больных. Проведены единичные исследования по первичной профилактике тромбозов при химиотерапии больных злокачественными новообразованиями. Недостаточно разработаны гемостазиологические факторы риска развития тромботических осложнений, режимы введения низкомолекулярных гепаринов.
Цель исследования: - изучить эффективность и безопасность применения низкомолекулярных гепаринов для коррекции нарушений системы гемостаза и снижения частоты тромботических осложнений при хирургическом лечении и химиотерапии онкологических больных.
Задачи исследования:
Изучить влияние НМГ на состояние системы гемостаза и частоту тромботических осложнений при хирургическом лечении больных опухолями опорно-двигательного аппарата.
Изучить влияние НМГ на состояние системы гемостаза и частоту тромботических осложнений при хирургическом лечении онкогинекологических больных.
3.Изучить влияние НМГ на состояние системы гемостаза и частоту тромботических осложнений у онкологических больных, получающих химиотерапию.
4.Изучить влияние НМГ на состояние системы гемостаза у онкологических больных с тромбозами, получающих химиотерапию.
10 5.Выделить гемостазиологические факторы риска развития тромботических осложнений у онкологических больных.
6.Разработать режимы введения НМГ в зависимости от факторов риска.
7.Разработать практические рекомендации по применению НМГ у онкологических больных.
Научная новизна. , Впервые проведено комплексное исследование основных звеньев системы гемостаза по 13 показателям с маркерами внутрисосудистого свертывания крови при хирургическом лечении и химиотерапии онкологических больных на современном методическом уровне.
Показано, что применение низкомолекулярных гепаринов до операции и в послеоперационном периоде (7-20 дней) у больных опухолями опорно-двигательного аппарата и онкогинекологических больных снижает активацию прокоагулянтного и тромбоцитарного звеньев системы гемостаза, уровень маркеров внутрисосудистого свертывания крови и тромбообразования. Низкомолекулярные гепарины способствуют восстановлению естественных ингибиторов тромбина и поддерживают защитную функцию фибринолиза, что приводит к снижению тромботических осложнений.
Под влиянием химиотерапии нарастает интенсивность внутрисосудистого свертывания крови уже после 1 курса химиотерапии и, усиливаясь к 3-4 курсу, влечет за собой риск венозных тромбозов: 50% всех тромбозов развиваются после 3-4 курса химиотерапии. Применение низкомолекулярных гепаринов (клексана, фраксипарина и фрагмина) у онкологических больных на фоне химиотерапии снижает активацию внутрисосудистого свертывания крови и частоту тромботических осложнений.
У онкологических больных с тромбозами установлена выраженная гиперкоагуляция с признаками активного внутрисосудистого свертывания крови. Определяется существенное укорочение АЧТВ, высокая концентрация фибриногена, РКМФ, Д-димера, фактора Виллебранда на фоне резкого снижения протеина С и плазминогена. Применение низкомолекулярных
гепаринов у онкологических больных с тромбозами на фоне химиотерапии снижает активацию прокоагулянтного звена системы гемостаза и уровень маркеров внутрисосудистого свертывания крови. В то же время, под действием химиотерапии сохраняется низкая антитромбиновая активность плазмы, низкий уровень плазминогена, высокая агрегация тромбоцитов и высокое содержание фактора Виллебранда, что является неблагоприятными прогностическими факторами и снижает эффективность лечения тромботических осложнений в этой группе больных. Рецидивы венозных тромбозов наблюдались у 16% больных.
Период тромбоза и ТЭЛА может сопровождаться развитием подострого диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови с потреблением фибриногена, факторов протромбинового комплекса, антитромбина III, протеина С, плазминогена, количества тромбоцитов со снижением их агрегационной способности, резким повышением маркеров внутрисосудистого тромбообразования. Применение низкомолекулярных гепаринов снижает интенсивность внутрисосудистого свертывания крови, приводит к восстановлению числа тромбоцитов (и агрегации) и является эффективным и адекватным методом лечения тромбозов и ТЭЛА у онкологических больных.
Впервые у онкологических больных оценка адекватности и безопасности терапии низкомолекулярными гепаринами была проведена при помощи определения анти-Ха активности. Дозы низкомолекулярных гепаринов, определяемые по концентрации анти-Ха активности в плазме, соответствовали терапевтическому диапазону значений профилактики (N=0,2-0,4 МЕ/мл) и лечения (N=0,5-1 МЕ/мл) НМГ. При назначении профилактических доз низкомолекулярных гепаринов анти-Ха активность клексана, фраксипарина и фрагмина была одинаковой. При назначении лечебных доз низкомолекулярных гепаринов максимальный уровень анти-Ха активности наблюдался при применении клексана.
Практическая значимость. Проведенные исследования показали, что у онкологических больных до начала лечения имеет место гиперкоагуляция с признаками хронического внутрисосудистого свертывания крови, которая нарастает в послеоперационном периоде и под влиянием химиотерапии и играет ведущую роль в патогенезе тромботических осложнений.
У 17% онкологических больных гемостазиологический скрининг не выявляет изменений, в системе гемостаза: только расширенное исследование позволяет обнаружить маркеры внутрисосудистого свертывания крови и тромбообразования (РКМФ, Д-димер, фактор Виллебранда, антитромбин III, протеин С), что дает возможность выработать тактику назначения антикоагулянтной терапии.
Низкомолекулярные гепарины являются патогенетически обоснованным методом профилактики и лечения тромботических осложнений:
у больных опухолями опорно-двигательного аппарата тромбозы в контрольной группе развились в 13% случаев, в группе, получающей клексан -в 2% случаев;
у онкогинекологических больных тромбозы в контрольной группе развились в 13% случаях, в группе, получающей фраксипарин - в 6% случаях, в группе, получающей клексан - в 5% случаях;
у онкологических больных, получающих химиотерапию, тромбозы в контрольной группе развились в 21% случаев против 4% случаев в группе, получающей НМГ;
у онкологических больных с тромбозами применение низкомолекулярных гепаринов на фоне химиотерапии является адекватным, хотя и недостаточно эффективным методом лечения. Рецидивы венозных тромбозов наблюдались у 16% больных;
- у онкологических больных с тромбозами и ТЭЛА, развившимися на
фоне подострого диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови,
низкомолекулярные гепарины являются эффективным методом лечения.
Определение анти-Ха активности у онкологических больных позволило оценить адекватность и безопасность терапии низкомолекулярными гепаринами; геморрагических осложнений не было.
Гемостазиологические факторы риска развития тромботических осложнений, включающие укорочение АЧТВ, повышение концентрации фибриногена, содержания РКМФ, Д-димера, фактора Виллебранда на фоне снижения протеина С и плазминогена, необходимо учитывать при назначении антикоагулянтнои терапии для коррекции нарушений системы гемостаза и снижения тромботических осложнений при хирургическом лечении и химиотерапии онкологических больных.
При оценке степени риска развития венозного тромбоза и назначении НМГ доза подбирается индивидуально в зависимости от веса тела, дополнительных клинических и гемостазиологических факторов риска. Показателем эффективности и продолжительности применения НМГ является снижение уровня маркеров внутрисосудистого свертывания крови (РКМФ, Д-димера, фактора Виллебранда).
Опухоль и система гемостаза
Взаимосвязь между тромбозом и онкологическим заболеванием известна более 120 лет. В 1865 году известный французский врач Armand Trousseau в своей лекции «Phlegmasia Alba Dolens» впервые описал случаи сочетания мигрирующего, плохо поддающегося лечению тромбофлебита поверхностных вен со злокачественной опухолью и высказал мысль о том, что выявление тромбофлебита должно предполагать наличие у пациента еще нераспознанного злокачественного новообразования [90,165,233]. Тогда же A. Trousseau заметил, что этому тромбообразованию при опухолях должна способствовать специфическая предрасположенность крови больного к гиперкоагуляции. Свое предположение A. Trousseau подтвердил печальным личным опытом. Обнаружив у себя тромбофлебит поверхностной вены левой руки, он предсказал и позднее диагностировал у себя рак желудка, от которого и погиб несколько месяцев спустя [34,111,124].
В 1951 году были опубликованы результаты первого ретроспективного исследования R.Askerman и J.Estes, которые показали значение тромбоэмболического заболевания для обнаружения скрытой опухоли: рак был выявлен у 9% наблюдавшихся. С 1980-х годов проведено много исследований, в которых уточнены связи между тромбозами и опухолями. В настоящее время установлено, что венозная тромбоэмболическая болезнь и рак связаны двусторонней клинической корреляцией. Так, венозная тромбоэмболическая болезнь может оказаться основным клиническим проявлением нераспознанного рака. Было показано, что у больных с подозрением на тромбоз глубоких вен или тромбоэмболию легочной артерии в последующем рак чаще развивался у тех, у кого диагноз тромбоэмболического заболевания был подтвержден [39, 48, 80,186,193,195,227]. У больных с идиопатической венозной тромбоэмболической болезнью (при отсутствии известных факторов риска) вероятность наличия злокачественного заболевания составляет 15-20% [38,40, 42,47,118,123,199].
Распространенность тромбоза глубоких вен также может быть фактором риска скрыто протекающего злокачественного процесса, о чем свидетельствуют недавние исследования, показавшие, что у больных раком с тромбозом глубоких вен поражение другой ноги встречается чаще, чем у больных другими заболеваниями [196,197,204].
С другой стороны, у больных с установленным злокачественным новообразованием на любой его стадии возможно развитие венозных тромбоэмболических осложнений. Онкологическое заболевание является важным фактором венозного тромбоза, и его наличие увеличивает в 6 раз риск тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии [119,166,171,198]. От 15% до 35% онкологических больных имеют клинически очевидные тромбоэмболические осложнения. Посмертные исследования показали существенное увеличение распространенности тромбоэмболической болезни: среди больных, умерших от рака, частота выявления тромбоза достигает 50%. В настоящее время установлено, что тромбоэмболические осложнения являются второй причиной смерти у онкологических больных [38,90,225,216].
Вероятность возникновения венозных тромбозов различается в зависимости от характера опухоли. Особенно предрасположены к развитию венозных тромбоэмболических осложнений больные с муцин секретирующими аденокарциномами желудочно-кишечного тракта, миелопролиферативными заболеваниями, больные раком поджелудочной железы, раком легкого, раком яичников. Так, частота возникновения венозных тромбозов у пациентов, страдающих раком желудка, кишечника и поджелудочной железы составляет 17, 16 и 18% соответственно. В то же время при раке молочной железы, предстательной железы, меланоме венозные тромбы встречаются лишь в 2-8% случаев [87,92,98,111,124,223,231].
Тромбоз глубоких вен нижних конечностей и тромбоэмболия легочной артерии представляют собой наиболее часто выявляемые тромбоэмболические осложнения у онкологических больных. Однако могут иметь место значительно реже встречающиеся тромбозы необычной локализации: мигрирующий поверхностный тромбофлебит, синдром Бадд-Хиари; тромбоз портальных вен, церебральный микроваскулярный артериальный тромбоз и артериальный тромбоз пальцев ног и рук, небактериальный тромботический эндокардит. Было опубликовано несколько случаев тромбоза внутренней яремной вены. [34,124,165].
Синдром Труссо (мигрирующий поверхностный тромбофлебит)-достаточно редкий вариант тромбоэмболического осложнения, который характеризуется возвратным венозным тромбозом поверхностных вен необычной локализации (рук, передней грудной стенки и т.д.). Чаще всего наблюдается у больных раком легкого и раком поджелудочной железы, может спонтанно проходить в течение нескольких дней [34,49,111,171].
Тромбоз печеночных вен (синдром Бадд-Хиари) чаще встречается у больных миелопролиферативными заболеваниями; характеризуется асцитом, гепатомегалией, расширением вен передней брюшной стенки и спленомегалией [124].
Тромбоз портальных вен обнаружен у больных раком печени, раком почек и надпочечников; также может быть связан с миелопролиферативными заболеваниями. Для него характерна портальная гипертензия, ведущая к спленомегалии [111,171].
Клиническая характеристика больных опухолями опорно -двигательного аппарата
У 50 (62%) больных выявлены следующие факторы риска развития тромботических осложнений: ишемическая болезнь сердца - у 18 (26%) больных, гипертоническая болезнь I- II степени - у 14 (18%) больных, атеросклероз - у 23 (29%) больных, сахарный диабет I типа - у 2 ( 3% ) больных, обструктивные заболевания легких (хронический бронхит, бронхиальная астма) -у 10(13 %) больных. Ожирение П-Ш степени имели 14 (18 %) больных.
Венозные тромбозы в анамнезе отмечены у 8 (10%) больных, кавафильтр имплантирован у 1 (1%) больного, тромбофлебит нижних конечностей - у 2 (3%) больных, варикозное расширение вен нижних конечностей наблюдалось у 29 (36%) больных и хроническая венозная недостаточность - у 4 (5%) больных.
Кроме того, центральный венозный катетер был введен 42 (53 %) больным, в длительной иммобилизации нуждались 32 (40%) больных. У 43 больных (86%) наблюдалось наличие двух и более факторов риска.
Для изучения влияния низкомолекулярных гепаринов на систему гемостаза и частоту тромботических осложнений больные опухолями опорно-двигательного аппарата были разделены на 2 группы. I группа (50 человек) получала 40 мг эноксапарина натрия (клексана) за 12 часов до операции и в течение 7-18 дней после операции. II группа (30 человек) - больные, не получавшие медикаментозной профилактики тромботических осложнений (контрольная группа). Группы были сопоставимы по полу, возрасту, сопутствующей патологии, объему оперативных вмешательств. Контроль эффективности терапии НМГ проводился посредством ультразвукового допплеровского сканирования вен нижних конечностей и исследования системы гемостаза.
В эту группу входили 320 больных онкологическими заболеваниями органов женской половой системы. Возраст больных колебался от 15 до 89 лет, средний возраст составил 54,9 года.
Общее число пациентов старше 40 лет составило 253 больных (79%), в том числе до 40 лет - 67 (21%) больных, от 40 до 60 лет- 125 (39%) человек и старше 60 лет -128 (40%) больных.
Из 320 больных рак тела матки (РТМ) был выявлен у 112 (35%) больных, рак яичников (РЯ) - у 106 (33%) больных, рак шейки матки (РШМ)- у 89 (28%) больных и рак вульвы (РВ) - у 13 (4%) больных (рисунок 6).
Среди онкогинекологических больных I и II стадии заболевания были установлены у 217 (68%) больных, III и IV стадии заболевания - у 103 (32%) больных.
Хирургическое лечение проведено 96 (30%)) больным, комбинированное лечение - 208 (65%о) больным, комплексное лечение- 16 (5%) больным.
Предоперационная лучевая терапия проведена 10 (3%) больным, химиолучевое лечение - 13 (4%) больным.
У 166 больных (52%) выявлены следующие факторы риска развития тромботических осложнений: ишемическая болезнь сердца - у 109 (34%) больных, гипертоническая болезнь I- II степени - у 141 (44%) больного, атеросклероз - у 80 (25%) больных, сахарный диабет I и II типа - у 19 (6%) больных, обструктивные заболевания легких (хронический бронхит, бронхиальная астма) — у 45 (14 %) больных, патология почек (хронический пиелонефрит, мочекаменная болезнь и др.) — у 35 (11%) больных, язвенная болезнь желудка и/или 12 перстной кишки - у 13 (4%) больных, другие заболевания лселудочно-кишечного тракта (хронический холецистит, хронический панкреатит и др.) — у 67 (21%) больных. Ожирение II-III степени имели 176 (55 %) больных.
Венозные тромбозы в анамнезе отмечены у 22 (7%) больных, варикозное расширение вен нижних конечностей наблюдалось у 122 (38%) больных и хроническая венозная недостаточность - у 16 (5%) больных. Посттромботическая болезнь в анамнезе выявлена у 38 (12%) больных.
Состояние системы гемостаза у больных опорно-двигательного аппарата до операции
При изучении исходного состояния системы гемостаза у больных опухолями опорно-двигательного аппарата (таблица 9) установлено достоверное укорочение активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) и увеличение концентрации фибриногена в 1,4 раза, что свидетельствует об активации прокоагулянтного звена свертывающей системы крови (рис.8)
У больных этой группы отмечались изменения со стороны тромбоцитарного звена в виде усиления агрегационной способности тромбоцитов (р 0,05) (рис.9).
При изучении компонентов фибринолиза было установлено, что уровни плазминогена и а2-антиплазмина у больных этой группы и доноров не различались, что указывает на сохранение защитной фибринолитической активности плазмы.
У больных опухолями опорно-двигательного аппарата наблюдалось увеличение маркеров внутрисосудистого свертывания крови (рис. 10,11): содержание РКМФ по данным ортофенантролиновой пробы было повышено в 4 раза, положительный этаноловый тест обнаружен у 68% больных, концентрация Д-димера увеличена в 2,8 раза. Указанные изменения свидетельствуют о развитии у больных опухолями опорно-двигательного аппарата до операции гиперкоагуляции с признаками хронического диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови.
Изучена система гемостаза у больных опухолями опорно-двигательного аппарата в послеоперационном периоде в течение 7-18 дней. Для изучения влияния клексана на систему гемостаза и частоту тромботических осложнений больные опухолями опорно-двигательного аппарата были разделены на 2 группы. I группа (50 человек) получала клексан до операции и в послеоперационном периоде. II группа (30 человек) - больные, не получавшие медикаментозной профилактики тромботических осложнений (контрольная группа).
Оперативные вмешательства вызывают дальнейшую активизацию системы гемостаза (таблица 10).
У больных контрольной группы, не получавших профилактической терапии, усиливалась активность прокоагулянтного звена системы гемостаза: Таблица 10 Влияние клексана на прокоагулннтное звено системы гемостаза у больных опухолями опорно-двигательного аппарата
Примечание. Знак " " различия достоверны по сравнению с дооперационным периодом, " # " различия достоверны по сравнению с контрольной группой. наблюдалось дальнейшее укорочение АЧТВ (1-10 сутки после операции), повышение активности факторов протромбинового комплекса с 5-6 суток после операции и резкое нарастание концентрации фибриногена, начиная со вторых суток. На 5-6 сутки после операции концентрация фибриногена увеличивалась в 2 раза (999 мг/дл) и оставалась высокой (743 мг/дл на 13-14 сутки) до 18-20 дня после операции (рис. 12).
Изменение концентрации фибриногена после операции у больных опухолями опорно-двигательного аппарата
В группе больных, получавших клексан, наблюдалось, напротив, удлинение АЧТВ (2-10 сутки поле операции) и снижение активности факторов протромбинового комплекса после операции, достоверно отличаясь от больных контрольной группы. Концентрация фибриногена в послеоперационном периоде у больных, получавших клексан, достоверно нарастала более медленно (697 мг/дл на 5-6 сутки после операции) по сравнению с показателями больных контрольной группы, что свидетельствует о умеренном фибринообразовании (таблица 10).
При исследовании функциональной активности тромбоцитов установлено увеличение (р 0,05) степени агрегации тромбоцитов у больных, не получавших профилактической терапии, начиная с 7 суток после операции, В группе больных, получавших клексан, агрегация тромбоцитов Таблица 11 Влияние клексана на агрегацию тромбоцитов у больных опухолями опорно-двигательного аппарата (п=80) (Х±ш) Исследуемые показатели Группы До операции ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД (сутки) 2 3-4 5-6 7-8 9-Ю 11-12 13-14 15-16 17-21 Степень агрегации тромбоцитов, мм клексан 79±2,3 76±3,1 75±2,0 76±2,3 # 74±2,5 80±1,9 82±3,0 # 80±3,1 # 89±3,7 91±3,2 91±3,0 контроль 82±2,5 76±2,1 75±1,9 80±2,1 88±2,3 90±2,3 92±2,8 97±3,3 110±3,1 108±3,1 102±2,9
Примечание. Знак " " различия достоверны по сравнению с дооперационным периодом, " # " различия достоверны по сравнению с контрольной группой. практически не изменялась после операции (таблица 11), достоверно отличаясь от больных контрольной группы.
Выявлено снижение уровня антитромбина III (в 1,3 раза на 3-6 сутки после операции) и протеина С (1-8 сутки) после операции у больных, не получавших профилактической терапии (таблица 12). В то же время у больных, получавших клексан, содержание антитромбина III практически не отличалось от исходных показателей, что указывает на сохранение антитромбиновой активности плазмы в этой группе больных (рис.13). %
Состояние системы гемостаза у онкогинекологических больных до операции
При изучении исходного состояния системы гемостаза у онкогинекологических больных (таблица 18) установлено достоверное укорочение активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) и увеличение концентрации фибриногена в 1,5 раза, что свидетельствует об активации прокоагулянтного звена свертывающей системы крови (рис. 17) онбольные доноры Агрегация тромбоцитов у шгинекологических больных до операции
У больных этой группы отмечалось усиление функциональной активности тромбоцитов в виде повышения степени агрегации (в 1,2 раза) (рис.18).
Активация прокоагулянтного и тромбоцитарного звеньев системы гемостаза у онкогинекологических больных сопровождается снижением антитромбиновой активности плазмы: уровень антитромбина III и протеина С достоверно снижался по сравнению с донорами (рис 19). ГI140 -120 -100 -80 -60 -40-20 . роте/о кін Су онкогинекологических больных до операции 120-100-80 -60 -40 -20-0 Плазминоген у он больных% когин дооп экологическихерации 1 0 -J доноры больные доноры больные
У больных исследуемой группы наблюдалось также снижение защитной функции фибринолитической активности плазмы: концентрация плазминогена была снижена (Р 0,05) по сравнению со значениями, характерными для доноров (рис.20).
При изучении маркеров внутрисосудистого свертывания крови у онкогинекологических больных выявлено повышение содержание РКМФ по данным ортофенантролиновой пробы в 3,8 раза, положительный этаноловый тест отмечался у 66% больных (рис.21).
Концентрация Д-димера, еще одного маркера внутрисосудистого тромбообразования, была увеличена в 2,8 раза. При изучении фактора Виллебранда у больных этой группы установлено повышение уровня исследуемого фактора в 2,1 раза (рис.22). РКМФ у онкогинекологических больных до операции Фактор Виллебранда у онкогинекологических больных до операции больные Ш і І mm mm іШШШіі доноры mm 20 10 15 м г/100 мл больные тжт \ т №№ доноры ШШІШНШ шш ( I 50 100 150% 200 2 Рис.21 Рис.22 Таблица 18 Показатели системы гемостаза у онкогинекологических больных до операции (п=320) (Х±м) N Исследуемые показатели ДонорыN=40 Больные N=320
1 Активированное частичное тромбопластиновое время, сек 38±0,8 33±1,3 2 Протромбиновая активность по Quick, % 92±2,0 90±2,2
3 Концентрация фибриногена, мг/дл 340±8,5 522±10,0 4 Агрегация тромбоцитов: степень агрегации МА, мм 65±1,9 80±2,6 5 Антитромбин Ш,% 87±1,7 81±2,2 6 Протеин С, % 130±2,5 98±2,3 7 Плазминоген, % 110±1,9 85±2,1 8 РКМФ: этаноловый тест (положительный), % 0 66
9 РКМФ: ортофенантролиновый тест, мг/ЮОмл 4±0,5 15±0,8 10 Д-димер, нг/мл 0,4±0,2 1,4±0,2 11 Фактор Виллебранда, % 110±10,0 234±9,0 Примечание. Знак " " различия достоверны по сравнению с донорами
Следовательно, у онкогинекологических больных до операции имеет место гиперкоагуляция с признаками хронического диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови.
Изучена система гемостаза у онкогинекологических больных в послеоперационном периоде в течение 7-10 дней.
Для изучения влияния фраксипарина и клексана на систему гемостаза и частоту тромботических осложнений онкогинекологические больные были разделены на 3 группы. I группа (130 человек) — больные, не получавшие медикаментозной профилактики тромботических осложнений (контрольная группа). II группа (145 человек) получала фраксипарин до операции и в послеоперационном периоде. III группа (45 человек) получала клексан до операции и в послеоперационном периоде. Проведенные исследования показали, что оперативные вмешательства вызывают дальнейшую активизацию системы гемостаза (таблица 19).
У больных контрольной группы, не получавших профилактической терапии, усиливалась активность прокоагулянтного звена системы гемостаза: наблюдалось дальнейшее укорочение АЧТВ (Р 0,05) уже с первых суток после операции, максимально нарастающее к 3-6 суткам. Выявлено усиление активности факторов протромбинового комплекса с 3-4 суток после операции и существенное повышение концентрации фибриногена, начиная со вторых суток. На 5-6 сутки после операции концентрация фибриногена увеличивалась в 1,5 раза (785 мг/дл) и оставалась высокой на протяжении всего периода наблюдения (722 мг/дл на 10 сутки после операции) (рис.23).
![Пункционные интервенционные радиологические методики в лечении послеоперационных хирургических осложнений в торакальной онкологии [Электронный ресурс]](/i/i/4396/195151.png "Пункционные интервенционные радиологические методики в лечении послеоперационных хирургических осложнений в торакальной онкологии [Электронный ресурс] Панкратенко Олег Анатольевич")
