Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современные представления о прогнозировании восстановления зрительных функций в хирургическом лечении отслоек сетчатки 11
1.1. Проблема прогнозирования анатомических и функциональных исходов хирургического лечения первичной регматогенной отслойки сетчатки 11
1.2. Влияние длительности отслойки сетчатки макулярной области на послеоперационную остроту зрения
1.2.1. Проблема гибели нейроэпителия при длительных отслойках макулы 16
1.2.2. Взаимосвязь восстановления послеоперационной остроты зрения с пункцией субретинальной жидкости 17
1.3. Проблема прогнозирования анатомических и функциональных исходов хирургического лечения тяжелых форм отслойки сетчатки с выраженной пролиферативной витреоретинопатией 20
1.4. Хирургическое лечение витреоретинальной патологии 23
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 28
2.1. Материал исследования 28
2.2. Методы исследования пациентов с отслойкой сетчатки 35
2.3. Методы исследования общего состояния больных 41
2.4. Методы статистической обработки клинических данных 41
ГЛАВА 3. Предоперационная подготовка больных и оперативная техника 43
3.1. Особенности предоперационной подготовки, премедикации и анестезиологического пособия
3.2. Техника экстрасклерального пломбирования и кругового вдавлення склеры у пациентов первой группы с первичной регматогеннои отслойкой сетчатки и степени ПВР не выше Ср тип
3.3. Техника кругового вдавлення склеры у пациентов второй группы с закрытой задней витрэктомией и введением в стекловидную камеру тампонирующих агентов 46
3.3.1. Этапы максимальной тампонады стекловидной камеры силиконовым
маслом 47
3.4. Техника хирургического лечения пациентов третьей группы с пролиферативной диабетической ретинопатией 51
ГЛАВА 4. Результаты хирургического лечения пациентов 53
4.1. Оценка зависимости послеоперационной остроты зрения от дооперационных исходных данных у пациентов первой группы 53
4.2. Оценка зависимости послеоперационной остроты зрения от дооперационных исходных данных у пациентов второй группы 67
4.2.1 Оценка эффективности максимальной тампонады стекловидной камеры силиконовым маслом
4.2.2.Социально-экономический эффект максимальной тампонады стекловидной камеры силиконовым маслом 71
4.3. Оценка зависимости послеоперационной остроты зрения от дооперационных исходных данных у пациентов третьей группы 75
4.4. Операционные и послеоперационные осложнения, их лечение и профилактика 76
4.5. Отдаленные функциональные результаты операций 83
Заключение 85
Выводы 92
Практические рекомендации 94
Список литературы
- Влияние длительности отслойки сетчатки макулярной области на послеоперационную остроту зрения
- Методы исследования общего состояния больных
- Техника экстрасклерального пломбирования и кругового вдавлення склеры у пациентов первой группы с первичной регматогеннои отслойкой сетчатки и степени ПВР не выше Ср тип
- Оценка зависимости послеоперационной остроты зрения от дооперационных исходных данных у пациентов второй группы
Влияние длительности отслойки сетчатки макулярной области на послеоперационную остроту зрения
Широко известно, что медленное и неполное восстановление зрительных функций наблюдается чаще у пациентов с отслойкой сетчатки в макулярной области [YoshiokaH., 1967; Binder S., 1977; Kreissig I., Lincoff H., 1981; Hilton G.F., 1981; Tani P., 1981; McPherson A.R., 1982; Сергиенко A.H., 1987; Oshima Y., Yamanishi S., Sawa ML, 2000]. Какие же патологические процессы происходят при отслойке сетчатки в зоне макулы?
Известно, что отслоенная сетчатка испытывает недостаток кислорода и питательных веществ, так как лишается практически 50% кровотока из-за отсутствия контакта с пигментным эпителием, который через мембрану Бруха тесно связан с хориокапиллярами. Дегенеративные изменения в виде микрокист происходят в первую очередь в наружном плексиформном слое [Hilton G.F., 1995]. Оставшейся части кровотока из системы центральной артерии сетчатки явно недостаточно для нормальной оксигенации и компенсации энергетических затрат, в которых нуждается макулярная область, в которой энергетический обмен является самым интенсивным на всей поверхности сетчатки [Linsenmeier R.A., Padnick-Silver L., 2000]. Артериолы из системы центральной артерии сетчатки анатомически расположены во внутренних слоях сетчатки и обеспечивают питание биполярных, ганглионарных и амакриновых клеток. Палочки и колбочки получают питание от пигментного эпителия. Потребность в кислороде у колбочек значительно выше, чем у палочек [Machemer R., 1968]. Таким образом, длительно существующая отслойка макулярной области неизбежно приведет вследствие гипоксии не только к полной потере нейрорецепторов, но и будет стимулировать пролиферацию клеток пигментного эпителия, оказавшегося в результате миграции в стекловидном теле, что в свою очередь приведет к образованию эпимакулярных мембран (Knorr Н. et al., 1993) и прогрессированию ПВР. Остается открытым вопрос, в какие сроки происходит этот процесс?
Казалось бы, многочисленные исследования давно должны были поставить точку в этой проблеме, но, как выясняется, все они достаточно противоречивы. Так, Сергиенко А.Н., Столяров Г.С., Лепская О.В. (1987) и Toshino А. (1997) предполагают, что можно отсрочить хирургическое лечение только до 30 дней после макулярной отслойки. В противовес последним канадский офтальмолог Ross W.H. et.al., (1998) и хирурги из Глазного института штата Висконсин (США) Hartz A.J., Burton Т.С., Gottlieb M.S. (1999) пришли к выводу об отсутствии необходимости в неотложном лечении таких пациентов.
Финансовые затраты по неотложной хирургии этого заболевания не соответствовали полученному в результате лечения визуальному исходу. Исследователи подчеркнули отсутствие разницы в функциональных исходах между плановой и экстренной хирургией отслойки сетчатки с вовлечением макулы. Однако офтальмологи из Института Уильяма Бомонта (США) Hassan T.S., Sarrafizadeh R., Ruby AJ. (2002) провели рандомизированное исследование, оценивающее влияние длительности отслойки макулы на визуальный исход, и показали, что значительное улучшение остроты зрения (до 0.5) после операции возможно, если срок существования отслойки макулы не превышает 10 дней.
Из вышеизложенного следует, что данный вопрос требует дальнейшего изучения, так как среди офтальмохирургов нет единого мнения о сроке, на который возможно отложить оперативное лечение отслойки сетчатки при невозможности экстренной хирургии.
Значительный вклад в понимание патологических изменений нейроэпителия, происходящих после отслойки сетчатки, внесли своими исследованиями Hisatomi Т., Sakamoto Т. (2001) и Cook В., Lewis G.P., Fisher S.K. (1995). Изучая роль механизма запрограммированной смерти клеток (apoptotic programmed cell death mechanisms), они показали, что деструктивные изменения в палочках активизируются примерно с 28-го дня после отслойки сетчатки, а программа смерти клетки активизируется в колбочках уже с третьего дня после отслойки макулы. Однако в какие сроки происходит безвозвратная потеря нейроэпителия и инактивируется ли программа смерти клетки после прилегания сетчатки, исследователи не указали. Что же происходит с нейроэпителием после анатомического прилегания отслоенной сетчатки?
Исследования на приматах, проведенные Guerin C.J., Anderson D.H., Fariss R.N. (1989), показывают, что при отслойке сетчатки количественного сокращения числа палочек и колбочек не происходит. С помощью электронной микроскопии, иммуноцитохимии и ауторадиографиии ими показано, что в течение 7-дневного периода существования отслойки сетчатки внешние сегменты палочек и колбочек разрушались, но внутренние сегменты остались интактными и остальная часть сетчатки оказалась неизмененной. Они же установили, что после прилегания сетчатки палочки и колбочки увеличивались в длине до 40% за счет регенерации их наружных сегментов и постепенно возвращались к своей нормальной конфигурации с увеличением времени после реплантации.
Неясными остаются условия, которые способствуют более быстрой регенерации нейроэпителия в послеоперационном периоде, так как время восстановления биоэлектрической активности отслоившейся сетчатки после успешной реплантации растягивается на шесть месяцев [Fishman G.A., 1990; Зуева М.В., 1998;ШамшиноваА.М., 1998].
Доказано, что круговое вдавление склеры-снижает кровоток в сосудах хориоидеи и сетчатки, но только локально в местах вдавлення. При этом не происходит уменьшения скорости кровотока в сосудах ДЗН и макулы при условии нормотонии в послеоперационном периоде [Nagahara М., 2000].
Не учтенной остается только индивидуальная возможность колбочек и палочек восстанавливаться. Для этого необходимо определить влияние множества биофизических, биохимических и патоморфологических факторов, определяющих исход оперативного лечения отслойки сетчатки у каждого отдельного пациента.
К таким факторам можно отнести возраст пациента, длительность существования отслойки макулы, дооперационную остроту зрения, электрофизиологические показатели, функциональное состояние макулярной области другого глаза, высоту отслойки сетчатки в макулярной области, уровень ВГД, интенсивность кровотока в артериях сетчатки, проницаемость стенок сосудов, хирургическую технику, длительность операции и д.т.
Методы исследования общего состояния больных
Сбор анамнеза соответствовал общепринятым схемам с детальным уточнением даты начала заболевания.
Во всех случаях пациентам удавалось вспомнить эту дату, которая служила ориентиром длительности отслойки сетчатки в макулярной области. Всем пациентам были выполнены следующие исследования: визометрия, кератометрия, ультразвуковая биометрия, периметрия, тонометрия, электрофизиологические исследования. Острота зрения проверялась на фороптере фирмы "Торсоп" (модель VT-SE) и с применением набора очковых стекол "НС". Периметрию выполняли на проекционном периметре ПРП-60М, а при необходимости на компьютерном периметре фирмы "НитрЬгеу"(модель HFA II 750). Тонометрию проводили при помощи тонометра Маклакова весом 10,0 г., диаметр отпечатка измерялся линейкой Б.Л.Поляка. Методом электроретинографии при помощи электродиагностического тестера "Neuropto" фирмы "Medelec" (Англия) регистрировались А и В - волны ЭРГ.
Ультразвуковая эхобиометрия производилась с помощью биометра фирмы "Нитрпгеу"(модель 835). При В - сканировании определялась конфигурация, толщина, степень ригидности сетчатки и измерялась высота отслойки сетчатки в макулярной зоне.
После этого выполнялась биомикроскопия переднего отдела глаза на щелевой лампе SM-70 фирмы "Takagi".
Офтальмоскопия проводилась с использованием непрямого налобного офтальмоскопа и бинокулярного офтальмоскопа фирмы "Heine" в положении больного лежа на спине в темном помещении, с использованием склерокомпрессора.
Для детальной оценки периферии сетчатки, макулярной зоны и радужно-роговичного угла пациентам проводили осмотр на щелевой лампе с трехзеркальной линзой Гольдмана.
После уточнения локализации и определения количества разрывов составлялась ретинальная карта с последующим определением типа оперативного лечения для данного пациента.
Для каждой группы пациентов была разработана отдельная регистрационная форма, все данные заносились в компьютер в таблицы Exel. Образцы регистрационных форм представлены на рисунках 1-3. Пациент Возраст Домашний адрес Дата поступления ПЗО- Vis OD OS ВГД OD OS Точная дата ухудшения зрения Тип отслойки
Регистрационная форма для тяжелых форм отслойки сетчатки с ПВР, требующих витрэктомии Для выполнения операций использовались микроскопы Carl Zeiss модели SL - 4 с объективом с фокусным расстоянием 200mm, оснащенные инвертором и бесконтактной широкоугольной насадкой для визуализации глазного дна "BIOM - 3".
Витрэктомия проводилась с применением витреотомических систем «Accuras» - 400 фирмы «Alcon» и «Millenium» фирмы «Baush & Lomb» производства США, включающих в себя витреотом, факоэмульсификатор и диатермокоагулятор.
Периферическую криопексию разрывов сетчатки выполняли с помощью криоаппликатора «ERBE» фирмы "Elektromedizin GmbH" производства ФРГ.
Эндолазеркоагуляция разрывов сетчатки и панретинальная лазеркоагуляция производились с помощью разработанного в Санкт-Петербурге полупроводникового инфракрасного офтальмокоагулятора "АЛОД-01-АЛКОМ" фирмы «Алком - Медика».
Экстрасклеральное пломбирование ретинальных разрывов производилось пористым жгутом из силикона производства ЗАО «МедСил», г. Мытищи. Для тампонады витреальной полости после удаления стекловидного тела использовались газообразные ПФОС - перфторпропан (C3F8) фирмы "Alcon", жидкий ПФОС - перфтордекалин фирмы «Baush & Lomb», силиконовое масло «Охапе» - 5700 cSt фирмы OPS1A производства Франции.
В качестве вспомогательных инструментов применялись зажимы, ножницы, иглодержатели, пинцеты, шпатели, крючки, шовный материал: нейлон 10-0, полипропилен 10-0, викрил 6-0, 7-0 и 8-0, мерсилен 6-0 и 8-0, шелк 8-0, дакрон 5-0 различных производителей.
До поступления в клинику пациенты проходили полное клиническое обследование у терапевта, стоматолога, оториноларинголога, эндокринолога и других специалистов и при необходимости проходили рекомендованное лечение.
Непосредственно перед операцией анестезиолог и терапевт оценивали клинико-лабораторные исследования пациента (общий анализ крови, общий анализ мочи, анализ крови на свертываемость, исследование сахара в крови, анализ крови на реакцию Вассермана, электрокардиографию и флюорографию органов грудной клетки) и решали вопрос о возможности хирургического лечения и способе анестезиологического пособия.
Для сравнения различий двух средних величин применялся расчет t-критерия Стьюдента: где xl - большая средняя величина, х2 - меньшая средняя величина, mxl и тх2 - квадраты их средних ошибок.
Различие признавалось достоверным, если при взятом уровне вероятности минимальное значение возможных колебаний первой средней величины было больше максимальных колебаний второй средней величины.
Расчет влияния исходных признаков на конечную остроту зрения рассчитывался с помощью коэффициента корреляции Спирмена (р): 6 Я 3 где п - количество испытаний с изменениями двух признаков, j и г - ранг чисел сравниваемых групп. Уравнение встроено в программу Excel MS Office, что позволяло автоматически рассчитывать данный коэффициент, используя предварительно введенную базу данных. Во всех случаях величина р может колебаться от +1 до -1 и в случае независимости признаков (то есть полного "хаоса" среди рангов) р = 0. Если число р отрицательное, то говорят об отрицательной корреляции, то есть при возрастании одного признака второй в основном убывает. Если число р положительное, то говорят о положительной корреляции, то есть при возрастании одного признака второй в основном тоже возрастает. Если р близка к 1, говорят о сильной корреляции, то есть зависимость признаков почти однозначная и случайные отклонения редки. Если р близка к 0, то говорят о слабой корреляции, то есть при возрастании одного признака рост или уменьшение другого почти совсем хаотичны и непредсказуемы. Расчеты производились с использованием пакета компьютерных программ Statistica и MS Excel. При проведении статистического анализа применялись непараметрические методы обработки (критерий парных сравнений Wilcoxon с использованием пакета Statistica.
Техника экстрасклерального пломбирования и кругового вдавлення склеры у пациентов первой группы с первичной регматогеннои отслойкой сетчатки и степени ПВР не выше Ср тип
Успех хирургического лечения первичной регматогенной отслойки сетчатки очевиден, так как значительная часть пациентов получила высокий визуальный исход.
Наблюдалась прямая зависимость послеоперационной остроты зрения от остроты зрения до операции. Значительное ее повышение (выше 0.5) происходило при исходной остроте зрения от 0.1 и выше. При остроте зрения до операции от 0.2 восстановление до 0.5 обнаруживалось в 45% случаев, до 0.6 - в 39% случаев. Ни в одном случае при наличии до операции отслойки макулы острота зрения после операции не поднималась выше 0.8. Следовательно, если происходит отслойка макулы, даже в случаях немедленного прилегания отслойки после операции, острота зрения никогда не восстанавливается полностью.
При прогностической оценке ЭРГ достоверно установлено, что повышение остроты зрения до 0.5 возможно только при величине А - волны не менее 22 мкВ и В - волны не менее 45 мкВ. Полное отсутствие ЭРГ наблюдалось в случаях тотальной отслойки сетчатки с высокими куполами и большим количеством СРЖ. В таких случаях менее чем у 40% больных есть надежда на получение предметного зрения, но не более двух десятых. У остальных 60% пациентов предметное зрение получить не удается. Если значение В - волны выше 45 мкВ, то достигалась значительная прибавка в максимальной послеоперационной остроте зрения до 0.5 и выше.
При высоте отслойки сетчатки в макулярной области выше 2.5 мм, определенной с помощью В - сканирования, наблюдается значительное снижение вероятности получения максимальной послеоперационной остроты зрения.
При длительности существования отслойки сетчатки в макулярной области до операции более 42 дней наблюдались значительно более низкие значения послеоперационной остроты зрения, чем у пациентов, оперированных ранее этого срока. Выполнение операции у пациентов с отслойкой сетчатки в макулярной области в сроки от 4 до 14 дней не дало статистически достоверной разницы в остроте зрения по сравнению с пациентами, оперированными в более поздние сроки. К сожалению, к нам не обращались пациенты, у которых отслойка сетчатки в макулярной области произошла в первые три дня. На наш взгляд, если пациенты не попадают на операционный стол в первые три дня, то нет необходимости считать операцию срочной. В таком случае пациент должен пройти полное диагностическое обследование и предоперационную подготовку, а операцию надо рассчитывать как плановую хирургию.
При площади отслойки сетчатки более трех квадрантов, включая отслойку макулы, нет надежды получить послеоперационную остроту зрения выше 0.2.
При оперативном лечении отслойки сетчатки без пункции СРЖ улучшение остроты зрения либо не происходит (25% случаев), либо растягивается во времени и не достигает таких показателей, как при выполнении пункции, даже при наблюдении в срок до 6 месяцев (75% случаев). Как показано на рис. 9, дренирование СРЖ при прочих равных условиях существенно повышает вероятность получить высокую остроту зрения после операции. Это весьма серьезный аргумент в пользу точки зрения тех авторов, которые придерживаются активной позиции в данном вопросе. Учитывая то обстоятельство, что используемый нами метод дренирования дает минимальное количество осложнений, а также имея в виду преимущества, которые имеет дренажная хирургия в обеспечении оптимальных условий для эффективного блокирования разрывов и криопексии, есть основания рекомендовать дренирование во всех случаях высоких отслоек, особенно распространяющихся на макулярную область. При этом надо также иметь в виду и другое преимущество дренирования, выраженное в существенном ускорении восстановления остроты зрения и, следовательно, в более быстрой реабилитации больных. При ПВР степени А и В во всех случаях наблюдается положительная динамика в восстановлении остроты зрения и достигает 0.2 - 0.6, при ПВР степени Ср тип 1 острота зрения ни в одном случае не превышала 0.3. Следовательно, функциональные исходы операции в значительной мере зависят от степени выраженности ПВР и находятся в прямой зависимости от нее. Этого стоило ожидать и потому, что ПВР тесно связана с давностью отслойки сетчатки.
Длительность операции, если она варьирует в пределах 40 - 120 минут, не влияла на конечную остроту зрения. В равной степени и ПЗО и возраст пациентов не влияли на остроту зрения после операции.
Опрос пациентов показал, что большая часть из них осталась удовлетворена результатами оперативного лечения первичной регматогенной отслойки сетчатки. Так, 240 пациентов (60%), получивших остроту зрения 0.2 и выше, остались очень довольны результатом операции; 140 пациентов (35%), получивших остроту зрения от 0.05 до 0.1, были удовлетворены исходами; 20 пациентов (5%), у 10 из которых острота зрения после операции составляла от 0.1 до 0.3 и у пяти от 0.01 до 0.08, были недовольны результатами.
Влияние дооперационных функциональных и анатомических показателей на конечную остроту зрения, распределенных по степени значимости с учетом коэффициента корреляции Спирмена и его достоверности с помощью доверительного коэффициента, показано в таблице 23. Таблица 23
Формула построена с учетом коэффициента ранговой корреляции Спирмена, где величины выше 0.1 со знаком + (плюс) поставлены в числитель, а величины больше 0.1 со знаком - (минус) - в знаменатель. Формула расчета прогнозируемой послеоперационной остроты зрения у пациентов первой группы (Vis. до опер. 500) + (В-волна общей ЭРГ) + ВГД Vis.n/o = , где площадь отел. + дл. отслойки М + ПВР + высота отел. М Vis. до опер. - дооперационная острота зрения, определяемая по таблице Сивцева; b-волна общей ЭРГ - В - волна общей электроретинограммы, выраженная в мкВ; ВГД - внутриглазное давление, выраженное в mm Hg; площадь отел. - площадь отслойки сетчатки, выраженная в условных единицах: тотальная - 400, субтотальная - 300, верхняя + нижняя -200, локальная - 100; дл. отслойки М - длительность отслойки сетчатки в макулярной области, выраженная в днях; ПВР - степень пролиферативной витреоретинопатии, выраженная в условных единицах: А - 10, В - 20, Ср - 30; высота отел. М - высота отслойки сетчатки в макулярной области, выраженная в условных единицах: при высоте до 2.5 мм - 5, выше - 10 условных единиц.
Цифровые элементы в формуле выбраны по уменьшению степени влияния признака на послеоперационную остроту зрения исходя из коэффициента ранговой корреляции Спирмена и приближают полученное в результате вычислений значение к числовому показателю послеоперационной остроты зрения.
Коэффициент корреляции Спирмена, определяющий влияние пункции СРЖ на визуальный исход, составил + 0,44. Так как этот показатель является элементом хирургической техники, он не может включаться в расчетную формулу, но формула составлена только для тех пациентов, которым производилась пункция СРЖ.
Оценка зависимости послеоперационной остроты зрения от дооперационных исходных данных у пациентов второй группы
При площади отслойки сетчатки более трех квадрантов наблюдается значительное снижение послеоперационной остроты зрения (не выше 0.1).
Как выяснилось, существенное значение для прогноза имеет также высота отслойки в макуле. Так, при высоте отслойки сетчатки в макулярной области выше 2.5 мм, определенной с помощью В - сканирования, наблюдается значительный спад максимальной послеоперационной остроты зрения.
Оперативное лечение отслойки сетчатки без проведения пункции субретинальной жидкости отличается медленным восстановлением остроты зрения, которая не достигает таких показателей, как при выполнении пункции, даже по истечении одного года (75% случаев).
Степень выраженности ПВР оказывает существенное влияние на послеоперационную остроту зрения. При ПВР степени А и В и Ср тип 1-2 во всех случаях наблюдается положительная динамика в восстановлении остроты зрения, которая достигает 0.1 - 0.6, при ПВР степени Ср тип 4-5 и СА острота зрения ни в одном случае не превышала 0.2.
Вследствие экстрасклеральной хирургии нами были выявлены следующие изменения рефракции глаза: при круговом вдавлений склеры усиление рефракции глаза на 2.0 ± 0.5D наблюдалось в 60.6% случаев, астигматизм любого вида уменьшался на ID в 10.5% случаев, отсутствие изменений рефракции наблюдалось в 28.9% случаев; при секторальном пломбировании ослабление рефракции Hal.5±0.5D наблюдалась в 80.4% случаев, в остальных случаях изменения не были зафиксированы; при меридиональном пломбировании склеры усиление рефракции глаза на 3.0 ± 0.5D встречалось в 50.1% случаев, ослабление рефракции на 2.5 ± 0.5D наблюдалось в 12.3% случаев, усиление астигматизма любого вида на 2.0 ± 0.5D встречалось в 7% случаев, отсутствие изменений было отмечено в 32.2% случаев. Таким образом, показано существенное влияние экстрасклеральных вмешательств на клиническую рефракцию оперированного глаза, что диктует необходимость широкого внедрения новых технологий, таких как гидроретинопексия, которая позволяет уменьшать степень вдавлення склеры.
По результатам хирургического лечения для первой группы пациентов, с учетом коэффициента ранговой корреляции Спирмена, была построена таблица, показывающая влияние дооперационных функциональных показателей на послеоперационную остроту зрения.
Данные этой таблицы были использованы для создания формулы, с помощью которой можно вычислить предполагаемую послеоперационную остроту зрения. Формула имеет следующий вид: (Vis. до опер. 500) + (В-волна общей ЭРГ) + ВГД Vis.n/o = площадь отел. + дл. отслойки М + ПВР + высота отел. М Результаты вычислений совпадают с реальной остротой зрения после операции в 94% случаев.
Формула предназначена для расчета остроты зрения у пациентов с первичной регматогенной отслойкой сетчатки с ПВР не выше Ср тип 1.
Для пациентов с передней пролиферативной витреоретинопатией (Са) формула не работает, так как у пациентов этой группы послеоперационная острота зрения зависит от типа оперативного лечения, а коэффициент ранговой корреляции Спирмена остальных диагностических признаков недостоверен.
У пациентов второй группы, где послеоперационная острота зрения по данным коэффициента ранговой корреляции Спирмена зависит от типа оперативного лечения, наиболее эффективными оказались следующие вмешательства:
1) Круговое вдавление склеры + закрытая витрэктомия с интраоперационной тампонадой ПФОС и эндолазеркоагуляцией с интраоперационной заменой на физиологический раствор эффективен при ПВР в стадии Ср тип 2 и 4,
2) Круговое вдавление склеры + закрытая витрэктомия с тампонадой ПФОС и эндолазеркоагуляцией с последующей заменой на силиконовое масло эффективен при ПВР в стадии Ср тип 3, а также при ПВР в стадии Са тип 5 с применением техники полной тампонады витреальной полости или ретинотомии с металло- и кристаллоретинопексией и эндолазеркоагуляцией сетчатки.
Второй тип оперативного лечения (круговое вдавление склеры + закрытая витрэктомия с введением ПФОС и эндолазеркоагуляцией с интраоперационной заменой на силиконовое масло) эффективен и при ПВР в стадии Ср тип 2 и 4 с множественными или гигантским разрывами верхней локализации, но вследствие того, что он дает большую частоту рецидивов при удалении силиконового масла, его применение показано в основном в тех случаях, где раннее удаление силикона не планируется изначально.
Рецидивов отслойки сетчатки в нижней половине при тампонаде силиконовым маслом не было отмечено ни в одном случае, так как клапанные разрезы склеры позволяют достичь абсолютно полной масляной тампонады посредством создания легкой послеоперационной гипертензии и роль сил поверхностного натяжения на границе раздела сред, и выбор тампонирующего агента не играют значительной роли.
Можно отметить, что оперативное лечение отслойки сетчатки с ПВР в стадии Са тип 5 оправдано с целью попытки сохранения глаза как органа практически во всех случаях. Из 112 пациентов с отслойкой сетчатки, имеющих ПВР - Са, у 56 удалось получить полную реплантацию ретины.
Однако рассчитывать на улучшение остроты зрения после такой операции можно только в том случае, когда у пациента имеет место травматическая отслойка сетчатки с исходной остротой зрения не ниже 0.01, с ВГД не меньше 16 mm Hg и сохранившимся остаточным полем зрения. По результатам хирургического лечения для третьей группы пациентов, с учетом коэффициента ранговой корреляции Спирмена была построена таблица, показывающая влияние дооперационных функциональных показателей на послеоперационную остроту зрения.
Основными факторами, относительно высокие значения которых предопределяют благоприятный визуальный исход у пациентов третьей группы, являются дооперационная острота зрения, ЭЭГ и длинна ПЗО.
Значительно ухудшают визуальный прогноз выраженные пролиферативные изменения в следствие тяжелой формы диабета и пожилой возраст.
Максимально возможная острота зрения в 70% случаев достигается при гемофтальмах и фиброзе стекловидного тела без тракционной отслойки сетчатки у пациентов с I типом диабета в возрасте до 40 лет.
Наличие тракционной отслойки сетчатки с вовлечением области макулы предполагает в 50% случаев неблагоприятный прогноз, особенно у пациентов с инсулинозависимым диабетом I типа в возрасте после 40 лет.
