Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы 9
1.1 Особенности строения слезоотводящих путей 9
1.2 Исторические аспекты изучения этиологии и патогенеза микотических заболеваний слезоотводящих путей 13
1.3 Клиника и диагностика актиномикотических и микотических заболеваний слезоотводящих путей 20
1.4 Лечение актиномикотических и микотических заболеваний слезоотводящих путей 27 31
ГЛАВА II. Материалы и методы исследования... 32
2.1 Общая характеристика обследуемых больных 32
2.2 Методы обследования больных 33
2.3 Клиническая характеристика пациентов, участвовавших в исследовании 37
ГЛАВА III. Результаты исследования 46
3.1. Результаты комплексного клинико-диагностического обследования 46
3.2. Клиническое обследование 49
3.3. Инструментальное исследование 50
3.4. Лабораторная диагностика 57
Глава IV. Обсуждение результатов 81
Клинические примеры 91
Заключение 97
Выводы 99
Практические рекомендации 101
Список литературы 103
- Особенности строения слезоотводящих путей
- Лечение актиномикотических и микотических заболеваний слезоотводящих путей 27
- Общая характеристика обследуемых больных
- Результаты комплексного клинико-диагностического обследования
Введение к работе
В последние годы отмечается увеличение количества заболеваний, обусловленных условно - патогенными микроорганизмами, в том числе и грибами. Каждый пятый житель нашей планеты поражен микотической инфекцией. Микозы - самая распространенная патология человека (Карелин Д.А. 2005). Вирхов в 1854 г. первый ввел термин « микоз », предложив под этим диагнозом объединить различные заболевания, вызванные грибами (Коленько А.Б. 1936).
В настоящее время известно более 400 видов грибов - потенциальных возбудителей микозов (Сергеев А.Ю., Сергеев Ю.В. 2004), из них около 50 являются патогенными для органа зрения и его придатков.
Отличительной особенностью состояния здоровья населения в мире в последнее время является снижение иммунореактивности (Медведев А.Н. 2002). Заболевания, вызванные условно — патогенными грибами, возникающие у больных на фоне иммунодефицита, гормональных и обменных нарушений, длительного применения антибиотиков, кортикостероидов, ииммуно-супрессивных препаратов, называются оппортунистическими микозами (Бурова С.А.1993; Савенков В.В. 2002; Филатова И.А. 2005; Кунельская В.Я. с соавт. 2007). Так же одной из причин значительной пораженности населения микотическими заболеваниями является их недостаточная осведомленность об этом заболевании, путях ее распространения и мерах профилактики.
Офтальмологи в основном мало знакомы с клиникой и диагностикой ак-тиномикотических и микотических заболеваний слезоотводящих путей, что обуславливает их позднюю и часто неправильную диагностику, а так же приводит к хроническому течению заболевания, создавая в дальнейшем трудности в лечении (Бурова С.А. 1993; Дудинов О.А. 1934; Коленько А.Б. 1936). Процент диагностических ошибок составляет 72,4% (Коленько А.Б. 1936).
Актиномицеты и грибы рода Candida все чаще становятся одной из причин заболевания слезоотводящих путей. Лабораторная диагностика актино-
микотических и микотических заболеваний слезоотводящих путей затруднена (Мс Kellar М J. с соавт. 1997). Консервативное и хирургическое лечение не всегда бывает эффективным, так как не учитывается актиномикотическая и микотическая этиология заболевания. Все вышеперечисленное дало основание к поиску путей совершенствования методов диагностики и лечения акти-номикотических и микотических заболеваний слезоотводящих путей. Нами были определены цель и задачи исследования.
Цель исследования.
Оптимитизация методов комплексного клинико — диагностического обследования и разработка патогенетически обоснованных методов лечения больных с актиномикотическими и микотическими заболеваниями слезоотводящих путей.
Задачи исследования.
Выявить частоту возникновения актиномикотических и микотических заболеваний слезоотводящих путей и встречаемость их у лиц разного пола и возраста.
Уточнить клинический симптомокомплекс, оценить диагностическую значимость цитологического, гистологического методов и диафаноско-пии при обследовании пациентов с актиномикотическими и микотическими заболеваниями слезоотводящих путей.
Разработать схему патогенетически обоснованного лечения актиномикотических и микотических заболеваний слезоотводящих путей.
Определить характер иммунологических нарушений и выполнить сравнительный анализ их изменений до и после лечения пациентов с актиномикотическими и микотическими заболеваниями слезоотводящих путей.
На основании изучения полученных результатов определить эффективность предложенной методики и разработать рекомендации по ее применению.
Научная новизна.
Впервые определена частота возникновения актиномикотических и микотических заболеваний слезоотводящих путей.
Доказана приоритетность клинического обследования в диагностике актиномикотических и микотических заболеваний слезоотводящих путей.
Установлено значение гистологического и цитологического методов исследования в диагностике актиномикотических и микотических заболеваний слезоотводящих путей.
Впервые разработана и апробирована в клинике методика применения антиактиномикотического и иммуномодулирующего препарата «Актинолизат» и антимикотического препарата «Ламикан».
Впервые установлена возможность местного применения антиактиномикотического и иммуномодулирующего препарата «Актинолизат» при промывании слезоотводящих путей у пациентов с актиномикотическими ка-наликулитами и дакриостенозами.
Впервые проведен сравнительный анализ изменений иммуноглобулинов А, М, G в сыворотке крови до и после лечения пациентов с актиномикотическими и микотическими заболеваниями слезоотводящих путей.
Практическая значимость.
Разработаны клинические критерии диагностики актиномикотических и микотических заболеваний слезоотводящих путей,
Подтверждена роль гистологического исследования в диагностике актиномикотических каналикулитов и дакриоциститов.
Доказана необходимость цитологического исследования в диагностике микотических дакриостенозов.
Предложена методика одновременного местного и общего применения препарата «Актинолизат» в сочетании с пероральным применением препара-
та «Ламикан» при лечении пациентов с актиномикотическими и микотическими поражениями слезоотводящих путей в начальных стадиях заболевания, обеспечивающая полное выздоровление пациента без хирургического вмешательства, а в послеоперационном периоде ускоряющая процесс выздоровления.
Подтверждена необходимость определения IgA, IgM, IgG в сыворотке крови пациентов до и после лечения.
Установлена необоснованность применения диафаноскопического метода в диагностике актиномикотических и микотических заболеваний слезоотводящих путей.
Основные положения, выносимые на защиту.
Разработаны клинические критерии, являющиеся оперделяющими в диагностике актиномикотических и микотических заболеваний слезоотводящих путей.
Определена значимость лабораторных и инструментальных методов исследования в диагностике актиномикотических и микотических заболеваний слезоотводящих путей.
Предложена принципиально новая патогенетически обоснованная схема лечения актиномикотических и микотических заболеваний слезоотводящих путей.
Подтверждено снижение иммунного статуса (IgA, IgM, IgG) у пациентов с актиномикотическими и микотическими заболеваниями слезоотводящих путей. Установлено повышение IgA, IgM, IgG после проведения разработанной схемы лечения актиномикотических и микотических заболеваний слезоотводящих путей.
Характер работы.
Работа клиническая, выполнена на базе отделения реконструктивной хирургии переднего отдела и слезного аппарата глаза ГУ НИИ глазных болезней РАМН.
Внедрение результатов исследования в практику.
Разработанный алгоритм обследования и лечения пациентов с актино-микотическими и микотическими заболеваниями слезоотводящих путей внедрен в научно-клиническую практику отделения реконструктивной хирургии переднего отдела и слезного аппарата глаза НИИ ГБ РАМН.
Апробация диссертации.
Материалы диссертации были представлены на лекции для врачей — офтальмологов в МОНИКИ в 2007г., Москва; конференции молодых исследователей «Клиническая и экспериментальная офтальмология» в ГУ НИИ глазных болезней РАМН в 2008г., Москва; П Съезде микологов России «Современная микология в России» РАН, М., 2008г; Междисциплинарном Микологическом форуме в РАН., 2009.,Москва.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 10 работ.
Объем и структура работы.
Работа изложена на 116 страницах машинописного текста, иллюстрирована 25 рисунками, 12 диаграммами и 7 таблицами. Работа состоит из следующих разделов: введение, обзор литературы, материалы и методы исследования, обсуждение результатов, заключение, выводы, практические рекомендации, библиографический указатель содержащий 184 наименований, в том числе 101 источников на русском языке и 83 на иностранных языках.
Особенности строения слезоотводящих путей
Слезные органы по своим анатомо-топографическим и функциональным особенностям состоят из двух отделов: слезопродуцирующего и слезоотво-дящего [97]. Слезоотводящий отдел имеет горизонтальную часть, к которой относятся слезные точки и канальцы, и вертикальную, включающую в себя слезный мешок и носослезный проток [11]. Слезные точки, являясь началом слезоотводящих путей, расположены на вершине слезных сосочков обоих век. Слезные сосочки у лиц молодого возраста, как правило, сглажены. У пожилых они могут сильно проминировать из-за атрофии подкожной ткани [97].
Имеются две слезные точки: верхняя и нижняя, представляющие собой кратерообразную воронку с отверстием. Наружное широкое отверстие открывается в слезное озеро, внутреннее узкое переходит в слезный каналец. В месте сужения находится небольшой валик, выполняющий роль сфинктера, препятствующего обратному току слезы [97]. Диаметр слезных точек при открытых веках 0,25-0,5 мм [84]. Слезные точки при обычном положении век не видны, так как плотно прилегают к глазному яблоку. Верхняя и нижняя слезные точки в большинстве случаев соответствуют положению наружной бороздки, т.е. границе полулунной складки с конъюнктивой склеры [97].
Слезные точки переходят в слезные канальцы, имеющие два колена: вертикальное и горизонтальное. Длина вертикальной части канальцев, имеющей ампулообразное расширение стенок, варьирует от 1,5 до 2,0 мм [84] и от 2,0 до 4,0 мм у взрослых и от 1,5 до 2,5 у детей [97]. Вертикальная часть канальцев переходит в горизонтальную часть под прямым либо тупым углом [97]. Горизонтальные части канальцев впадают в слезный мешок, как правило, в общем устье, на его латеральной стенке [84,97]. Длина общей части канальцев составляет 0,5 - 3,0 мм. Обычно здесь имеется расширение просвета (синус Майера), однако ниже общее устье имеет постоянное сужение. Это обусловлено тем, что слезные канальцы впадают в слезный мешок не под прямым, а под острым углом, в результате чего здесь образуются выраженные складки слизистой [97]. Просвет канальцев в среднем 0 (5 мм [84,97], общая длина 7,0 - 9,0 мм [84], 6,5 - 8,5 мм на верхнем и от 7,0 до 12,0 мм на нижних веках [97]. По ходу канальцев, преимущественно на задней и нижней стенке, нередко встречаются поперечные складки и ямки слизистой. Т.А. Яловая — Невинская (1960) установила, что у женщин их значительно .больше, чем у мужчин. Слизистая оболочка выстлана многослойным плоским неороговевающим эпителием. Подслизистый слой составляют поперечно — полосатые мышечные волокна из пальпебральной части орбикулярной мышцы и эластические соединительнотканные волокна. Изгибы слезных канальцев и часто встречающиеся складки слизистой являются благоприятным местом для развития здесь стенозов [97].
Слезный мешок длиной 10,0 - 12,0 - 14,0 мм [84,97,161] расположен экс-траорбитально у внутреннего края орбиты в костной ямке слезного мешка. Ямка образована в передней части лобным отростком верхней челюсти с его передним слезным гребешком, в задней части - слезной костью с ее задним слезным гребешком. Слезный мешок со всех сторон окутан соединительнотканными оболочками. Только спереди, под медиальной связкой век, это покрытие менее выражено. Именно в этом месте возможно выпячивание мешка при дакриоцистите [97].
К слезному мешку спереди и сзади тесно прилежат мышечные волокна. Передние мышечные волокна прикрепляются к переднему слезному гребешку. Другая порция мышечных волокон начинается у заднего колена мышечной связки, огибает слезный мешок снаружи и, перейдя на его заднюю поверхность, прикрепляется к заднему слезному гребешку. Эта мышца Горнера [84]. В нижней части слезного мешка при переходе его в носослезный проток часто имеется выраженная складка Краузе — Беро. На слизистой слезного мешка могут встречаться другие горизонтальные, вертикальные, спиралевидные складки и карманы [97,109].
Слезный мешок переходит в носослезный проток, который расположен внутри костного носослезного канала [84,160]. Длина носослезного протока, превосходящая костный носослезный канал, составляет у мужчин в среднем 20,2 мм, у женщин - 18,0 мм (с колебаниями от 14,0 до 25,0 мм) [97]. Ширина носослезного канала неодинакова на всем протяжении и колеблется от 1 до 8 мм, что обусловлено конической формой канала [81,82]. У женщин ширина просвета меньше, чем у мужчин и составляет 1,5-2,1 мм и 1,8-2,4мм соответственно. На внутренней поверхности протока имеются складки и дивертикулы (складка Тайллефера, спиральная складка Гиртля, клапан Гайснера -Бианчи) [97].
Носослезный канал в форме усеченного конуса соединяет слезную ямку с нижним носовым ходом. Он образован тремя костями: верхней челюстью, слезной костью и слезным отростком нижней носовой раковины. Верхнее отверстие носослезного канала является самым узким его местом от 3,0 до 6,0 мм. Устье носослезного протока открывается в воронку нижнего носового хода под нижней носовой раковиной в 24,0 — 30,0 мм от края носового отверстия [97]. Изнутри стенки слезного мешка и носослезного протока выстланы двухрядным цилиндрическим мерцательным эпителием с бокаловидными [65,160] клетками. По мнению Хомяковой Н.В. (1994), наибольшее количест-во клеток мерцательного эпителия содержится в вертикальном отделе слезо-отводящих путей, что указывает на их участие в слезоотведении [97]. Собственная пластинка слизистой оболочки слезного мешка и носослезного протока состоит из рыхлой волокнистой соединительной ткани. Слизистая оболочка располагается на фиброзной основе, состоящей из соединительнотканных , волокон с большой примесью эластических, имеющих продольное направление параллельно оси канала [6,33]. В подслизистой оболочке носослезного протока, довольно плотно связанной с надкостницей, содержится густая сеть венозных сплетений, которая наиболее выражена в нижней части протока. Эти сплетения — продолжение кавернозной ткани нижней носовой раковины [97,160]. Исследование слезоотводящих путей. Оценку анамнестических данных начинают с подробного опроса больного. Выясняют наличие, характер и давность появления слезотечения, гнойного отделяемого, покраснения, выпячивания у внутреннего угла глаза [66,97].
Лечение актиномикотических и микотических заболеваний слезоотводящих путей 27
Консервативное лечение дает эффект лишь в начальных стадиях заболевания [13,14,49,50,66,72,85,88,93,118,182]. Оно включает: 1) механическое удаление грибковых конкрементов с последующим промыванием и инстилляцией антибактериальных и противовоспалительных растворов [3,24,66,67]; 2) местное и общее применение противогрибковых препаратов: - пероральное применение имидазола и интраконазола, являющегося синтетическим диоксолановым производным триазола. Доза 100-200 мг интраконазола и дифлюкана 50,100, 150 мг 1 раз в день. - промывание слезных путей 1% раствора нистатина [160,161], 1-2,5% раствора леворина [85] и т.д., 0,25-0,5-1% раствор амфотерицина В [85]; 2% раствором борной кислоты или 2% раствором йодида калия [56,57]; 3 Применение антигистаминных препаратов внутрь и «микродоз» корти-костероидов местно (дексаметазон в разведение 1:1000 в виде инстилляций) учитывая, что микозные поражения сопровождаются воспалительной реакцией и выраженной сенсибилизацией к грибковым антигенам. Консервативное лечение актиномикотических и микотических заболеваний слезоотводящих путей приводит к временному уменьшению воспали 28 тельных явлений. Заболевание, как правило, рецидивирует. [13,15,16,19,20,129,154,104]. В настоящее время основным при выраженных стадиях каналикулита является хирургическое лечение - каналикулотомия с кюретажем - частичное или полное рассечение слезного канальца с выскабливанием содержимого и обработкой полости 5 % настойкой йода [26,46,66,69,70,84,85,88,93, 126,138,147], с последующим (на 2-3 день) промыванием слезных путей раствором антибиотиков [72]. В дальнейшем в случае облитерации оперированного канальца проводят активацию верхнего или нижнего слезного канальца [67,88]. При актиномикотическом и микотическом дакриоцистите применяют наружную или эндоназальную дакриоцисториностомию с удалением содержимого из слезного мешка. Хирургическое лечение, по мнению многих авторов, считается эффективным [110,142,153,172,180]. Предлагается комбинировать хирургическое и консервативное лечение [71,126,181,182]. В настоящее время в комплексном лечении бактериальных и вирусных заболеваний используют различные иммуномодуляторы, в том числе «Акти-нолизат», механизм действия которых в основном заключается в активации клеточного и гуморального иммунитета [36].
«Актинолизат» - препарат научно — производственной фирмы «Актиния» представляет собой фильтрат культуральной жидкости, состоящей из нескольких депонированных самопроизвольно лизирующихся штаммов ак-тиномицет родов Actinomyces и Micromonospora определенных видов [19,36]. Регистрационный номер ЛС - 001204 Лицензия № 64/0217 - Л/03. Состав (в 1 мл): лизат актиномицетов родов Actinomyces (0,5 мл) и Micromonospora (0,5 мл). Препарат содержит белок в определенных концентрациях. Его молекулярная масса 15000 дальтон. Активной составляющей ча 29 стью актинолизата являются фрагменты пептида клеточной стенки актиномицет, «Актинолизат» получен путем естественного биологического лизиса нескольких стандартизированных штаммов актиномицет, не изменен никакими химическими или физическими воздействиями. Механизм действия препарата «Актинолизат» состоит в мобилизации и активации макрофагов и других защитных клеток, стимуляции фагоцитарного процесса в организме. Препарат оказывает мощное иммуномодулирующее действие. Являясь антигеном, стимулирует продукцию антител к различным инфектантам, повышает резистентность организма, снижает интенсивность воспалительного процесса за счет торможения гиперпродукции воспалительных цитокинов и блокады действия медиаторов воспаления [16,17,36,60,78,79]. По данным отечественной литературы препарат «Актинолизат» используют в различных областях медицины: дерматологии, оториноларингологии, гинекологии, стоматологии, урологии, челюстно - лицевой и гнойной хирургии [17,18,36,45,48,54,59,60,68,77,78,79,86]. Авторы рекомендуют применение препарата «Актинолизат» в комплексном лечение хронических гнойных заболеваний [16,17,18,19,45,48,54,59,60,68,86]. «Актинолизат» назначают по 3.0 мл внутримышечно 2 раза в неделю № 10-15. Интервал между курсами 1 месяц. Количество курсов (1-4) и продолжительность (5- 25 инъекций) зависит от формы и тяжести заболевания. Препарат не токсичен, хорошо переносится [36,60,77,79]. Побочные действия непродолжительны и умеренны (кратковременный субфебрилитет, головная боль, легкая аллергическая сыпь на коже, эритема и повышение температуры в месте инъекции). По данным производителя противопоказаниями для назначения препарата «Актинолизат» являются онкологические, острые инфекционные заболевания и индивидуальная непереносимость препарата. зо В отечественной и зарубежной литературе описано много различных противогрибковых препаратов, оказывающих фунгицидное и фунгистатиче-ское действия. «Ламикан» (тербинафин) - препарат выпускается Закрытым Акционерным Обществом Канонфармой продакшн. Форма выпуска — таблетки. Регистрационный номер: Р №003798/01 от 01.12.2004г. Состав: тербинафин, оксипропилцеллюлоза, примеллоза, целлюлоза-микрокристаллическая, кремния диоксид, кальция стеарат. Представляет собой аллиламин и обладает широким спектром противогрибкового действия. Противогрибковый препарат «Ламикан» оказывает фунгицидное или фунгистатическое действие на дрожжевые грибы рода Candida и их мицели-алъные формы, в зависимости от вида гриба. В низких концентрациях оказывает фунгицидное действие в отношении плесневых грибов — Aspergillus. Тербинафин нарушает происходящий в грибах синтез эргостерола за счет ин-гибирования фермента скваленэпонксидазы, расположенного на клеточной мембране гриба. Это ведет к дефициту эргостерола и к внутриклеточному накоплению сквалена, вызывающего гибель клетки гриба. Препарат назначают внутрь после еды по 250 мг один раз в сутки. Продолжительность лечения составляет от 7 дней до 12 недель в зависимости от тяжести заболевания.
Общая характеристика обследуемых больных
Проходимость слезоотводящих путей оценивали с помощью цветных (колларголовых) проб, промывания и при необходимости зондирования слезных канальцев. Для определения проходимости горизонтальной части слезоотводящих путей и их присасывающей способности проводили цветную пробу (ка-нальцевую). В конъюнктивальный мешок закапывали каплю 3 % раствора колларгола. Пробу проводили в сидячем положении, слегка запрокинув голову пациента. Оценивали время прохождения красителя по слезоотводящим путям; Пробу считали положительной при исчезновении колларгола из конъюнкти-вального мешка в течение 5 минут; замедленной - при эвакуации колларгола от 5 до 10 минут; в случае, когда колларгол оставался в конъюнктивальном мешке больше 10 минут - пробу считали отрицательной. Положительная канальцевая проба свидетельствовала о нормальной функции слезных точек, слезных канальцев и слезного мешка. Отрицательная проба указывала на наличие препятствия оттоку слезы в слезных точках, слезных канальцах, мешке и протоке. Продолжая исследование, определяли проходимость носослезного протока (цветную носовую пробу). При появлении колларгола в полости носа, в течение до 10 минут — положительная проба, 10-30 минут —замедленная проба,. более 30 минут — отрицательная проба, оценивали степень проходимости слезоотводящих путей. Отрицательный результат пробы рассматривали как нарушение активной проходимости слезоотводящих путей. С целью проверки пассивной проходимости проводили промывание слезоотводящих путей. При подозрении на патологию в полости носа проводили вначале анемизацию слизистой оболочки нижнего носового хода с помощью однократной инсталляции раствора адреналина в разведении 1: 1000. Диагностическое промывание и зондирование слезоотводящих путей проводили по общепринятой методике.
Переднюю риноскопию, при которой оценивали состояние слизистой оболочки носа, носовых ходов, анатомические особенности строения полости носа, выявляли патологические изменения. Дакриорентгенологическое исследование слезоотводящих путей с контрастированием 30% раствором йодалипола (при отсутствии аллергии на препараты йода). Рентгеновские снимки делали в двух проекциях - фронтальной и сагиттальной с контрольным рентгеновским снимком через 30 минут. Оценивали размеры, контуры слезных канальцев, слезного мешка и но-сослезного протока, их взаимоотношение с окружающими тканями, уровень стриктуры слезоотводящих путей. По показаниям проводили дополнительные методы исследования. Эндоскопическое исследование полости носа было проведено 93 пациентам (для уточнения характера поражения), при котором изучали состояние слизистой оболочки носа, раковин, переднего бугорка, перегородки носа; состояние слизистой оболочки нижнего носового хода, расположение устья но-сослезного протока, его диаметр и просвет. Диафаноскопия слезных канальцев и слезного мешка, с целью выявления конкрементов, была проведена 108 пациентам. Оценивали наличие дак-риолитов, их величину. Всем пациентам было проведено исследование иммуноглобулинов в сыворотке крови. Определяли: - Ig А - сывороточный иммуноглобулин, участвующий в обеспечении местного иммунитета. Он является фракцией гамма — глобулинов и составляет 10 — 15% от общего количества всех растворимых иммуноглобулинов. В сыворотке крови Ig А представлен, в основном, мономерными молекулами. Главной функцией его является обеспечение местного иммунитета. Секреторные антитела обладают выраженным антиадсорбционным действием: они препятствуют прикреплению бактерий к поверхности эпителиальных клеток, предотвращают адгезию, без которой бактериальное повреждение клетки становится невозможным. Вместе с неспецифическими факторами иммунитета обеспечивают защиту слизистых оболочек от микроорганизмов. Дефицит Ig А может приводить к возникновению повторных инфекций, аутоиммунных нарушений, аллергии. - Ig М - сывороточный иммуноглобулин, участвующий в обеспечении гуморального иммунитета. Он синтезируется плазматическими клетками, составляя 5 — 10% от общего количества иммуноглобулинов в сыворотке крови. Они циркулируют преимущественно в крови в виде пентамера, состоящего из 5 субъединиц мономерного Ig М. В сыворотке крови он агглютинирует бактерии, активирует комплимент. Играет важную роль в элиминации возбудителя из кровеносного русла, в активации фагоцитоза. Дифицит Ig М наблюдается при остром инфекционном процессе, грибковых заболеваниях. - Ig G — основной вид сывороточных иммуноглобулинов, участвующих в иммунном ответе. Он составляет около 75 - 80% от всех иммуноглобулинов сыворотки и 10 - 20% общего белка сыворотки. Синтезируется В — лимфоцитами (плазмоцитами). Молекула состоит из 2-х тяжелых и 2-х легких полипептидных цепей. Основной функцией Ig G является образование комплекса «антиген — антитело». Они способствуют нейтрализации бактериальных экзотоксинов, фагоцитозу, принимают участие в аллергических реакциях. Иммуноглобулины А, М, G в сыворотке крови определяли при помощи метода иммуноэлектрофореза на микропланшетном фотометре для иммуно-ферментного анализа СТАТ ФАКС 2100 на базе научно - производственной фирмы «ЛИТЕКС» НИИ физико - химической медицины МЗРФ. Цитологическое исследование содержимого носослезного протока (совместно с доктором Резниковой Л.В.) проводили 20 пациентам. Исследование заключалось в изучении цитологического материала, юятого в области устья носослезного протока и сравнении его с цитологическим материалом, взятым в этой же области после промывания слезоотводящих путей. Оцени 37 вали наличие и характер инфекции, экссудата, эпителиальных клеток и степень их изменения, а также фибропластическую активность.
Результаты комплексного клинико-диагностического обследования
Результаты комплексного клинико-диагностического обследования 128 (130 глаз) пациентов с подозрением на актиномикотические и микотические заболевания слезоотводящих путей подтвердили актиномикотическую и ми-котическую природу заболевания у всех пациентов. Установлено, что возбудителями заболевания являются: Actinomyces Israeli, выявленный у 119 (121 глаз) пациентов [93%] и условно - патогенный грибок рода Candida, выявленный у 9 (9 глаз) пациентов (7%). Присутствие аспергилл мы не обнаружили. Заболевание диагностировано у 118 (120 глаз) женщин [92,3%] и 10 (10 глаз) мужчин [7,7%] в возрасте от 23 до 85 лет (средний возраст 59,91 ± 16,43 лет). Однако необходимо отметить, что в последнее время (2007-2008г.) участились случаи выявления актиномикотических и микотических заболеваний слезоотводящих путей у лиц более молодого трудоспособного возраста от 26 до 50 лет (35 пациентов — 27,3%). В процессе обследования нами установлена различная локализация поражения слезоотводящих путей. Данные представлены на диаграмме 3. Диаграмма 3. Распределение больных по локализации поражения слезоотводящих пу двустороннее оба канальца 5,5% верхний каналец поражениеканальцев1,6% 14.1 % щ носослезныи проток 15,6% слезный мешок 19,5% ТЄИ. Установлено, что чаще выявляется поражение канальцев - 83 пациента - 85 глаз (64,9%) (рис. 3,4), слезного мешка - 25 пациентов - 25 глаз (19,5%), носослезного протока - 20 пациентов - 20 глаз (15,6%). Поражение преимущественно одностороннее - 126 пациентов - 126 глаз (98,4%). Рисунок 3. Каналикулит нижнего слезного канальца левого глаза. а) б) Рисунок 4. Каналикулит верхнего слезного канальца правого глаза: а) общий вид; б) расширенная верхняя слёзная точка. У всех 128 пациентов выявлены сопутствующие соматические заболевания: - микотические заболевания кожи, ее придатков и внутренних органов (кишечника, почек,) - 85 пациентов (64,8%); - заболевания полости носа и околоносовых пазух - 93 пациента (73%); - атопические дерматиты - 69 пациентов (53,1%); - бронхиальная астма - 13 пациентов (16,6%); - сахарный диабет I и II типа - 12 пациентов (9,4%); - узловой зоб различной степени - 7 пациентов (5,6%); - онкологические заболевания внутренних органов - 13 пациентов (10%). Проведен анализ диагностических ошибок на примере присланных к нам больных. Данные представлены на диаграмме 4. Диаграмма 4. Распределение больных по диагнозам направивших учреждений(%)
Полученные нами данные свидетельствуют о том, что клинические проявления актиномикотических и микотических заболеваний слезоотводящих путей, вызванные различными видами грибов не имеют существенных отличий, что подтверждается данными, представленными в таблице № 2 Таблица № 2 Распределение больных по клиническим проявлениям. Клинические проявления Возбудители Актиномикоз Кандидоз Слезотечение + + Односторонний хронический гнойный конъюнктивит, плохо поддающийся лечению антибиотиками и стероидами. + + Расширение слезной точки + + Инфильтрация краев слезной точки + + Жидкие гнойные выделения с крошащимися массами + + Припухлость, гиперемия по ходу слезного канальца и в области слезного мешка. + + Таким образом, практически у всех больных определялось покраснение внутренней половины глазного яблока, полулунной складки, слезного мясца, слезотечение, вязкое гнойное отделяемое, увеличенная слезная точка, крате-рообразной формы, припухлость и гиперемия по ходу слезоотводящих путей (канальцев и слезного мешка). Интенсивность симптомов зависела от давности заболевания, общего состояния здоровья пациента, проводимого ранее лечения. Так, на фоне длительного предшествующего лечения антибиотиками клиническая картина заболевания была более выраженной. 3.3. Инструментальное исследование Обследование больных с каналикулитами выявило положительную и слабоположительную цветную канальцевую пробу у 104 пациентов — 106 глаз (81,2%). Слезные пути промывали до лечения у 128 пациентов — 130 глаз раствором фурацилина 1:5000. Отметили, что в начальных стадиях каналикулита проходимость канальцев не нарушена. Полное нарушение проходимости выявлено у 24 пациентов - 24 глаза. Таким образом, установлено, что при актиномикотических и ми котических каналикулитах долго сохраняется пассивная слезная проходи мость. При обследовании больных с актиномикотическими и микотическими дакриоциститами (25 пациентов - 25 глаз) и дакриостенозами (20 пациентов - 20 глаз) положительная и слабоположительная цветная канальцевая проба и замедленная или отрицательная носовая выявлена у всех 45 пациентов - 45 глаз. При проведении передней риноскопии и эндоскопии у 93 пациентов (73%) были выявлены различные заболевания полости носа (риниты, искривления носовой перегородки и др.) и придаточных пазух. Данные представлены в таблице № 3. Таблица № 3. Виды и количество сопутствующих заболеваний полости носа.
