Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1 Обзор литературы 7
1.1. Анатомо-физиологические особенности глазодвигательного аппарата 7
1.2. Методы хирургического лечения сходящегося косоглазия 14
ГЛАВА 2 1. Материалы и методы 30
2.1. Характеристика групп пациентов, оперированных по поводу сходящегося косоглазия 30
2.2. Методы исследования 35
2.3. Методы хирургического лечения косоглазия 54
2.4. Методы консервативного лечения косоглазия 55
ГЛАВА 3 Собственные исследования 56
3.1. Эффективность консервативных методов лечения сходящегося косоглазия с малыми углами 56
3.2. Эффективность устранения вертикального компонента вертикально-горшоїггальной девиации 58
3.3. Эффективность хирургического лечения малых углов сходящегося косоглазия методом рецессии внутренних прямых мышц обоих глаз 63
3.4. Эффективность исправления сходящегося косоглазия методом миосутурации внутренних прямых мышц обоих 70 глаз
3.5. Сравнительный анализ результатов хирургического лечения сходящегося косоглазия методами рецессии и миосутурации внутренних прямых мышц обоих глаз... 86
ГЛАВА 4 Обсуждение 92
Выводы 96
Практические рекомендации 92
Список литературы 99
- Анатомо-физиологические особенности глазодвигательного аппарата
- Методы хирургического лечения сходящегося косоглазия
- Характеристика групп пациентов, оперированных по поводу сходящегося косоглазия
- Эффективность консервативных методов лечения сходящегося косоглазия с малыми углами
Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ
Содружественное косоглазие занимает второе место по частоте среди детской глазной патологии [Т.П.Кащенко, В.И.Поспелов, С.Л.Шаповалов, 2005] и встречается у 0,5-3,5% детей [Аветисов Э.С., Ковалевский Е.И., 1987; Азнаурян И.Э., 2005; Канюков В.Н., 2006]. В детских глазных стационарах больные с косоглазием составляют 15-35% [Бубен Л.Н., Гридюшко Е.М., 2005].
Помимо косметического недостатка, весьма тягостного в психологическом отношении, косоглазие сопровождается серьезным расстройством бинокулярных и монокулярных функций. Это затрудняет зрительную деятельность больных косоглазием и ограничивает возможность выбора профессии.
Предупреждение н устранение косоглазия с одновременным восстановлением утраченных функций - важная задача детских офтальмологов.
Несхмотря на то, что в большинстве случаев оптическая коррекция аметропии, плеоптическое и ортопто-диплоптическое лечение приводят к выздоровлению больных косоглазием, 40- 60% детей нуждаются в оперативном лечении [Кащенко Т.П., 1966; Аветисов Э.С., 1983; Ковалевский Е.И., 1986].
Основополагающие принципы хирургии косоглазия характеризуются «отказом от форсированных вмешательств, равномерным распределением эффекта операции на несколько мышц и применением таких видов операций, при которых мышца не изменяет направления своей плоскости и сохраняет надёжную связь с глазным яблоком» [Аветисов Э.С., 1977].
Частота ортотропии после первой операции колеблется от 40 до 90%, а частота реопераций составляет 10-50% [Махкамова ХМ., 1965; Гусева М.Р., 1984; Noorden G.K. von, 1972]. Повторные операции при рубцевании окружающих тканей приводят к непредсказуемым результатам [Калеки Джек Дж., 2006] и тем самым отдаляют перспективу косметического и функционального выздоровления [Каркашина Е.В.,1991].
Вопросы дозирования операций на глазодвигательных мышцах имеют большое значение для хирурга из-за опасности гиперэффекта.
Вследствие гиперэффекта операции на глазодвигательных мышцах может возникнуть отклонение глаза в противоположную сторону - так называемое вторичное обратное косоглазие (расходящееся после сходящегося или сходящееся после расходящегося).
Особенно остро эта проблема возникает при необходимости исправления сходящегося косоглазия, так как внутренняя прямая мышца имеет самое близ-кое к лимбу прикрепление к склере и отвечает за одну из важнейших функций глазодвигательной системы - конвергенцию. Поэтому передозировка ослабляющих операций (рецессии) очень часто приводит к сшгжению тонуса мышцы, что отрицательно сказывается на конвергенции, а также перемещению прикрепления мышцы за вращательный экватор, развитию синдрома ретракции глаза и обратного расходящегося косоглазия.
Работами Сенякиной А.С.[1977], Ковалевского Е.И., Гусевой М.Р.и др. [1979], Каркашиной Е.В.[1991] на огромном клиническом материале показано, что обратное расходящееся косоглазие после исправления сходящегося возникает в 10 - 25% случаев.
В последнее время отмечается расширение объема оперативных вмешательств на мышцах - вертикаломоторах (чаще всего на нижней косой мышце) при врождённой комбинированной горизонтально - вертикальной девиации у детей. Используются различные методы ослабления нижней косой мышцы, в т.ч. и приводящие к развитию обратного расходящегося косоглазия. Так, Cioplean D. и Teodorescu D. [2004] отмечают обратное расходящееся косоглазие после исправления врождённой эзотропни с вертикальным компонентом в 11 -60% случаев в зависимости от метода операции на нижней косой мышце (рецессии или антериоризации).
Для решения этой проблемы необходимо применение таких методов хирургического лечения, которые позволили бы сохранить особенности биомеханики глазодвигательных мышц.
Особую сложность представляет для врача задача устранения косоглазия с малыми углами (до 15 по Гиршбергу). Сходящееся косоглазие с малыми уг-
лами составляет до 46,5% среди детей, получающих лечение в специалширо-ванных детских садах. Эффективность ортоптического лечения этой группы больных достаточно высока: 64,4% больных получают бифовеальное слияние и 47,5% ортотропию [Лохина Е.К.,1975]. У половины детей, у которых не наступило излечения при применении консервативного метода, необходимо проведение операции.
До сих пор не предложено безопасного и эффективного способа устранения малых углов косоглазия. Меньшие объёмы ослабления, как правило, недостаточны для устранения косоглазия, большие часто приводят к гиперэффекту. Решение этих вопросов и составило предмет нашего исследования.
Цель исследования
Целью настоящей работы является разработка эффективного, функционального, малотравматичного способа хирургической коррекции малых углов сходящегося косоглазия.
Для реализации этой цели в работе были поставлены следующие задачи:
Задачи исследования
Изучить эффективность традиционной хирургической коррекции малых углов сходящегося косоглазия.
Разработать органосберегающую, малотравматичную операцию коррекции малых углов сходящегося косоглазия на основе миосутурации.
Определить унифицированную константу дозированной миосутурации вігутрсішсй прямой мышцы глаза при проведении коррекции малых углов косоглазия.
Модифицировать рецессию нижней косой мышцы для коррекции вертикального компонента при вертикально-горизонтальной девиации.
Провести сравнительный анализ непосредственных и отдаленных результатов лечения малых углов сходящегося косоглазия методом миосутурации внутренних прямых мышц глаз и рецессии внутренних прямых мышц глаз;
6 6. Разработать алгоритм поэтапного хирургического лечения пациентов с малыми углами сходящегося косоглазия для профилактики послеоперационного мышечного дисбаланса в вергентной системе.
Научная новизна работы
1. Впервые предложен комплексный поэтапный подход к коррекции схо
дящегося косоглазия с малыми углами, начинающийся с проведения ортопти
ческого лечения; при необходимости вторым этапом является проведение опе
рации миосутурации вігутренних прямых мышц; третьим этапом в случае не
достаточной результативности миосутурации и последующего ортоптического
лечения проведение рецессии внутренних прямых мышц или удаление фикси
рующего мышцу склеро-склералыюго шва в случае развития гиперэффекта.
Впервые выведена унифицированная величина ослабления гипер-функциошфующей внутренней прямой мышцы глаза при проведении коррекции малых углов сходящегося косоглазия, равная 11 мм, обеспеченная совокупным эффектом укорочения плеча рычага силы мышцы вследствие фиксации ее за экватором и фтиологическими фузионными резервами.
Осуществлено упрощение методики рецессии нижней косой мышцы для коррекции вертикального компонента косоглазия при вертикально-горизонтальной девиации глазного яблока, заключающееся в отсечении от склеры шг/кней косой мышцы без предварительного прошивания с последующей фиксацией к склере. Модификация улучшила профиль безопасности операции и сократила время её проведения, а значит и время анестезнолопіческого пособия, в 2 раза.
Анатомо-физиологические особенности глазодвигательного аппарата
Все движения глаза - это вращение глазного яблока вокруг некоторого центра вращения, лежащего внутри него. По определениям Доїщерса [1847] и Фолькмана, центр вращения глаза лежит на зрительной линии на 13,54 мм за вершиной роговицы.
Вращение глаза вокруг центра осуществляется благодаря работе глазных мышц. Кравков СВ. [1950] выделяет три пары мышц: наружная и внутренняя прямые; верхняя и нижняя прямые; верхняя и нижняя косые мышцы. Упрощая несколько действительность, считают, что каждая пара названных мышц вращает глазное яблоко в противоположные направления вокруг одной оси.
Обсуждение независимой работы любой экстраокулярной мышцы или любой пары экстраокулярных мышц возможно только гипотетически. Поскольку при любом реальном вращательном движении глаза в работу включаются все шесть экстраокулярных мышц. Касательно пар антагонистов можно привести цитату Бодера [1961]: «пары по очереди должны терять свою теоретическую независимость и переходить в единую мышечную единицу с единой осью вращения в любой данный момент».
Завершенная мышечная единица должна прогаводить бесконечное множество вращательных движений соотносящихся с законом Листинга [Listing, 1905], который утверждает, что то или иное третичное положение глаз, в которое они перешли из положения первичного, может быть понято как достигнутое благодаря вращению глаза вокруг некоторой оси, перпендикулярной к плоскости, определяемой первичным и конечным положениями зрительной линии и проходящей через центр вращения глаза. Анализ пар-антагонистов может иметь больше смысла, поскольку мы можем предположить, что тонус других экстраокулярных мышц будет приведен в соответствие, с тем, чтобы во время движения предотвратить дрожание глаза.
Boeder Р. [1961] предполагает, и вполне справедливо, что усиление напряжения одной мышцы из пары антагонистов, в целом связано с удлинением противоположной в паре. С точки зрения механики это удлинение должно рассматриваться как работа мышцы именно в паре сокращения. Когда пара мышц функционирует, глаз вращается вокруг оси, которая лежит посредине между двумя мышцами.
Это положение подтверждают Gottrau P. de, Gajisin S., A.Roth [1994] при обследовании 25 трупных глаз. Измерялось расстояние между передним лимбом и местом прикрепления прямых мышц глаза. Расстояние между каждой парой противоположных мышц имело шщивидуалыгую изменчивость (горизонтальная ось 25,45± 1,38 мм; вертикальная ось 25,55±1,45 мм), но отношение между обоими расстояниями всегда было равно 1 (0,997±0,031).
Это обстоятельство имеет огромное значение для сохранения оси вращения глазного яблока. Из этого следует, что, например, форсированная рецессия внутренней прямой мышцы, значительно шмсняющая место прикрепления мышцы, нарушает равновесие в вергентной систСхМе и вызывает обратное косоглазие.
В работе глазодвигательных поперечно-полосатых мышц кроме ігх размера важную роль играет плечо рычага, т.е. расстояние точки прикрепления её сухожилия от оси вращения. При прямолинейном рычаге равновесие, т.е. равнозначность двух сил, достигается тогда, когда произведения этих сил на длины плеч рычага (так называемые моменты сил) равны между собой [Бернштейн Н.А., 1941]. Это положение биомеханики можно использовать для ослабления гиперфункщюнирующей мышцы.
Мышцы глаза, подобно скелетным мышцам, способны сокращаться с укорочением (гоотоническое сокращение) или без укорочения (изометрическое сокращение). При изотоническом сокращении глазная мышца может укорачиваться на 1/4 своей длины [Аветисов Э.С., 1977].
Анатомо - физиологические особенности внутренней прямой мышцы Внутренняя прямая мышца начинается у вершины орбиты, где она вместе с другими прямыми мышцами и верхней косой мышцей образует сухожильное кольцо, прочно сращённое с надкостницей края зрительного канала. В виде широкой ленты внутренняя прямая мышца направляется кпереди параллельно внутренней стенке орбиты. У экватора мышца проходит через тенонову капсулу, которая снабжает её" фасциалыюй покрышкой. От теноновой капсулы и от влагалища внутренней прямой мышцы к внутренней стенке глазницы идёт связка retinaculum mediate, которую нежелательно разрушать при тщательном выделении мышцы во время операции, т.к. можно нарушить фиксированное положение глаза в орбите [Аветисов Э.С.,1977].
Канюков В.Н. [2005,2006] отмечает, что важным с хирургической точки зрения участком глазных мышц являются места прикрепления их сухожилий к склере. Здесь имеется большая концентрация кровеносных сосудов в сравнении с другими участками сухожилия. Толщина склеры у сухожилия внутренней прямой мышцы несколько меньше (222,7 мкм), чем у наружной (236,4 мкм). Сухожилие медиальной прямой мышцы снаружи покрыто рыхлой соединительной тканью с развитой сетью сосудов. Эти обстоятельства усложняют хирургические манипуляции в области прикрепления внутренней прямой мышцы к склере (риск перфорации склеры при отсечении мышцы, кровоточивость II др.).
Методы хирургического лечения сходящегося косоглазия
Основополагающие принципы хирургии косоглазия характеризуются «отказом от форсированных вмешательств, равномерным распределением эффекта операции на несколько мышц и применение таких видов операций, при которых мышца не изменяет направления своей плоскости и сохраняет надежную связь с глазным яблоком» [Аветисов Э.С., 1977].
Говоря об устранении горшоиталыюго косоглазия, следует отметить, что все операции условно разделяют на две большие группы. К первой группе относятся операции, ослабляющие «косящую» мышцу; ко второй группе — усиливающие действия мышц антагонистов. К операциям, ослабляющим действие мышцы, относятся: а) тенотомии; б) удлинение мышцы; в) рецессия (ретропозиция) и её многочисленные модификации. Операции, усиливающие действие мышцы антагониста: а) укорочение, резекция мышцы с фиксацией к месту физиологического прикрепления; б) пересадка мышц впереди места физиологической фиксации - проррафня; в) образование складки.
Модификаций основных способов операций очень много, позволим себе остановиться лишь на тех. которые прочно вошли в практику хирургии косоглазия. Тенотомия и ее" форсированные модификации в настоящее время применяются редко в связи с недостатками, несовместимыми с методами, обеспечивающими бинокулярное зрение.
Самая популярная из всех операций в стробологии - рецессия (ретропозиция для прямых мышц), то есть ограниченная фиксированная пересадка мышц кзади. Впервые эта операция была предложена Pflugk [1905].
В дальнейшем усилия хирургов были направлены на усовершенствование техники рецессии. И в настоящее время большинство окулистов пользуются следующей техникой рецессии: в 1-2 мм от места прикрепления на верхнюю и нижнюю часть мышцы накладываются два петлевых шва, и после отсечения швы фиксируются к склере по линии действия мышцы на необходимом расстоянии [ Лветисов Э.С., 1977 и др.].
Фиксация отсеченного сухожилия к склере при рецессии не должна вызывать ограничение экскурсии глаза, нарушение конвергенции. Не следует перемещать внутреннюю прямую мышцу кзади больше чем на 4 мм, чтобы не нарушать акта конвергенции [Аветисов Э.С., 1977].
Отдельные авторы считают максимально допустимым пределом рецессии внутренней прямой мышцы на 6 мм [ Pietruschka, 1965] и даже 7 мм [Ковалевский Е.И., 1966].
Однако при одномоментных двусторонних рецессиях внутренних прямых мышц следует дозировать с большой осторожностью эффект операции во избежание развития обратного косоглазия [R.Tour, T.Asbyry, 1958].
Ряд авторов считает, что в среднем рецессия внутренней прямой на 1 мм исправляет угол косоглазия до 5 град. [Ковалевский Е.И., 1969 и др.]. Pietruschka [1965] оценивает возможности рецессии на 5 мм, он считает эффект равным 7-10 град. По данным Бляхер М.А. [1964], эффект от рецессии внутрен-ней прямой мышцы может колебаться в пределах 5-45.
Разница в результатах при одинаковой методике рецессии объясняется, по мнению Аветисова Э.С., Махкамовой Х.М. [1966] тем, что на эффект операции оказывает влияние сложный комплекс корреляционных связей между двигательным и сенсорным отделом аппарата бинокулярного зрения обоих глаз. Сердюченко В.И. с соавт. [2006] отмечает, что переднезадпяя ось глаза у детей с пшерметропией меняется до 14 лет, в отличие от детей - эмметропов. Это может быть одним из факторов развития рецидива косоглазия, либо появления в отдалённый период вторичного обратного косоглазия. На VII Съезде офталь мологов России отмечено, что точная дозировка рецессии невозможна, обязательна функциональная докоррекция [Кащенко Т.П., 2000].
Для удлинения «косящей» мышцы в 1902г Sydney Stephenson предложил миопластику. Идея операции заключается в том, что мышца перерезается в таких направлениях, при которых сшивание обрезанных краев обеспечивает се" удлинение. При этом место прикрепления сухожилия к склере остается не затронутым. Все дальнейшие модификации [Тетерина Т.П., 1966; Ковалевский Е.И., Певзнер В.В., 1966 и др.] отличаются лишь характером разрезов.
По мнению Я. Курца [1962], операция миотомия является простым, не слишком болезненным н быстрым вмешательством, почему и показана у маленьких детей.
Оперируя по методу Чавасса, Я. Курц не пересекает полностью мышцы, как в классическом оригинале операции Stephenson делает два наискось противолежащих надреза мышцы. Причём дозирование эффекта зависит от глубины насечек. Каждая из насечек должна захватывать не менее ХА ширины мышцы [Blaskovics-Kreiker, 1959].
Анализируя результаты миопластики, следует сказать, что эта операция имеет ряд особенностей. В отличие от рецессии она имеет весьма скромные непосредственные результаты. По данным Ковалевского Е.И., Сорокиной Р.С., Певзнер В.В. [1966] хорошие ближайшие результаты получены лишь в 50-60%, Тетериной Т.П. - в 62% [1966]. Эффект заметно улучшается через 6-12 месяцев.
Второй особенностью данного оперативного вмешательства является то, что лучший результат получается при одномоментной двусторонней миотомии [Кокая З.В., 1963].
Положительной стороной операции типа миотомии является относительная редкость возникновения обратного косоглазия [Тетерина Т.П., 1966].
И, тем не менее, операция миотомии менее популярна, чем рецессия. Это связано с трудностью дозирования, слабыми непосредственными результатами и другими негативными моментами (нарушение сократительной функции мышцы, сращения со склерой, ослабление конвергенции).
Характеристика групп пациентов, оперированных по поводу сходящегося косоглазия
В настоящей работе представлен анализ хирургической коррекции косоглазия у 400 пациентов в возрасте от 3 до 17 лет, средний возраст детей составил 7±2,3 года.
Среди пациентов было девочек 220 (55%) и 180 мальчика (45%). Условиями включения в исследование были: клиническая картина горизонтального косоглазия, неэффективность или консервативного лечения косоглазия, сохранность интеллектуальной сферы, возраст больного, наличие бифо-веалыюго слияния под объективным углом на сшюптофоре.
В зависимости от диагностированной формы косоглазия и определения формулы гиперактивных, ответственных за формирование данной формы косоглазия мышц, определяющих последующую оперативную тактику, все пациенты были разделены на 4 группы. Принципиальным было участие в возникновении косоглазия нижней косой мышцы, формирующей вертикальный компонент косоглазия и требующей предварительной коррекции до проведения корригирующей операции по поводу горизонтальной составляющей косоглазия.
I группа была представлена пациентами с вертикально-горизонтальной девиацией, которым на предварительном этапе была выполнена рецессия нижней косой мышцы, а для исправления остаточного угла горизонтальной девиации была использована рецессия внутренних прямых мышц. Эта группа состояла m 98 пациентов.
II группа состояла из 30 детей, ранее прооперированных по поводу вертикального косоглазия, им также была выполнена рецессия нижней косой мышцы. Для исправления же горизонтального косоглазия у этих больных мы использовали миосутурацию внутренних прямых мышц обоих глаз.
В III группу вошли 200 пациентов, которые получили традиционное хирургическое пособие - рецессию внутренних прямых мышц.
IV группа представлена 72 пациентами, которым для исправления сходящегося косоглазия была выполнена миосутурация внутренних прямых мышц.
Возрастной состав четырех групп достаточно однороден (таблица 1). Максимум оперативной активности для коррекции косоглазия приходится на поздние сроки. Это объясняется тем, что родители неохотно соглашаются на хирургическую коррекцию косоглазия с малыми углами, надеясь на возможности консервативного лечения. Пациенты в возрасте старше 14 лет оперировались редко (3-7%).
Большое количество детей имело врожденное косоглазие: в I группе 73% (73 чел.), во II группе 87% (26 чел.), в III группе 37,5% (75 чел.), IV группе 58,3% (42 чел). Среди причинных факторов возникновения косоглазия были внутриутробная гипоксия плода при патологии беременности (32%), родовая травма(27%), патологии родов (преждевременные, быстрые) (20%) и пр.
В возрасте 2-4 лет косоглазие возникло в 45 % случаев в III группе (90 пациентов) и в 33,3% случаев во IV группе (24 пациента). Появление косоглазия связано с наличием аметропии (гиперметропии средней степени и сложного гиперметропического астигматшма). В группах с горігзонтально-вертикальной девиаїціей таких больных значительно меньше (16% и 6,5% в 1 и II группах соответственно).
Косоглазие, возникшее у детей 5 лет и старше (от 6,5% во II группе до 17,5% в III), связано с перенесенной нейроинфекцией, нередко определялась связь возникновения косоглазия с физической и психической травмой.
Таким образом, подавляющее большинство пациентов (68% и 86,5% в III и IV группах, 83% и 70% в I и II группах соответственно) имели гиперметро-пию слабой степени. Анизометропия не превышала 2-х дптр. и определялась в у 19 пациентов I группы, 10 пациентов II группы, 40 пациентов III группы и 12 пациентов IV группы. Гиперметропии высокой степени не была диагностирована ни у одного пациента. Сложный гиперметропический астигматизм наблюдался с одинаковой частотой во всех группах и определен у 7% детей I группы, 10% детей II группы, 7% детей III группы и 5,5% детей ІУгруппьі.
У детей с вертикально-горшонтальной девиацией (I и II группы) сходящееся косоглазие исправлялось вторым этапом после вертикального и, чаще всего, в дошкольном периоде, т.е. до 7 лет. В III и IV группах наибольшее количество детей с углом косоглазия до 10 градусов отмечено в возрасте 7-14лет. Это объясняется отказом родителей от оперативного лечения, возлагавших надежды на успех консервативного лечения малых углов косоглазия и положительную возрастную динамику.
Учитывая, что на хирургическое лечение поступали дети после предварительного плеопто-ортоптического лечения, во всех группах остротой зрения у пациентов была не менее 0,6. При этом учитывалось, что разница в остроте зрения обоих глаз 0.4 не должна влиять на результаты оперативного лечения, т.к. при такой разнице возможно появление бинокулярного зрения, особенно для близи. Кроме того, все пациенты в 100% случаев в дальнейшем получили послеоперационное ортопто-диплоитическое лечение.
Эффективность консервативных методов лечения сходящегося косоглазия с малыми углами
Эффективность консервативных методов лечения сходящегося косоглазии с малыми углами. 399, больных получили полноценное ортоптическое лечение на сшюпто-форе (1 ребёнок из-за малого возраста не занимался ортоптикой).
Ортоптическое лечение на синоптофоре получали дети старше 4 лет. Занятия проводились в режиме раздельного и совместного миганий на объектах слияния. Результаты лечения представлены в таблице 6.
Таким образом, подавляющее большинство детей (92%) в результате ортоптнческого лечения выработали бифовеальное слияние. Достаточные дивергентные фузионные резервы были получены у 81 % детей, у которых выработано бифовеальное слияние. Несмотря на хорошие функциональные результаты ортогггического лечения, ортотропня не была достигнута и были выставлены показания к оперативному лечению.
Ношение прюм в ряде случаев избавляет от необходимости хирургического лечения, такие больные составляют около 7% общего числа носивших призмы перед операцией [Аветисов Э.С., Розенблюм Ю.З., Кащенко Т.П.,1987].
Призматическая коррекция обеспечивает стимуляцию бифовеалыюго слияния в течение всего дня в отличие от кратковременных ортоптических тренировок. 80 пациентам проводилась призматическая коррекция призмами Френеля силой от 12 до 30 саігпградиан по методике проф. Аветисова Э.С. и д.м.н. Ро-зенблюма Ю.З. Силу призмы равномерно делили между двумя глазами пациента в очках с оптимальной оптической коррекцией. Пациенты носили призматические очки от 2 до 6 месяцев.
Таким образом, у большинства больных (97,5%) улучшилась фузионная способность. У 60% больных в условиях пршматической коррекции было получено неустойчивое бинокулярное зрение. Однако ортотропия не была достигнута.
Это позволяет сделать вывод о том, что ортоптические упражнения занимают важное место в лечении больных с косоглазием, но шбирательная оценка ортоптического этапа лечения свидетельствует о целесообразности его прове дения в комплексном лечении косоглазия. Для восстановления симметричного положения глаз необходимо прибепгуть к хирургическому лечению.
Эффективность устранения вертикального компонента вертикально-горизонтальной девиации
Пациенты с горшоїггальио-вертикальной девиацией, обусловленной парезом верхней косой мышцы и соответственно гиперфункцией нижней косой мышцы, составили 47% больных, получивших хирургическое лечение по поводу сходящегося косоглазия.
Хирургическое исправление гиперфункции нижней косой мышцы проводилось методом рецессии нижней косой мышцы.
Достижение клинического результата при использовании классической методики рецессии нижней косой мышцы сопряжено с рядом технических трудностей: 1) необходимость широкого доступа к нижней косой мышце и, как следствие этого, травматичность и длительность операции; 2) потенциально высокий риск травмы зрительного нерва и макулярной области вследствие манипуляций иглой в труднодоступном заднем отделе глазного яблока; 3) возможность неполного захвата нижней косой мышцы ввиду ее анатомических особенностей (широкое веерообразное прикрепление к склере), чреватое недостаточным ослаблением мышцы.
Нами предложена и патентована [патент на изобретение №2188610, 10 сентября 2002 г.] модификация операции рецессии нижней косой мышцы. Технической новизной является отсечение нижней косой мышцы от склеры без предварительного прошивания с последующим подшиванием ее к склере.
Модифицированная методика рецессии нижней косой мышцы Вскрытие конъюнктивы осуществляется в шгжне-наружном квадранте на расстоянии 6-8 мм от лимба разрезом длиной 8-10 мм. Следующим этапом нижнюю прямую мышцу берут на крючок. Нижнюю косую мышцу захватывают У-образным крючком у латерального края нижней прямой мышцы, где она находится достаточно близко и представлена в віще тяжа толщиной 5-6 мм. Затем лопаткой отодвигают наружную прямую мышцу, а нижнюю косую мышцу под контролем зрения отсекают от склеры без предварительного прошивания. При этом нижняя косая мышца, сокращаясь кпереди и оставаясь в своей мышечной плоскости, выходит в операционную рану. Здесь её навесу прошивают и фиксируют у латерального края нижней прямой мышцы двумя узловыми швами го нерассасывающейся нити. На конъюнктиву накладывается непрерывный шелковый шов.
Таким образом, предложенная модификация операции рецессии нижней косой мышцы имеет следующие преимущества: 1) облегчается проведение операции, так как гораздо легче и удобнее работать в открытой ране, чем в глубине, у заднего полюса глаза; 2) исключается опасность проведения рецессии не всей мышцы, а её порции, т.к. расслоить мышцу у латерального края нижней прямой мышцы невозможно; 3)отказавшись от предварительного прошивания мышцы у функционально важного заднего полюса глаза, мы избегаем опасных манипуляций иглой у макулярной зоны, сосудов и зрительного нерва, что предотвращает такие грозные операционные осложнения, как травматический неврит, макулярные кровоизлияния, повреждения задних щшиарных сосудов. Отказ от предварительного прошивания возможен, так как в прелагаемой области манипуляции с мышцей нет опасности потери мышцы. Нижняя косая мышца сокращается кпереди и остаётся у латерального края нижней прямой мышцы, связанная с псю связкой Локвуда. Немаловажным является отсутствие риска кровотечения при пересечении нижней прямой мышцы ввиду особенностей васкуляргоации - в её толще не идут крупные сосуды. Прямые мышцы обильно кровоснабжаются, в связи с чем пересечение прямых мышц приводит к кровотечению.
