Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 12
1.1. Проводящие пути и центры зрительной сенсорной системы 12
1.2. Зрительные вызванные потенциалы в диагностике заболеваний зрительной системы
Глава 2. Объем работы, клиническая характеристика больных и методы исследования 43
2.1. Объем работы и клиническая характеристика больных 43
2.2. Методы исследования 43
2.2.1. Топографическое картирование зрительных вызванных потенциалов 44
2.2.2. Трехмерная локализация источников электрической активности мозга
2.2.3. Статистическая обработка результатов исследований 51
Глава 3. Топографическое картирование зрительньтх вызванных потенциалов и трехмерная локализация источников электрической активности мозга норме .
3.1. Амплитудно-временные показатели зрительных вызванных потенциалов в контрольной группе 51
3.2. Топография потенциального поля компонента Р100 вспышечнътх ЗВП в контрольной группе 58
3.3. Локализация источников компонента Р100 вспышечных ЗВП в контрольной группе 66
3.4. Межокулярные различия топографии скальпового потенциала и локализации источников компонента Р100 вспышечных ЗВП в контрольной группе 74
3.5. Топография потенциального поля компонента Р100 ЗВП на реверсию шахматного паттерна в контрольной группе 78
3.6. Локализация источников компонента PI 00 ЗВП на реверсию шахматного паттерна в контрольной группе 81
3.7. Влияние размера клеток стимулирующего шахматного паттерна на топографию потенциального поля и локализацию источников компонента Р100 паттерн-ЗВП в контрольной группе 86
3.8. Межокулярные различия топографии скальпового потенциала компонента Р100 паттерн-ЗВП в контрольной группе
Глава 4. Топографическое картирование зрительных вызванных потенциалов и трехмерная локализация источников электрической активности мозга при патологических процессах в зрительной системе 97
4.1. Топографическое картирование ЗВП и трехмерная локализация источников электрической активности мозга при амблиопии 97
4.2. Топографическое картирование ЗВП и трехмерная локализация источников электрической активности мозга при оптическом неврите . 106
4.3. Значение топографического картирования ЗВП в топической диагностике поражения зрительного пути при хиазмальном синдроме . 138
4.4. Топографическое картирование ЗВП и трехмерная локализация источников электрической активности мозга при альбинизме 142
4.5. Топографическое картирование ЗВП и трехмерная локализация источников электрической активности мозга при ретрохиазмальных поражениях зрительного пути 155
4.6. Топографическое картирование ЗВП и трехмерная локализация источников электрической активности мозга при ретинопатии недоношенных
Обсуждение 195
Заключение 202
Выводы 205
Практические рекомендации 208
Список литературы
- Проводящие пути и центры зрительной сенсорной системы
- Трехмерная локализация источников электрической активности мозга
- Топография потенциального поля компонента Р100 вспышечнътх ЗВП в контрольной группе
- Топографическое картирование ЗВП и трехмерная локализация источников электрической активности мозга при амблиопии
Введение к работе
Заболевания зрительного пути относятся к числу основных причин слепоты и слабовидения у детей и взрослых трудоспособного возраста (Мосин И.М., 2002; Good W.V. et al., 2001; Kocur I., Resnikoff S., 2002). Несмотря на успехи в диагностике и лечении заболеваний сетчатки и зрительного нерва, их последствия продолжают оставаться важной медико-социальной проблемой (Либман Е.С., Шахова Е.В., 2000; Южаков A.M., Хватова А.В., Травкин А.Г., 2000). Отсутствие изменений глазного дна на ранних стадиях большинства заболеваний зрительного пути затрудняет их своевременную диагностику. Современные нейрорентгенологические и нейрофизиологические методы диагностики не всегда позволяют установить причину снижения остроты зрения и механизмы функциональных нарушений. В то же время успех лечения в значительной степени зависит от своевременной диагностики, определения уровня поражения зрительного пути, а прогноз течения заболевания и возможность восстановления зрительных функций - от состояния зрительной системы от сетчатки и зрительного нерва до первичной зрительной коры и связанных с ней экстрастриарных центров мозга (Celesia G.G. et al., 1991; Horton J.C., Hoyt W.F., 1991; Rizzo M., Nawrot M., Zihl J., 1995; Courtney S.M., Ungerleider L.G., 1997; Horton J.C., 1997). Зрительные вызванные потенциалы (ЗВП) широко используются в офтальмологии для оценки функционального состояния и степени зрелости зрительной системы, а также диагностики поражений ретинокортикального пути. Однако стандартные методы исследования ЗВП, при одноканальной регистрации потенциалов от скальпа с использованием электрода, установленного в проекции зрительной коры (Oz), не дают достаточного представления о сохранности зрительных корковых центров и зрительного пути (Bodis-Wollner I. et al., 1977; Frank Y. et al., 1979; Celesia G.G. et al., 1980; Holder G.E., 1992; Odom J.V. et al., 2004).
Топографическое картирование и локализация источников ЭЭГ и ВП используются в неврологии и нейрохирургии для уточнения локализации эпилептогенных фокусов, очагов поражения и выделения функционально зршчимых зон головного мозга (Гнездицкий В.В., Коптелов Ю.М., 2001; Duffy F.H., lyre V.G., Surwillo W.W., 1989). В отличие от стандартной регистрации ЗВП, топографическое картирование и локализация источников позволяют оценить состояние перекрещенных и неперекрещенных волокон проводящего пути, стриарных и экстрастриарных корковых зрительных центров (Шамшинова A.M. с соавт., 1995; Lehmann D. et al., 1982; Drasdo К, Thompson D.A., 1992; Baseler H.A., Sutter E.E., 1997). Немногочисленные исследования, посвященные применению указанных методов в клинической офтальмологии, недостаточно раскрывают их возможности в диагностике заболеваний зрительной системы и касаются лишь отдельных нозологии (Шамшинова A.M. с соавт., 1995; Шпак А.Г., 1995; Эскина Э.Н., 1996; Ибатулин Р., 1998; Мосин И.М., 2002; Matsuura М., 1985; Kegao L., 1993; Ни С. et al., 1998). Поэтому изучение топографии ЗВП в норме и при поражениях зрительного пути различной локализации является актуальной задачей, решение которой должно способствовать как пониманию патогенетических механизмов нарушения зрительных функций, так и повышению эффективности диагностики глазных и нейроофтальмологических заболеваний.
Цель исследования
Изучение роли зрительных вызванных потенциалов, их топографического картирования и локализации источников биоэлектрической активности мозга в диагностике, дифференциальной диагностике заболеваний зрительного пути различного генеза и прогнозировании восстановления зрительных функций.
Задачи исследования
1. Для оценки функционального состояния зрительной системы в клинике
глазных болезней разработать принципы анализа зрительных вызванных потенциалов (ЗВП) при использовании их топографического картирования и локализации источников биоэлектрической активности мозга.
Изучить топографическое распределение и локализацию источников ЗВП в группе здоровых лиц с выработкой нормативных критериев.
Исследовать топографию ЗВП при ретробульбарном оптическом неврите и определить критерии дифференциальной диагностики с некоторыми формами хиазмального синдрома.
Изучить топографию и локализацию источников зрительных вызванных потенциалов при альбинизме и амблиопии для определения механизмов нарушения зрительных функций.
Выделить прогностические критерии возможности восстановления зрительных функций при ретинопатии недоношенных.
Определить диагностическое значение топографического картирования и локализации источников ЗВП при поражениях зрительного пути ретрохиазмалъной локализации.
Разработать алгоритм диагностики поражений зрительного пути различной локализации по данным топографии ЗВП и рассмотреть возможные варианты интерпретации полученных результатов.
Научная новизна
Предложены новые методы оценки функционального состояния и диагностики поражений зрительного пути в офтальмологии: топографическое картирование ЗВП и локализация источников биоэлектрической активности мозга.
Получены новые данные о биоэлектрической активности зрительных центров в норме.
3. Выявлены симптомы нарушения биоэлектрической активности зрительных
центров при заболеваниях зрительного пути различной этиологии, патогенеза и локализации.
По данным топографического картирования ЗВП и локализации источников биоэлектрической активности мозга уточнены патогенетические механизмы нарушения зрительных функций при некоторых заболеваниях зрительно-нервного пути и зрительных центров.
Впервые представлены критерии прогнозирования возможности восстановления зрительных функций при заболеваниях зрительного пути, основанные на топографии биоэлектрической активности первичной зрительной коры и вторичных корковых зрительных центров.
Практическая значимость
В практическую офтальмологию и неврологию предлагаются методы топографического картирования ЗВП и локализации источников биоэлектрической активности мозга, позволяющие оценивать функциональное состояние зрительного анализатора от сенсорной сетчатки до зрительной коры, которые наряду с методами исследования ЗВП, рекомендованными стандартами TSCEV могут быть использованы для дифференциальной и топической диагностики, динамического наблюдения и прогнозирования возможности восстановления зрительных функций при поражениях зрительного пути на различных уровнях.
По данным исследования топографии ЗВП и локализации источников биоэлектрической активности мозга определены симптомокомплексы, которые в сочетании с психофизическими симптомами могут быть использованы в практической работе офтальмологов для диагностики заболеваний зрительного пути различной локализации.
В нейроофтальмологии и детской офтальмологии предложено использование критериев прогнозирования возможности восстановления зрительных
функций при поражениях ретинокортикального пути, выработанных по
результатам исследования биоэлектрической активности корковых зрительных центров (патент РФ на изобретение № 2210307 от 29.12.2000).
Полученные результаты послужили обоснованием многоканальной регистрации ЗВП с расположением скальповых электродов в проекции функционально значимых зон коры головного мозга, что в последние годы нашло отражение в международных стандартах (ISCEV, 2004), рекомендующих при регистрации ЗВП использование латеральных затылочных электродов.
Результаты изучения топографии ЗВП в норме и при заболеваниях зрительного пути использованы при подготовке пособия для врачей «Функциональные исходы ретинопатии недоношенных и роль зрительных вызванных потенциалов в их оценке и прогнозировании» (1999), руководств для врачей «Опыт применения вызванных потенциалов в клинической практике» (2001) и «Клиническая физиология зрения» (2006).
Апробация работы
Основные результаты исследования доложены на I (1997), III (1999), IV
(2000) и VIII (2004) Московской научно-практической
нейроофтальмологической конференции «Современные аспекты
нейроофтальмологии», XII конгрессе SOE (Будапешт, 1997), 35-ом симпозиуме ISCEV (Монтерей Пенинсула, 1997), Зб-ом симпозиуме ISCEV (Градец Кралове, 1998), 38-ом симпозиуме ISCEV (Сидней, 2000), XXVIII международном офтальмологическом конгрессе (Амстердам, 1998), конференции «Актуальные вопросы детской офтальмологии» (Москва, 1997), конференции EVER (Пальма де Майорка, 1998), научно-практической конференции в МНИШЬ им. Гельмгольца МЗ РФ (16.12.1999), конференции «Актуальные вопросы биомеханики зрительной системы человека» (Санкт-Петербург, 1999), юбилейной научно-практической конференции, посвященной 100-летию МНИИ
10 глазных болезней им. Гельмгольца «Актуальные вопросы офтальмологии»
(Москва, 2000), конференции «Профилактика и лечение ретинопатии недоношенных» (Москва, 2000), Международном симпозиуме по близорукости, нарушениям рефракции, аккомодации и глазодвигательного аппарата (Москва, 2001), конференции «Клиническая физиология зрения», посвященной 100-летию А.И. Богословского (Москва, 2002), VBI съезде общества офтальмологов России (Москва, 2005), межотделенческой научной конференции ФГУ «Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца Росмедтехнологий» (5.03.08).
Публикации
По теме диссертации опубликована 21 печатная работа, в том числе 1 в центральной печати, 6 в зарубежных изданиях, 2 главы в руководствах для врачей и пособие для врачей. Получен патент на изобретение №2210307, приоритет от 29.12.2000 г.
Структура и объем диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы», двух глав собственных исследований, обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 230 страницах, иллюстрирована 13 таблицами и 96 рисунками, указатель литературы включает 210 источников, в том числе 26 отечественных и 184 -зарубежных авторов.
Положения, выносимые на защиту
1. Определение уровня поражения зрительного пути на прехиазмальном, хиазмальном и ретрохиазмальном уровнях возможно только при многоканальной регистрации ЗВП.
Топографическое картирование и локализация источников биоэлектрической активности мозга - современные методы клинической электрофизиологии зрения, открывающие новые возможности для ранней, топической, дифференциальной диагностики и прогнозирования возможности восстановления зрительных функций при заболеваниях зрительной системы.
Изменения топографии и локализации источников ЗВП при заболеваниях зрительного пути образуют симптомокомплексы, отражающие основные патогенетические механизмы нарушения зрительных функций.
Проводящие пути и центры зрительной сенсорной системы
Согласно современным нейроанатомическим исследованиям, зрительная сенсорная система человека включает следующие анатомические образования: сетчатку глаз, зрительные нервы, зрительный перекрест, зрительные тракты, латеральные коленчатые тела, гипоталамические ядра и подушки таламусов промежуточного мозга, тектальные и претектальные ядра среднего мозга, зрительные лучистости, стриарную кору затылочных долей, зрительные корковые ассоциативные области и связывающие их корково-корковые нервные волокна (Шевелев И.А., 1992; Сапин М.Р., 1993; Celesia G.G., DeMarco PJ.Jr., 1994; Sadun A.A, Dao J., 1994; Van-Essen D.C., 1995; Zeki S., Barrels A, 1998).
Периферическим отделом зрительной сенсорной системы является сетчатая оболочка глаза. В сетчатке человека найдены различные виды нейронов, участвующих в обработке зрительной информации (retinal processing). Они представлены шестью основными классами: фоторецепторы (палочки и три типа колбочек), горизонтальные, биполярные, амакриновые, интерплексиформные и ганглиозные клетки (Polyak S., 1957; Rodieck R.W., 1988). Нейроны сетчатки сгруппированы в слои, разделенные плексиформными зонами, в которых клетки образуют синаптические окончания. На уровне сетчатки существуют два информационных потока: прямой путь - от фоторецепторов к биполярам и далее к ганглиозным клеткам, и непрямой путь, в котором между рецепторами и биполярами включаются горизонтальные клетки, а между биполярами и ганглиозными клетками - амакриновые клетки, являющиеся интернейронами (Dacey D.M., 1994; Colb Н., 2006). Нейроны сетчатки в значительной степени модифицируют зрительную информацию, в последующем поступающую в центральные структуры зрительной сенсорной системы. Ганглиозные клетки селективно кодируют специфические признаки зрительных образов, такие как контраст, цвет, скорость и направление движения объекта, информация о которых передается одновременно и параллельно по отдельным "каналам" (Sadun А.А., 1985; Livingstone М., Hubel D., 1988; Beckers G., Zeki S., 1994; Gegenftirtner K.R., Kiper D.C., Beusmans J.M. et al., 1994).
В заднем полюсе сетчатки, в области центральной ямки, сконцентрированы колбочки, а палочки отсутствуют. Колбочки имеют синаптические связи с колбочковыми биполярами и малыми (midget) ганглиозными клетками, аксоны которых направляются прямо к височной стороне диска зрительного нерва, образуя папилломакулярный пучок нервных волокон. Папилломакулярный пучок проходит относительно изолированно от других нервных волокон височной половины сетчатки, которые проходят к диску зрительного нерва выше и ниже папилломакулярного пучка в составе верхнего и нижнего аркуатного пучка. Волокна от носовой половины сетчатки проходят к диску в радиальном по отношению к нему направлении.
Квантитативные гистологические исследования свидетельствуют о неравномерности распределения нейронов в различных отделах сетчатки. Плотность палочек и колбочек выше в верхне-носовой части сетчатки и ниже в нижне-височной (Osterberg G., 1935). Плотность ганглиозных клеток сетчатки почти вдвое больше в носовой половине сетчатки, по сравнению с височной (Buren J.M. Van, 1963). Асимметричное распределение ретинальных элементов может частично объяснять асимметрию носовой и височной половин поля зрения (GlaserJ.S., 1967).
У высших приматов центральная ямка занимает 3 поля зрения и представляет собой округлое углубление, не содержащее ганглиозных клеток, окруженное многослойной сетчаткой с большим количеством малых ганглиозных клеток. С помощью метки пероксидазой хрена удалось определить, что аксоны ганглиозных клеток, окружающих височную половину центральной ямки поступают не только в ипсилатеральное полушарие, но также в контралатеральное, частично сливаясь с аксонами ганглиозных клеток носовой половины сетчатки, что обеспечивает билатеральное представительство в геникулокортикальных путях до 2-3 височной сетчатки (Leventlial A.G., Ault S.J., Vitek D.J., 1988). Эти анатомические особенности могут лежать в основе феноменов "сохранения" и "расщепления" области точки фиксации при периметрии, которые наблюдаются при ретрохиазмальных поражениях.
Аксоны ганглиозных клеток сетчатки участвуют в образовании зрительного нерва, зрительного перекреста и зрительного тракта, образуя синаптические окончания в подкорковых зрительных центрах (Fredericks С.А., Giolli R.A., Blanks R.H. et al., 1988; Sadun A.A, Dao J., 1994). Зрительный нерв, являясь истинной белой спайкой мозга, содержит около 1 млн волокон - аксонов ганглиозных клеток сетчатки, миелиновую оболочку которых, как и в других отделах центральной нервной системы, образуют олигодендроглиоциты (Новохатский А.С., Решетняк В.А., 1974; Sadun A.A, Dao J., 1994). Помимо ретиноэнцефальных волокон, зрительный нерв содержит энцефалоретинальные волокна, идущие центрифугально от ядер гипоталамуса, ретикулярной формации и других отделов мозга к сетчатке и образующие синаптические связи с амакриновыми и горизонтальными клетками (Школьник-Яррос Е.Г., 1965; Новохатский А.С., Решетняк В.А., 1974; Sacks J.G., Lindenberg R., 1969; Wblter J.R., 1978). Некоторые авторы наличие центрифугальных волокон в зрительном нерве не подтверждают (Sadun A.A, Dao J., 1994).
Трехмерная локализация источников электрической активности мозга
Зрительные вызванные потенциалы (ЗВП) представляют собой электрический ответ нейронов головного мозга на предъявление стимулов в поле зрения (Гнездицкий В.В., 1997, 2000; Sokol S., 1980; Harding G.F.A., 1991; Fahle М., Bach М., 2006). ЗВП регистрируются с помощью электродов, установленных на интактном скальпе в проекции зрительной коры затылочных долей, получающей афферентацию от сетчатки через подкорковые центры зрительной системы. Регистрируемая на скальпе вызванная биоэлектрическая активность является результатом суммации возбуждающих и тормозных постсинаптических потенциалов больших популяций корковых нейронов, одновременно активируемых синхронным потоком афферентных импульсов, с незначительным вкладом потенциалов действия (Гнездицкий В.В., 1997; Шамшинова A.M., Волков В.В., 1998; Fahle М., Bach ML, 2006). Амплитуда ЗВП очень мала, по сравнению с амплитудой спонтанной ЭЭГ, поэтому для выделения полезного сигнала используют технику многократной стимуляции, усиления, когерентного усреднения и фильтрации (Гнездицкий В.В., 1997; Halliday A.M., 1993). В результате большого количества экспериментальных и клинических исследований установлены оптимальные параметры зрительной стимуляции и регистрации ЗВП, которые отражены в стандартах международного общества клинической электрофизиологии зрения (ISCEV).
Стандарты регламентируют исследование фазических (transient) ЗВП, которые регистрируются в ответ на предъявления стимула (вспышки или шахматного паттерна) с частотой до 1,5 Гц в виде комплекса последовательных позитивных и негативных компонентов характерной конфигурации. Активный отводящий электрод устанавливается на скальпе над зрительной корой затылочных долей в позиции Oz международной системы 10/20 (Jasper Н, 1958). Отмечается, что многоканальная регистрация ЗВП, включающая дополнительные латеральные затылочные электроды (01,02) может повысить точность диагностики хиазмальных и ретрохиазмальных поражений (Harding G.F.A., Odom J.V., Spileers W., Spekreijse H. 1996; Odom J.V., Bach ML, Barber С et al., 2004). В настоящее время ЗВП широко используются в диагностике поражений зрительного пути (Шамшинова A.M., Волков В.В., 1998; Halliday A., Barrett G., Blumhardt L., 1979; Sokol S., 1980; Apkarian P., Reits D., Spekreijse H., Dorp Van D., 1983; CelesiaG.G., 1988; Harding G.F.A., 1991; Holder G.E., 2006). При различных формах патологии зрительного пути были описаны следующие изменения ЗВП: удлинение латентности и уменьшение амплитуды компонентов ЗВП, межполушарная и межокулярная асимметрия амплитудно-временных показателей компонентов ЗВП, отсутствие ЗВП (Шамшинова A.M., Волков В.В., 1998; Celesia G.G., 1988; Brecelj J., Strucl M., 1993; Halliday A.M., 1993).
Высказывается мнение о том, что изменения ЗВП не являются специфичными для какого-либо поражения зрительной системы. Так, удлинение латентности компонентов ЗВП может быть следствием нарушения передачи импульсов в сетчатке, демиелинизации нервных волокон на различных уровнях зрительного пути, от зрительного нерва до коры затылочной доли, или синаптических аномалий в сетчатке или зрительной коре (Шамшинова A.M., Богословский А.И., 1976; НемцеевГ.И., СабаеваГ.Ф., 1980; Halliday A.M., 1993). Специальные условия зрительной стимуляции, регистрации и анализа ЗВП позволяют использовать их для локализации уровня поражения зрительного пути. К таким условиям, в частности, относится стимуляция определенных участков поля зрения (полуполей, квадрантов, локальная или мультифокальная стимуляция) и сравнительный анализ компонентов ЗВП в латеральных затылочных отведениях, что дает возможность оценить участие каждого полушария в генерации ЗВП (Blumhardt L.D., Halliday A.M., 1979; Brecelj J., Cunningham K., 1985; Lowitzsch K., 1993; Klistorner A.I., Graham S.L., Grigg J.R., Billson F.A., 1998; Hood D.C., Odel J.G., Winn B.J., 2003). Поскольку при заболеваниях зрительного пути часто одновременно страдают разные нейронные системы, высказывается мнение, что исследование ЗВП разных модальностей может улучшить понимание патофизиологии зрительных расстройств и повысить эффективность диагностики (Tobimatsu S., Kato М., 1998). Прехиазмальные поражения зрительного пути, сопровождающиеся появлением центральной скотомы в поле зрения, ассоциируются с аномальными паттерн ЗВП или отсутствием ответа, что объясняется изменением волокон аксиального пучка зрительного нерва (Halliday A., Barrett G., Blumhardt L., 1979; Brecelj J., StruclM., 1993).
При хиазмальных и ретрохиазмальных поражениях использование паттерн стилгуляции полуполя увеличивает чувствительность теста и помогает дифференцировать дисфункцию волокон, соответствующих височной и носовой половине поля зрения (Blumhardt L.D., Halliday A.M., 1981; Celesia G.G., Meredith XT., PluffK., 1983; Brecelj J., Stracl M., 1993; Holder G.E., 2006). Так, при поражениях перекрещенных волокон хиазмы, сопровождающихся битемпоральной гемианопсией, стимуляция «всего поля» может сопровождаться асимметричным перекрещенным распределением компонента Р100 с регистрацией его над контралатеральным полушарием. При стимуляции только височного полуполя ЗВП аномальные или отсутствуют. Сходным образом, дисфункция неперекрещенных волокон хиазмы может быть обнаружена с помощью стимуляции носового полуполя (Onofij М., Bodis-Wollner I., Mylin L., 1982; Lowitzsch К, 1993; Holder G.E., 2006). Гомонимные дефекты поля зрения при стимуляции «всего поля» сопровождаются регистрацией компонента Р100 на стороне поражения при стимуляции как правого, так и левого глаза (неперекрещенное асимметричное распределение). Стимуляция пораженного полуполя при гомоннмных дефектах с расщеплением макулы может сочетаться с аномальными ЗВП, но когда макула сохранена ЗВП могут быть нормальными (Blumhardt L.D., Halliday A.M., 1981; Lowitzsch К, 1993; Holder G.E., 2006). Если поражена только периферия поля зрения или только малая часть парафовеального поля зрения, ЗВП будут неотличимы от нормальных. Следовательно, нормальные ЗВП не исключают органической причины зрительных симптомов (Brecelj J., Stracl М., 1993).
Топография потенциального поля компонента Р100 вспышечнътх ЗВП в контрольной группе
При вспышечнои стимуляции одинаковая амплитуда в затылочных отведениях регистрировалась при исследовании 15,8% глаз. Чаще наблюдалось асимметричное распределение потенциала, с преобладанием амплитуды в контралатеральном затылочном отведении (50,0%) и в ипсилатеральном затылочном отведении (34,2%). При стимуляции реверсивным шахматным паттерном также чаще имела место латерализация компонента Р100, чем равная амплитуда в затылочных отведениях. Однако по сравнению со вспышечными ЗВП, амплитуда Р100 паттерн-реверсивных ЗВП чаще преобладала в ипсилатеральном, а не контралатеральном затылочном отведении. Более частой латерализация Р100 ЗВПП в ипсилатеральном отведении была на паттерн с размером клеток 15 , чем 80 (50,0% и 40,0%, соответственно).
Таким образом, как при вспышечной, так и паттерн-реверсивной стимуляции у членов контрольной группы наблюдалась как одинаковая амплитуда компонента Р100 в латеральных затылочных отведениях, так и латерализация амплитуды Р100 над одним из полушарий. Для вспышечньгх ЗВП более частым вариантом была большая амплитуда компонента Р100 в контралатеральном затылочном отведении, а для паттерн-реверсивных ЗВП — в ипсилатеральном. Уменьшение размера элемента паттерна с 80 до 15 привело к увеличению частоты случаев латерализации Р100 на ипсилатеральной стороне скальпа, в основном за счет уменьшения количества случаев симметричного распределения амплитуды.
Регистрации компонента Р100 вспышечных ЗВП в затылочных отведениях на топографических картах у всех исследованных соответствовало появление зоны позитивной полярности в затылочной или теменно-затылочной области скальпа, в то время как центральную, а иногда и лобную область занимала негативная зона, что может указывать на дипольный характер источника потенциала. Пример картограммы компонента Р100 приведен на рис. 5. Топография и конфигурация позитивной зоны в затылочной области у членов контрольной группы варьировали. Кроме теменно-затылочной области, позитивные зоны у части исследованных регистрировались и в других областях скальпа. Сведения о топографии позитивных зон у членов контрольной группы представлены на рис. 6. С наибольшей частотой позитивные зоны локализовались в пяти областях задней части скальпа (в порядке убывания): ипсилатеральной затылочной (81,6%), контралатеральной затылочной (76,3%), контралатеральной теменной (47,4%), ипсилатеральной теменной (42,1%) и центральнотеменной (34,2%). В каждой из остальных областей скальпа частота появления позитивных зон была значительно меньше (от 2,6% до 15,8%). На область центрального электрода (Cz) позитивные зоны не распространялись, в этой области во всех случаях были отмечены негативные или нулевые изопотенциальные зоны.
На топографических картах всех исследованных лиц при стимуляции каждого глаза, вне зависимости от количества и локализации позитивных зон, доминирующий по амплитуде позитивный фокус (позитивный максимум) находился в затылочной или теменно-затылочной области, что свидетельствует о ведущем вкладе электрической активности коры затылочных и, в меньшей степени, задней части теменных долей мозга в генерацию компонента Р100 вспышечных ЗВП. Таким образом, наличие доминирующей позитивной зоны в затылочной/теменно-затылочной области является характерной особенностью топографии компонента Р100 ЗВПВ в норме.
Топографическое картирование ЗВП и трехмерная локализация источников электрической активности мозга при амблиопии
Обследован 21 пациент (42 глаза), 10 мальчиков и 11 девочек, в возрасте от 4 до 18 лет (медиана 7,0 (6,0; 9,3) лет) с дисбинокулярной, анизометропической и рефракционной амблиопией различной степени (табл. И). Односторонняя амблиопия диагностирована у 14, двусторонняя — у 7 пациентов. Острота зрения с оптической коррекцией на амблиопичных глазах составляла от 0,8 (амблиопия слабой степени) до 0,01 (амблиопия очень высокой степени). Топографическое картирование ЗВП на вспышку проведено 21 пациенту с амблиопией, исследованы 28 амблиопичных глаз и 14 парных глаз с нормальной остротой зрения.
Топография компонента PI 00 ЗВІТ на вспышку была патологической на 23 (82,1%) глазах. В большей части случаев, при исследовании 17 (60,7%) амблиопичных глаз у 12 пациентов (острота зрения 0,2 (0,1;0,4)) наблюдалось уменьшение амплитуды и площади позитивной зоны в затылочной области, что приводило к вьфаженной межокулярной асимметрии топографии; В случаях односторонней амблиопии амплитуда и площадь позитивной зоны в затылочной области на амблиопичном глазу была уменьшена по сравнению с парным нормально видящим глазом. При двусторонней амблиопии амплитуда позитивной зоны в затылочной области была меньше на глазу с более низкой остротой зрения. Конфигурация позитивной затылочной зоны на парных глазах была одинаковой или различалась. В последнем случае, при стилгулжгаи: глаза с большей остротой зрения конфигурация была гантелевидной, на парном глазу с меньшей остротой зрения — округлой, что указывает на уменьшение количества нейронов зрительной коры в области полюса и/или на латеральной поверхности обеих затылочных долей, участвующих в ответе. В большинстве случаев эквивалентные источники компонента Р100 при исследовании амблиопичных и парных глаз имели одинаковую локализацию в затылочных долях (медиальная поверхность, затылочный полюс) (рис. 89), характерную для Р100 в норме. В отдельных случаях, при исследовании амблиопичного глаза источники имели экстрастриарнуго локализацию в теменной доле или мозжечке, что свидетельствует о значительном уменьшении биоэлектрической активности нейронов стриарной коры.
При исследовании 6 (21,4%) амблиопичных глаз у 6 пациентов, 5 с односторонней амблиопией, 1 - двусторонней (острота зрения 0,15 (0,1;0,2)), изменение топографии Р100 ЗВП на вспышку заключались в вьфаженной меэюполушарной асимметрии электрической активности в затылочной области с латерализацией позитивной зоны на контралатералыюй к стимулируемому глазу стороне скальпа.
Во всех случаях МПА сопровождалась уменьшением амплитуды позитивного фокуса по сравнению с парным глазом, что в совокупности приводило к выраженному межокулярному различию топографии (рис. 90). Эквивалентные источники локализовались в одной или обеих затылочных долях на уровне зрительной коры как на амблиопичном, так и парном глазах. В одном случае результаты топографического картирования явились основанием для дополнительного неврологического обследования пациента. У пациента с односторонней амблиопией высокой степени, на обоих глазах наблюдалась МПА компонента Р100 ЗВПВ с латерализацией позитивной зоны в правой затылочной области (рис. 91). На амблиопичном глазу амплитуда позитивной зоны была существенно ниже, чем на парном, источники с требуемым КД не локализовались, что указывает на уменьшение электрической активности нейронов стриарной коры. OS OD
Поскольку неперекрещенная МПА, выявленная у пациента, могла являться признаком сопутствующего субклинического поражения зрительного пути на ретрохиазмальном уровне, для уточнения диагноза и исключения патологии головного мозга пациенту было рекомендовано неврологическое обследование в специализированном диагностическом центре.
Исследовано 14 парных глаз с остротой зрения 1.0 у пациентов с односторонней амблиопией. Конфигурация, латентность и амплитуда компонента Р100 ЗВП на вспышку во всех случаях были нормальными (табл. 12). Топография Р100 была нормальной на 13 (92,9%) парных глазах и патологической на 1 глазу, при исследовании которого наблюдалась выраженная межполушарная асимметрия. Нормальные амплитудно-временные параметры и топография компонента Р100 ЗВП на вспышку свидетельствуют об отсутствии патологических изменений яркостных каналов зрительного пути на парных глазах при односторонней амблиопии.
![Зрительные вызванные корковые потенциалы в диагностике и оценке стабилизации первичной открытоугольной глаукомы [Электронный ресурс]](/i/i/4507/183280.png "Зрительные вызванные корковые потенциалы в диагностике и оценке стабилизации первичной открытоугольной глаукомы [Электронный ресурс] Морозова Наталья Владимировна")
