Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы 9
1.1. Гистоморфологическая взаимосвязь роговицы и кожи. Фототипы, кожи , 9
1.2. Поражения глаз при кожных заболеваниях 16
1.3. Эксимерлазерная хирургия при хронических рецидивирующих дерматозах 27
ГЛАВА II. Материал и методы исследований 31
2.1. Методы исследований 31
2.2. Клиническая характеристика больных 33
2.2.1. Клиническая характеристикабольных с сопутствующими заболеваниями кожи 34
2.2.2. Клиническая характеристика больных с разными фототипами кожи 50
2.3. Методы лечения 54
ГЛАВА III. Результаты операции lasik у пациентов разных групп 56
3.1. Результаты операции LASIK у больных без сопутствующих заболеваний кожи 58
3.2. Результаты операции LASIK у больных с сопутствующими-аллергическими заболеваниями-кожи 68
3.3. Результаты операции LASIK у больных с сопутствующим псориазом 76
3.4. Осложнения после операции LASIK, повторные операции (докоррекции) у пациентов разных групп 88-
3.5. Результаты обследования пациентов с разными типами кожи 94
Заключение 106
Выводы 115
Практические рекомендации 117
Приложение 118
Указатель литературы 119
- Гистоморфологическая взаимосвязь роговицы и кожи. Фототипы, кожи
- Поражения глаз при кожных заболеваниях
- Клиническая характеристика больных
- Результаты операции LASIK у больных без сопутствующих заболеваний кожи
Введение к работе
Актуальность исследования. Большинство структурных элементов ^роговицы имеют эктодермальное происхождение, чем объясняется её родство с кожей [Рыкун B.C., 1998; Ozanics V., et al., 1977; Newsome D.A., et al., 1982] и заинтересованность при заболеваниях кожи [Avisar R., Savir H., 1989; Moadel K., et al., 1995]. При кожных заболеваниях идентичные патологические процессы наблюдаются и в роговице. Чаще это отмечается при системных дерматозах (псориаз, аллергодерматозы - атопический дерматит, экзема, крапивница и др.), реже при менее частой кожной патологии, [Фицпатрик Т. и соавт., 1999; Адаскевич BOX, 2000; Lambert J.R., Wright V., 1976; РагоШМ.Р. et al., 2003]. Сходство кожных и корнеальных проявлений объясняется как системным действием^ на глаз иммунных агентов, медиаторов воспаления, аллергенов, поступающих из очага в коже, так и общей дезорганизацией эпителия и соединительной ткани.[Шилов В.Н., 2001].
Исследования показывают, что факторы, способствующие гиперплазии и снижению уровня дифференцировки клеток эпидермиса при псориазе и-стимулирующие процессы деления клеток эпителия роговицы, а также регулирующие синтез и расположение фибриллярных и нефибриллярных коллагенов, одни и те же - цитокины митогенного действия (трансформирующий фактор роста, эпидермальный фактор роста), интерлейкин-5 и* лейкотриен В4 [Рыкун B.C., 1998; Соколовский Е.В., 1999; Куренков В.В., 2002; MassagueJ., 2000].
По последним данным, 80-90% всех пациентов,, страдающих аллергическими^ заболеваниями, имеют поражения глаз [Майчук Ю.Ф:, 2002; Abelson М.В., 2000]. Установлено, что атопическому дерматиту (нейродермиту)1 в 38,2-42,5% случаев сопутствует глазная патология, [Сергеев Ю.ВІ, 2002; Gar-rity S.A., 1984], а атопический кератоконъюнктивит, несомненно, одно из ос-
новных проявлений этого процесса [Foster G.S., Calonge М., 1990; Montan, R.G., van Hage-Hamstern M., 1996].
Сведений о том, как сказывается наличие распространённых системных заболеваний псориаза и аллергодерматозов (атопический дерматит,, экзема и др.) в стадии ремиссии на результатах* эксимерлазерных вмешательств, в доступной литературе мы не нашли.
В последние годы всё большее внимание специалистов приобретает вопрос о влиянии факторов; связанных^ с этническими особенностями населения' [Фёдоров С.Н. и соавт., 1993, 1995; Коростелёва Н;Ф., Турыкина И.Л., 1993]^ интенсивностью пигментации кожных покровов и волос, на результаты, хирургического; особенно лазерного, лечения [Bashour М., 2002], дляї эффективности которого необходимо поглощение тканью его энергии [Балашевич Л.И., 2002]. Пигментация имеет важное значение и зависит от количества,и функциональной- активности меланоцитов — отростчатых клеток, содержа-щихся" в базальном слое эпидермиса и роговичного эпителия и вырабатывающих разные фракции пигмента меланина. От выраженности пигментации, зависит склонность, кожи к тем или иным новообразованиям, индуцированным УФ-излучением [Hart R.W., et al., 1977; Cerutti R.A., 1985]. В зависимости от степени пигментации предложена шкала типов кожи, по которой, выделяют 6 фототипов кожи [Фицпатрик Т. и соавт., 1988, 1999]. Вредное воздействие УФ-радиации на роговицу изучено- многими учёными. [Преображенский П.В., и соавт. 1986; Коронео М.,2006; Sasaki Н., et al., 2003; Every S.G., et ah,.2005]. Функцию защиты от УФ-излучения всех длин волн* (А, В, С) выполняют такие элементыэпителиоцитов роговицы, как меланити фер-ритин, концентрации; которых в клетке, как полагают, очень взаимосвязаны [Cai С.Х., et ah, 1997, 1998]. На большом клиническом материале обнаружено, что осложнения эпителиального характера (краевые дефекты^ эпителия, эрозии различных размеров, растяжение эпителиального слоя, и т. д:) после операции LASIK у пациентов с фототипами кожи I и II встречаются в.десять раз чаще, чем у других [Bashour М., 2002].
Однако мало освещенными остаются вопросы о функциональных, рефракционных результатах, после фоторефракционных операций у лиц с различной пигментацией кожи; волос, не ясна клиническая роль вг формировании; этих результатов различных фракций меланина.
Всё вышесказанное предопределило, актуальность настоящего исследования и послужило основанием для егошроведения.
Целью исследований было изучение влияния хронических рецидивирующих системных заболеваний кожи и степени? её пигментации на функциональные результаты эксимерлазерных операций;.
Для осуществления; намеченной цели были; поставлены, следующие; ЗАДАЧИ:
Изучить оптико-анатомические параметры глаз у больных псориазом* и аллергодерматозами (атопический; дерматит, экзема; почесуха) в стадии ремиссии.
Изучить оптико-анатомические параметры, глаз у лиц; с различными фототипами кожи.
3; Определить влияние; системных заболеваний кожи в период ремиссии? на послеоперационное течение и функциональные результаты операции LASIK.
4. Оценить влияние степени» пигментации; кожи на послеоперационное течение и функциональные результаты операции LASIK..
Научнаяшовгона. Впервые проведенными комплексными исследованиями у пациентов с миопиейимиопическим астигматизмом установлено; что:
средимиопов<у больных псориазом шо сравнению с больными, атопиче-скимшзаболеваниямшкожи и с больными, не имеющими сопутствующих заболеваний кожи, наблюдается более низкая острота зрения;
среди миопов у больных хроническими рецидивирующими дерматозами (атопическими* заболеваниями и псориазом) в сравнении с пациентами; не имеющими сопутствующих заболеваний кожи, наблюдается меньший радиус кривизны и большая оптическая: сила роговицы;
— псориаз даже в стадии ремиссии снижает функциональные результаты
операции LASIK, а атопические заболевания кожи снижают темпы их вос
становления после операции;
- у больных атопическими заболеваниями кожи и псориазом количество по
слеоперационных осложнений после операции» LASIK наблюдаются соответ
ственно в 7,7 и 2,5 раза чаще, чем у больных, не имеющих сопутствующих
патологий кожи;
— среди лиц с различными фототипами кожи при миопии-и миопическом ас
тигматизме* острота зрения и величина рефракционной ошибки'не различа
ются;
- среди всех пигментных типов кожи при оперативном лечении миопии и<
миопического астигматизма наихудшие результаты получаются у лищ со-
светлым типом кожи II.
Практическая значимость. Проведенными исследованиями показано, ка-ким образом на оптико-анатомических параметрах глаз при миопии и миопическом астигматизме отражаются имеющиеся хронические рецидивирующие дерматозы.
Установлены различия функциональных результатов операции LASIK по поводу миопии и миопического астигматизма у пациентов с системными хроническими рецидивирующими заболеваниями кожи и у пациентов со здоровой, кожей. Также показано, насколько эти характеристики различаются у лиц с разными типами пигментации кожных покровов.
Выявлена зависимость между наличием системных дерматозов-и количеством послеоперационных осложнений после LASIK.
Результаты исследования дают необходимые сведения практическим врачам - рефракционным^ хирургам для выработки правильной тактики ведения пациентов с системными заболеваниями кожи, в определении прогноза экси-мерлазерных вмешательств при разных типах её пигментации.
Основные положения, выносимые на защиту.
У пациентов с миопией и миопическим астигматизмом при наличии* сопутствующих атопических заболеваний кожи или псориаза наблюдается меньший радиус кривизны и большая преломляющая сила роговицы.
При миопии и миопическом' астигматизме у пациентов с псориазом; наблюдается более низкая острота зрения без коррекции, чем у пациентов со здоровой кожей.
Наличие сопутствующих атопических заболеваний кожи или псориаза у больных с миопией и миопическим?. астигматизмом увеличивает количество послеоперационных осложнений LASIK.
У лиц со светлым типом кожи IL после операции LASIK наблюдаются самые низкие функциональные результаты.
Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследований внедрены в практику работы врачей Санкт-Петербургского филиалам МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова, IV офтальмологического отделения ГМПБ №2 г. Санкт-Петербурга, в учебный процесс на кафедре офтальмологии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования.
Апробация работы. Основные результаты исследований доложены и обсуждены на VIII Съезде офтальмологов России (г. Москва, 2005 г.) и на'IV Евро-Азиатской конференции по офтальмохирургии (г. Екатеринбург, 2006 г.).
Публикации; По материалам диссертации опубликованы 5 работ, из'них 3 журнальные статьи.
Структура и объём диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главьъ с изложением материалов и методов исследований, главы с результатами собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа иллюстрирована
*
27 таблицами, 29 рисунками. Список литературы включает Іббшсточников (37 на русском, 129 на иностранных языках).
_9_ ГЛАВШ. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ^
1.1. ГИСТОМОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ВЗАИМОСВЯЗЬ РОГОВИЦЫ, И КОЖИ.. ФОТОТИПЬК
кожи
Роговица вместе; с другими органами? и системами страдает при аутоиммунных, воспалительных, аллергических процессах, протекающих на орга-низменном уровне, несмотря на свою относительную автономность дажеїв> пределах глаза. Как и другие органы и системы, связанные с неш филогенетически; морфологически; биохимически,, она подчиняется; общим гуморальным,, вегетативным, эндокринным влияниям и конституциональным особенностям:
Большинство структурных элементов роговицы имеют эктодермальное* происхождение; что объясняет ее сродство t с кожей и заинтересованность при* патологиишоследней. Покровная, эктодерма формирует эпителию с базальнош пластинкой. Базальные клетки эпителия; участвуют в образовании* передней* пограничной пластинки (боуменовой оболочки) Нейроэктодермальные клетки; мигрируя, дают начало эндотелию роговицы [88]; и кератоцитам - кле-. точным элементам стромы [126]; Задняя пограничная пластинка (десцемето-ва оболочка) является производной эндотелия; По современным представлениям, лишь волокнистый компонент стромы? имеет сугубо? мезодермальное происхождение [159]. Но и он по своему составу сходен с коллагеновым; составом дермы.. Как и в. дерме, преобладающим типом коллагена в > строме роговицы являетсягколлаген I типа; дал ее по частоте следуют колл агеньг ІШ щЛ типов і [77, 122]. Известно также онефибриллярном. коллагене Ш типа; обнаруженном Madri J;Ai [112, 113]j который преимущественно располагается> в базальной мембране эпителияs и* по некоторым: данным > [20] провоцирует развитие субэпителиального флера у пациентов после эксимерлазерных операций;.
Следует упомянуть и о сходных, корнеальных и кожных, биохимических компонентах. Ламинин обнаруживается в одинаково большом; количестве в
базальной мембране роговичного эпителия и эпидермиса [112, 113]. Буллёз-ный пемфигоидный антиген обнаружен в прозрачной пластинке кожи и роговицы [115, 118].
Немаловажным предметом дискуссий является вопрос о влиянии факторов, связанных с этническими особенностями населения, на результаты хирургического и лазерного лечения. С.Н. Фёдоров с учениками выявили-отличия оптико-анатомических параметров глаз пациентов,из различных регионов мира [16, 17, 34, 35]. Обследованные ими*пациенты*были поделены на 3" группы: 1-я-группа - 397 пациентов из европейских стран*(Италия, Испания, Греция, Швеция, Югославия), 2-я группа - 321 - из арабских стран (Иемен-ская.Республика, Ливия, Кувейт, Сирия, Иордания).и 3-я группа (50 человек) - из страна дальневосточного региона (Южная Корея, Япония). У представителей арабского региона выявлены наименьшая длина глаза; наиболее мелкая передняя** камера, наибольшая толщина хрусталика' и наименьшие размеры роговицы. В то же время оптическая сила роговицы у арабов выше, чему остальных обследованных пациентов. У представителей европейских стран отмечен наибольший диаметр роговицы и самые длинные глаза. У представителей дальневосточного региона отмечается более глубокая передняя камера, наименьшая толщина хрусталика и наибольшая толщина роговицы по сравнению с арабами и европейцами.
Отличались также и результаты хирургического, лечения аномалий рефракции (передняя радиальная кератотомия, эксимерлазерная кератэктомия) у этих пациентов. Наилучшие результаты как в раннем послеоперационном периоде, так и вотдаленные сроки получены у пациентов дальневосточногоре-гиона. Это можно объяснить меньшей степенью близорукости, большей тщательностью и аккуратностью в соблюдении больными послеоперационной медикаментозной коррекции, наличием более эффективных медикаментозных препаратов в этом регионе. Меньшая эффективность наблюдалась у пациентов арабского региона, что можно объяснить несколькими причинами, среди которых отмеченные ранее авторами оптико-анатомические особенно-
сти глаз; преобладание миопии рефракционного типа, снижающего рефракционный эффект, а также неблагоприятные климатические условия и несоблюдение послеоперационного медикаментозного режима.
Не менее важную роль, наряду с оптико-анатомическими факторами, играет интенсивность пигментации кожных покровов и волос [50р. Влияние-пигментации на результаты хирургического, особенно лазерного; лечения отмечается многими авторами. Актуально это для областей медицины, где используется вапоризирующий (нагревание и испарение) эффект лазерной энергии* УФ-диапазона — офтальмология, дерматокосметология. Для достижения этого эффекта необходимо, прежде всего, чтобы энергия-лазера поглощалась тканью [8]г. Вещества, поглощающие-энергию в биологических тканях, называются хроматофорами. Ультрафиолетовую часть спектра- способны поглощать нуклеотиды, аминокислоты и меланин. К слову, функции меланина как энергетического трансформатора и абсорбента УФ-излучения, лежат в основе механизма защиты от вредного воздействия, солнечной радиации. Меланин содержится в меланосомах и синтезируется меланоцитами.
Меланоциты - отростчатые клетки, содержащиеся в базальном слое эпидермиса и роговичного эпителия, выполняют функции фагоцитоза, связывают эпителиоциты в «меланоцитно-эпителиальные единицы» (по разным-оценкам, могут одновременно быть связаны с 36 эпителиоцитами) и синтезируют меланин [6, 132]. Установлено, что меланиновый состав организмане-однороден. Наиболее распространен черный или коричневый эумеланин. Феомеланины и трихромы являются серосодержащими пигментами и преобладают в светлых и рыжих волосах и коже [152]. Чаще всего меланины представлены комбинацией эу- и феомеланинов. Следует отметить, что последние разработки в этом направлении выявили даже неоднородность эумеланина — DHICA-эумеланин (дигидроксииндолилкарбоновая кислота (5,6-dihidroxyindole-2-carboxylic acid)), DHI-эумеланин (дигидроксииндол (5,6-dihidroxyindole)). Эти соединения представляют две стадии окисления аминокислоты тирозина, из которошони» синтезируются. У темнокожих преобла-
дает DHI-эумеланин (60-70%, против 25-35% DHICA-эумеланина), у светлокожих обратное соотношение [40].
В этой связи интересными представляются данные Pfahlberg A., et al. [130] показавпшх, что плотность невусов хоть и возрастала у лиц с разными типами кожи со снижением интенсивности пигментации, была невысокой у лиц с красными волосам (I тип кожи по Фицпатрику). Таким образом, можно ^предположить, что во многих случаях имеет значение качественный меланиновый состав клеток, а не общее его содержание.
Вместе с тем, вариации пигментации зависят и от количества меланоцитов. Так, эпителиоциты темнокожих людей могут содержать до 400 меланосом, в то время как у светлокожих их только 100. Не учитывая эти крайние значения, можно утверждать, что общее количество меланина у людей с типами кожи V и VI по Фицпатрику примерно в 1,6 раза выше, чем у людей с типами I и II [40].
Пигментация имеет важное значение. Например, результаты широко распространенной ныне лазерной эпиляции в косметологии целиком определяются пигментацией волос [123, 140, 108, 81]. Существует определённая связь пигментации с образованием келоидных рубцов после абразии кожи (механическая, лазерная, химическая) [139, 97]. Установлено, что у лиц со светлыми типами кожи повышен риск образования желчных камней [129]. От выраженности пигментации зависит склонность кожи к тем или иным новообразованиям, индуцированным УФ-излучением [49, 60, 87].
По способности загорать у людей кавказской расы выделяют 4 типа свето-чувствительности кожик(Рисунок 1). Светочувствительность кожи I типа: независимо от цвета глаз и волос (то есть фенотипа) человек через 30 минут пребывания на солнце получает солнечный ожог и никогда не загорает. Светочувствительность 11« типа: человек легко получает солнечные ожоги, но с трудом загорает. Светочувствительность III типа: пребывание на солнце вызывает лёгкий ожог, который затем переходит в загар, нередко весьма интен-
сивный. Светочувствительность IV типа: человек легко загорает, не получая солнечных ожогов.
Рисунок 1. Разные фототипы кожи ( 140).
Светочувствительность I и II типов отмечается у 25% жителей США. Светочувствительность V типа свойственна людям со смуглой кожей, светочувствительность VI типа - неграм. Это послужило Т. Фицпатрику [13, 72] основанием предложить шкалу типов кожи в зависимости от степени её пигментации. Её объективность была подтверждена многими исследованиями [43, 45, 161], и позднее она была усовершенствована J. Fulton [79] (таблица 1).
Существуют более узкие системы для определённых этнических групп. Для японского населения, в частности, используется классификация фоточувствительности кожи Satoh Н. и Kawada А. [95].
таблица 1
Классификация фототипов кожи Т.Фицпатрика.
Вредное действие ультрафиолетовой радиации на роговицу и другие отделы глаза изучалось многими авторами [26, 61, 75, 145, 71, 15]. УФ-излучение приводит к разрушению десмосомальных и полудесмосомальных соедине-
ний, которые связывают клетки эпителиального слоя между собой и с ба-зальной мембраной в роговице.
Показано, что ультрафиолетовые лучи вызывают изменения в метаболизме клеток роговичного эпителия. УФ-излучение всех длин волн (А, В шС) вызывает повреждение ДНК [109, 147]. УФ-радиация повышает концентрацию свободных радикалов в клетке [53, 84, 146, 164]. Бета-каротин - один из важнейших антиоксидантов для защиты организма от свободных радикалов и кожи от УФ-радиации. Установлено, что уровень.Р-каротина в плазме крови-людей.с.разными типами фоточувствительности^кожи прогрессивно повышается с 0,1565 ммоль/л у лиц с I типом до 1,221 у лиц.с IV типом (Птип-0,2989; III тип - 0,5457). Так же в зависимости от типа кожи изменяется количество Р-каротина в слизистой рта (0,0056-0,0217 ммоль/л) [82].
Функцию защиты от этих неблагоприятных факторов выполняют такие элементы эпителиоцитов роговицы, как меланин, и ферритин, концентрации, которых в клетке, как полагают, очень взаимосвязаны [58,. 59; 50]. Определённо пока можно сказать, что наиболее устойчивы к действию УФ-излучения те клетки, в которых содержится большое количество ферритина.
Данные- Bashour М. [50], полученные на большом клиническом материале (1852 глаза), можно расценивать, как подтверждение такой же роли меланина в клетках эпителия роговицы. Обнаружено; что количество осложнений эпителиального характера (краевые дефекты эпителия, эрозии различных размеров, растяжения эпителиального слоя и т.д.) после операции LASIK у пациентов с фототипами.кожи I и II встречаются в 10 раз чаще, чем у других. Автор связывает это со степенью прочности десмосомальных связей, обеспечивающих сцепление базального эпителиального слоя и поверхности стромы. У пациентов с темными фототипами кожи и, обладающих вследствиеэтого бо-лее развитыми механизмами защиты от повреждающего действия. УФ-радиации на десмосомы, более крепкие межклеточные связи?и связи эпителия с подлежащей стромой. Интересно, что многим представляется, уже недостаточным оценивать прочность эпителиально-стромальной адгезиишо на-
личию или отсутствию растяжимости и разрывов-эпителия во время операции. Более подробно это можно.сделать, оценивая её по степеням (таблица 2) [20]. Мало освещен вопрос о рефракционных показателях после фоторефракционных операций у пациентов с различной.пигментацией- неясна клиническая роль в формировании этих результатов различных фракций меланина (эумеланин, феомеланин, трихромы);
таблица 2 Степень эпителиально-стромальной адгезии в роговице..
1.2. Поражения глаз при кожных заболеваниях
Похожие на изменения в коже при. её патологии процессы наблюдаются и в роговице. Это справедливо и в отношении больших дерматозов - атопиче-ского дерматита, псориаза и экземы, и в отношении других не менее частых кожных патологий (крапивница, почесуха, acne vulgaris, rosacea, витилиго и
ДР-).
Атопический' дерматит (нейродермит, эндогенная экзема) — это генетически обусловленное, хроническое, рецидивирующее заболевание кожи^ клинически проявляющееся первично возникающим зудом, лихеноидными папулами и лихенификацией.
Заболеваемость атопическим дерматитом неуклонно растет и достигает от 15-24 до 70 на 1000 чел. [7]. Рост заболеваемости в последнее десятилетие, хроническое, с частыми рецидивами, течение, недостаточная эффективность существующих методов лечения и профилактики ставят это! заболевание в ряд наиболее актуальных проблем медицины [7,31,133].
В-основе патогенеза АД лежит измененная реактивность, организма, обусловленная иммунологическими и неиммунологическими механизмами [28, 25, 64].
Термин «атопия» (от греч. атопос - необычный, чуждый) впервые введен A.F. Coca в 1922 г. для определения наследственных форм повышенной чувствительности организма к различным воздействиям внешней среды.
Кроме атопического дерматита, генетическая предрасположенность к аллергии наблюдается у большинства больных экземой, крапивницей, почесухой (как самостоятельное заболевание, а не симптом) [18, 23].
По современным представлениям под термином «атопии» понимают наследственную форму аллергии, которая связывает появление заболевания с врожденной сенсибилизацией и способностью к образованию реагиновых (IgE) антител. У больных атопическим дерматитом резко повышено содержание общего иммуноглобулина Е, включающего в себя как антигенспеци-фичные IgE-антитела к различным аллергенам, так и молекулы IgE [12 Г, 143, 162]. Роль пускового механизма играют проникающие через слизистую оболочку повсеместно распространенные аллергены (пищевые, пыльцевые, бытовые, эпидермальные и бактериальные) [28,125].
ОднакОіреагиновьш тип аллергическойфеакции не единственный, впатоге-незе атопического дерматита. Наибольший? интерес в последние годы привлекают нарушения в клеточно-опосредованном. звене иммунитета. Показано, что у больных АД имеется дисбаланс Тпі/Піг-лимфоцитов, нарушение фагоцитоза, других неспецифических факторов иммунитета, барьерных свойств кожи [3, 106]. Это объясняет подверженность больных АД различным инфекциям вирусного, бактериального и грибкового тенеза.
Существенное место в патогенезе атопического дерматита отводится эн-докринопатиям, различным видам, нарушений обмена. Велика* роль центральной нервной системы, что признавалось и признается в настоящее время и, находит отражение в нервно-аллергической теории происхожденияато-пического дерматита.
Всё изложенное объясняет, почему атопический дерматит развивается на фоне разнообразных и взаимообусловленных иммунологических, психологических, биохимических и многих других факторов [32, 92].
Клинические проявления атопического дерматита чрезвычайно многообразны и зависят главным образом от возраста, в котором проявляется заболевание. Начавшись в младенчестве, атопический.дерматит, часто с ремиссиями различной продолжительности, может продлиться и до полового созревания, а иногда не проходит до конца жизни. Заболевание развивается приступами, возникающими часто сезонно, с улучшением или исчезновением проявлений в летний период. В тяжелых случаях атопический дерматит протекает без ремиссий, давая иногда картину, схожую с эритродермией.
В период ремиссии единственными минимальными проявлениями атопического дерматита могут быть едва шелушащиеся, слабо инфильтрированные пятна или даже трещины в области нижнего края прикрепления мочки ушной раковины. Кроме того, таковыми признаками могут быть хейлит, рецидивирующие заеды, срединная трещина нижней губы, а'также эритемосквамозные поражения верхних век. Периорбитальное затемнение, бледность кожи лица с землистым оттенком могут быть важными индикаторами атопической'личности.
Экзема - распространенный аллергический хронический рецидивирующий дерматоз с симптомами хронического воспаления эпидермиса и дермы. Термин «экзема» происходит от греческого «экзео» (вскипать) и связан с характерным для данного заболевания-появлением при его-обострении множественных, быстро вскрывающихся пузырьков.
В настоящее время принято считать экзему системным полиэтиологическим заболеванием, которое может быть вызвано многими^ эндогенными и экзогенными факторами, такимш как генетическая предрасположенность, вторичный иммунодефицит, дисфункции нервной и эндокринной системы, инфекционно-аллергические процессы. [4, 138]. Патогенез экзематозного процесса в основном обусловлен иммунными сдвигами. У больных экземой выражена дисгаммаглобулинемия (избыток IgG, IgE и дефицит IgM), умень-шено число активных Т-лимфоцитов, имеется диспропорция хелпер-суппрессорных популяций, увеличение числа В-лимфоцитов [9, 19]. Bi эпидермисе и дерме при этом на фоне персистирующих микробных антигенов развивается хроническое рецидивирующее воспаление. При этом возникают патологические циркулирующие иммунные комплексы, повреждающие собственные микроструктуры с образованием аутоантигенов; инициирующие формирование аутоантител [10, 83].
В развитии экзематозного процесса четко.выступают стадии — эритематоз-ная, папуловезикулезная, выделение экссудата и образование корок; все морфологические элементы выступают одновременно, создавая характерный эволюционный полиморфизм. Процесс приобретает хроническое волнообразное течение, что приводит к образованию нарастающей инфильтрации дермы, застойной гиперемии, шелушения, сопровождается нарастающим упорным зудом. Процесс обычно начинается с лица, кистей рук со склонностью к распространению на кожу туловища.
Почесуха (пруриго) — это ощущение, возникающее в кожных покровах и вызывающее желание чесаться. Постоянный- сильный зуд» значительно снижает качество жизни' пациентов, вызывая бессонницу, и невротизируя больного. Зуд является наиболее частым симптомом в дерматологии, он может быть генерализованным без признаков заболеваний кожи. При отсутствии первичных кожных морфологических элементов генерализованный; зуд может быть проявлением системного заболевания. Некоторые системные заболевания, такие как сахарный диабет и холестаз, могут проявляться также ло-
.-20-
кализованным зудом. Однако большинство пациентов, страдающих почесухой, не имеют каких-либо системных расстройств, и зуд у них, как правило, являетсяхледствием кожного заболевания, нередко аллергического характера (на пищевые и лекарственные аллергены) [2, 31, 144].
Другим полиорганным дерматозом является псориаз. Псориаз (psoriasis vulgaris, «чешуйчатый лишай») - хроническое рецидивирующее заболевание кожи, характеризующиеся высыпанием обильно шелушащихся папул.
Псориазом страдает до 2% всего населения земного шара,[12, 36]. Заболеваемость выше в условиях низкой температуры невысокой относительной влажности воздуха. Начинается псориаз в любом возрасте, иногда-в грудном и даже у новорожденных. Описаны случаи врожденного псориаза. G ремиссиями в несколько месяцев или лет заболевание тянется до конца жизни, обостряясь чаще в осенне-зимний» период (зимняя форма псориаза), реже bvвесенне-летний (летняя форма).
Этиология и патогенез изучены недостаточно. Наиболее распространены вирусная, наследственная, неврогенная, обменная теории происхождения заболевания, но ни одна из них не является общепризнанной. По-видимому, псориаз имеет мультифакторную природу. В его патогенезе определённую роль отводят иммунологическим, ферментным и другим биохимическим нарушениям в организме [24, 27, 30].
Наиболее тяжелыми формами заболевания являются псориатическая эрит-родермия и артропатический псориаз. При псориатической эритродермиипа-тологический процесс охватывает весь (или почти весь) кожный покров. Кожа становится натянутой, грубой, инфильтрированной, красного цвета, с обильным крупно- и мелкопластинчатым шелушением на поверхности. Увеличиваются периферические лимфатические узлы, появляется субфебриль-ная температура, нарушается общее состояние больных (невротические расстройства, зуд, слабость, нарушение сна, аппетита и др.), наблюдаются изменения со стороны крови (лейкоцитоз, увеличенная'СОЭ, сдвиги в белковых фракциях и др.), мочи (появление белка), внутренних органов [27, 30].
Артропатический псориаз характеризуется поражением преимущественно мелких суставов (межфаланговых, лучезапястных, голеностопных, межпозвоночных и др.) по типу артралгий или артропатий, сопровождающихся-резкими болями и припухлостью суставов, ограничением их подвижности» и деформацией [27,31,37].
Как указывалось, при-всех выше описанных дерматозах имеются глазные симптомы. Объяснением этому может служить, как системное действие на глаз иммунных агентов, медиаторов воспаления, аллергенов, поступающих из очага в коже, так и общая дезорганизация».эпителия и соединительной ткани, что связано с разрушением базальных мембран, коллагена, эластина, гли-копротеидов и- протеогликанов, межклеточного вещества соединительной ткани, когда ослабляются её цементирующие свойства, увеличивается дисперсность межклеточных коллоидов, проницаемость основного вещества-и. т.д. [37]. Участие различных структур глаза в патологическом ответе, глубина поражения их зависят от стадии кожного заболевания, его выраженности; распространённости и т.д.
Одним из важных является вопрос поражения органа зрения при аллергических заболеваниях. По последним- данным, 80-90% всех страдающих аллергическими заболеваниями (атопический дерматит, экзема, крапивница, бронхиальная астма, аллергический ринит) имеют поражения глаз* [38]. Причём поражение глаз нередко- бывает наиболее драматичным проявлением системных аллергических и иммунологических расстройств [21]. Проявления атопического дерматита в переднем сегменте глаза встречаются; по данным разных авторов; B,38,2L42,5% характеренинтенсивный зуд [31, 33]. Конъюнктивит при атопическом дерматите ПО КЛИНИЧеСКОЙ КарТИНе СХОДеН С ОСТрЫМ аЛЛерГИЧеСКИМ КОНЪЮНКТИВИТОМ'и отчасти с весенним конъюнктивитом [94, 42, 76]. Атопический кератоконъюнктивит — несомненно, одно из основных проявлений атопического дерматита в глазу. Атопический кератоконъюнктивит в классическом определении HoganM. [89, 90], впервые в 1953 году описавшем его, характеризуется тяжелым, хроническим, наружным воспалением глаз, сочетающимся с атопическим дерматитом. К настоящему времени клинические признаки атопического кератоконъюнктивита хорошо описаны [39; 57, 78, 124]. Основные симптомы атопического кератоконъюнктивита, обыч-но не возникающего до подросткового возраста, - зуд, жжение, слезотечение. Веки гиперемированы, утолщены, мацерированы. Характерна эритема краев век, возможно развитие сосочковой гипертрофии конъюнктивы век и образование корочек наресницах. Более часто и выражено поражается нижнее веко: Роговица реагирует в разных формах, включая точечный эпителиальный кератит Тобги (keratitis punctatis epithelialis of Tobgy), микроэрозии и изъязвления. Поверхностная точечная кератопатия встречается в 67,5% случаев от общего количества больных атопическим дерматитом. Поверхностный эпителиальный кератит обычно возникает вначале на периферии роговицы и проявляется мелкоточечными ограниченными очажками серого цвета, которые прокрашиваются флюоресцеином, бенгальским розовым. Многолетний процесс может распространяться на новые участки роговицы, вызывать вас-куляризацию. Верхние слои стромы теряют прозрачность. При лёгких формах атопического дерматита кератит чаще ограничивается периферией роговицы. В тяжелых случаях, по Hogan, вся поверхность роговицы охвачена* поверхностным* кератитом, возникают интрастромальные инфильтраты. Изменения на периферии роговицы со временем могут походить на arcus^ senilis. Редко встречаются краевые изъязвления. Относительно механизмов повреждения роговицы сообщают о-большом влиянии белковых компонентов эозинофилов [155, 131, 120]; л обладающих цитотоксическим действием на клетки эпителия» роговицы [153, 154]. Присутствие этих белков обнаружено в слезе пациентов с атопическим керато-конъюнктивитом- [158]. Наряду с повреждающим действием аллергической реакции у таких пациентов наблюдаются функциональные изменения-слезы: показатель теста Ширмера <5 мм-в 56,2%тлаз; время разрыва слезной пленки <10 сек в 62,4%.глаз [66]. Отдельные работы посвящены изучению повреждающего влияния' иммунологически компетентных la-антигенов, которые контролируются увеличивающимся при- атопическомдерматите количеством клеток Лангерганса,[56,> 141]. Есть-небольшая группа пациентов с атопическим дерматитом, хроническим аллергическим конъюнктивитом, у которых нет выраженных признаков кератопатии. Этот вариант иногда называют атопическим блефароконъюнк-тивитом [48,.157]. Проведенные гистопатологические исследования атопиче-ского кератоконъюнктивита и блефароконъюнктивита установили, что разница состоит, главным образом, в степени-поражения наружного эпителия роговицы. [48]. Эпителиальные изменения при атопическом блефароконъ-юнктивите очень тонкие и почти не заметны при биомикроскопии. При проведении кератометрии и пахиметрии атопическим пациентам даже без признаков атопического.кератоконъюнктивита (80 глаз)-обнаружилась большая частота неправильного астигматизма и небольшая толщина роговицы по сравнению с общей популяцией1 [96]. Немного реже сообщают о конъюнктивальных" эпителиальных аномалиях при атопической патологии. Встречаются-эпителиальные кисты, локализующиеся, чаще над лимбом и в нижнем своде, цитологические изменения — сквамозная метаплазия-конъюнктивы, повышенная митотическая активность клеточных элементов. Относительно плотности бокаловидных клеток, существуют полярные мнения [65, 137]. Выраженность цитологических измене-нишзависит от количества рецидивов и-длительности атонического дерматита, [66]. М.Ю: Денисов и соавт. [11] на примере слизистой, оболочки кишечника выявили комплекс изменений, характерный для атопического.дерматита — лимфоцитарную инфильтрацию; умеренно выраженные признаки атрофии, отёчность. Выявлено специфическое' нарушение целостности* эпителия роговицы; и конъюнктивы при атопическом дерматите в исследовании, где сравнивались флюорометрические данные в центре роговицы иш бульбарной; конъюнктиве в группах^ с похожими внешне заболеваниями — атопическим блефароконъюнктивитом? и; сезонным аллергическим конъюнктивитом. Барьерная функция) поверхностного эпителия у пациентов- с сезонным аллергическим»; конъюнктивитом; не отличалась от группы контроля. А' в< группе с атопическим* блефароконъюнктивитом обнаружено заметное увеличение проницаемости эпителия [Г65]1 Частота и клинические особенности осложнений атопического керато-конъюнктивита были охарактеризованы в исследовании'ученых гарвардской школы (Department of Ophthalmology, Massachusetts Eye and Ear Infirmary, Harvard Medical; School). Субэпителиальные фиброзы наблюдали в 58% случаев, симблефарон, или укорочение верхнего свода — в 29%, тяжелая форма* кератопатии — в 76%, причём, в половине случаев с неоваскуляризацией., пер-систирующие эпителиальные дефекты — в 47% случаев [74]. Есть указания нато^.что атопические. болезни могут быть причиной невоспалите льных заболеваний* роговицы, связанных с её утоньшением (кератоко-нус, кератоглобус, краевая дегенерацияфоговицы) [86; 99,- 105, 142]^ Атопи-ческий анамнез находят у 44% пациентов;с кератоконусом [105]. У таких:пациентов кератоконус зачастую принимает сложные формы. Установлено, что атопия встречается-чаще у пациентов с двусторонним,кератоконусом, чем с односторонним ;[69jl 05]ї У больных атопическим дерматитом* отмечается предрасположенность, к развитию инфекционных поражений, глаз, связанных, прежде всего, с вирусами простого герпеса и; коровьеік оспы [74]. Изучали поражения глаз >. вирусом простого герпеса'у 544-пациентов. В пяти из семи случаев двусторонних поражений офтальмогерпес протекал на фоне системной атопии: Установле- HOj что герпетический кератоконъюнктивит на атопическом фоне встречается достаточно часто. Заболевание носит рецидивирующий, характер, в упорных случаях приводя к дефектам эпителия [69^, 148]. Частота развития катаракты (атопическая катаракта — cataracta neurodermitica) при? атопическом дерматите составляет 0;4-25% [124]. Катаракты встречаются как у детей, так и у взрослых больных атопическим дерматитом^ могут, быть одно- или двусторонними, как передними, так шзадними (в; отличие от вызванных глюкокортикоидами задних катаракт). Вероят-ность развития* катаракты не зависит от длительности заболевания и: его ; тяжести [44]; Глазные симптомы встречаются приблизительно у 10-12% пациентов? с: psoriasis vulgaris ш у 31,2% с псориатическим артритом, чаще у мужчин, чему женщин?[93; 111]. Первое описание окулярного чешуйчатого лишая,; какпринято? еще называть псориаз, мы встретили у W. Stewart Duke-Elder [68]: «Шсог риаз иногда дает окулярные симптомы значительной. степени,. которые:зависят от кожных обострений; Неспецифический хронический конъюнктивит,, иногда со значительным количеством секрета. Поражение роговицы включает уплотнение эпителия^ эрозии, поверхностные стромальные инфильтратыш; гомогенное помутнение стромы. Чаще процесс двусторонний, без»выраженного раздражения. Сообщали об ирите при псориазе (Могах, 1893). Могут встречаться' ксероз, симблефарощ трихиаз». Самыми частыми проявлениями^ псориаза? в v глазу, являются: кератоконъюнктивит, эписклерит, ирит [91, 67, 104,128]. При псориазе наблюдается* резкое увеличение числа митозов, снижение уровня дифференцировки* клеток эпителия-в I очаге и в клинически^ неизмененной' коже ввиду нарушения, кинетики пролиферации кератиноцитовг [31, 13]. Процесс этот контролируется возрастающим количеством обладающих митогенным свойством цитокинов - трансформирующим фактором? роста (ТФР), эпидермальным.фактором роста (ЭФР), а также Ил-6 и лейкотриеном В4 [27, 114]. Эти же полипептиды стимулируют процессы деления» клеток в эпителит роговицы, где одновременно в стадии митоза, находятся* 5-6^ тыс:, эпителиоцитов [29] =и в строме роговицы, где они« отвечают за синтез и расположение фибриллярных и нефибриллярных коллагенов і [20]; При. поражении, покровных тканей глаза возможно;постепенное перерождение эпителия, роговицы в многослойный: с ороговением. В'периоды^ обостренийшаі поверхности роговицы много блестящих сероватых бляшек..В'соскобе с бляшек обнаруживается; множество клеток покровного эпителия? с ороговением [22]. Влияние; гиперплазии: такого*рода; ш вообще: псориатической- патологии; на^ процессы*заживления роговицы,,на стойкость.рефракционного эффекта, наї частоту» эпителиальных осложненийшосле фоторефракционных операций не нашло достаточного;отражения в литературе; Сообщают о роговичных «холодных» инфильтратах при псориазе [47,. 119]. Обобщая сведения о них,.можно сказать,,что?располагаются'они чаще нашериферии;. лимбально. Процесс редко: выходит за пределы стромы,.эпителий надочагомше прокрашивается флюоресцеином;,клеточных-вкпючений во) влаге передней камеры не наблюдается (если нет псориатического ирита); Васкуляризируется такой инфильтрат тоже редко. Патогенез связывают с активизацией коллагеназы» [52, 55]; Реже встречается синдром расплавленияфо-говицы (corneal melting, syndrome) [55, 63]^. который;, впрочем, характерен?ш для других системных заболеваний^ таких как синдром .Съёгрена, ревматизм; Средне особенностей; глазных проявлений псориаза-*многие отмечают скорое улучшение на фоне кортикостероидов; Признаки; перенесенногошрита илш хориоретинита: выявляются примерно у 10% больных. витилиго^[13]1 Поражение глаз при розовых угрях - это-ре-зультат хронического блефарита,. конъюнктивита ш эписклерита; Тяжелыми: осложнениями являются кератит ИіЯЗВарОГОВИЦЬІі[1, 31,. 13]; 1 .Зі ЭКСИМЕРЛАЗЕРНАЯ ХИРУРГИЯ ПРШХРОНИЧЕСКИХ^^РЕЦИДИВИРУЮЩИХ ДЕРМАТОЗАХ Наличие системных^ и аллергических (атопических)? заболеваний? традиционно рассматривается; как относительное противопоказание к проведению лазерного! кератомилёза in situ (LASIK); Накоплен определённый\ опыт, оперативных , вмешательств; на роговице у пациентов с атопическими- и другими системными патологиями. Большинство исследователей сходятся во мнении, что атопический дерматит ухудшает прогноз при сквозной и послойной кератопластике,, ш рекомендуют специальный уход за этими; пациентами; [102;, 135j 136, 150; 151]. Так, прозрачное приживление трансплантата в группе с атопическим! дерматитом составляет 76^3% случаев против 96,5% у* пациентов; без кожной? патологии. У таких пациентов отторгаются до< 30% аллотрансплантатов [134]і Причины этих проблем раскрываются в ряде иссле-дований по этой теме. Реакциюотторжения; инициируют Т-хелперы типа 21 У лиц сатопическим дерматитом нарушена Т-иммунная система ответа, повышено количествоТ-хелперов^типа 2 [106, 51]; Пациенты с повышенным' сог держанием; 1Е имеют большую склонность к отторжению роговичных трансплантатові [70; 86, ПО]. При гистологическом изучении отторгнутых роговичньїх аллотрансплантатов у атопических пациентов обнаруживается преимущественно эозинофильная инфильтрация [85]. Отмечено, что при ато-пии наблюдается замедленная эпителизация, замедленное разрешение воспат ленияпосле операцийнароговицах(кератопластик) [117, 156]; Есть исследование, посвященное частному проявлению * атопического дерматита - эндогенной экземе. Установлено^ что эндогенная;экзема?представляет значительный риск при сквозных кератопластиках, потому что: ассоциируется! с хроническими изменениями; покровных тканей организма и иммунными расстройствами. В 20; глазах пациентов? с экземой проведена: кератопластика* по поводу кератоконуса, атопического/ кератоконъюнктивита или буллезной кератопатии после интракапсулярной экстракции катаракты. Несостоятельность трансплантатов развилась в 6 случаях [51]. В литературе имеются сообщения об атипичной реакции атопических пациентов на роговичный шовный материал. Описывают асептическое воспаление и в связи с этим несостоятельность швов, возникших в качестве реакции на монофиламентный нейлон 10/0. У пациентов после кератопластик это приводило к несостоятельности аллотрансплантатов, а после катарактальнои. хирургии - к выраженному астигматизму [149]. Послеоперационный период у атопических пациентов часто, осложняется распространенной патологией покровных тканей глаза. Описано пять пациентов' с явной атопией, у* которых тяжелый острый склерокератит развился через Г-4 недели после кератопластики: Это привело к острой несостоятельности швов и сопровождалось бактериальным кератитом (2 случая) и отторжением трансплантата'(1 случай) [85]. После проведения эпикератофакии по поводу кератоконуса у пациентов с атопическими проявлениями чаще, чем у других пациентов, наблюдаются изъязвления роговицы [100, 101]. Имеются сообщения и, об осложнениях после кератотомии в виде васкуля-ризации рубцов через год после операции; связанных, с атопическим керато-конъюнктивитом [166]. Ретроспективный анализ 360 карточек пациентов после операции LASIK показал, что риск развития* ДЛК высок у тех, кто в анкетах указывал наличие атопии. Риск ДЛК среди пациентов с атопиями, получавших пероральные ан-тигистаминные препараты, и среди пациентов без атопий не отличался. Рекомендуют соответствующее предоперационное лечение [54]. Стали появляться сообщения о развитии^ кератомаляции^ после LASIK [107]. Как указывалось, синдром расплавления роговицы (corneal melting syndrome) — это,неинфекционная патология, которая сопровождает различные системные заболевания. Кератомаляция, развивалась у пациентов, у которых в анамнезе были системные заболевания, в том числе атопической природы (экзема). Авторы исследования предполагают, что LASIK явился провоцирующим фактором в этих случаях. Lahners WJ. и соавт [103] сообщали о двух случаях периферических инфильтратов после операции LASIK. В первом случае инфильтрат сопровождался эпителиальными дефектом и располагался по краю среза. Во втором случае инфильтрат возник на парном неоперированном глазу. Оба пациента страдали ревматоидным артритом. Однако в последние годы в литературе всё чаще стали появляться работы о необоснованности чрезмерного* ограничения* рефракционной хирургии при системных и атопических заболеваниях. В настоящее время уже накоплены некоторые сведения об успешном проведении эксимерлазерных операций'у подобных пациентов [41, 116]. Так Artola A. et al. [46] докладывали об успешном LASIK на 42 глазах, с подтверждённой системной' патологией в анамнезе, в том1 числе, дерматомиозитом, псориазом, болезнью Бехчета, болезнью Крона, коллагенопатиями, ревматоидным артритом, склеродермией и* т. д. Послеоперационный период осложнялся только умеренно выраженным синдромом сухости глаз (4 глаза). Другое более крупное исследование (275-глаз) тоже не обнаружило статистически достоверных различий в показате-лях остроты зрения, рефракции, количестве докоррекций, состоянии flap'a и интерфейса между пациентами безі системных заболеваний и у пациентов с аутоиммунными заболеваниями соединительной ткани, псориазом, сахарным диабетом, со склонностью к келоидному рубцеванию* после проведения LASIK [62]. Имеются данные об успешной сквозной кератопластике у больных с атопическим анамнезом [98]. Учитывая большую распространенность и мультисистемность атопическо-го дерматита и других аллергических, заболеваний кожи, а также псориаза, вопрос об их влиянии при проведении эксимерлазерных вмешательств, представляется недостаточно изученным. Таким образом, необходимо провести анализ результатов эксимерлазерных операций у лиц, имеющих в анамнезе хронически рецидивирующую кожную патологию, а также рефракционные показатели у пациентов с различным типом пигментации, перенесших эти вмешательства, определить факторы риска, связанные с этим, и способы прогнозирования послеоперационного течения у таких пациентов. Роговица вместе; с другими органами? и системами страдает при аутоиммунных, воспалительных, аллергических процессах, протекающих на орга-низменном уровне, несмотря на свою относительную автономность дажеЇВ пределах глаза. Как и другие органы и системы, связанные с неш филогенетически; морфологически; биохимически,, она подчиняется; общим гуморальным,, вегетативным, эндокринным влияниям и конституциональным особенностям: Большинство структурных элементов роговицы имеют эктодермальное происхождение; что объясняет ее сродство t с кожей и заинтересованность при патологиишоследней. Покровная, эктодерма формирует эпителию с базальнош пластинкой. Базальные клетки эпителия; участвуют в образовании передней пограничной пластинки (боуменовой оболочки) Нейроэктодермальные клетки; мигрируя, дают начало эндотелию роговицы [88]; и кератоцитам - кле-. точным элементам стромы [126]; Задняя пограничная пластинка (десцемето-ва оболочка) является производной эндотелия; По современным представлениям, лишь волокнистый компонент стромы? имеет сугубо? мезодермальное происхождение [159]. Но и он по своему составу сходен с коллагеновым; составом дермы.. Как и в. дерме, преобладающим типом коллагена в строме роговицы являетсягколлаген I типа; дал ее по частоте следуют колл агеньг ІШ щЛ типов І [77, 122]. Известно также онефибриллярном. коллагене Ш типа; обнаруженном Madri J;Ai [112, 113]j который преимущественно располагается в базальной мембране эпителияs и по некоторым: данным [20] провоцирует развитие субэпителиального флера у пациентов после эксимерлазерных операций;. Следует упомянуть и о сходных, корнеальных и кожных, биохимических компонентах. Ламинин обнаруживается в одинаково большом; количестве в базальной мембране роговичного эпителия и эпидермиса [112, 113]. Буллёз-ный пемфигоидный антиген обнаружен в прозрачной пластинке кожи и роговицы [115, 118]. Немаловажным предметом дискуссий является вопрос о влиянии факторов, связанных с этническими особенностями населения, на результаты хирургического и лазерного лечения. С.Н. Фёдоров с учениками выявили-отличия оптико-анатомических параметров глаз пациентов,из различных регионов мира [16, 17, 34, 35]. Обследованные ими пациенты были поделены на 3" группы: 1-я-группа - 397 пациентов из европейских стран (Италия, Испания, Греция, Швеция, Югославия), 2-я группа - 321 - из арабских стран (Иемен-ская.Республика, Ливия, Кувейт, Сирия, Иордания).и 3-я группа (50 человек) - из страна дальневосточного региона (Южная Корея, Япония). У представителей арабского региона выявлены наименьшая длина глаза; наиболее мелкая передняя камера, наибольшая толщина хрусталика и наименьшие размеры роговицы. В то же время оптическая сила роговицы у арабов выше, чему остальных обследованных пациентов. У представителей европейских стран отмечен наибольший диаметр роговицы и самые длинные глаза. У представителей дальневосточного региона отмечается более глубокая передняя камера, наименьшая толщина хрусталика и наибольшая толщина роговицы по сравнению с арабами и европейцами. Отличались также и результаты хирургического, лечения аномалий рефракции (передняя радиальная кератотомия, эксимерлазерная кератэктомия) у этих пациентов. Наилучшие результаты как в раннем послеоперационном периоде, так и вотдаленные сроки получены у пациентов дальневосточногоре-гиона. Это можно объяснить меньшей степенью близорукости, большей тщательностью и аккуратностью в соблюдении больными послеоперационной медикаментозной коррекции, наличием более эффективных медикаментозных препаратов в этом регионе. Меньшая эффективность наблюдалась у пациентов арабского региона, что можно объяснить несколькими причинами, среди которых отмеченные ранее авторами оптико-анатомические особенно сти глаз; преобладание миопии рефракционного типа, снижающего рефракционный эффект, а также неблагоприятные климатические условия и несоблюдение послеоперационного медикаментозного режима. Не менее важную роль, наряду с оптико-анатомическими факторами, играет интенсивность пигментации кожных покровов и волос [50р. Влияние-пигментации на результаты хирургического, особенно лазерного; лечения отмечается многими авторами. Актуально это для областей медицины, где используется вапоризирующий (нагревание и испарение) эффект лазерной энергии УФ-диапазона — офтальмология, дерматокосметология. Для достижения этого эффекта необходимо, прежде всего, чтобы энергия-лазера поглощалась тканью [8]г. Вещества, поглощающие-энергию в биологических тканях, называются хроматофорами. Ультрафиолетовую часть спектра- способны поглощать нуклеотиды, аминокислоты и меланин. К слову, функции меланина как энергетического трансформатора и абсорбента УФ-излучения, лежат в основе механизма защиты от вредного воздействия, солнечной радиации. Меланин содержится в меланосомах и синтезируется меланоцитами. Меланоциты - отростчатые клетки, содержащиеся в базальном слое эпидермиса и роговичного эпителия, выполняют функции фагоцитоза, связывают эпителиоциты в «меланоцитно-эпителиальные единицы» (по разным-оценкам, могут одновременно быть связаны с 36 эпителиоцитами) и синтезируют меланин [6, 132]. Установлено, что меланиновый состав организмане-однороден. Похожие на изменения в коже при. её патологии процессы наблюдаются и в роговице. Это справедливо и в отношении больших дерматозов - атопиче-ского дерматита, псориаза и экземы, и в отношении других не менее частых кожных патологий (крапивница, почесуха, acne vulgaris, rosacea, витилиго и ДР-). Атопический дерматит (нейродермит, эндогенная экзема) — это генетически обусловленное, хроническое, рецидивирующее заболевание кожи клинически проявляющееся первично возникающим зудом, лихеноидными папулами и лихенификацией. Заболеваемость атопическим дерматитом неуклонно растет и достигает от 15-24 до 70 на 1000 чел. [7]. Рост заболеваемости в последнее десятилетие, хроническое, с частыми рецидивами, течение, недостаточная эффективность существующих методов лечения и профилактики ставят это! заболевание в ряд наиболее актуальных проблем медицины [7,31,133]. В-основе патогенеза АД лежит измененная реактивность, организма, обусловленная иммунологическими и неиммунологическими механизмами [28, 25, 64]. Термин «атопия» (от греч. атопос - необычный, чуждый) впервые введен A.F. Coca в 1922 г. для определения наследственных форм повышенной чувствительности организма к различным воздействиям внешней среды. Кроме атопического дерматита, генетическая предрасположенность к аллергии наблюдается у большинства больных экземой, крапивницей, почесухой (как самостоятельное заболевание, а не симптом) [18, 23]. По современным представлениям под термином «атопии» понимают наследственную форму аллергии, которая связывает появление заболевания с врожденной сенсибилизацией и способностью к образованию реагиновых (IgE) антител. У больных атопическим дерматитом резко повышено содержание общего иммуноглобулина Е, включающего в себя как антигенспеци-фичные IgE-антитела к различным аллергенам, так и молекулы IgE [12 Г, 143, 162]. Роль пускового механизма играют проникающие через слизистую оболочку повсеместно распространенные аллергены (пищевые, пыльцевые, бытовые, эпидермальные и бактериальные) [28,125]. ОднакОіреагиновьш тип аллергическойфеакции не единственный, впатоге-незе атопического дерматита. Наибольший? интерес в последние годы привлекают нарушения в клеточно-опосредованном. звене иммунитета. Показано, что у больных АД имеется дисбаланс Тпі/Піг-лимфоцитов, нарушение фагоцитоза, других неспецифических факторов иммунитета, барьерных свойств кожи [3, 106]. Это объясняет подверженность больных АД различным инфекциям вирусного, бактериального и грибкового тенеза. Существенное место в патогенезе атопического дерматита отводится эн-докринопатиям, различным видам, нарушений обмена. Велика роль центральной нервной системы, что признавалось и признается в настоящее время и, находит отражение в нервно-аллергической теории происхожденияато-пического дерматита. Всё изложенное объясняет, почему атопический дерматит развивается на фоне разнообразных и взаимообусловленных иммунологических, психологических, биохимических и многих других факторов [32, 92]. Клинические проявления атопического дерматита чрезвычайно многообразны и зависят главным образом от возраста, в котором проявляется заболевание. Начавшись в младенчестве, атопический.дерматит, часто с ремиссиями различной продолжительности, может продлиться и до полового созревания, а иногда не проходит до конца жизни. Заболевание развивается приступами, возникающими часто сезонно, с улучшением или исчезновением проявлений в летний период. В тяжелых случаях атопический дерматит протекает без ремиссий, давая иногда картину, схожую с эритродермией. В период ремиссии единственными минимальными проявлениями атопического дерматита могут быть едва шелушащиеся, слабо инфильтрированные пятна или даже трещины в области нижнего края прикрепления мочки ушной раковины. Кроме того, таковыми признаками могут быть хейлит, рецидивирующие заеды, срединная трещина нижней губы, а также эритемосквамозные поражения верхних век. Периорбитальное затемнение, бледность кожи лица с землистым оттенком могут быть важными индикаторами атопической личности. Экзема - распространенный аллергический хронический рецидивирующий дерматоз с симптомами хронического воспаления эпидермиса и дермы. Термин «экзема» происходит от греческого «экзео» (вскипать) и связан с характерным для данного заболевания-появлением при его-обострении множественных, быстро вскрывающихся пузырьков. Всего под нашим наблюдением находились 327 больных (мужчин 97 человек, женщин - 230) в возрасте от 17 до 51 года. Первую часть исследования составилиислинические наблюдения за всеми 327 больными (636 глаз), среди которых были пациенты, не имевшие сопутствующих заболеваний кожи, и пациенты с сопутствующей патологией кожи. Вторая часть исследования включала 168 пациентов (326 глаз) с разными фототипами кожи из.числа больных, не имевших сопутствующих дерматозов. Среди 327 пациентов были выделены две группы с хроническими заболеваниями кожи: атопическими дерматозами (экзема, нейродермит, почесуха) и псориазом. В отдельную группу были выделены пациенты без сопутствующих заболеваний кожи (таблица 3). Как видно из таблицы 3, в группе пациентов без сопутствующих кожных патологий было 184 человека (56,3%), в группе пациентов с атопическими заболеваниями кожи — ПО (33,6%) человек, в группе пациентов с псориазом было 33 (10,1%) .человека. Среди больных без сопутствующей патологии кожи глаз с аметропиями было 97,3%, среди больных с сопутствующими ато-пическими заболеваниями кожи — 98,2%, среди больных псориазом — 93,9%. Средний возраст пациентов к проведению рефракционного оперативного вмешательства-составил 27,4 ± 0,4 года. Средние показатели по возрасту, как видно из таблицы 3, были примерно одинаковые в сравниваемых группах. Самым молодым был пациент 17 лет, самым взрослым — пациент в возрасте 51 года. -Зброй - 68,2%, в третьей - 51,5%. Следующими по количеству являлись пациенты в возрасте старше ЗО лет - 89% (27,3%) человек (31%, 18,2% и 36,4%, соответственно). Реже всего обращались, пациенты самой молодой возрастной категории от 17 до 20 лет - 42 (12,8%) человек (12,5%, 13,6% и 12,1%, соответственно). Из 327 находившихся под нашим наблюдением больных мужчин5было намного меньше (97 - 29,7%), чем женщин (230 - 70,3%). Женщины преобладали во всех возрастных группах. Всего в первой группе было 31,5% (58 человек) мужчин И 68,5% (126)-женщин. Во второй- 20,9% (23) мужчин и 79Д% (87) женщин. В-третьей - 48,5% (16) мужчин и 51,5% (17) женщин. Дерматозы у всех больных с сопутствующими заболеваниями кожи были в-стадии длительной ремиссии (от.3-4 до 10-12 месяцев и более). При сборе анамнеза у 63 больных (или их родителей) атопическим дерматитом (нейродермитом) было установлено, что 52 больных страдали дерматозом с первых недель или месяцев жизни, 11 больных - с возраста 2-5 лет. У всех больных заболевание в,первые годы носило рецидивирующее течение с частыми обострениями (по несколько раз в год) с локализацией высыпаний на коже лица, туловища, конечностей. Причинами обострений в первые годы были пищевые аллергены. Больные лечились в основном у дерматовенерологов, аллергологов или педиатров. У части больных дерматоз принял более лёгкое течение с редкими обострениями в возрасте 4-6 лет, у части больных — к 8-10 годам, у большинства — к периоду полового созревания, у некоторых больных- после 20-2 5-летнего возраста. С годами рецидивы атопического дерматита становились меньше связаны с пищевыми аллергенами, чаще - с бытовыми, пищевыми; эпидермальными, лекарственными и производственными аллергенами и нервно-психическими стрессами. Большинство больных состоят на диспансерном, учёте в кожно-венерологических диспансерах. После 20-25-летнего »на коже лица и век, сопровождаясь зудом разной интенсивности. При взятии под наше наблюдение только 9 больных имелись инфильтрация и лёгкое уплотнение кожю некоторых крупных складок (у 4: — локтевых, у 3 — локтевых и подколенных, у 2 — шейных). Другие участки кожи; втом числе лицо и веки, были свободны; от высыпаний. Больные экземой, крапивницей и почесухой страдали дерматозами в І течение ряда лет (от 2 до 20 лет и более) и подавляющее большинство из-них зат болелипосле 15-20-летнего возраста; В первые; годы у большинства больных; аллергодерматозы/носили? часто рецидивирующее: течение (у некоторых больных по несколькоіраз в год): В течение многих лет больные находятся на диспансерном учете в;кожно-венерологическом диспансере по месту жительства. Больные взяты под наше наблюдение вшериод ремиссии дерматозов (от нескольких месяцев що года и более):, 3 3 больных псориазом страдали дерматозом; от 4-5 лет до 20 ю более. Клиническое течение псориаза у всех- больных носило, хронический1 рецидивирующий характер; У 22г больных обострения чешуйчатого лишая бывали ежегодно, у подавляющего большинства в осенний период года; У 7 больных рецидивы дерматоза наблюдалисьодин раз в один-два года, у 4 - в два-три года и реже. Под наблюдение больные взяты в период ремиссии - от 4-5 месяцев до 1,5-3 лет-Наличие сопутствующих некожных заболеваний у обследованных больных указано в таблице 5. Данные таблицы 5 показывают, что-из 327наблюдавшихся, намш больных сопутствующие заболевания были; выявлены у 188 (57,5%). В! первой группе сопутствующие заболеваниям имели 51,6% пациентов; во второй» — 66,4%, в; третьей!— 60,6%, т.е. среди больных, страдавших аллергическими заболеваниями кожи или; псориазом, выявлено: намного больше пациентов с сопутствующей патологией, чем среди больных без кожною патологии. Эффективность рефракционных вмешательств выражается, прежде всего, в том, насколько лечение отражается на функциональных возможностях зрительного анализатора после операции. Для оценки её прибегают к базисным общеофтальмологическим характеристикам — остроте зрения, рефракции, пространственной контрастной чувствительности, другим показателям [160]. Процесс послеоперационного мониторинга этих и многих других данных призван оценить течение послеоперационного; восстановления, отследить различные его патологические направления. В рефракционной хирургии, кроме того, имеется ряд специфических критериев, дающих возможность более глубоко И: детально оценить результаты операции. Так, большую ценность представляет информация о безопасности, предсказуемости, стабильности рефракционного вмешательства. Очевидно, что чем стабильнее будет результат рефракционного вмешательства тем реже будет возникать необходимость в некоторых случаях прибегать к повторной операции. Несмотря на относительно малую травматичность для глазных тканей лазерного in situ кератомилёза и рекордно быструю клиническую и социальную реабилитацию после него, немаловажное значение в оценке операции имеют критерии, связанные с течением;послеоперационного периода. Часто обсуждаемой проблемой являются осложнения после операции, и высоко технологичный LASIK, будучи истинно хирургическим вмешательством, безусловно, не лишён их нив ранние сроки после операции, ни в отдалённом периоде. Как указывалось выше (глава П), под нашим наблюдением было 327 больных с миопией и миопическим астигматизмом. Среди них были выделены группы с сопутствующими кожными заболеваниями и без них. А из числа 168 больных, не имевших сопутствующих кожных заболеваний, были выделены группы пациентов с разными фототипами кожи. После операции всем пациентам назначалось наблюдение в течение одного года. Некоторые пациенты наблюдались и обследовались и после этого срока. В таблице 14 указано количество исследованных глаз в разные сроки после операции среди больных, имевших сопутствующие заболевания кожи» и без них. Средний срок наблюдения в первой группе составил 4,9 ± 0,33 мес. Минимально пациенты наблюдались 1 неделю, максимально - 18 мес. Около половины — 49,5% пациентов были под наблюдением 6 месяцев и дольше (59;2% — 3 месяца и дольше). Во второй группе в среднем пациенты наблюдались,5,5 ± 0,5 месяцев (от 1 недели до 22 месяцев). Наблюдения 46,4% пациентов ,этой группы составилиб месяцев и.долыпе (60,9% — 3 месяца и дольше). В третьей группе средний срок наблюдений был 4,8 ± 0$ месяцев (от 1 недели до 15 месяцев). 6 месяцев и дольше под наблюдением находились 45,5%.пациентов (63,6% - 3 месяца и дольше). В таблице 15 указано количество исследованных глаз в разные сроки после операции среди больных с разными фототипами кожи. В среднем пациенты наблюдались 5,08 ± 0,34 месяца..Максимальный срок наблюдений составил 12 месяцев, минимальный - Г неделю. Более половины пациентов,(52%) находились под наблюдением 6 и более месяцев, 3 месяца и более наблюдались 62% пациентов. В первой группе средний срок наблюдений составил 6,0 ± 2,6 месяцев, во второй — 5,7 ± 0,9 месяца, в третьей — 5,3 ± 0,5 месяца, в четвертой — 4,0 ± 0,7 месяца, в пятой и шестой — 4,2 ±1,1 месяца. Как было указано выше (Глава,11), под нашим наблюдением находились 184 больных без сопутствующей кожной патологии (I группа пациентов). Данные об изменении остроты зрения в течение первого года после операции в этой группе пациентов представлены на рисунке 8. было зарегистрировано 58,4% глаз; чья острота равнялась,или была больше единицы. Максимума этот показатель достиг через месяц — две трети пациентов (67%). Затем, как.видно из таблицы, прослеживалась устойчивая тенденция к снижению количества таких глаз. К концу плановых наблюдений — через год после операции только у 52,1% глаз острота зрения была 1,0.Гистоморфологическая взаимосвязь роговицы и кожи. Фототипы, кожи
Поражения глаз при кожных заболеваниях
Клиническая характеристика больных
Результаты операции LASIK у больных без сопутствующих заболеваний кожи
Похожие диссертации на Влияние хронических рецидивирующих заболеваний кожи и степени ее пигментации на функциональные исходы рефракционных операций
