Введение к работе
Актуальность проблемы. По данным ВОЗ, в настоящее время в большинстве стран наблюдается отчетливая тенденция к увеличению числа больных сахарным диабетом (СД). Во всем мире их насчитывается около 98 миллионов. По результатам исследований ряда авторов одним из наиболее частых и инвалидизирующих проявлений СД в большинстве развитых стран является диабетическая ретинопатия (ДР). (Klein R.; Klein В. Е. К. , 1992; Kohner Е. М. , 1992; Kroll P. , Berg Р.,1991). Частота ее распространения среди больных СД 1 и II типа с длительностью заболевания свыше 15 лет составляет соответственно 97. 5% и 77. 8%. В 12 % случаев ДР является причиной неустранимой слепоты и слабовидения.
На сегодняшний день существует большое количество способов лечения ДР. Широко используется и постоянно расширяется арсенал различных терапевтических средств. Лазерные методы лечения позволяют задержать развитие ДР ( Линник Л. Ф. и др. , 1977; Семенов А.. Д. и др., 1981; Little Н. 1985; Segal А ., 1985) . Важное место среди существующих методов лечения занимают хирургические методы лечения (Федоров С. ас соавт. ,' 1984; Глин-чук Я. И. и др. , 1987; 1989 ; Michels R. et al. , 1976; Aaberg, 1979; Riec Т. , Michels R , I960).
Однако, существующий на сегодняшний день арсенал современных методов лечения ДР позволяет лишь частично решить проблему лечения этой тяжелой патологии. Эффективность консервативных методов, по мнению ряда авторов, проявляется в основном при нелролиферативной ДР (Семенов А. Д. , с соавт. ,1979; Дудникова Л. К,, 1982; Гольцова С. В. ,1983; Sevin 1975; Noweth, Farkas
1975). Положительный эффект лазерных методов лечения составляет лишь 39-50Z (Плюхова О. А., 1988). Проблема поиска новых эффективных методов лечения ДР остается актуальной и социально- значимой.
Недостаточная эффективность методов лечения ДР с позиций причино-следственных связей в патологическом механизме объясняется тем, что они являются методами, направленными в основном на следственные звенья патологического процесса (Ефимов А. С. ,1989; Jackson R. et al. ,1982; Lomson L. V., Kilo С , 1983). В связи с этим перед офтальмологами стоит задача поиска новых патогенетически - ориентированных методов лечения.
В связи с тем, что в основе развития ДР, как известно, лежат метаболические, гемореологичеекие, аутоиммунные нарушения и нарушения гормональной регуляции, наше внимание привлекли экстракорпоральные перфузионные методы лечения -"гравитационная хирургия крови" и методы современной трансплантационной эндокринологии в качестве основы для разработки новых патогенетически-направленных методов лечения ДР.
Термин " Гравитационная хирургия крови " предложен в 1978 году. Основная задача такого оперативного вмешательства -восстановление нормального состава крови посредством афереза-избирательного удаления отдельных компонентов (плазмы или форменных элементов) и инфузии - комбинированного замещения.
Одним из основных экстракорпоральных методов лечения является гравитационный плазмаферез. Метод с успехом применяется в клинике при лечении целого ряда заболеваний, связанных с гемо-реологическими , биохимическими (Соколов С. С, 1986; Кухарчук В. В. , Коновалов Г. А., 1986; Воробьев П. А., 1986) и аутоиммунными нарушениями свойств крови (Митерев Ю. Г. с соавт. ,1981;
Калинин Н.Н. ,1981; Скачилова с соавт. ,1983; Гриншпун с соавт. , 1983; Сазонов А. М. , 1984; Ченцова 0. Б., Гречаный М. Е , 1989).
По применению данного метода при лечении ДР и СД (Little Н. L. et al. , 1983 ; Балаболкин М.Л , Лукьянчиков ЕС. , 1983), имеются лишь единичные исследования. Авторы, основываясь на ограниченном числе наблюдений высказываются о практической ценности плазмафереза.
Однако, достаточно полных и объективных сведений об эффективности плазмафереза при ДР, различных ее формах и стадиях нет. Метод плазмафереза не адаптирован к условиям СД и ДР, не разработаны рациональные режимы и оптимальная схема его проведения в этих условиях. Наличие патогенетических особенностей функционального состояния крови у больных с простой и лролифе-ративяой формами ДР (Кашинцева Л. Т. и др. 1988) требует, с целью эффективного дифференцированного его применения, предварительного уточнения этих особенностей при различных формах ДР.
Развитие трансплантационной эндокринологии в последние годы и положительные результаты ксенотрансплантации (КТ) культуры островковых клеток поджелудочной железы при СД (Комиссаренко В. IL с соавт., 1983; Шумаков В. И. с соавт., 1985; Блюмкин В. Е с соавт. , 1985; Данилова А. И. с соавт. , 1989) послужили предпосылкой использования этого метода в качестве основы для разработки способа лечения ДР. Поскольку патологические' процессы при ГЩР являются в основном компенсаторно-приспособительной реакцией к изменившимся местным метаболическим условиям (Глин-чук Я. И. , 1987), можно думать о целесообразности проведения их коррекции не только через общие процессы, но и непосредственно-путем коррекции внутриглазных метаболических нарушений. В связи с этим возникает необходимость решить проблему оптималь-
ной локализации культуры островковых клеток поджелудочной железы , адекватного объема и количества трансплантируемого материала.
Исходя из вышеизложенного были определены цель и задачи исследования:
Цель исследования: разработать патегенетически - ориентированный подход к лечению диабетической ретинопатии на основе методов гравитационного плазмафереза и трансплантации культуры островковых клеток поджелудочной железы
Задачи:
-
Изучить особенности нарушений функционального состояния крови у больных с ДР в зависимости от формы и стадии заболевания .
-
Изучить влияние плазмафереза на гемореологические и биохимические свойства крови при ДР.
-
Провести сравнительную оценку эффективности плазмафереза при различных формах и стадиях ДР и определить его место в комплексном лечении.
-
Разработать методические, основы применения плазмафереза, определить показания и противопоказания к его проведению
-
Разработать способ трансплантации культуры островковых клеток поджелудочной железы при ДР.
-
Изучить непосредственные и отдаленные результаты трансплантации.
Научная новизна и практическая значимость работы: - определены особенности функционального состояния крови больных с простой и пролиферативной формами ДР. При простой форме ДР имеют место более выраженные изменения липидного обмена. При ПДР нарушения функционального состоя-
ния кгіви связаны в основном с изменениями свертывающей и фибринолитической систем.
доказана принципиальная возможность использования гравитационного плазмафэреза при диабетической ретинопатии с цє.їью коррекции гемореологических нарушений, улучшения гемодинамики глаза и повышения зрительных функций.
впервые разработаны рациональные режимы и оптимальная схема проведения плазмафереза при ДР , разработаны показания и противопоказания к его применению.
впервые обоснован и клинически апробирован метод ретробуль-барной трансплантации культуры островкоЕых клеток поджелу-дочной железы.
разработаны адекватный обьем и количество трансплантируемого материала при диабетической ретинопатии, предложено и разработано устройство для введения трансплантата.
получены положительные общеклинические и офтальмологические результаты ретробульбарной трансплантации культуры остров-ковьм клеток поджелудочной железы: снижение потребности в экзогенном инсулине, стабилизация пролифератиЕного процесса, улучшение состояния глазного дна и повышение остроты зрения.
изучена возможность повторных трансплантаций культуры ост-ровковых клеток поджелудочной железы у больных с ДР.
Апробация и внедрение работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции Межотраслевого научно-технического комплекса " Микрохирургия глаза" МЗ РСФСР и кафедры глазных болезней Московского медицинского стоматологического института им. Е А. Семашко С Москва, 1991,1992 ); научной конференции молодых ученых ММСИ
им. Н. А. Семашко (Москва,1992 ), на первой Московской конференции гемафереза (Москва, 1993).
Материалы диссертации включены в тематику лекционных и практических занятий факультета усовершенствования врачей кафедры глазных болезней Московского медицинского стоматологического института им. Н. А. Семашко, разработанные методы внедрены в работу МНТК " Микрохирургия глаза ".
Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 163 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения и указателя литературы. Работа иллюстрирована 22 таблицами, 17 рисунками. Указатель литературы включает 132 отечественных и 174 зарубежных источника СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
