Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Методы оценки состояния слезоотводящего аппарата и носовой полости 14-31
Глава 2. Хирургические вмешательства, выполняемые при заращении слезно-носового канала 32-43
Собственные исследования
Глава 3 . Общая характеристика обследованных. Применявшиеся методы ихисследования 44 - 59
Глава 4 . Роль и место современных методов диагностики при патологии слезоотводящего аппарата 60-68
Глава 5. Выбор лечебной тактики с учетом показателей современных методов исследования 69 - 87
Заключение 88-91
Выводы 92
Практические рекомендации 93
Список литературы 94 -116
Приложение 117
- Методы оценки состояния слезоотводящего аппарата и носовой полости
- Хирургические вмешательства, выполняемые при заращении слезно-носового канала
- . Общая характеристика обследованных. Применявшиеся методы ихисследования
- . Роль и место современных методов диагностики при патологии слезоотводящего аппарата
Введение к работе
Актуальность темы. Патология слезоотводящего аппарата по-прежнему остается одной из актуальных проблем в офтальмологии и ринологии. Болезни слезоотводящих путей имеют широкое распространение. Удельный вес этой патологии среди лиц работоспособного возраста (от 20 до 60 лет) составляет 71-85% (Белоглазов В.Г., 1979; Азнабаев М.Т. и др., 2000; Черкунов Б.Ф.,2001).
Основной клинический симптом - слезотечение (эпифора) является косметическим недостатком, служит препятствием для выбора профессии и отрицательно сказывается на психике больного. От 7% до 12% всех глазных амбулаторных и стационарных больных страдают слезотечением (Тихомиров П.Е., 1949; Лялин Б.В., 1956; Завьялов И.А., 1961; Кобяков Н.И. и др., 1975; Бабустов Д.М., 1976; Ушаков Н.А., 2001 и др.). По данным других авторов (Ермагамбетов М.С., 1986; Авакян А.О., 1989; Абдулкеримов Х.Т. и др., 2003) слезотечение составляет от 6% до 25% всей офтальмологической патологии. По мнению Н.А. Ушакова (2001) среди стационарных больных лица со слезотечением составляют от 5% до 6 %.
Люди, страдающие этой патологией, испытывают массу неприятных ощущений. Это не только постоянное слезотечение, но и «затуманивание зрения», выделение гноя из слезных канальцев. Помимо субъективных ощущений хроническое воспаление слезоотводящих путей представляет собой прямую угрозу для глазного яблока, в частности, роговицы, вызывая кератиты и язвы (Волков В.В., Султанов М.Ю., 1975). На основании данных литературы (Мицкевич Л.Д., 1954; Золотарева М.М., 1964) удельный вес гнойных дакриоциститов как причины ползучей язвы роговицы составляет до 40-50%), а некоторые авторы (Тихомиров П.Е., 1949; Румянцев А.Ф., 1957 и другие) склонны даже считать, что без воспаления слезного мешка не может быть и ползучей язвы роговой оболочки. Поэтому лечение этого заболевания
5 слезоотводящих путей, помимо избавления от слезотечения или гноетечения, имеет также важное профилактическое значение. Не менее актуальным этот раздел офтальмологии является для военных врачей, которым в своей практической работе приходится иметь дело с контингентами призывников и военнослужащих (Завьялов И.А., 1968), т.к. слезотечение лишает военнослужащего возможности нормально выполнять боевую задачу. Упорное слезотечение, не поддающееся лечению, препятствует несению военной службы. При неизлечимом слезотечении хотя бы на одном глазу военнослужащие увольняются из армии (Приказ Министерства Обороны РФ № 315 от 22 сентября 1995 года).
Причины, вызывающие слезотечение, разнообразны. Они могут заключаться в патологических изменениях на любом участке оттока слезной жидкости. Более половины больных, поступивших в стационар по поводу слезотечения, имеют хронический гнойный дакриоцистит, непроходимость слезно-носового канала или рецидив слезотечения вследствие заращения риностомы после дакриоцисториностомии. По данным Е.К. Мамбетова (1999), Н.А. Ушакова и В.Л. Карецкого (1999) заращение риностомы после этой операции наблюдается в 10-20% случаев. Профилактика рецидивов хронического гнойного дакриоцистита после проведенной операции ДЦРС до настоящего времени является актуальной и социально значимой проблемой.
Для успешного лечения и восстановления нарушенной функции слезоотведения необходимо точное знание анатомии и физиологии слезоотводящих путей. Если считать, что анатомия слезоотводящих путей к настоящему времени детально изучена, то этого нельзя сказать об их функциях. По мнению Черкунова Б.Ф. (2001) механизм эвакуации слезы из конъюнктивального мешка в нос не может считаться окончательно выясненным. На протяжении вот уже многих десятилетий для офтальмологов, ринологов, физиологов не теряют своей актуальности вопросы физиологии слезоотведения. Процесс слезоотведения сложен и существующие гипотезы,
большинство из которых относятся к далекому прошлому, не раскрывают его в полной мере. Так, например, среди причин нарушающих нормальную функцию слезоотведения П.Е. Тихомиров (1949) отдельно выделяет патологию со стороны нижней слезной точки и нижнего слезного канальца, тем самым подчеркивая преобладание в функции слезоотведения роль нижнего слезного канальца. Эти же данные подтверждает П.А. Ерлышев (1962). По его мнению, слезоотведение осуществляется, как правило, через нижние слезные канальцы. Верхние канальцы функционируют слабо и главным образом только при горизонтальном положении головы. Однако, по данным дакриологов A.M. Mansour, К.Р. Cheng, J.V. Mumma et al. (1998) отток слезной жидкости идет активно через оба слезных канальца, которые являются полноправными в функции слезоотведения. Эмпирически теория об активном функционировании обоих слезных канальцев подтверждается в работе В. Vidic et al. (1984). Они иследовали функцию канальцев с поочередной их окклюзией с помощью пробы Ширмера и нашли, что более интенсивный отток слезы через верхнюю слёзную точку встречается чаще, чем через нижнюю, а одинаковый отток наблюдается примерно в равном количестве случаев. В.В. Бржевский и Р.Л. Трояновский (2002), изучая патологию посттравматических рубцовых стенозов слезных канальцев, также отметили, что "изолированный стеноз нижнего слезного канальца сопровождается тяжелым слезотечением далеко не во всех случаях, так как его функцию зачастую принимает на себя интактный верхний слезный каналец". Если же этого не происходит, то целесообразно, по их мнению, выполнить операцию активизации верхнего канальца по П.А.Ерлышеву. Научных обоснований этих утверждений в литературе мы не встретили, что, по всей видимости, связано с несовершенством методов диагностики, имеющихся в арсенале офтальмолога, для выявления патологии слезоотводящего аппарата. Ввиду разнообразия причин слезотечения и, вследствие этого, трудностей в установлении клинического диагноза и определения показаний к рациональной терапии необходимо самое тщательное обследование больного. Этим
7 объясняется дальнейший поиск доступных физиологичных методов исследования, способных достоверно охарактеризовать функцию слезоотведения и сделать имеющиеся методы лечения больных со слезотечением более успешными.
Для выяснения локализации поражения слезных путей в каждом отдельном случае слезотечения офтальмолог уже обладает рядом диагностических возможностей, таких как функциональные пробы (цветная слезно-носовая Бокштейн Ф.С, 1929; Поляк Б. Л., 1940; Тихомиров П.Е., 1960), флюоресцеиновый тест L. Jones I и II (аналог отечественной цветной слезно-носовой пробы), канальцевая проба (West J., 1918) или насосная проба (Поляк Б.Л., 1940), двойная проба J. West (Лебедевский Б.Н, 1941); проба с промыванием. В более поздний период были предложены сахариновый, воздушно-пузырьковый тесты, зондирование, стандартная контрастная рентгенодакриоцистография (Отьян Р.Г., 1969; Лупан Д.С, Боиштян В.Е., 1980; Broughton W.L., Lederman М.Е., 1982), которые, однако, не лишены существенных методических недостатков. За последние годы для оценки слезоотведения в клинической практике применяются и другие новейшие методы исследования:
- эндоскопический, эхографический (Белоглазов В.Г., 1986; Кугоева Е.Э.,
1987; ХудиевА.М, 1988);
рентгенография с зонографией (Хуснутдинова Г.И., Балмуханов А.Б., 1982);
хемилюминесцентный метод (Vettese Т., Hurwitz J.J., 1983);
макрография с числовым вычитанием (Galloway J.E. et al., 1984);
жидко-кристаллическая контактная термография (Minton P., Hurwitz J.J., et
al, 1984);
компьютерная томография (Атькова Е.Л., Кугоева Е.Э, 1987; Легеза С.Г, Соколов В.Н, Бабкина Т.М., 1996);
лакримальная квантитативная сцинтилография (Carnavalini A. et al, 1986);
8 - промывание слезоотводящих путей дозированной струей (Авакян А.О., 1989);
Компьютерная томография и лакримальная сцинтилография в диагностическом плане высокоинформативны, однако, отсутствие четких диагностических критериев и рекомендаций по методике их проведения, дороговизна, препятствуют внедрению этих исследований в клиническую практику.
В то же время, помимо общедиагностических задач, второй, не менее важной является задача восстановления физиологической функции слезоотведения.
К сожалению, многочисленные методы, применяющиеся в настоящее время для лечения слезотечения при патологических изменениях слезоотводящих путей, далеко не всегда приводят к излечению больных. Не случайным, поэтому, по мнению В.Г. Белоглазова (1997), Б.Ф. Черкунова (2001) является стремление офтальмологов как к разработке новых, более эффективных методов лечения, так и к усовершенствованию старых.
Основным методом, позволяющим устранять непроходимость слезно-
носового канала, в настоящее время является хирургическое вмешательство -
дакриоцисториностомия. .
Однако, несмотря на множество её модификаций, в 2-20% случаях операция все еще остается безуспешной (Раднот М., Галл Й., 1969; Архангельский В.Н., 1981; Азнабаев М.Т. и др., 2000).
Во многом неуспех ДЦРС офтальмохирурги связывают с одним из самых ответственных и трудоемких этапов - выкраиванием костного "окна" и сохранением функционирующего соустья. Поскольку многие имеющиеся методы образования костного "окна" не лишены недостатков, поиск новых методов и инструментов для операции ДЦРС, в частности применение лазера, вполне оправдан (Белоглазов В.Г., 1997). Особый интерес для использования в офтальмохирургии представляют аппараты на полупроводниковых лазерах или мощные лазеры на гранате с неодимом (длина волны излучения 1,06 мкм) с
9 волоконным выводом излучения (Плужников М.С. и др., 1991). Современная концепция щадящей хирургии уже привела к внедрению в практику новых методов формирования дакриостомы с использованием лазера и эндоскопических методов (Азнабаев М.Т. и др., 2000). Далека от окончательного решения и требует дальнейшего изучения и совершенствования проблема выбора хирургического доступа с наружным или эндонозальным подходом при оперативном лечении слезоотводящих путей. Сложность оперативных вмешательств и использование лазерных технологий побуждает искать новые методы диагностики и технические решения для повышения эффективности и снижения риска хирургических вмешательств. Таким образом, актуальность данной проблемы складывается из двух, тесно взаимосвязанных между собой факторов.
С одной стороны, необходимо изучать не только функциональное состояние слезоотводящих путей, но и количественно определять степень проходимости их различных участков с тем, чтобы в последующем полученные данные использовать для выбора оптимальной лечебной тактики. С другой, изучить возможность формирования костного "окна" более щадящей методикой.
Цель исследования: изучить информативность современных методик диагностики патологии слезоотводящих путей для выбора оптимальной лечебной тактики и выяснить возможность использования ниаг-лазера для формирования костного "окна" при дакриоцисториностомии.
Для достижения указанной цели потребовалось решить следующие задачи.
Задачи исследования
1. Изучить характер накопления радиофармацевтического препарата в различных отделах слезоотводящих путей при введении его в конъюнктивальный мешок и выяснить информативность этих показателей.
Определить показания к проведению рентгеноконтрастной компьютерной томографии слезных путей и установить компьютеро-томографические критерии к выбору хирургического доступа при дакриоцисториностомии.
Разработать методику передней риноскопии с подсветкой слезного мешка.
Дать клиническую оценку различным доступам к слезному мешку при дакриоцисториностомии.
Проверить отдаленные результаты дакриоцисториностомии, при выполнении которой костное "окно" формируется НИАГ-лазером.
Научная новизна. В работе впервые модифицирована новая методика -дакриосцинтиграфия, позволяющая получать количественную оценку проходимости слезоотводящего аппарата и определять объем и тактику лечебных мероприятий. Выработаны показатели рентгеноконтрастной компьютерной томографии слезных путей, которые должны учитываться перед проведением дакриоцисториностомии. Впервые разработана и внедрена в клиническую практику передняя риноскопия с подсветкой слезного мешка, обеспечивающая не только качественный осмотр полости носа, но и позволяющая локализовать проекцию слезного мешка на боковой стенке носа, тем самым, облегчая оперативный доступ при эндоназальной дакриоцисториностомии. Кроме этого, она дает возможность идентифицировать слезный мешок в ходе оперативного вмешательства при экстраназальном подходе.
Практическая значимость работы. Данные, полученные при дакриосцинтиграфии, позволили научно обосновать, в каких случаях при непроходимости нижнего слезного канальца, функции нормального отведения слезы из конъюнктивального мешка в полость носа, может выполнять верхний слезный каналец. Более того, по данным дакриосцинтиграфии врачу предоставляется возможность правильного выбора лечебной тактики при сужении слезно-носового канала. Только оценив данные компьютерной томографии и изучив состояние полости носа методом передней риноскопии с
подсветкой, можно выбирать оптимальный вариант подхода к слезному мешку
при дакриоцисториностомии. Предлагаемая методика выкраивания костного
"окна" при лазерной ДЦРС значительно облегчает проведение операции и
существенно сокращает время хирургического вмешательства.
Внедрение результатов работы в практику. Дакриосцинтиграфия,
рентгено - контрастная компьютерная томография слезных путей и передняя
риноскопия с подсветкой слезного мешка внедрены в клиническую практику
клиник офтальмологии и оториноларингологиии Санкт-Петербургского
Государственного медицинского университета имени академика И.П.Павлова.
Комплексное использование разработанных методов исследования
слезоотводящего аппарата позволило также внедрить в практику этих клиник
новое хирургическое лечение хронического гнойного дакриоцистита - на
основе НИАГ-лазерной контактной техники - лазерную
дакриоцисториностомию различными доступами.
Апробация работы. Основные материалы диссертации доложены и обсуждены:
на совместном заседании кафедр офтальмологии, оториноларингологии и проблемной комиссии лазерной медицины СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова (1996; 1999; 2003);
на научно-практической конференции «Пластическая хирургия придаточного аппарата глаза и орбиты» (Москва, 1996);
на заседании Санкт-Петербургского научного общества офтальмологов (1998);
на научной конференции, посвященной столетию со дня рождения Б.Л. Поляка «Боевые повреждения органа зрения» (Санкт-Петербург, 1999);
на заседании Санкт-Петербургского научного общества радиологов (2002);
на научно- практической конференции для рентгенологов и радиологов Санкт-Петербурга (2002);
на научно-практической конференции врачей офтальмологов С-Петербурга "Синдром сухого глаза. Диагностика, клиника, лечение" (2003)
на первой научно-практической конференции Северо-Западного региона Российской Федерации с международным участием "Высокие хирургические, лазерные и информационные технологии в медицине Санкт-Петербурга и Северо-Западного региона Российской Федерации: перспективы дальнейшего развития" (2003).
Публикация результатов исследования. По теме диссертации
опубликовано 17 работ. В процессе выполнения работы представлены 5
рационализаторских предложений, на которые получены удостоверения,
выданные Санкт-Петербургским государственным медицинским
университетом имени академика И.П. Павлова (№ 1223; 1224; 1225; 1233; 1255). В патентном отделе данного Университета оформлен патент на изобретение "Способ оценки проходимости отдельных участков слезоотводящего аппарата" (заявка № 2002133954 от 18.12.2002, положительное решение о выдаче авторского свидетельства от 05.02.2004). Основные положения диссертации, которые выносятся на защиту.
Установление критериев оценки проходимости различных отделов слезных путей с помощью метода дакриосцинтиграфии для исследования функции слезоотведения в норме и при патологии.
Доказательство высокой информативности рентгеноконтрастной компьютерной томографии слезных путей перед выполнением дакриоцисториностомии.
Разработка новой методики передней риноскопии с подсветкой слезного мешка для диагностики заболеваний слезоотводящего аппарата и патологии полости носа.
Определение показаний к лазерной дакриоцисториностомии при различных вариантах хирургического доступа.
13 Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 121 работу отечественных и 130 работ иностранных авторов. Объем диссертации составил 116 страниц машинописи. Работа иллюстрирована 9 таблицами, 24 рисунками и фотографиями.
ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
Методы оценки состояния слезоотводящего аппарата и носовой полости
Слезные органы относятся к вспомогательному аппарату глаза и по анатомо-топографическому расположению, функциональным характеристикам делятся на слезопродуцирующии и слезоотводящий аппарат. Патология, рассматривающаяся в данной работе, затрагивает слезоотводящие пути, по которым слеза оттекает из конъюнктивального мешка в нос. Об их существовании догадывался еще Аристотель (384 - 322 г. до н.э.), который наблюдал как красящее вещество, попавшее в глаз человека, окрашивает слюну (цит. по Алиевой З.А., Таги-Заде Н.С., 1981). Анатомия слезных путей в настоящее время детально изучена: они включают слезный ручей, слезное озеро, слезные точки, слезные канальцы, слезный мешок и слезно-носовой канал или проток (Sorensen Т. et al., 1979; Doane M.G., 1984; Rosenbaum J.G., 1985; Сомов E.E., 1992).
Ввиду того, что проблема патологии слезоотводящих путей многие годы интенсивно изучается, методы оценки состояния слезоотводящего аппарата отличаются большим разнообразием. В основном их молено разделить на две большие группы: одни характеризуют их активную, другие - их пассивную проходимость. Проверка функции слезоотведения начинается с постановки цветной слезно-носовой пробы.
Цветная слезно-носовая проба. Предложена Ф.С. Бокштейном в 1929 г. Она является основным объективным показателем функции активного слезоотведения. Именно с постановки данной пробы рекомендуется начинать обследование слезоотводящих путей (Волков В.В., Султанов М.Ю., 1975; Сомов Е.Е., 1992). О состоянии функции слезоотведения судят по времени появления красящего вещества (флюоресцеина) в соответствующей половине полости носа после закапывания 1-2 капель препарата в конъюнктивальный мешок. Индикатор-краску в носу обнаруживают при сморкании в марлевую салфетку или же введением в нижний носовой ход ватного тампона на конце пуговчатого зонда. Второй способ обнаружения краски в полости носа П.Е. Тихомиров (1960), М.Г. Марголис и Б.В. Плужниченко (1965) считают более точным. С.Я. Глезеров (1932), Б.Л. Поляк (1940) и многие другие отдают предпочтение первому. В качестве красящего вещества можно также использовать колларгол и эозин (Волков В.В., Султанов М.Ю., 1975). М.Ю. Султанов и З.А. Алиева (1983) считали, что время появления краски в полости носа не зависит ни от способа проверки, ни от выбора красящего препарата.
Ф.С. Бокштейн (1929) предложил следующую градацию носовой пробы: появление в полости носа красителя через 1-3 минуты после инстилляции -"резко положительная", спустя 4-5 минуты - "положительная", при отсутствии красящего вещества в течение 30 минут - "отрицательная". П.Е. Тихомиров (1949) ввел более сложную пятибалльную оценку, но она не получила широкого признания у офтальмологов. Наибольшее распространение получило предложение Б.Л. Поляка (1940). Он рекомендовал считать пробу положительной при появлении флюоресцеина за первые 5 минут, замедленной -при обнаружении его через 6-20 минут и отрицательной, если краска появляется позже 20 минут или вовсе не обнаруживается. М.Ю. Султанов (1970), обследовав слезоотводящие пути у большой группы лиц - 800 человек (1600 глаз) в возрасте от 19 до 25 лет, обосновал приемлемость нормативов Б.Л. Поляка. Он считает, что нормальные показатели цветной слезно-носовой пробы не должны выходить за пределы 5 минут и распределение показателей цветной слезно-носовой пробы носит характер биноминальной кривой с максимумом через 3 минуты. У 95,3% обследованных флюоресцеин был обнаружен в полости носа за первые 5 минут после закапывания его в конъюнктивальный мешок. За рубежом для определения функциональной проходимости слезоотводящих путей общепринятым является флюоресцеиновый тест Джонса (Jones L.T., 1954; Zappia R.J., Milder В., 1972; Flach А., 1979): в случае появления красителя в полости носа спустя 1 -2 минуты после закапывания его в глаз, тест оценивается как первично положительный и указывает на удовлетворительную активность слезопроведения (Джонс I). Результат исследования считается вторично положительным (тест Джонс II), если флюоресцеин обнаруживается только при промывании слезоотводящих путей, что свидетельствует о сохранности анатомической проходимости слезоотводящих путей, в отличие от функциональной. Однако, по мнению же самих авторов, флюоресцеиновый тест Джонс І у одной трети пациентов дает отрицательный результат, хотя у них нет жалоб на слезотечение и патология слезных путей не выявляется (Jones L.T., 1957).
Замедленная, а тем более отрицательная слезно-носовая проба свидетельствует о том, что функция слезоотведения нарушена или вообще отсутствует. Отсюда вытекает необходимость проведения дальнейших исследований: насосной пробы (Поляк Б.Л., 1940) или канальцевой (West J., 1918) и пробы с промыванием слезных путей.
Для постановки насосной пробы применяют 3% раствор колларгола, который закапывают в конъюнктивальный мешок. Больной находится в сидячем положении, с запрокинутой назад головой. Ему предлагают делать легкие, мигательные движения. При нормальной функции слезных точек, канальцев и слезного мешка раствор колларгола через 1-2 минуты исчезает из конъюнктивального мешка, о чем узнают по побелению глазного яблока. Если при этом после надавливания на область слезного мешка из слезных точек выдавливается окрашенная колларголом жидкость, пробу оценивают как положительную. Длительность исследования ограничивают 3-5 минутами.
В случаях, когда цветная слезно-носовая проба замедленная или отрицательная, необходимо произвести промывание слезоотводящих путей после предварительной капельной анестезии и расширения слезной точки. Техника промывной пробы в том виде, в котором она существует в настоящее время, была разработана еще в XIII веке Анелем (цит. Черкунов Б.Ф., 2001). Промывание проводится путем введения жидкости с помощью шприца с затупленной канюлей в слезный каналец (нижний или верхний), а о проходимости судят по количеству вытекающей из носа жидкости - "струей", "частыми" или "редкими" каплями (Алексеев А.А., 1967).
Если в результате проведенных проб возникает необходимость уточнить локализацию, степень и уровень поражения слезоотводящих путей рекомендуется выполнять обычную рентгенографию в 2-х проекциях с контрастным веществом. Впервые рентгенологический метод исследования слезных путей с контрастированием был применен Ewing (1909). Однако, заслуга в детальной разработке этого метода с технической и клинической сторон принадлежит Szily (1914). В качестве контрастных средств используются вещества различной консистенции: жидкие (водные), масляные растворы, вязкие или студенистые эмульсии, густые мази и кашицеобразные массы. Можно употреблять взвесь азотнокислого висмута в вазелиновом масле, сернокислый барий и окись тория, а также липиодол, иодипин, сергозин, майодил, иодолипол и др. До настоящего времени постоянно проводятся опыты, направленные на получение новых контрастных веществ, лучше адсорбирующих лучи и менее опасных для организма. Однако по-прежнему йодсодержащие препараты остаются наилучшими (Раднот М., Галл Й., 1969). В частности, иодолипол, дает четкую рентгеноконтрастную тень, обладает высокой адгезивностью и не раздражает слезные пути (Деринг С.А., 1956; Бровкина А.Ф., 1969; Bollack, Vanser Hoeve, 1923). Впоследствии множество технических разновидностей общей рентгенологии нашло отражение и в исследовании слезных путей:
Хирургические вмешательства, выполняемые при заращении слезно-носового канала
Обзор данных литературы по операциям на слезоотводящих путях при заращениях слезно-носового канала, выделен нами в отдельную главу, из-за анатомо-топографических особенностей этой пограничной с ЛОР-органами патологии, своеобразия диагностики, инструментария и хирургических приемов. Непроходимость слезно-носового канала, травматической или воспалительной этиологии, служит причиной упорного слезотечения, а в дальнейшем и хронического гнойного дакриоцистита. Лечение этой патологии является задачей сложной, которая чаще всего решается хирургическим вмешательством.
На протяжении многих веков при дакриоцистите применяли разрушение слезной кости раскаленным железом (цит. Белоглазов В.Г., 1996). Лишь в первой половине XVIII века появились предложения восстанавливать проходимость слезных путей их зондированием. Несмотря на крайне низкую эффективность данных вмешательств, этот способ просуществовал более 200 лет. В настоящее время он применяется исключительно в сочетании с новыми способами консервативного или хирургического лечения (Панфилов Н.И., 1966; Экгардт В.Ф., 1996; Ушаков Н.А., 2000; Sarda et el., 1967; Dryden, 1970). Впервые искусственное сообщение конъюнктивальной полости с полостью носа было создано в 1724 году Платнером (цит. по Белоглазову В.Г., 1996). Для устранения слезотечения он вырезал слезный мешок, делал отверстие в слезной кости и вводил в нос золотую трубочку. В 1868 году R. Berlin предложил удалять воспаленный слезный мешок путем так называемой экстирпации его. Однако, избавляя больного от гнойного отделяемого из глаза, операция не устраняла тягостного слезотечения, которое оставалось на всю жизнь. М.И. Авербах (1936) на втором Всесоюзном съезде глазных врачей указал, что экстирпацию слезного мешка следует считать недопустимой. В настоящее время экстирпацию слезного мешка производят исключительно редко. Для восстановления нарушенной проходимости слезно-носового протока выполняют хирургическое вмешательство - дакриоцисториностомию в различных модификациях. Считается общепризнанным, что именно это хирургическое вмешательство является операцией выбора при хронических дакриоциститах различной этиологии (Волков В.В., Султанов М.Ю., 1975; Белоглазов В.Г. и др., 1996). Вместе с тем, оно не гарантирует абсолютный эффект восстановления проходимости слезоотводящих путей. Спустя месяцы, а иногда и годы, у части больных (по данным Волкова В.В., Султанова М.Ю. (1972) от 10,9% до 25%; Ушакова Н.А. (2001) от 10% до 20%), к сожалению, наблюдается рецидив слезотечения вследствие заращения риностомы. Причина - избыточное разрастание грануляционной ткани в зоне после операционного соустья и, как следствие этого, заращение вновь созданного пути оттока слезы. Формирование соустья и уход за полостью носа для предупреждения послеоперационных осложнений продолжают оставаться основными проблемами при дакриоцисториностомии. Все модификации дакриоцисториностомии развивались в двух направлениях: 1) варианты операционного доступа при ДЦРС. Существующие методы можно разделить: - с наружным доступом; - эндоназальным (ретроградным); - антеградным (трансканаликулярным). 2) использование различных инструментов для образования костного "окна". На альтернативной основе в настоящее время применяются следующие инструменты: - долото; - специальные зонды и кусачки; - электрофрезы; - ультразвуковой инструментарий. Наружный доступ при ДЦРС - впервые был предложен в 1904 году A. Tori. Автор предложил, отступая от места прикрепления внутренней связки век на 2-3 мм, параллельно орбитальному краю, производить линейный разрез кожи и мягких тканей длиной 20 мм. Затем формируется "окно", размерами 6x8 мм. Медиальная стенка мешка удаляется. Рассеченную надкостницу вместе со слезным мешком отслаивают от костного ложа, а слизистую оболочку носа в пределах костного "окна" иссекают. Кожную рану зашивают узловыми швами. По данным автора успешный исход операции наблюдался в 50-54% случаев. С этих пор идея создания искусственного соустья между слезным мешком и полостью носа заняла умы широкого круга исследователей. Возникли многочисленные модификации способа Toti - по Дюпюи-Дютану-Бурге (1921), А.А. Тауми (1948), М.Ю. Султанову (1969) и др. Многочисленные модификации этой операции касались всех этапов её выполнения: размеров, формы и топографии разрезов кожи; техники резекции кости; особенности пластики самого анастомоза; профилактики его заращения; усовершенствования инструментов и др.
Параллельно с разработкой модификации наружной ДЦРС развивалась эндоназальная хирургия слезных путей (образование соустья через полость носа). Впервые этот способ лечения непроходимости слезно-носового протока был предложен Galdwell (1893). До этого Скарпа (1801) и Дюпюитрен (1822) предлагали бужировать слезно-носовой канал с целью его расширения. А. Passow (1901) разработал, а в 1930 году И.М. Буранов усовершенствовал "окончатую" резекцию медиальной стенки слезно-носового костного канала с удалением протоков в том же участке. К сожалению, эта операция была показана лишь при дакриоциститах, развившихся вследствие заращения слезно-носового канала в нижней его трети. Вскоре операция была модифицирована Б.Л. Поляк (1943) и Н. Bjork (1967): латеральная стенка средне-носового хода удалялась в области проекции шейки слезного мешка. Видоизменения такого характера было клинически обоснованным, ибо непроходимость просвета при дакриоциститах в большинстве случаев наблюдается именно на уровне перехода слезного мешка в слезно-носовой канал. Внедрение и развитие эндоназальной ДЦРС в отечественной офтальмохирургии связано также с именами Ф.С. Бокштейна (1926) и В.Г. Белоглазова (1979).
Данные об эффективности ЭДЦРС разноречивы. Так, J.M. West (1926) обобщив результаты 1600 вмешательств (выполненных в разных лечебных учреждениях) отметил, что удовлетворительное функционирование соустья наблюдается у 90% больных; у оперированных по методике Ф.С. Бокштейна успех был достигнут в 85% случаев; по методике В.Г. Белоглазова - в 94,5% случаев (1997). В.Г. Белоглазов (1997) считает, что эндоназальные операции на слезных путях обладают существенными преимуществами перед наружными ДЦРС (менее травматичны, косметичны и нет возрастных противопоказаний), что позволяет рекомендовать их для широкого применения. В настоящее время офтальмохирурги пересматривают укоренившееся представление о сложности этих операций и овладевают методикой внутриносовых операций (Dolman P.J., 2003). По результатам исследования, проведенного сотрудниками НИИ глазных болезней РАМН (Белоглазов В.Г. и др., 1997) после эндоназальной ДЦРС получено около 98% положительных результатов, а после наружной ДЦРС -96,7%. Эти данные совпадают с мнением зарубежных дакриологов (Sherman D. et al., 1999), считающих, что оба способа доступа обеспечивают высокий процент положительных исходов - 95-98%. Однако авторы отмечают более ограниченные показания для проведения эндоназальной ДЦРС, в то же время технические возможности операций, по их мнению, примерно одинаковые.
. Общая характеристика обследованных. Применявшиеся методы ихисследования
Основой данной работы послужили результаты, полученные при обследовании 172 человек (197 клинических наблюдения). Из них 25 человек (50 клинических наблюдений) составили контрольную группу. Это были добровольцы в возрасте 20 - 40 лет, без патологии слезоотводящего аппарата и каких-либо изменений в полости носа. В основную группу вошли 147 человек (147 клинических наблюдений), в возрасте от 19 до 74 лет, 103 женщины и 44 мужчины. Из них лица, у которых были жалобы на постоянное слезотечение составили, первую группу (70 человек); периодическое - 60 человек (вторая группа). Отдельно была сформирована третья группа из 17 человек; это лица, у которых, в прошлом, имело место повреждение нижнего века с нарушением целостности нижнего слезного канальца. В связи с этим повреждением, на травматологическом отделении глазного диагностического центра № 7 Санкт-Петербурга или в клинике глазных болезней Санкт-Петербургского Государственного Университета им. акад. И.П.Павлова им проводилась первичная хирургическая обработка нижнего века в различных модификациях. Пациенты данной группы к моменту осмотра, несмотря на непроходимость нижнего слезного канальца, жалоб на слезотечение не предъявляли. Общая характеристика больных основной группы представлена в таблице 1. Таблица 1 Общая характеристика обследованных больных основной группы № группы Жалобы Причина слезотечения Клинические наблюдения Всего 1 Постоянноеслезотечение - гнойный дакриоцистит 41 - стеноз слезно-носового канала 25 - посттравматическая непроходимость нижнего слезного канальца 4 2 Периодическое слезотечение - стеноз слезно-носового канала 12 - посттравматическаянепроходимость нижнего слезного канальца 25 - патология полости носа 19 - атония слезных канальцев 4 3 Слезотечениянет - посттравматическаянепроходимость нижнего слезного канальца 17 17 Всего 147 У всех наблюдавшихся проводилось офтальмологическое и ринологическое обследование по общепризнанным методикам, которое включало: - определение остроты зрения и клинической рефракции; - оценку прозрачности оптических сред; - осмотр глазного дна; - традиционную переднюю риноскопию; - наружный осмотр век (положения слезных точек, наличия отделяемого из них при надавливании на область проекции слезного мешка); - пробу Ширмера I: слезная жидкость, которая находилась в нижнем конъюнктивальном своде, удалялась ватным тампоном. Полоска фильтровальной бумаги (типа Whatmann № 41) сгибалась на маркированном конце и помещалась в наружную треть нижнего конъюнктивального свода. При закрытом положении век полоска фильтровальной бумаги смачивалась слезной жидкостью в течение 5 минут. После чего полоска извлекалась и замерялась длина увлажненного участка от линии сгиба (в миллиметрах); - цветная слезно-носовая проба: флюоресцеин 2 % закапывали двухкратно в конъюнктивальныи мешок с интервалом в 1 минуту при запрокинутом назад положении головы. Сразу после первого закапывания исследуемому рекомендовали производить легкие мигательные движения, а после второго наклонить голову вперед. Через 5 минут обследуемый высмаркивался в марлевую салфетку. При наличии красящего вещества в полости носа через 5 минут проба считалась положительной и дальнейших исследований не проводилось. У лиц с замедленной (10-20 минут) или отрицательной (более 20 минут) цветной слезно-носовой пробой выполнялась насосная проба, проба с промыванием и рентгенография слезных путей в 2-х проекциях с контрастным веществом (ио до липо лом). Насосная (канальцевая) проба: в конъюнктивальныи мешок с интервалом в одну минуту (после выдавливания содержимого слезного мешка и канальцев) закапывали 3 % раствор колларгола. Исследуемый находился в сидячем положении с запрокинутой назад головой, производя легкие мигательные движения. В норме через 1-5 минут наблюдалось исчезновение краски из конъюнктивального мешка и побледнение глазного яблока. Если, к тому же, при надавливании указательным пальцем на область слезного мешка из слезных точек выдавливалась окрашенная колларголом жидкость, пробу оценивали как положительную. Вне зависимости от результатов этой пробы промывались слезоотводящие пути. - промывание слезоотводящих путей через одну из слезных точек: результаты оценивались по общепринятым правилам; - стандартная рентгенография с введением йодолипола через одну из слезных точек, в передней и боковой проекциях. Полученные данные заносились в специально разработанную тематическую карту (рис. 1). й № истории болі КАРТА ОБСЛЕДОВАНИЯ езни (или амбулаторной/карты) Дата осмотра " год Ф.И.О. Пол Адрес: ВозрастТелефон: Жалобы: Анамнез: Дополнительные сведения: Данные обследования: Справа Слева Острота зрения Оптические среды Глазное дно Веки (положение, рубдовые изменения и т.д.) Слезные органы: Проба Ширмера 1 , Слсзостояние есть нет Положение слезных точек Цветная слезно-носовая проба Наличие отделяемого при надавливании на область слезного мешка Промывание слезных путей Стандартная рентгенография Передняя риноскопия ... ...... I Дополнительные исследования; Дакриосцинтиграфия Компьютерная томография Передняя риноскопия с подсветкой слезного мешка Основной диагноз: Сопутствующие заболевания: Заключение: Лечебная тактика: Бланк тематической карты обследуемых пациентов Кроме перечисленных традиционных методов обследования, в соответствии с основной целью нашей работы, выполнялись следующие разработанные нами исследования: дакриосцинтиграфия (ДСГ); компьютерная томография (КТ); передняя риноскопия с подсветкой слезного мешка (ПРС). Данные методики предварительно были отработаны на пациентах контрольной группы.
. Роль и место современных методов диагностики при патологии слезоотводящего аппарата
Как было показано в предыдущей главе, все обследованные с использованием традиционных методов исследования, выполняемых при патологии слезоотводящего аппарата, были разделены на 3 группы (стр. 45): больные с постоянным слезотечением (70 чел.); лица, у которых слезотечение наблюдалось периодически (60 чел.); и, наконец, группа больных, у которых при непроходимости нижнего слезного канальца жалоб на слезотечение не было (17 чел.). Если диагноз гнойного дакриоцистита (41 человек) не вызывал никаких сомнений (так как при надавливании на область слезного мешка определялось гнойное отделяемое из слезных точек), то во всех остальных клинических наблюдениях, на наш взгляд, он требовал уточнения.
Так, при рассмотрении группы больных с постравматической непроходимостью нижнего слезного канальца выяснилось, что часть из них жаловалась на постоянное слезотечение (4 чел.), другая - на периодическое слезотечение (25 чел.), а третья вообще не предъявляла каких-либо жалоб (17 чел.).
Было оправданным попытаться выяснить, почему при одной и той же патологии, локализованной по ходу нижнего слезного канальца, характер слезотечения был различным. Вот почему, признано целесообразным в план обследования этой категории лиц включить дакриосцинтиграфию. Проведенные исследования позволили прийти к следующему заключению.
Во-первых, выяснилось, что при посттравматической непроходимости нижнего слезного канальца больные жалуются на постоянное слезотечение тогда, когда показатель проходимости А верхнего слезного канальца меньше нормы. Во-вторых, если у больных этот показатель приближается к нормальной величине, слезотечение, как правило, беспокоит периодически и возникает в основном при неблагоприятных гигиенических условиях. Наконец, в-третьих, жалобы на слезотечение обычно отсутствуют, когда показатель А верхнего слезного канальца превышает норму в два и более раз.
Изложенное иллюстрируют данные таблицы 3, где представлены варианты показателей А верхних слезных канальцев у обследованных больных с посттравматической непроходимостью нижнего слезного канальца.Дакриосцинтиграфия выполнялась и в тех случаях, когда больные жалуются на периодическое слезотечение, а причин ее объясняющих нет.
Так, например, больной А. (а/к 36/99). Жаловался на периодическое слезотечение слева. Проба Ширмера у него была в норме. Цветная слезно-носовая проба замедленна (16-ая мин.). При промывании через нижний слезный каналец жидкость струей проходила в нос. В носовой полости патологии не выявлено. И только количественная ДСГ определила, что показатель А в нижнем слезном канальце у него снижен до 2,8% (при норме 3,2-4,0%). Это дало основание связать имеющуюся жалобу с атонией в этом канальце. Выполненная операция Арльта подтвердила предположение - да, периодическое слезотечение связано именно с этой патологией. В послеоперационном периоде жалоб на слезотечение не было, а показатель А нижнего слезного канальца был в пределах нормальных величин. Срок наблюдения 4 года.
У больного Т. (а/к 102/96), который жаловался на периодическое слезотечение справа, после исследования традиционными методами также никакой патологии, объясняющей эту жалобу, не выявлено (кроме замедленной цветной слезно-носовой пробы на 18 мин.). Проба Ширмера - в норме; при промывании через нижний слезный каналец жидкость свободно проходила в нос; патологии в полости носа не обнаружено. ДСГ выявила снижение показателя А, и не только в нижнем, но и в верхнем слезных канальцах (соответственно 2,8% и 1,7%). С учетом этих данных была выполнена на нижнем слезном канальце операция Арльта, а на верхнем - операция Ерлышева. После операций оба показателя А слезных канальцев нормализовались и слезотечение больного не беспокоит. Срок наблюдения 7 лет.
Дакриосцинтиграфия оказала существенную помощь и в тех случаях, когда патология локализовалась в зоне, соответствующей слезно-носовому каналу. Речь идет о тех 37 больных, у которых диагноз стеноз слезно-носового канала ставился на основании полученных результатов традиционных проб: цветная слезно-носовая проба замедленна или отрицательна; промывная жидкость проходит в нос каплями; при рентгенографии - слезный мешок не изменен, по ходу слезно-носового канала имеется сужение, выраженное в той или иной степени. По данным ДСГ о количестве РФП в слезно-носовом канале на 5-ой мин. позволили распределить этих больных на три группы. При этом мы исходили из следующего: если накопление радиофармацевтического препарата в слезно-носовом канале было ниже среднего показателя нормы (ниже 31%), то это расценивалось как сужение в данной зоне. Причем степень сужения определялась количеством препарата в слезно-носовом канале: до 19% - первая степень, до 10% - вторая и меньше - третья степень (таблица 4). Таблица 4 Распределение больных в зависимости от содержания РФП в слезно-носовом канале (в %) на 5-ой минуте исследования
Такая рекомендуемая нами классификация по данным дакриосцинтиграфии позволяет в последующем определять характер лечебной тактики: при первой степени - только промывание слезоотводящих путей; сочетание этой процедуры с зондированием - при второй степени или промывание с предварительным зондированием и введением силиконовой нити - при третьей степени стеноза.
Перед выполнением этих процедур желательно оценить состояние носовой полости и по данным компьютерной томографии, в особенности в тех случаях, когда при обычной передней риноскопии уже выявлялись те или иные изменения в полости носа и его околоносовых пазухах (хронический вазомоторный ринит, травматическое искривление перегородки носа, гипертрофия носовых раковин, полипоз нижней носовой раковины, хронический гайморит). Такая сочетанная патология была выявлена у 27 человек. У каждого из них вначале устранялся патологический участок в полости носа, а вслед за этим проводилась попытка расширения слезно-носового канала.
