Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Принципы комплексного лечения косоглазия (обзор литературы) 12
1.1. Бинокулярная зрительная система при содружественном косоглазии 12
1.2. Современная система функциональной реабилитации больных косоглазием 13
1.3. Диплоптические методы восстановления
бинокулярного зрения 21
1.4. Компьютерные технологии в лечении содружественного косоглазия 29
1.5. Методы оценки бинокулярного и стереоскопического зрения 31
Глава 2. Материалы и методы 36
2.1. Общая характеристика клинического материала 36
2.2. Методы исследования и лечения пациентов 37
2.2.1.Способ качественной и количественной оценки стереоскопического зрения 40
2.2.2. Метод диплоптического лечения с помощью вращающихся призм и динамических цветовых стимулов 46
2.3. Статистико-математическая обработка полученных
результатов 53
Глава 3. Характеристика объекта исследования 55
Глава 4 . Результаты диплоптического лечения пациентов с содружественным косоглазием 75
4.1. Влияние проводимого диплоптического лечения на состояние фузионной способности 75
4.2. Влияние проводимого диплоптического лечения на положение глаз пациентов 88
4.3. Влияние проводимого диплоптического лечения на состояние бинокулярного зрения 94
4.3.1. Количественное исследование устойчивости достигнутого бинокулярного зрения 109
4.4. Влияние проводимого диплоптического лечения на состояние стереоскопического зрения 111
4.5. Отдаленные результаты диплоптического лечения пациентов основной и контрольной групп 113
Заключение 118
Выводы 128
Практические рекомендации 131
Список использованной литературы 132
- Бинокулярная зрительная система при содружественном косоглазии
- Компьютерные технологии в лечении содружественного косоглазия
- Общая характеристика клинического материала
- Влияние проводимого диплоптического лечения на состояние фузионной способности
Введение к работе
Содружественное косоглазие является одной из наиболее частых причин зрительных расстройств в дошкольном и раннем школьном возрасте и по обобщенным литературным данным встречается у 1,5-3,5 % детей (В.Г. Абрамов, 1993; Э.С. Аветисов, Т.З. Хведелидзе, 2001; С.А. Гончарова, Г.В. Пантелеев, 2005; P.A. Graham, 1974; G.R. Bennett et al., 1982; A.E. Greenberg, B.G. Mohney, 2007; Abdi S., 2008; K. Tarczy-Hornoch, 2008; C.R. Louwagie et al., 2009). Многие исследователи отмечают ежегодное увеличение числа больных косоглазием, которое является не только тяжелым функциональным недостатком и косметическим дефектом, но и состоянием, влияющим на психику пациента, значительно ограничивающим дальнейший выбор профессии (S.E. Olitsky et al., 1999; Archer S.M., 2005; G.R. Beauchamp et al., 2005; M. Dombrow, H.M. Engel, 2007).
Несмотря на очевидный прогресс в детской офтальмологии, лечение больных с косоглазием остаётся сложной и не изученной до конца проблемой (Е.И. Сидоренко, 2006). Существующий в настоящее время комплексный подход при функциональной реабилитации пациентов ставит целью достижение правильного положения глаз, повышение остроты зрения и развитие бинокулярного взаимодействия двух монокулярных зрительных систем (М.М. Тарасцова, 1984; Л. А. Дубовская, 2002; Christmann L.M., Droste P.J., 2007). Для решения этих задач применяют: очковую и призматическую коррекцию, плеоптику, хирургическое лечение, ортоптические методы, в том числе, с использованием компьютерных технологий (Т.М. Касьян, 1987; Л.А. Бруцкая, 2005; И.Э. Азнаурян, 2009; K.W. Wright, 2003).
Тем не менее, большинству офтальмологов приходится сталкиваться
со значительными трудностями на этапе восстановления бинокулярного зрения, особенно при неаккомодационном и частично-аккомодационном косоглазии (Э.С. Аветисов, 1977; Т.П. Кащенко, А.А. Юсупов, 1986). С целью решения этой проблемы и повышения эффективности функциональной реабилитации была предложена диплоптика - система упражнений проводимых в условиях, максимально приближенных к естественным (Э.С. Аветисовым, Т.П. Кащенко, 1977). Целью диплоптики является развитие естественного фузионного механизма бификсации путем возбуждения диплопии и ликвидации феномена функционального торможения как основного патогенетического механизма бинокулярной адаптации при косоглазии. Последовательное применение диплоптических методов обеспечивало увеличение частоты восстановления бинокулярного зрения дополнительно у 40-50% больных с бифовеальным слиянием (Э.С. Аветисов, Т.П. Кащенко, Ю.З. Розенблюм, 1990; А.А. Шакарян, 1995).
К настоящему времени известен ряд способов диплоптического лечения, воздействующих на бинокулярную зрительную систему: способ восстановления механизма бификсации, основанный на его стимуляции ритмично предъявляемыми призмами (Э.С. Аветисов, Т.П. Кащенко, 1977); метод бинокулярных последовательных образов (Т.П. Кащенко, 1979); способ цветофильтров возрастающей плотности с различной длиной волны (Э.С. Аветисов, Т.П. Кащенко, М.М. Тарасцова, 1984); способ фазовой гаплоскопии с использованием жидкокристаллических очков (Григорян А.Ю. и соавт., 1999) и пр. Однако, существующие варианты диплоптического лечения в ряде случаев оказываются недостаточно эффективными, подчас требуют применения сложной дорогостоящей аппаратуры, постоянного участия медперсонала и трудно применимы у маленьких детей. Поэтому разработка новых
диплоптических методик, позволяющих более активно воздействовать на бинокулярную зрительную систему, является приоритетным направлением современной страбологии.
Цель исследования: изучить возможности восстановления бинокулярных зрительных функций с помощью вращающихся призм и динамических цветовых стимулов при содружественном косоглазии у детей.
Задачи исследования
Изучить состояние бинокулярного зрения при содружественном косоглазии в зависимости от условий его исследования.
Разработать способ восстановления бинокулярных зрительных функций на основе вращающихся призм и динамических цветовых стимулов.
Оценить эффективность предложенного способа при различных видах содружественного косоглазия и провести его сравнительную оценку с традиционными методами диплоптического лечения.
Определить показания к применению разработанного способа восстановления бинокулярных зрительных функций и методику его проведения.
Научная новизна исследования
Разработан новый способ восстановления бинокулярных зрительных функций при содружественном косоглазии у детей на основе вращающихся призм и динамических цветовых стимулов, позволяющий осуществлять активную стимуляцию сенсорных и моторных компонентов фузионного механизма и обеспечивающий получение более высоких
функциональных результатов по сравнению с традиционными методами диплоптики (патент РФ № 2353336 от 27.04.2009).
Предложено оригинальное устройство для проведения лечебных упражнений по разработанной методике (патент РФ на полезную модель № 64886 от 27.07.2007).
Предложен новый способ качественного и количественного исследования стереоскопического зрения, основанный на цветных анаглифах (положительное решение о выдаче патента РФ по заявке № 2008102817/14); определены пороги стереозрения при исследовании указанным способом в норме и при содружественном косоглазии.
Установлена зависимость частоты выявления бинокулярного зрения при содружественном косоглазии от условий исследования.
Практическая значимость работы
Способ восстановления бинокулярных зрительных функций на основе вращающихся призм и динамических цветовых стимулов может быть использован в системе диплоптического лечения или применяться самостоятельно, особенно при неаккомодационном косоглазии.
Разработана методика и определены показания к применению предлагаемого способа восстановления бинокулярных зрительных функций для использования в клинической практике.
Показано, что метод исследования стереоскопического зрения на основе цветных анаглифов и выявленные пороги стереозрения в норме и при косоглазии могут быть использованы в офтальмологической практике для диагностики и оценки эффективности диплоптического лечения.
Обоснована целесообразность использования в клинической практике комплексной оценки бинокулярного зрения: исследование с
разных рабочих расстояний (5 м, 2,5 м, 1 м, 0,33 м), при различных типах разделения полей зрения, и определение его устойчивости по степени амблиобинопии и диапазону переносимых сферических линз.
Основные положения, выносимые на защиту
Способ восстановления бинокулярных зрительных функций, основанный на применении вращающихся призм и динамических цветовых стимулов, позволяет осуществлять одновременную стимуляцию сенсорного и моторного компонентов рефлекса бификсации путем периодической смены цвета деталей тест-объекта и кругового перемещения его изображения по сетчатке. Разработанный способ восстановления бинокулярных зрительных функций при лечении содружественного косоглазия у детей обеспечивает более высокие функциональные результаты, чем традиционные диплоптические методы, и может быть использован в клинической практике, как в комплексном лечении, так и самостоятельно, особенно при неаккомодационном косоглазии. Предложенный метод качественного и количественного исследования стереоскопического зрения на основе цветных анаглифов позволяет определять пороги стереозрения в норме и при бинокулярных нарушениях и может быть использован для оценки результатов функциональной реабилитации больных с косоглазием.
Внедрение результатов работы
Разработанная методика диплоптического лечения содружественного косоглазия, метод качественного и количественного исследования стереоскопического зрения внедрены в клиническую практику ортоптического кабинета специализированного детского сада № 182 для детей с косоглазием и амблиопией (153013, г. Иваново, ул. Кавалерийская, д.56 ) и теоретическую программу преподавания курса детской офтальмологии на кафедре глазных болезней Ивановской государственной медицинской академии (153012, г. Иваново, ул. Фридриха Энгельса, д.8).
Апробация работы
Основные положения доложены на международной научно-практической конференции «Рефракционные и глазодвигательные нарушения» (Москва, 2007), научно-практической конференции студентов и молодых ученых ИвГМА «День науки - 2008», 7-ой научно-практической конференции с международным участием «Федоровские чтения - 2009» (Москва), заседаниях Ивановского областного общества офтальмологов (Иваново, 2006-2009), научно-практической конференции «Актуальные вопросы детской офтальмологии» (Иваново, 2009).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе 3 в журналах рецензируемых ВАК. Три статьи сданы в печать, в том числе 2 в журналы реферируемые ВАК. Получены два патента РФ и одно положительное решение о выдаче патента РФ:
1. «Способ развития бинокулярного зрения» (№ 2353336 от 27.04.2009);
«Способ исследования остроты стереоскопического зрения» (положительное решение о выдаче патента РФ № 2008102817).
«Устройство для развития и восстановления бинокулярного зрения» (№ 64886 от 27.07.2007)
Объём и структура диссертации
Диссертация изложена на 163 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 274 источника (168 российских и 106 зарубежных). Работа включает 20 рисунков и 37 таблиц.
Бинокулярная зрительная система при содружественном косоглазии
С момента появления четырех основных концепций развития косоглазия — аккомодационной (F.C. Donders, 1866), мышечной (A. Graefe, 1898), функциональной (Н. Parinaud, 1899) и фузионной (С. Worth, 1903) -накоплен большой объём материала по данной проблеме. Общим недостатком этих теорий явилось одностороннее объяснение причин возникновения косоглазия, однако они способствовали становлению таких этапов лечения, как хирургическое исправление девиации, оптическая коррекция амметропии, ортоптические методы.
Большинство исследователей считает, что ведущей причиной возникновения дефекта зрительной системы при косоглазии является патология фузионного рефлекса [6, 53, 83, 137, 249], вопрос о степени участия в развитии заболевания других механизмов постоянно дискутируется. Известно, что тонкое пространственное восприятие осуществляется главным образом за счет корреспондирующих фовеальных зон, что способствует зарождению механизма бификсации, который избавляет человека от диплопии [9, 74]. По мнению Muller (1826) и Hering (1868) именно постоянная тенденция зрительной системы к преодолению двоения служит стимулом к бинокулярной фиксации объекта [цит. по [86]. При косоглазии возникает диплопия, так как изображение в косящем глазу попадает на диспаратный участок сетчатки. Однако, благодаря адаптационным механизмам зрительная система приспосабливается к асимметричному положению глаз, что клинически выражается в возникновении функциональной скотомы торможения (ФСТ) - формы сенсорной адаптации, наблюдающейся у большинства больных с содружественным косоглазием [61, ПО, 174, 225, 245]. В отличие от истинных скотом, наблюдающихся при органических поражениях органа зрения, ФСТ существует лишь в том случае, если оба глаза открыты, и исчезает при монокулярной фиксации [228]. Другой формой сенсорной адаптации является анормальная корреспонденция сетчаток (АКС), возникающая вследствие появления новой функциональной связи между фовеолой фиксирующего глаза и участком сетчатки косящего глаза, на который попадает изображение вследствие девиации. Было установлено, что АКС наблюдается чрезвычайно редко (у 5—7 % больных) и только при небольших углах косоглазия, когда участок сетчатки отклоненного глаза органически и функционально мало отличается от центральной ямки [62, 185, 196,267].
Стоит отметить, что, по мнению многих исследователей, повреждение механизма бификсации, развитие монокулярных и бинокулярных сенсорных аномалий при содружественном косоглазии может быть следствием не только функциональных, но и глубоких структурных нарушений зрительного анализатора, особенно при врожденных и рано приобретенных формах заболевания [109, 170, 221, 272]. До середины 60-х гг. прошлого века начало лечения косоглазия чаще приходилось на возраст 5-7 лет, когда развитие бинокулярной зрительной системы уже принимало патологические свойства в виде возникновения стойкого симптомокомплекса анормального бинокулярного зрения. Указанное обстоятельство создавало подчас непреодолимые препятствия для восстановления зрительных функций и отрицательно сказывалось на эффективности лечения [94]. Это привело к необходимости разработки принципов раннего начала лечения (как консервативного, так и хирургического) с учетом приближения лечебных мероприятий к возрасту формирования бинокулярных зрительных функций, то есть к 2-3 годам жизни [146, 184, 264]. Полученные результаты принципиально изменили стратегию функционального лечения косоглазия: изменения, внесенные в систему ортоптики, привели к повышению процента восстановления бинокулярного зрения с 25-35% до 40-45%. Существенным моментом в повышении эффективности лечения стал переход к системе диплоптики [8, 87].
В настоящее время применяется комплексный подход при функциональной реабилитации больных содружественным косоглазием: плеоптика, очковая коррекция, хирургическое лечение и на завершающем этапе ортоптические, диплоптические и стереоскопические упражнения [57, 166,242].
Известно, что одним из необходимых условий для развития бинокулярного зрения является достаточная острота зрения (не менее 0,3 - 0,4 с коррекцией). Наличие амблиопии средней и, особенно, высокой степени в косящем глазу значительно усложняет задачу по восстановлению БЗ. Актуальность проблемы лечения обусловлена еще и тем, что у детей с амблиопией и косоглазием нередко отмечаются отклонения в физическом и психическом развитии: нарушения координации движений, образных представлений, аналитического восприятия [63, 64, 75, 79]. А согласно данным Mohney B.G. et al. [237] и McKenzie J.A. et al. [234] у этих пациентов существует высокий риск развития инвалидизирующей психопатологии в юношестве. Система лечения амблиопии, получившая название плеоптики, наиболее активно развивалась с 50-х годов прошлого столетия. Она включает в себя комплекс различных методов воздействия на зрительный анализатор: прямую окклюзию [118, 192], световые способы стимуляции сетчатки [5, 177, 198]; использование частотно-контрастных [158, 159, 188, 246] и цветовых стимулов [143, 183 и др.]. Новым этапом в лечении стало использование низкоинтенсивного лазерного излучения, позволяющего избирательно воздействовать на колбочковый аппарат глаза и обеспечивать строго локальное раздражение фовеолы [7, 31, 38, 49,80, 153,210].
Компьютерные технологии в лечении содружественного косоглазия
В последнее десятилетие большое внимание уделяется применению игровых интерактивных программ, предъявляемых на экране монитора компьютера: лечебно-диагностические программы "Окулист", «eYe», «Контур» ("Астроинформ СПЕ"); комплексной программы «Академик» разработанной Институтом проблем передачи информации РАН для лечения косоглазия и амблиопии [40, 42, 43, 44, 77, 227]. При использовании этих программных комплексов выработка бифовеального слияния проводится в условиях гаплоскопии разной степени "жесткости" за счет использования цветофильтров, поляроидных или жидкокристаллических очков.
Заслуживает внимания применение при восстановлении бинокулярного зрения комплекса «жидкокристаллические очки — компьютер». Принцип работы комплекса состоит в попеременном появлении на экране монитора изображений для левого и правого глаза в последовательных кадрах, что позволяет избежать геометрических и цветовых различий. В ходе лечения тестовое изображение предъявляют то в монокулярном для каждого глаза, то в бинокулярном режиме, за счет чего достигают активации бинокулярных нейронов зрительной коры. Последующим же уменьшением времени предъявления монокулярных образов и увеличением времени предъявления бинокулярных добиваются укрепления бинокулярного сотрудничества и выработки рефлекса бификсации [65, 66, 101, 131, 191]. Так, СИ. Рычкова [135] сообщаемо восстановлении бинокулярного зрения более чем у половины пациентов, прошедших курс лечения с использованием комплекса «жидкокристаллические очки - компьютер». Однако, наличие функциональной скотомы и монокулярного характера зрения значительно ограничивают возможности применения данного способа и требуют предварительного лечения традиционными методами.
Несомненным достоинством компьютерных программ является моделирование условий для осмысленной зрительной работы ребенка, возможность настройки большого числа параметров (вид цветовых палитр, яркость стимулов и фона, частота мельканий, осцилляции, размер, тип объектов), удобного документирования диагностического и лечебного этапа для каждого пациента, удобство обращения к предыдущим данным. Лечебные упражнения носят характер игры, не утомляют ребенка и поддерживают его интерес к занятиям на протяжении каждого сеанса и всего курса лечения. Дополнительные возможности открывает проведение упражнений в условиях виртуальной реальности, воссоздаваемой в частности с помощью видеошлема [156] или парных полусферических дисплеев «CyberDome» [216].
Однако стоит отметить, что, несмотря на многочисленные сообщения в литературе о высокой эффективности применения компьютеризированных методик [34, 107, 128, 150, 151], некоторые авторы отмечают необходимость проведение повторных курсов лечения более чем в половине случаев [41, 99]. Методы оценки бинокулярного и стереоскопического зрения. Результаты лечения пациентов принято оценивать по изменению характера зрения с помощью качественных и количественных методов. Широкое распространение получили качественные методы с использованием синоптофора, 4х точечного цветотеста (Worth С, 1905) и методы, основанные на поляроидной и растровой гаплоскопии.
Оценку характера зрения целесообразно проводить одновременно несколькими методами, имеющими различную степень диссоциирующего эффекта, с обязательным использованием способов с условиями исследования, максимально приближенными к естественным [1, 100]. Ибо, использование различных тестов у одного и того же пациента дает подчас неоднозначные результаты. Так, В. Bagolini [175] установил, что с помощью предложенного им растрового теста признаки бинокулярного зрения выявлялись у 90% обследованных, при использовании теста Worth в той же группе пациентов их удавалось обнаружить только у 40%, а на синоптофоре — лишь у 15%. Такие результаты можно объяснить степенью диссоциирующего эффекта применяемых методов: чем меньше выражен этот эффект, тем легче происходит объединение двух монокулярных образов в бинокулярный.
При оценке характера зрения имеет также значение и расстояние от пациента до тест-объекта [33]. Так, Т.П. Кащенко и Н.М. Маглакелидзе [114] сообщают, что при исследовании характера зрения с различных расстояний (5 м, 2,5 м и 1 метр) с помощью 4-х точечного цветотеста у лиц, страдающих различными формами содружественного косоглазия, наибольший процент БЗ отмечался при исследовании с расстояния 1 метр, что объясняется увеличением линейных размеров тест-объекта и, вследствие этого, облегчением слияния монокулярных образов.
Общая характеристика клинического материала
Под нашим наблюдением в период с 2007 по 2009 гг. находилось 105 детей (210 глаз), страдающих содружественным сходящимся косоглазием. Среди них мальчиков было 51, девочек - 54. У 50(47,6%) пациентов диагностировали неаккомодационное косоглазие, у 35(33,3%) - частично-аккомодационное и у 20(19,1%) - аккомодационное. Косоглазие было альтернирующим у 74(70,5%) детей и монолатеральным - у 31(29,5%). Всем пациентам ранее проводили традиционное лечение амблиопии, которое состояло в применении прямой окклюзии или пенализации, локального "слепящего" раздражения центральной ямки сетчатки, компьютерной программы «EYE», а также вспомогательных методов - упражнений на корректоре-локализаторе, макулотестере и других разнообразных занятий (рисование, составление мозаики, конструирование). 92 детям были проведены курсы традиционной ортоптики с использованием синоптофора и набора тестов для совмещения и слияния. 53 ребенка (50,5%) были прооперированы по поводу частично-аккомодационного и неаккомодационного косоглазия в условиях детского отделения микрохирургии глаза ОГУЗ «Ивановская областная клиническая больница», ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. С.Н. Федорова» (г. Москва) или МНИИ ГБ им. Гельмгольца.
Обследование и лечение пациентов проводили в специализированном детском саду № 182 для детей с косоглазием и амблиопией (г. Иваново). Участие детей в исследовании, согласно Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации, было добровольным и информированным. Родителям пациентов были объяснены цель и задачи исследования, механизмы лечебного действия применяемых диплоптических методов.
На каждого ребенка заводилась специальная регистрационная карта, куда заносились результаты обследования и протоколы проведения лечебных сеансов. Всем пациентам проводили общепринятое клиническое обследование [4]. При сборе анамнеза учитывали возраст, в котором было выявлено косоглазие, а также его характер (периодическое или постоянное, монолатеральное или альтернирующее, аккомодационное, частично-аккомодационное или пеаккомодационное) и возможные причины его возникновения (наличие общих заболеваний, патологии беременности и родов, наследственной отягощенности). В обязательном порядке дети осматривались педиатром и невропатологом, а при необходимости и другими специалистами - хирургом, ЛОР-врачом.
Общие офтальмологические методы исследования включали: визометрию, рефрактометрию, биомикроскопию и офтальмоскопию. Остроту зрения проверяли без оптической коррекции и с коррекцией по детским таблицам Е.М. Орловой. Состояние монокулярной зрительной фиксации определяли на большом безрефлексном офтальмоскопе ББО-58. Клиническую рефракцию определяли методом авторефрактометрии (авторефрактометр MRK 31 OOP, Huvitz Корея) без циклоплегии и в условиях медикаментозной циклоплегии, которая достигалась 2-х или 3-х кратными инстилляциями 1 % раствора цикломеда с интервалом 10 минут [123]. Состояние преломляющих сред глаза исследовали с помощью щелевой лампы Xcel 200 (США). Глазное дно осматривали с помощью электрического офтальмоскопа Heine beta 200 (Германия).
Специальные офтальмологические методы. При наружном осмотре обращали внимание на положение головы и подвижность глаз. Проводили пробу с прикрыванием - открыванием (cover/uncover test) и определяли угол косоглазия (УК) по методу Гиршберга (без оптической коррекции и с коррекцией).
Оценка бинокулярного зрения проводилась по 4-х точечному цвето-тесту на различных расстояниях (5 м, 2,5 м и 1 м), и на аппарате «Форбис» в условиях поляроидного, растрового и цветового разделения полей зрения (33 см). В гаплоскопических условиях (на синоптофоре) исследовали субъективный и объективный угол косоглазия, определяли тип фузии в соответствии с классификацией Т. П. Кащенко (табл. 1) и, при наличии бифовеального слияния, фузионные резервы.
Для оценки степени нарушения бинокулярного зрения использовали релаксационный тест (СБ. Дашян, 1985). Исследование проводили у пациентов, у которых на аппарате «Форбис» в условиях поляроидного разделения полей зрения было выявлено одновременное зрение. Перед обоими глазами пациента последовательно устанавливали положительные сферические линзы возрастающей силы, начиная с 0,5 дптр, на 1 — 3 минуты с шагом 0,5 - 1 дптр. Силу линз увеличивали до + 5,0 дптр. Релаксационное действие плюсовых линз облегчает слияние правого и левого изображения из-за снятия нагрузки на аккомодацию, а значит, и на конвергенцию, создает условия для симметричного положения глаз и может привести к возникновению (появлению) в момент исследования бинокулярного зрения. По силе положительной сферической линзы, обеспечивающей бинокулярное зрение, выделяли три степени нарушения бинокулярного зрения:- слабая степень нарушения, если бинокулярное зрение появляется при предъявлении положительных сферических линз от плюс 0,5 дптр до плюс 3,0 дптр включительно, средняя степень - при появлении бинокулярного зрения с линзой выше плюс 3,0 дптр и глубокая степень - отсутствие эффекта от предъявления линз.
Влияние проводимого диплоптического лечения на состояние фузионной способности
Состояние фузионной способности до и после окончания лечебных курсов у пациентов основной группы представлено на рис. 7. После лечения отмечено увеличение числа детей с бифовеальным слиянием с 31(51,7%) до 53(88,3%) (статистически значимое различие относительных показателей, р 0,01 для критерия согласия %). Таким образом, число пациентов с функциональной скотомой снизилось с 29(48,3%)) до 7(11,7%) (р 0,001). Наилучшие результаты лечения отмечены среди пациентов с типом фузии 2а - у всех детей удалось добиться бифовеального слияния, что, по-видимому, связано с неустойчивым характером функциональной скотомы торможения. У пациентов со 26 типом фузии - отмечено уменьшение числа пациентов с функциональной скотомой с 11 до 4 человек. Положительная динамика фузионной способности отмечена также в группе пациентов с 36 типом фузии: число пациентов с функциональной скотомой уменьшилось (с 3 до 1). На наш взгляд, это подтверждает мнение о том, что 36 тип фузии является аналогом 26 типа, проявляющимся лишь в условиях механической гаплоскопии при исследовании на синоптофоре у больных с мышечным дисбалансом. Динамики фузионной способности в группе пациентов с За типом не отмечалось, что можно объяснить зарождающейся аномальной корреспонденцией сетчаток (асимметричным бинокулярным зрением), поддерживаемой наличием у пациента микродевиации. Анализируя случаи, в которых не удалось ликвидировать функциональную скотому, мы констатировали, что у всех детей (7 из 60) косоглазие отмечалось с рождения или диагностировалось на первом году жизни и, очевидно, было связано с врожденным отсутствием фузионного рефлекса.
Состояние сенсорной фузии до и после лечения у пациентов основной группы (по оси абсцисс - число детей, по оси ординат тип фузии). Изменения типа сенсорной фузии в процессе лечения в зависимости от вида содружественного косоглазия представлены в табл. 21. При аккомо Изменения сенсорной фузии у пациентов основной группы в зависимости от вида косоглазия Тип Аккомодационное Частично-аккомодационное Неаккомодационное дационном косоглазии бифовеальное слияние до лечения имело место у 11 из 12 больных, то есть у большинства детей; после лечения бифовеальное слияние было достигнуто дополнительно у одного пациента, у остальных оно оставалось стабильным. При частично-аккомодационном косоглазии число лиц с бифовеальным слиянием увеличилось с 11(55,0%) до 18(90,0%); не удалось ликвидировать функциональную скотому торможения только у двух пациентов (с 26 и За типами фузии): в обоих случаях мы не отмечали динамики фузионной способности. При неаккомодационном косоглазии число лиц с бифовеальным слиянием увеличилось с 9(32,1%) до 23(82,1%), в 5 случаях функциональную скотому торможения устранить не удалось: у 3 пациентов с 26 типом фузии, у одного ребенка с За и одного - с 36 типом. У пациентов контрольной группы изменения сенсорной фузии в ходе лечения (при исследовании на синоптофоре) представлено на рис. 8. Рис. 8. Состояние сенсорной фузии у лиц контрольной группы до и после лечения (по оси абсцисс указано число пациентов, по оси ординат — тип сенсорной фузии) После лечения количество пациентов с бифовеальным слиянием увеличилось с 22(48,9%) до 34(75,6%) (р 0,05, для критерия согласия X). Таким образом, число пациентов с функциональной скотомой снизилось с 21(51,1%) до 11(24,4%) (р 0,05). Как и в основной группе, лучшие результате отмечены у детей с 2а типом фузии - у всех пациентов удалось добиться бифовеального слияния. Положительные результаты отмечены также у пациентов с 26 типом фузии: число пациентов с функциональной скотомой уменьшилось с 9 до 5 человек. Среди пациентов с 36 типом фузии лишь в одном случае удалось добиться бифовеального слияния, у одного ребенка - функциональная скотома приобрела неустойчивый характер, а в двух случаях ликвидировать функциональную скотому не удалось. Фузионная способность у пациентов с За типом фузии, как и в основной группе, не изменилась.
Также нами проанализированы изменения типа сенсорной фузии в результате лечения в зависимости от вида содружественного косоглазия (табл. 22). При аккомодационном косоглазии бифовеальное слияние было достигнуто дополнительно у одного пациента, у остальных 7 детей оно имело место и до лечения. При частично-аккомодационном косоглазии до лечения бифовеальное слияние было у 10(66,7%) детей из 15, у остальных 5 - функциональная скотома торможения различной локализации, которую удалось ликвидировать в процессе лечения во всех случаях. До лечения при неаккомодационном косоглазии бифовеальное слияние было отмечено у 5(22,7%) детей из 22; в результате лечения оно было дополнительно достигнуто у 6(27,3%) детей, а в 11(50,0%) случаях функциональную скотому торможения устранить не удалось: у 7 пациентов со 2 типом фузии и у 4 детей - с 3 типом. При этом у большинства пациентов (63,6%)
