Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Заболевания орбиты и возможности их дифференциальной диагностики с помощью компьютерной томографии (обзор литературы) 16
1.1 Эпидемиология и этиология заболеваний орбиты 16
1.2 Возможности компьютерной томографии в диагностике заболеваний орбиты 24
1.3 Возможности прижизненного определения показателей объема костной орбиты, ее мягкотканного содержимого и роль КТ в их уточнении 39
1.4 Роль трехмерной реконструкции КТ изображения в офтальмологии 41
Глава 2. Материалы и методы обследования 46
2.1. Характеристика собственных наблюдений 46
2.2. Общие клинические признаки заболеваний орбиты 50
2.3. Характеристика методов обследования больных 54
2.4. Особенности обработки двухмерных КТ орбит 55
2.5 Методика трехмерной реконструкции изображения костной орбиты и ее мягкотканного содержимого в норме и при опухолеподобных заболеваниях орбиты 61
2.6. Особенности построения трехмерного КТ изображения при новообразованиях орбиты 65
2.7. Методика расчета отношений объемных показателей костной орбиты и ее мягкотканного содержимого 68
Глава 3. Особенности анатомии нормальной костной орбиты и ее мягко тканного содержимого в свете КТ исследования 70
3.1 Характеристика пациентов 70
3.2. Сравнительный анализ объемов костных орбит и их структур при проведении исследования на различных типах компьютерных томографов 71
3.3. Особенности костной орбиты в двухмерном и трехмерном изображениях 72
3.4. КТ исследование мягкотканного содержимого орбиты в двухмерном и объемном изображениях 75
3.5. Показатели объема глаза в норме с учетом его размеров 87
3.6. Объем вершины костной орбиты в норме и объем экстраокулярных мышц в ней 91
3.7. Отношения объемных показателей костной орбиты и ее мягкотканного содержимого в норме 92
3.8. Физиологическая асимметрия объемов костных орбит, их вершин и объема орбитальной клетчатки 92
Глава 4. Опухолеподобные заболевания орбиты, их клинические характеристики и показатели мягкотканного содержимого орбиты в свете КТ изображения 98
4.1. Характеристика клинических форм эндокринной офтальмопатии и их дифференциальная диагностика по данным КТ исследования 98
4.1.1. Тиреотоксический экзофтальм и его особенности в КТ изображении 98
4.1.1.1. Клинические особенности тиреотоксического экзофтальма 98
4.1.1.2. Состояние мягкотканного содержимого орбиты у больных тиреотоксическим экзофтальмом по данным КТ изображения 99
4.1.2. Отечный экзофтальм: особенности КТ изображения с учетом его клинических форм и стадий развития 104
4.1.2.1. Клинические особенности отечного экзофтальма 104
4.1.2.2. Роль КТ изображения в диагностике стадий развития ОЭ 110
4.1.2.3.Место компьютерной томографии в диагностике клинических форм ОЭ 118
4.1.3. Эндокринная миопатия и роль КТ изображения в ее диагностике 127
4.1.3.1. Клинические особенности эндокринной миопатии 127
4.1.3.2. Роль КТ визуализации в диагностике эндокринной миопатии 128
4.1.4. Оптическая нейропатия у больных отечным экзофтальмом в свете КТ изображения 132
4.1.4,1.Характеристика экстраокулярных мышц при оптической нейропатии 133
4.1.4.2. Характеристика зрительного нерва при оптической нейропатии 135
4.1.5. Состояние слезной железы у больных эндокринной офтальмопатией 139
4.1.6. Характеристика мягких тканей орбиты у больных отечным экзофтальмом, осложненным офтальмогипертензией, и возможности КТ изображения в их диагностике 144
4.1.6.1. Анатомические особенности верхней глазной вены у больных ОЭ с нарушенным офтальмотонусом 144
4.1.6.2. Характеристика мягких тканей орбиты у больных ОЭ с нарушенным офтальмотонусом 146
4.2. Псевдотумор: особенности КТ изображения с учетом его клинических форм 148
Глава 5. Опухоли орбиты и значение КТ визуализации в их диагностике 162
5.1. Характеристика группы исследования 162
5.2. Симптоматика доброкачественных новообразований орбиты и роль КТ изображения в их диагностике 163
5.2.1. Кавернозные гемангиомы орбиты 163
5.2.2. Менингиомы зрительного нерва 174
5.2.3. Возможности дифференциальной диагностики параневральных кавернозных гемангиом и менингиом зрительного нерва 177
5.2.4. Плеоморфная аденома слезной железы 183
5.2.5. Эпидермоидные кисты орбиты 189
5.2.6. Дермоидные кисты орбиты 191
5.2.7. Невринома орбиты 194
5.2.8. Остеомы орбиты 197
5.3. Симптоматика злокачественных опухолей орбиты ирольКТ изображения в их диагностике 199
5.3.1. Лимфомы орбиты 199
5.3.2. Плеоморфная аденокарцинома 204
5.3.3. Хондросаркома 208
5.3.4. Возможности КТ в диагностике осложнений внутриглазных новообразований 210
5.3.5. Возможности КТ в диагностике метастатических и вторичных новообразований орбиты 214
Глава 6. Дифференциальная диагностика поражения экстраокулярных мышц при различных патологических процессах в орбите 224
Глава 7. Роль компьютерной томографии в планировании орбитальных операций 232
7.1. Методика упрощенного расчета объема костной орбиты 232
7.2. Методика расчета объема орбитальной клетчатки, подлежащей удалению при декомпрессионных операциях у больных отечным экзофтальмом 236
7.3.Методика расчета послеоперационного энофтальма при новообразованиях орбиты 242
Заключение 246
Выводы 302
Практические рекомендации 304
Список литературы 305
- Возможности компьютерной томографии в диагностике заболеваний орбиты
- КТ исследование мягкотканного содержимого орбиты в двухмерном и объемном изображениях
- Псевдотумор: особенности КТ изображения с учетом его клинических форм
- Методика расчета объема орбитальной клетчатки, подлежащей удалению при декомпрессионных операциях у больных отечным экзофтальмом
Введение к работе
Актуальность проблемы
Анатомическая особенность орбиты заключается в чрезвычайной насыщенности этой небольшой по объему области важнейшими структурами органа зрения. Орбита анатомо-топографически тесно связана с полостью черепа, придаточными пазухами носа, носоглоткой, что придает особую значимость своевременной диагностике патологических процессов, как первично локализующихся в орбите, так и распространяющихся в нее вторично из параорбитальных структур [Краснов М.М., 1952; Muller-Forell W., Pitz S., 2004; Бровкина А.Ф., 2008].
С другой стороны, патология орбиты представлена большой группой разнообразных заболеваний (насчитывают более ста нозологических единиц), имеющих сходную клиническую картину [Shields J.A., 2004; Бровкина А.Ф., 2011]. Эти обстоятельства определяют особую сложность в проведении дифференциальной и топической диагностики орбитальной патологии.
Создание и широкое внедрение в клиническую практику методик прижизненной визуализации костной орбиты и ее мягкотканного содержимого, и в первую очередь рентгеновской компьютерной томографии (КТ) значительно расширило возможности в проведении диагностики ее заболеваний и планировании орбитальных операций [Бровкина А.Ф. с соавт., 1987; Вальский В.В., 1998; Urbanik A. et al., 2000; Pham A.M. et al., 2007; Kim H.J. et al., 2008; Чупова Н.А. с соавт., 2012; Николаенко В.П., Астахов Ю.С., 2012].
Тем не менее, в офтальмологии до настоящего момента все еще остаются нерешенными многие вопросы, связанные как с изучением орбитальных структур в норме, так и при их патологии. В литературе имеется большое количество работ, посвященных изучению КТ анатомии орбиты. Однако в подавляющем большинстве эти работы носят либо описательный характер, либо в них приводятся только линейные характеристики орбитальных структур [Kapur E. et al., 2003; Akdemir G. et al., 2004; Wichmann W., Muller-Forell W., 2004; Beden U. et al., 2007; Demer J.L. et al., 2008; Weaver A.A. et al., 2010]. Сообщения, касающиеся изучения объемных показателей костной орбиты и ее мягкотканных структур, немногочисленны и порой противоречивы [Furuta M., 2001; Филатова И.А. с соавт. 2005; Sheikh M. et al., 2007; Бровкина А.Ф. с соавт., 2008].
Также в специализированной литературе неоднократно были описаны изменения мягких тканей орбиты при эндокринной офтальмопатии (ЭОП) [Nishida Y. et al., 2002; Ben Simon G.J. et al., 2004; Бровкина А.Ф., 2004; Bijlsma W.R., Mouris M.P., 2006; Вальский В.В. с соавт., 2006; Zakrzewski P.A. et al., 2010; Шульц Скотт с соавт., 2012; Gonalves A.C. et al., 2012]. И, несмотря на это, до настоящего времени нет единого взгляда на классификацию ЭОП. Ведутся дискуссии о целесообразности выделения стадий и форм ЭОП. Только в небольшом количестве представлены работы по изучению объема мягкотканного содержимого орбиты при ЭОП, при этом их результаты зачастую носят взаимоисключающий характер [Forbes G. et al., 1985; Tian S. et al., 2000; Aydin K. et al., 2003; Бровкина А. Ф. с соавт., 2011].
Одним из основных симптомов эндокринной офтальмопатии является экзофтальм, развивающийся вследствие увеличения объема ЭОМ и орбитальной клетчатки. Недостаточная эффективность медикаментозной терапии ЭОП способствует развитию хирургических методов лечения, из которых основным являются декомпрессионные операции [Bartalena L. et al., 1997; Clauser L. et al., 2001; Michel O. et al., 2001; Schaefer S.D. et al., 2003]. Широкое применение декомпрессионных операций, тем не менее, не снимает многих вопросов, а именно: на сколько увеличивается объем мягкотканного содержимого орбиты при увеличении экзофтальма на 1 мм и существует ли четкая корреляция между количеством удаляемой клетчатки во время операции и уменьшением степени экзофтальма? Каким образом планировать объем удаляемой клетчатки при декомпрессионных операциях?
Несмотря на множественные неоспоримые достоинства двухмерной КТ, она имеет и некоторые недостатки. Основными из которых являются трудности в получении объемных характеристик орбитальных структур, а также невозможность представить реальное расположение патологического очага и его взаимоотношения с орбитальными структурами. Вместе с тем, хорошо известно, что хирургические манипуляции в орбите отличаются особой сложностью и представляют определенный риск. Вследствие чего любые недостаточно четко проведенные вмешательства в этой зоне нередко сопровождаются тяжелыми осложнениями.
С начала 90-х годов прошлого века в клиническую практику начали внедряться спиральные компьютерные томографы и появились сведения о возможности получения 3-х мерных изображений [Федоров В.Д. с соавт., 2003; D' Ambrosio A.L. et al., 2008; Frodel J.L.Jr., 2008; Kahn D.M. et al., 2008; Амосов В.И. с соавт., 2008; Regensburg N.I. et al., 2008; Noser H. et al., 2010; Кульбаев Н.Д. с соавт., 2011]. В офтальмологической литературе сообщений об использовании 3-х мерных реконструкций КТ изображений мало и практически все они касаются травматических повреждений костной орбиты и смежных областей [Nkenke E. et al., 2003; Еолчиян С. А. с соавт., 2006; Xie K. Et al., 2011; Papageorgiou K.I. et al., 2011; Николаенко В.П., Астахов Ю.С., 2012]. До настоящего времени остаются не изученными возможности трехмерной реконструкции КТ изображения в диагностике заболеваний орбиты и ее роль в планировании орбитотомий.
В связи с открытостью многих принципиальных вопросов, касающихся диагностики и лечения заболеваний орбиты были определены цель и задачи данной работы.
Цель работы
Совершенствовать диагностику заболеваний орбиты с помощью компьютерной томографии.
Основные задачи исследования
-
Изучить объемные характеристики костной орбиты и ее мягкотканного содержимого в норме. Определить частоту и выраженность индивидуальной асимметрии объемов костных орбит, их вершин и орбитальной клетчатки.
-
Изучить объемные характеристики мягкотканного содержимого орбиты при ее опухолеподобных заболеваниях (эндокринная офтальмопатия и псевдотумор).
-
Определить дифференциально-диагностические критерии клинических форм и стадий эндокринной офтальмопатии на основании КТ семиотики.
-
Определить значимость трехмерной реконструкции КТ изображения орбиты в диагностике ее новообразований.
-
Изучить влияние доброкачественных новообразований орбиты на изменение объема орбитальной клетчатки.
-
Разработать методику упрощенного расчета объема костной орбиты.
-
Разработать методику расчета объема орбитальной клетчатки, подлежащей удалению при декомпрессионных операциях у больных эндокринной офтальмопатией.
Основные положения, выносимые на защиту.
-
Показатели объема костной орбиты и ее мягкотканного содержимого в норме у мужчин и у женщин имеют статистически значимые отличия. Индивидуальная асимметрия объема костных орбит в норме выявлена у 80,95% мужчин и у 82,85% женщин, асимметрия объема вершин костных орбит - у 38,1% мужчин и у 31,4% женщин, асимметрия объема орбитальной клетчатки - у 47,61% мужчин и у 51,42% женщин.
-
Показатели объема и плотности мягких тканей орбиты и их отношения позволяют проводить дифференциальную диагностику клинических форм и стадий эндокринной офтальмопатии.
-
Использование методики упрощенного расчета объема костной орбиты по 4-6 фрагментам с учетом коэффициентов поправки дает возможность значительно сократить время исследования, а предложенная методика индивидуального расчета объема орбитальной клетчатки, подлежащей удалению во время декомпрессионных операций, позволяет достичь симметричного положения глаза в послеоперационном периоде.
Научная новизна работы.
Изучены объемные характеристики костной орбиты и ее мягкотканного содержимого в норме, выявлены границы индивидуальной асимметрии объемов костных орбит, их вершин и орбитальной клетчатки в норме.
Разработана методика упрощенного расчета объема костной орбиты.
Изучены объемные характеристики мягкотканного содержимого орбиты у больных с опухолеподобными заболеваниями (эндокринная офтальмопатия и псевдотумор).
Разработаны методики определения отношений объемных характеристик костной орбиты и ее мягкотканных структур в норме и у больных с опухолеподобными заболеваниями орбиты (эндокринная офтальмопатия и псевдотумор).
Определена роль показателей объема костной орбиты и ее мягких тканей, а также их объемных отношений в диагностике клинических форм ЭОП и стадий ее развития.
Изучено состояние слезной железы у больных эндокринной офтальмопатией.
Определена роль КТ в диагностике начальной стадии оптической нейропатии у больных отечным экзофтальмом.
Определена роль трехмерной реконструкции КТ изображения орбиты в диагностике и лечении больных с ее доброкачественными и злокачественными новообразованиями.
Разработана методика индивидуального расчета объема орбитальной клетчатки, подлежащей удалению в ходе декомпрессионных операций у больных эндокринной офтальмопатией.
Доказана несостоятельность длительного наблюдения за больными с доброкачественными новообразованиями орбиты.
Практическая значимость работы.
Объемные показатели мягкотканного содержимого орбиты и их отношения позволяют выявить изменения мягких тканей орбиты на ранних стадиях заболевания, а также проводить дифференциальную диагностику клинических вариантов и стадий патологического процесса у больных ЭОП.
Методика упрощенного расчета объема костной орбиты позволяет значительно сократить время на проведение исследования.
Применение компьютерной томографии с трехмерной реконструкцией у больных со злокачественными и доброкачественными новообразованиями орбиты расширяет и дополняет спектр визуализируемых на двухмерных срезах патологических изменений, что является важным условием при планировании предстоящей операции.
Установление признаков начального поражения тканей у вершины орбиты способствует ранней диагностике оптической нейропатии у больных отечным экзофтальмом.
Выявленные изменения в слезной железе у больных эндокринной офтальмопатией позволяют проводить дифференциальную диагностику с ее новообразованиями и псевдотумором.
Методика расчета объема орбитальной клетчатки, удаляемой во время декомпрессионных операций, позволяет с высокой точностью прогнозировать результаты предстоящего оперативного лечения.
Развитие субатрофии орбитальной клетчатки при длительном нахождении в орбите доброкачественных новообразований определяет необходимость раннего удаления этих новообразований.
Внедрения работы
Материалы диссертационной работы используются в учебном процессе кафедры офтальмологии ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России; кафедры лучевой диагностики, лучевой терапии и медицинской физики ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России. Внедрены в практическую деятельность ФГБУ "НИИ ГБ" РАМН; ФГБУ ''МНИИ ГБ им. Гельмгольца'' Минздрава России; ГБУЗ ОКБ ДЗ г. Москвы.
Апробация и публикация материалов исследования
Основные результаты и положения диссертации доложены и обсуждены на совместной научно-практической конференции кафедры офтальмологии ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России, кафедры лучевой диагностики, лучевой терапии и медицинской физики ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России и ГБУЗ ОКБ ДЗ г. Москвы 23 мая 2013г., а также в ходе международного симпозиума «Заболевания, опухоли и травматические повреждения орбиты» (Москва, 24-26 октября 2005); XIII Российского национального конгресса «Человек и лекарство» (Москва, 3-7 апреля 2006); международного симпозиума «Опухоли и опухолеподобные заболевания органа зрения» (Москва, 27-29 ноября 2007); III Всероссийской научной конференции молодых ученых «Актуальные проблемы офтальмологии» (Москва, 17 июня 2008); VIII Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Федоровские чтения - 2009» (Москва, 1-3 июля 2009); IX Съезда офтальмологов России (Москва, 16-18 июня 2010); научной конференции «Опухоли и опухолеподобные заболевания органа зрения» (Москва, 1-3 ноября 2010); Московского научного общества офтальмологов, 19 апреля 2012г; 1 Междисциплинарного конгресса по заболеваниям органов головы и шеи «Медицина XXI века - междисциплинарный подход к патологии органов головы и шеи» (Москва, 27-29мая 2013); XIX Международного офтальмологического конгресса «Белые ночи» (Санкт-Петербург, 27-31 мая 2013).
Работа удостоена гранта в области медицины и междисциплинарных областей знаний по номинации «Клиническая медицина» Регионального общественного фонда содействия отечественной медицины 2008 г.
Материалы диссертации представлены в 61 научной работе. Из них, 2 главы в монографиях и 21 статья в рецензируемых научных изданиях, рекомендованных ВАК для публикаций результатов диссертации на соискание ученой степени.
Структура и объем диссертации.
Возможности компьютерной томографии в диагностике заболеваний орбиты
За тридцать с небольшим лет, прошедших с момента первого упоминания А. Кормаком и Г. Хаунсфилдом о новом методе исследования - компьютерной рентгеновской томографии, этот метод завоевал прочные позиции как в медицине в целом, так и в офтальмологии в частности [1,2,11,36,38,40, 46,55,56,61,62,63,82,89,102,121,174,181,222,271,310,325,366,371].
Анализ данных литературы показывает, что большинство работ связанных с компьютерной томографией в офтальмологии относятся к изучению орбитальной патологии [10,49,66,82,88,104,151,155,158,175,202,221,222,269, 311,334,366,386,408]. Известно, что в орбите расположены все важнейшие структуры органа зрения: глазное яблоко, зрительный нерв, глазодвигательные мышцы, артериальные и венозные сосуды, слезная железа, жировая клетчатка [35,37,51]. Анатомо-топографически орбита тесно связана с полостью черепа, головным мозгом, придаточными пазухами носа [18,37,51].
По мнению А.Ф. Бровкиной и В.В. Вальского, значимость компьютерной томографии в исследовании орбитальной патологии состоит в том, что она позволяет ответить на ряд важнейших с клинической точки зрения вопросов, а именно: имеется или отсутствует в орбите объемный процесс, где он расположен, каковы его размеры и объем, отграниченный это или диффузный патологический процесс, каковы его структурные особенности, изменена или нет топография орбитальных тканей, каково состояние прилежащих костей орбиты, каковы особенности кровообращения в патологическом очаге [7,21].
К наиболее значимым компьютерно-томографическим признакам поражения орбиты относятся: наличие «плюс» - ткани различной плотности, структуры и формы; изменение костных стенок орбиты, наличие в них очагов деструкции или сквозных дефектов; наличие кальцинатов, дополнительных включений и образований [71,99,105,159,311,391]. По мнению В.В. Вальского, утолщению или уменьшению диаметра зрительного нерва и глазодвигательных мышц, верхней глазной вены необходимо придавать важное диагностическое значение. На компьютерных томограммах часто удается выявить их компрессию или инфильтрацию опухолью [21]. Автор акцентирует внимание на необходимость сравнения обеих орбит и парных органов в каждом топографическом срезе, что позволяет выявлять увеличение объема пораженной орбиты или глазного яблока в целом или же в каком либо срезе, реже уменьшение объема, а также необходимость выявления отека и фиброза ретробульбарной жировой клетчатки [21].
Доброкачественные опухоли на томограммах визуализируются преимущественно как очаги повышенной плотности округлой или овальной формы, имеющие четкие контуры [99]. Кавернозная гемангиома на КТ визуализируется в виде очага с ровными, четкими контурами гомогенной или ячеистой структуры [27,269]. В 73% наблюдений характерно наличие капсулы и усиление плотности опухоли после введения контрастного вещества [20]. Иногда при кавернозной гемангиоме удается визуализировать флеболиты [288]. Для кавернозной ге-мангиомы не характерны изменения костных стенок орбиты [415]. Однако J. Yan с соавт. описали кавернозную гемангиому орбиты, имеющую размеры 3,7x3,5 см, расположенную ретробульбарно и протекающую с несвойственным для данного вида новообразованием симптомом - эрозией латеральной и верхней стенок орбиты [413]. Заслуживает интерес сообщение М. Kashkouli с соавт., которые наблюдали множественную кавернозную гемангиому орбиты, сопровождающуюся развитием синдрома вершины орбиты [216]. Возможность развития синдрома вершины орбиты при данном новообразовании отмечают и другие авторы [310]. J.Yan, Z.Wu проанализировав 214 случаев кавернозной гемангиомы, показали, что в 93% случаев с помощью КТ диагностики и эхографии диагноз можно поставить на дооперационном этапе [411]. Редкие случаи внутримышечной и внутрикостной кавернозных геман-гиом описали BJ. Lee с соавт. и S.N. Madge с соавт. [242,258]. Одиннадцать пациентов с внутрикостными кавернозными гемангиомами также наблюдали V.Valentini с соавт. и M.W. Meyer с соавт. [276,388].
Капиллярная гемангиома на КТ визуализируется в виде округлого негомогенного образования повышенной плотности с неровными контурами [288]. Гемангиоперецитома и гемангиоэндотелиома по форме и локализации напоминают кавернозную гемангиому (имеют ячеистое строение, округлую форму, четкие контуры, наблюдается значительное повышение плотности после контрастирования) [20,291]. В ряде работ отмечена возможность изменения прилежащих костных стенок орбиты от их эрозии до полного разрушения [291,358]. По мнению В.В. Вальского гемангиоэндотелиома не имеет капсулы, плотность ее составляет в среднем 37 ед.Н., объем 2,46 см3 [20]. Новообразования локализуются преимущественно в наружном хирургическом пространстве, реже они встречаются внутри мышечной воронки, в области слезной железы, могут расти из оболочек зрительного нерва [18,291,310,358]. Для менингиомы зрительного нерва типично интимное соединение со зрительным нервом, утолщение зрительного нерва, который приобретает округлую или овально-цилиндрическую формы [10,20,263]. В.В. Вальский для начальных стадий менингиом зрительного нерва выделяет три типа роста: изолированная эксцентричная, веретенообразная и цилиндрическая [24]. Менингиомы зрительного нерва характеризуются ровными контурами, они резко отграничены от окружающих тканей, плотность их в среднем 40 ед.Н., имеют однородную структура иногда с мелкой зернистостью [24]. Менингиомы могут вызывать компрессию зрительного нерва, содержимого верхней глазничной щели, кавернозного синуса. Распространение менингиом в полость черепа происходит через канал зрительного нерва, верхнюю глазничную щель [110,265]. Характерным признаком менингиомы зрительного нерва является отсутствие гиперостоза костей [10]. По данным В.В.Вальского средний объем менингиом составляет 1,6 см3 [20]. При инфильтративном росте менингиомы зрительного нерва контуры новообразования становятся размытыми, форма неправильной [11,24]. Первичные менингиомы орбиты наиболее часто поражают клиновидную кость, для них характерно наличие гиперостоза. Они могут распространяться в орбиту, разрушая костные стенки, либо по естественным отверстиям (канал зрительного нерва, верхняя глазничная щель) [109,257].
На КТ глиомы имеют ровные, четкие контуры, при этом зрительный нерв приобретает либо цилиндрическую, либо веретенообразную форму (чаще имеется асимметричное расширение), характерно повышение плотности новообразования после введения контрастного вещества [7,20,24,288]. На КТ часто удается выявить расширение канала зрительного нерва на стороне поражения [24]. На основании собственных 80 наблюдений глиомы переднего зрительного пути у больных нейрофиброматозом 1 типа Н. К. Серова с соавт. выделили 4 группы изменений: 1-я группа - у пациентов отсутствовали зри тельные расстройства, на КТ и МРТ визуализировались небольшие равномерные изменения структур переднего зрительного пути различной локализации и протяженности; 2-я группа - билатеральное поражение зрительных нервов, которые характеризовались небольшим равномерным асимметричным утолщением цилиндрической или веретенообразной формы; 3-я группа - сочетанное поражение хиазмы и зрительных нервов (одного или двух), на КТ и МРТ визуализировались утолщение зрительного нерва (равномерное, но асимметричное на всем протяжении) и хиазмы; 4-я группа - поражение хиазмы и зрительных нервов (одного или двух) и зрительных трактов [54].
Невринома на КТ визуализируется в виде очага овальной или округлой формы с четкими границами и напоминает кавернозную гемангиому. Однако в отличие от последней, для невриномы типична более низкая плотность [18,20,199,288]. В литературе описаны случаи невриномы с кистозны-ми полостями [282,342,378]. Для нейрофибромы (в орбите наиболее часто встречается плексиформная форма) типично пристеночное расположение, чаще под верхней стенкой. На КТ нейрофиброма имеет неправильную форму, негомогенную структуру, отмечается повышение плотности после контрастирования [7,20,288]. Для нейрофибромы характерно появление дефекта костной стенки, декальцификация, может наблюдаться расширение орбитального края и верхней глазничной щели [65,201,203,270,314,395]. Проанализировав КТ 42 пациентов с нейрофибромой, R.E. Friedrich с соавт. изменения костной орбиты выявили в 80,9% [164]. Часто отмечается сочетанное развитие нейрофибромы с глиомой зрительного нерва и менингиомой [54, 201,392]. J.Yan с соавт. наблюдали плексиформную нейрофиброму, которая на КТ имела отрицательную плотность и ошибочно была расценена как дер-моидная киста [412].
КТ исследование мягкотканного содержимого орбиты в двухмерном и объемном изображениях
После проведения трехмерной реконструкции по описанной методике (глава 2) были получены объемные показатели мягкотканного содержимого орбиты. Мышечная воронка или внутреннее хирургическое пространство у мужчин примерно на 0,9 см3 больше, чем у женщин и составляет в среднем 9,96 + 0,24 см и 9,03 + 0,14 см соответственно (рис. 21, таблица № 12).
Как следует из таблицы № 12, объем клетчатки внутреннего хирургического пространства составляет 42,0% от общего ее объема у мужчин и 43,87% у женщин, иначе говоря, орбитальная клетчатка внутреннего хирургического пространства составляет чуть менее половины общего объема орбитальной клетчатки.
При сравнении объемов мягкотканного содержимого правой и левой орбит статистически достоверных различий ни по одному показателю, ни у мужчин, ни и у женщин выявлено не было (таблица № 13).
При вычислении объема экстраокулярных мышц было установлено, что объем ЭОМ мышц у мужчин равен в среднем 2,36 ± 0,053 см (показатели варьируют от 1,24 до 3,67 см ), у женщин объем ЭОМ примерно на 0,3 см меньше и составляет 2,03 ± 0,04 см (при колебаниях от 1,11 до 3,22 см ) (таблица № 14).
Мы рассчитали отдельно объемы всех экстраокулярных мышц глаза и леватора верхнего века (исключение составила нижняя косая мышца - ее объем вычисляли вместе с нижней прямой) (рис. 22).
Оказалось, что наименьший объем имеют наружная и верхняя прямые мышцы. Наиболее крупными мышцами орбиты являются нижняя и внутренняя прямые, а также леватор верхнего века (таблица № 14). Возможно, данным обстоятельством можно объяснить более частое первоначальное выявление изменений в нижней и внутренней прямых мышцах при некоторых за болеваниях орбиты (например - эндокринная офтальмопатия). Есть основание предположить, что при равных условиях увеличение первоначального объема экстраокулярных мышц на определенную величину приводит к более значительному увеличению и соответственно лучшей визуализации изначально больших по объему мышц. К таковым, как показали расчеты, можно отнести нижнюю и внутреннюю прямые мышцы глаза.
При исследовании плотности ЭОМ установлено, что в норме их плотность колеблется от 29,17 + 1,07 до 59,26 ±1,01 ед.Н. и составляет в среднем 44,23 + 0,97 ед.Н. (таблица № 15). Интервал колебания плотности ЭОМ был незначителен (в среднем 30,04 + 0,99 ед.Н.), частота пиков выше и ниже средней линии - 1,83 + 0,05 и 1,94 + 0,04 соответственно. По нашему мнению, эти показатели могут свидетельствовать об относительной однородности мышечной ткани (рис. 24). Контуры мышц были четкими, что проявлялось практически ровным (имеются незначительные, единичные колебания) подъемом линии нарастания плотности на границе орбитальной клетчатки и экстраокулярных мышц (рис. 23).
Однако при изучении плотности отдельных экстраокулярных мышц были выявлены некоторые отличия. Так наибольшую плотность имели нижняя и внутренняя прямые мышцы, а также леватор верхнего века, что, по нашему мнению, можно объяснить большим объемом этих мышц (таблица №16). При этом статистических различий в показателях плотности ЭОМ у мужчин и у женщин выявлено не было.
Зрительный нерв имеет четкие границы, что проявляется ровной линией повышения плотности на границе орбитальной клетчатки и зрительного нерва. Профиль плотности зрительного нерва представлен двугорбым подъемом с небольшим снижением в центре (рис. 25).
Плотность зрительного нерва изучали по описанной методике (глава №2). Плотность зрительного нерва не имела достоверных различий по всей длине и составила в среднем 37,5 ед.Н. (таблица № 18). При этом интервал колебания плотности был несколько больше в передней части по сравнению с задней и составил 27,35 ед.Н. и 26,56 ед.Н. соответственно, что являлось статистически не достоверным (таблица № 19).
Анализируя полученные данные можно отметить, что зрительный нерв при средней плотности несколько меньшей, чем у ЭОМ (в среднем 44,23 ед.Н.), также имеет и меньший интервал колебания плотности (в среднем 27 ед.Н.). Данные результаты можно объяснить тем, что пики понижения и подъема плотности, имеют нестоль выраженные абсолютные значения, что по нашему мнению, может служить признаком большей однородности ткани зрительного нерва по сравнению со структурой ЭОМ (рис. 26).
Была изучена 101 слезная железа у мужчин и 123 слезные железы у женщин. Исследование слезной железы не выявило достоверной разницы в ее объеме у мужчин и у женщин (таблица № 20).
Слезная железа, по сравнению с описанными нормальными орбитальными структурами, имеет наименьшую среднюю плотность (в среднем 36,92 ± 0,6 ед.Н. у мужчин и 36,95± 0,58 ед.Н. у женщин) и самый высокий показатель частоты пиков (в среднем 1,3 у мужчин и у женщин выше и ниже средней линии - рассчитано на 5 мм). С нашей точки зрения этот факт можно объяснить структурными особенностями слезной железы (железистая структура железы, выводные протоки, наличие сосудов и нервов) (рис. 27, таблица № 20).
Псевдотумор: особенности КТ изображения с учетом его клинических форм
Согласно наиболее распространенной у нас в стране классификации, псевдотумор подразделяется на три формы: первичный идиопатический миозит, дакриоаденит, очаговый или диффузный васкулит. Склероз мягких тканей орбиты является исходом всех его форм [18].
Первичный идиопатический миозит был диагностирован нами у 7 больных (7 орбит). Мужчин было 4 (4 орбиты), женщин 3 (3 орбиты). Средний возраст составил 57,5 + 10,5 лет.
Осевой экзофтальм наблюдался в 2 случаях, экзофтальм со смещением у 5 пациентов (в двух случаях глаз был смещен книзу, в двух книзу и кнаружи и в одном - кверху). Выстояние глаза из орбиты составило в среднем 20,2 + 1,8 мм (рис. 67).
Во всех случаях репозиция глаза была затруднена. Подвижность глаза у всех больных была ограничена (у пятерых больных ограничение движения было во все стороны, у одного - книзу и у одного - кнутри).
При обследовании пациентов было установлено, что ширина глазной щели колебалась от 7 до 11 мм и составила в среднем 9,65 ± 1,9мм.
Острота зрения была не изменена у 3 больных, у одного была - ноль, у остальных острота зрения была снижена до 0,9; 0,2; 0,4. Снижение остроты зрения было обусловлено у двух больных развитием застойного диска, у одного - открытоугольной Па глаукомы и у двух пациентов - начальной се-нильной катаракты.
Поле зрения у одного пациента не определялось, у одного поле зрение было сужено до 20 и у одного были выявлены множественные относительные и абсолютные скотомы.
Внутриглазное давление у 6 больных колебалось в пределах нормальных значений, у одного была выявлена офтальмогипертензия.
На глазном дне у двух больных был диагностирован застойный диск, у одного глаукоматозная экскавация ДЗН со смещением сосудистого пучка к носу.
На КТ при идиопатическом миозите визуализировались утолщенные экстраокулярные мышцы (рис. 68). Изолированное поражение мышц отмечено в 3 случаях (1 случай - внутренняя прямая, 1 случай - нижняя прямая и 1 случай - наружная прямая). В 4 наблюдениях отмечено сочетанное поражение ЭОМ (в двух случаях поражались нижняя и наружная прямые мышцы, в двух - нижняя, внутренняя и верхняя прямые мышцы).
У пациентов с первичным идиопатическим миозитом происходит достоверное повышение максимальной и снижение минимальной плотности пораженных мышц. Однако снижение плотности мышц является незначительным по сравнению с нормальными показателями (таблица № 53). Средняя плотность ЭОМ у этих пациентов составляет в среднем 45,3 + 2,7 ед.Н., что статистически не отличается от показателей нормы. Однако при этом интервал колебания плотности пораженных мышц имеет статистически значимое превышение показателей нормы (таблица № 53). Исследование значений показателей плотности ЭОМ у больных псевдотумором на всем их протяжении (от их сухожилий до Циннова кольца) не выявило существенных различий. Частота пиков как ниже, так и выше средней линии у пациентов с псевдотумором также не имеет статистических отличий от нормальных значений (таблица № 53). Анализируя полученные результаты, мы пришли к выводу, что вышеописанные изменения можно характеризовать, как достаточно равномерное поражение мышцы на всем ее протяжении с достаточно однородными структурными изменениями.
Дакриоаденит был диагностирован у 5 больных (5 орбит). Мужчин было 2 (2орбиты), женщин 3 (3 орбиты). Средний возраст 48,6 + 9,5 лет.
Положение глаза на пораженной стороне у 2 больных было правильным, у 3 отмечалось смещение глаза (у 2 больных книзу, у 1 - книзу и кнутри) (рис. 70). Выстояние глаза из орбиты составило в среднем 16,25 + 2,1мм.
Во всех случаях репозиция глаза была затруднена. Ограничения подвижности глаза не выявлено у одного больного, у 4 отмечалось ограничение подвижности глаза кверху и кнаружи.
Ширина глазной щели колебалась от 7 до 14 мм и составила в среднем 10,4 ±1,9 мм.
При пальпации в верхне-наружном квадранте орбиты у 4 пациентов обнаружено плотное, не смещаемое образование, уходящее в орбиту.
Снижение остроты зрения у одного пациента было обусловлено развитием начальной сенильной катаракты, у остальных больных острота зрения была не изменена. Изменений в поле зрения обнаружено не было. Внутриглазное давление у всех больных колебалось в пределах нормальных значений и составило 17,6 ± 2,2 мм.рт.ст. На глазном дне изменений не диагностировано.
На КТ во всех случаях визуализировалось одностороннее поражение, слезная железа была увеличена в размерах (рис. 71).
Объем слезной железы колебался от 0,398 до 2,13 см3 и составил в среднем 1,23 см3. У пациентов с дакриоаденитом происходит повышение плотности пораженной слезной железы по сравнению с нормальной, при этом повышение происходит как нижней, так и верхней границы плотности (таблица № 54). Интервал колебания плотности при этом также расширяется и составляет 33,3 ед.Н., что почти на 12 ед.Н. превышает показатели нормы (таблица № 54). Количество пиков выше и ниже средней линии также становится выше у больных с дакриоаденитом (рис. 72), что в купе с расширением интервала плотности позволяет нам предположить, что ткань слезной железы при дакриоадените становится менее однородной по сравнению с нормой.
Границы слезной железы в зависимости от степени поражения имели некоторые отличия. Так на начальных этапах поражения, когда воспалительный процесс локализовался только в самой железе, границы с орбитальной клетчаткой были четкие - линия повышения плотности на границе орбитальной клетчатки и слезной железы имеет ровный подъем (рис. 72). При распространении воспаления на всю слезную железу происходит инфильтрация и прилежащей орбитальной клетчатки - подъем линии повышения плотности на границе орбитальной клетчатки и слезной железы не ровен (рис. 72).
Методика расчета объема орбитальной клетчатки, подлежащей удалению при декомпрессионных операциях у больных отечным экзофтальмом
Одним из основных симптомов эндокринной офтальмопатии является экзофтальм, развивающийся вследствие увеличения объема экстраокулярных мышц и/или орбитальной клетчатки. Методы лечения ЭОП многообразны, и делятся на медикаментозные, лучевые и хирургические. Недостаточная эффективность медикаментозной терапии способствует развитию хирургических методов, основным из которых являются декомпрессионные операции.
Несмотря на широкое использование декомпрессионных операций до настоящего момента остаются открытыми следующие вопросы: на сколько увеличивается объем орбитальной клетчатки при увеличении экзофтальма на 1 мм? Существует ли четкая корреляция между количеством удаляемой клетчатки и уменьшением степени экзофтальма? Каким образом проводить расчеты удаляемой клетчатки при планировании операции?
По компьютерным томограммам нами были проведены расчеты у 100 больных (148 орбиты) отечным экзофтальмом (липогенный и смешанный варианты). Возраст варьировал от 32 до 65 лет. Из них по медицинским показаниям 42 больным (54 орбиты) проведена внутренняя трансконъюктиваль-ная декомпрессия орбиты по методу А.Ф.Бровкиной.
При расчетах у больных отечным экзофтальмом необходимо учитывать объем экстраокулярных мышц и орбитальной клетчатки, расположенных не только в костной орбите, но и вне ее (рис. 159).
Учитывая вышесказанное, для расчета объема мягкотканного содержимого орбиты, приводящего к увеличению экзофтальма на 1мм, была использована следующая формула:
КС = Voc /Эк , где КС - коэффициент соотношения остаточного объема к степени экзофтальма; Voc — остаточный объем (объем мягких тканей орбиты превышающий объем костной орбиты); Эк - степень выстояния глаза из орбиты.
Остаточный объем определяли путем вычитания из объема блока орбитальных тканей (орбитальная клетчатка, экстраокулярные мышцы, зрительный нерв, глаз) объема костной орбиты (рис. 160).
Следующим этапом рассчитали степень экзофтальма. Для этого на нейроокулярном срезе КТ (аксиальная проекция) проводили перпендикуляр от переднего полюса глаза к линии, соединяющей латеральный и медиальные края костной орбиты. Величина перпендикулярной линии и определяет степень экзофтальма (рис. 161). На конечном этапе расчетов определяли соотношения остаточного объема к экзофтальму.
По данной формуле провели расчеты у 46 больных (89 орбит) отечным экзофтальмом, при этом рассчитали показатели, как во всей группе, так и отдельно, разделив пациентов по степени экзофтальма до 20 мм и свыше 20мм (таблица № 68).
Расчеты, проведенные у больных ОЭ с экзофтальмом до 20 мм, пока-зали, что на 1 мм выстояния глаза из орбиты приходится 0,924 см , а при проптозе свыше 20 мм - 0, 897 см3 (в общей группе 0,905 см3). Таким образом, во всех группах были получены показатели статистически не отличающиеся друг от друга, что позволяет сделать заключение: для появления экзофтальма в 1 мм необходимо увеличение содержимого орбиты на 0,9 см3.
Однако, проанализировав результаты 42 операций (внутренняя декомпрессия орбиты по методу А.Ф.Бровкиной) было установлено, что в среднем для уменьшения экзофтальма на 1 мм необходимо было эвакуировать 1,380 см (таблица № 69).
Разницу в полученных результатах можно объяснить некоторыми особенностями, как анатомического строения орбиты (наличие в орбите мощного мышечно-связочного аппарата, поддерживающего орбитальные структуры в "правильном" положении и оказывающего сопротивление "выдавливанию" septum orbitae), так и особенностями мягкотканных структур орбиты (возможность их компрессии при повышении давления в орбите), а также тем обстоятельством, что часть орбитального объема после операции занимают ЭОМ, расположенные до операции экстраорбитально.
С целью планирования для каждого отдельно взятого пациента в послеоперационном периоде симметричного положения глаза, мы предложили метод расчета объема удаляемой во время операции клетчатки.
Метод основан на расчете объема мягкотканного содержимого и степени экзофтальма в оперируемой и контрлатеральной орбите. Данный метод учитывает как особенности анатомического строения, так и асимметрию экзофтальма. Расчет проводили по следующей формуле:
Объем мягкотканного содержимого (VMT) оперируемой орбиты рассчитывали путем вычета из объема блока орбитальных тканей объема глаза и зрительного нерва. Аналогично вычисляли объем мягкотканного содержимого контрлатеральной орбиты. Степень экзофтальма определяли по методике описанной выше.
Предложенным методом мы провели вычисления у 12 пациентов. В результате было установлено, что на 1мм выстояния глаза приходится 1,370 см мягкотканного содержимого орбиты (таблица № 70).
