Введение к работе
з
Актуальность проблемы
Ежегодно в Российской Федерации выявляют до 9 тысяч пациентов с опухолями черепно-челюстно-лицевой области, в том числе опухолями орбиты (В.И.Чиссов, А.Н.Коновалов, Д.В.Давыдов, 2002). В последние годы отмечается рост частоты новообразований органа зрения. Среди них опухоли и опухолеподобные заболевания орбиты составляют в среднем 38% (А.Ф.Бровкина, 2002).
Эффективная диагностика этой патологии - одна из важных проблем офтальмологии. Сложность дифференциальной диагностики новообразований обусловлена как разнообразием патологических процессов в орбите, так и полиморфизмом опухолей. Ситуация еще более осложняется тем, что опухолевые, сосудистые, воспалительные и эндокринные заболевания орбиты имеют сходную клиническую картину.
Доминирующий принцип современной онкологии - комплексное применение диагностических методов. Сегодня уже ясны достоинства и недостатки методов лучевого исследования. Около 60-80% информации, необходимой для принятия адекватного клинического решения, дают компьютерная и магнитно-резонансная томография (Е.Э.Кугоева, 1985, 1990; В.В.Вальский, 1999; Б.Н.Долгушин, 2001; К.Э.Слободин, 2002; И.А.Долматова, 2004).
Широкое применение ультразвуковых методов значительно расширило возможности диагностики опухолевых заболеваний. Ультразвуковые исследования гемодинамики глазного яблока и орбитального пространства в норме и патологии выполнены рядом авторов (С.И.Харлап и др., 2000, 2001, 2003; Т.Н.Киселева, 2003; C.R.Canning, 1988; S.Enckson, 1989; W.E.Lieb,1990; T.H.Willamson, 1996; J.Cmelo, 1997; S.F.Byrne,
>^v і t -. Ч,ї! \A
; v ч \
2002). Сообщения Е.А.Катьковой (2002), И.Ю.Насниковой (2003) и А.Ф.Бровкиной, А.Г.Амирян, В.Г.Лелюк (2004) свидетельствуют о высокой эффективности и перспективности триплексного исследования при внутриглазных опухолях, но в литературе имеются лишь единичные работы по данному вопросу при заболеваниях орбиты.
Многообразие современных диагностических технологий, помимо того, что приносит клиницистам очевидные выгоды, в каком-то смысле ставит их в затруднительное положение. Какой из методов наиболее информативен, какова должна быть последовательность их применения для получения надежного результата? Дублирование исследований, далеко не всегда оправданное, удлиняет время и увеличивает стоимость обследования больного. Имеющиеся сведения о сравнительных характеристиках разных методов лучевой диагностики скудны.
Потребность в оптимальном диагностическом алгоритме диктует необходимость дальнейшего изучения возможностей и места каждого метода в комплексе лучевой диагностики опухолей и опухолеподобных заболеваний орбиты. При этом надо учитывать также материальные и временные затраты на проведение каждого исследования.
Особую важность приобретает раннее выявление новообразований минимальных размеров. Чрезвычайно актуальна дифференциальная диагностика объемных образований орбиты по характеру патологического процесса, ибо не только злокачественные, но и доброкачественные опухоли, а также псевдоопухолевые заболевания приводят к потере зрительных функций и инвалидизации больного.
Известно, что опухоль и ее сосуды составляют единую систему, в которой опухолевые клетки стимулируют неоангиогенез, а новообразованная капиллярная сеть, в свою очередь, питает опухоль и способствует дальнейшему ее росту (Г.Г.Зиангирова, В.Г.Лихванцева, 2003). По-
5
этому клинически и прогностически важным представляется изучение
внутриопухолевого кровотока. Одним из лучших методов неинвазивной
оценки кровотока признана допплерография. N.Aburn и R.Sergott (1993)
считают, что цветовое допплеровское картирование с определением
> степени васкуляризации может найти применение в дифференциальной
диагностике опухолей орбиты.
Совокупность нерешенных вопросов, касающихся дифференциальной и комплексной диагностики опухолей и опухолеподобных заболеваний орбиты, обусловила актуальность настоящей работы.
Цель работы: изучение возможностей и роли современных ультразвуковых методов исследования в комплексной дифференциальной диагностике заболеваний орбиты.
Задачи исследования:
1 .Разработать алгоритм комплексного обследования пациентов с заболеваниями орбиты с использованием современных ультразвуковых методов исследования.
2.Разработать специальные методы ультразвукового исследования, позволяющие определить локализацию и оценить топографию патологического очага в орбите.
3.Разработать дифференциально-диагностические критерии оценки различных заболеваний орбиты на основе современных цифровых методов ультразвукового исследования.
4.Провести ретроспективный анализ основных качественных и количественных гемодинамических показателей ультразвукового метода исследования в корреляции с клиническими и гистоморфологиче-скими данными при заболеваниях орбиты.
5.Создать собственную базу архивных УЗ-данных в норме и при различных патологических процессах в орбите.
б.Изучить гемодинамические характеристики в глазничной артерии при различных заболеваниях орбиты.
7.0пределить место триплексного ультразвукового метода и оценить его диагностическую информативность в алгоритме комплексного инструментального обследования больных.
Научная новизна
Разработан алгоритм комплексного обследования пациентов с заболеваниями орбиты с использованием современных цифровых ультразвуковых методов исследования.
Впервые выявлены особенности ангиоархитектоники опухолей зрительного нерва, сосудистых опухолей, новообразований слезной железы и псевдотумора орбиты.
Впервые описан комплекс дифференциально-диагностических критериев опухолей и опухолеподобных заболеваний орбиты с использованием гемодинамических показателей.
Практическая значимость
Разработаны специальные методы ультразвукового анализа для уточнения топографии патологического очага при заболеваниях орбиты.
Создана собственная база архивных УЗ-данных в норме и при различных патологических процессах в орбите.
Определены диагностические критерии, позволяющие дифференцировать доброкачественные, злокачественные и псевдоопухолевые об-
7 разования некоторых локализаций орбиты на основе гемодинамических параметров.
Продемонстрированы диагностические возможности гемодинамических параметров в глазничной артерии и в сосудах патологической ткани орбиты, предложен новый диагностический критерий - гемоди-намический индекс.
Показано влияние размеров и локализации патологического очага в орбите на изменение кровотока в глазничной артерии. Раскрыта значимость гемодинамических параметров в глазничной артерии в прогнозе зрительных функций и в выборе адекватного метода лечения.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Предложенный алгоритм комплексного обследования пациентов с заболеваниями орбиты с использованием современных ультразвуковых методов исследования повышает эффективность диагностики.
2. На основе оценки диагностических возможностей комплекса
ультразвуковых характеристик определена ведущая роль ангиоархитек-
тоники и гемодинамических показателей в дифференциальной диагно
стике заболеваний орбиты.
3. Разработанные методы повышения информативности УЗ- диагно
стики ( ультразвуковая репозиция глаза, кинематическое сканирование)
оптимизируют локализацию патологических образований орбиты.
Внедрение результатов работы
Диссертационная работа выполнена по плану научно-исследовательской работы Уфимского НИИ глазных болезней "Государственные приоритеты укрепления здоровья населения Республики Башкортостан: здоровый образ жизни и профилактика заболеваний".
Основные положения работы внедрены в клиническую практику:
отделений Уфимского НИИ глазных болезней;
челюстно-лицевого отделения Республиканской клинической больницы;
отделения функциональной диагностики БСМП № 22 г. Уфы;
Республиканского онкологического диспансера г. Уфы;
офтальмологического отделения Челябинского областного онкологического диспансера;
областной клинической больницы г. Екатеринбурга;
Республиканской офтальмологической больницы г. Казани;
РКБ № 2 г. Уфы;
офтальмоонкологического отделения Института глазных болезней и тканевой терапии им. В.П.Филатова АМН Украины;
офтальмологического отделения Казахского НИИ.
Результаты работы используются в учебном процессе кафедры офтальмологии Башкирского Государственного медицинского университета, на семинарах и тематических курсах в Уфимском научно-исследовательском институте глазных болезней.
Апробация работы Основные положения работы доложены на:
Региональной научно-практической конференции Уфимского НИИ глазных болезней (Уфа, 1996);
V научно-практической конференции офтальмологов, посвященной 10-летию Оренбургского филиала ГУ МНТК "Микрохирургия глаза" им. акад. С.Н.Федорова (Оренбург, 1996);
Научно-практической конференции с международным участием "Опухоли и опухолеподобные заболевания органа зрения" (Москва, 1998);
- Конференции Ассоциации офтальмологов Республики Башкортостан
(Уфа, 2000; Янаул, 2002);
Республиканской научно-практической конференции офтальмологов, посвященной 75-летию Уфимского НИИ глазных болезней (Уфа, 2001);
Научно-практической конференции "Проблема патологии сосудов у онкологических больных" (Челябинск, 2002);
X съезде офтальмологов Украины (Одесса, 2002);
4-м съезде Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (Москва, 2003);
- Научно-практической конференции «Современные методы лучевой
диагностики в офтальмологии» (Москва, 2004).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 55 научных работ, из них 8 - в центральной печати. Издано 5 методических рекомендаций и пособие для врачей. Получено 6 патентов и 2 положительных решений на выдачу патента, одна приоритетная справка по заявке на изобретение.
Структура и объем работы
Диссертация изложена на 274 страницах, состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Диссертация иллюстрирована 90 рисунками и содержит 44 таблицы. Библиографический указатель содержит 373 источника: 185 отечественных и 188 зарубежных.
Приношу глубокую благодарность за консультативную помощь при выполнении диссертационной работы члену-корреспонденту РАМН, профессору Алевтине Федоровне Бровкиной.
