Введение к работе
Актуальность проблемы. Сахарный диабет - серьезная медико-социальная проблема, распространенное заболевание эндокринной системы. Частота 'его достигает 60-70 среди больных эндокринной патологией. Заболеваемость среди взрослого населения составляет
#
до 4%, у детей - до 8. По прогнозам экспертов ВОЗ /1987 г./, отмечается тенденция к росту заболеваемости сахарным диабетом: число больных к 2000 г. возрастет в три раза по сравнению с 1985 г. Широкое распространение сахарного диабета, прогрессивный рост заболеваемости, тяжесть осложнений, ведущих к инвалидности и потере трудоспособности, делают эту проблему одной из центральных проблем здравоохранения /Б.Г.Баранов и соавт., 1985; А.С.Ефимов, 1988; Г.С.Зефирова, 1986; Н.Т.Старкова, 1983; D.Sutherland, І9Є*/.
Общепринятыми традиционными методами лечения сахарного диабета являются инсулинотерапия, применение пероральных гипоглике-мизирующих препаратов, диетотерапия. Однако такими методами лечения, как правило, не удается предупредить развитие осложнений сахарного диабета. В последние годы разрабатываются новые способы лечения сахарного диабета и его осложнений, такие, как экстракорпоральная искусственная поджелудочная железа /П.С.Завадский и соавт., 1988; P.Brunetti st al. , 1986/, отведение венозной крови от поджелудочной железы с помощью сплено-кавального анастомоза /Э.И.Гальперин и соавт., 1986, 1987/, органная пересадка поджелудочной железы /В.Sutherland et al,, 1984) J.Duber-nard et al., 1979, 1983; B.Tuoh et al.,1987) C.ttroth et al.,1984/, пересадка изолированных панкреатических островков, алло- и ксенотрансплантація культур островковых клеток поджелудочной железы /В.И.Шумаков и соавт., 1981, 1983, 1985, 1986; В.Н.Блюмкин и соавт., 1984, 1990; В.П.Комиссаренко и соавт., 1983; Л.В.Поташов
и соавт., 1990; Р.Л.Розенталь и соевт., 1988; Н.Н.СкалецкиЙ и соавт., 1988; И. С. Турчин и соавт., 1987; p.Xargiader et al., 1979, I900| U.Valente et al., 1980» P.Chastan et al,, I960 и др./.
Интерес к проблеме трансплантации культур островковых клеток поджелудочной келезм значителен как в наша? стране, так и за рубежом. Общими выводами, к которым пришли советские клиницисты-трансплантологи, является то, что аллотрансплантация культур островковых клеток лодкелудочной железы оказьшает благоприятное влияние на больных с лабильными формами сахарного диабета, диабетической полиневропатией с болевым синдромом, с проявлениями ретинопатии, гломерулосклерозом, ангиопатиями нижних конечностей. Эти благоприятные изменения развиваются на фоне выраженного в разной степени снижения дозы экзогенного инсулина. В настоящее время усилия клиницистов направлены на детальний анализ лечебного действия трансплантации островковых клеток /В.И.Шумаков и соавт., І98І-І990; Р.Л.Розенталь и соавт., 1989; T.A.Gno-веснова, 1989; С.Н.Игнатєнко, 1989/..
Заметная тенденция к увеличению число больных, страдаюцих хирургическими заболеваниями, протекахздими на фоне сахарного диабета, трудность'коррекции углеводного обмена у таких больных, тяжелое течение послеоперацяонноро периода, частое возникновение послеоперационных осложнений /перитонита, сепсисе, нагноения ран, декомпенсации диабета/, которые отягощают течение послеоперационного периода и омрачают исход опечациП, являются главными аспектам! проблемы "Хирургические заболовян'/я и сахарный диабет" /В.К.Гостицев и соавт., 1986; Д.М.Дэлгат, 198?.; Е.В.Кулешов, 1988; В.И.Марфин и соавт., 1983; К.И.Ммпкин и соавт., 1987/.
В этом плане новые возможности создает свободная клиническая трансплантация культур остроБковых клеток- поджелудочной железы больным диабетом. В последние годы г>тому направлению в лечении диабета придается все большее значение.
-^-
Планируя диссертационную работу по этой проблеме, мы о достаточным основанием рассчитывали принести реальную пользу хирургическим больным, страдающим инсулиназавдсимым сахарным диабетом, так как антидиабетический эффект свободной трансплантации культур островковых клеток по многочисленным литературным данным /В.И.Шумаков, 1981, 1985; В.Н.Блюмкин, 1984; А.И.Данилова, 1990; С.Н.Игнатенко и соавт., 1986; И.М.Ильинский и осавт., 1986; Р.Л.Розенталь и соавт., 1987; Б.И.Шальнев, 1987; И.В.Ко-миссаренко и соавт., 1988; Alejandro К. at al., 1966» R.Simon-aen et al., I9B6j F.Voss et al., 1989/ особенно ярко проявляется на протяжении 3-6 месяцев после пересадки, т.е. в те сроки, когда больные диабетом, подвергающиеся хирургическим вмешательствам, требупт особенно тщательной коррекции углеводного и ли-пидного обменов.
Данная работа является первым специальным исследованием, посвященным вопросу о применении свободной аллотрансплантации культур островковых клеток поджелудочной железы для лечения больных сахарным диабетом, подвергающихся плановым или срочным хирургическим вмешательствам.
Цель и задачи исследования. Целью настоящего исследования явилось снижение числа и тяжести осложнений у больных сахарным диабетом, проведение коррекции нарушенных метаболических процессов и улучшение течения послеоперационного периода у больных с хирургической патологией на фоне сахарного диабета путем трансплантации культур островковых клеток поджелудочной железы плодов человека.
Для достижения цели были поставлены следующие задачи:
I. Изучить влияние аллотрансплантации культур островковых
клеток плодной поджелудочной железы на состояние углеводного и
липидного обмена у больных инсулинезависимым сахарным диабетом
и на основании полученных данных разработать рациональный метод
коррекции нарушенных метаболических процессов у хирургических больных.
-
Исследовать изменения кислородного режима тканей, нарушения микроциркуляции у больных инсулиноэависимым сахарным диабетом до и после аллотрансплантации культур островковых клеток поджелудочной железы.
-
Изучить эффективность свободной интрапортальной аллотрансплантации культур островковых клеток поджелудочной железы хирургическим больным, подвергающимся различным оперативным вмешательствам.
-
Сравнить эффективность внутримшечного и интралортально-го методов аллотрансплантации культур островковых клеток поджелудочной железы больным инсулиноэависимым сахарным диабетом.
-
Изучить особенности течения острой гнойной хирургической инфекции до и после аллотрансплантации культур островковых клеток поджелудочной железы у больных сахарным диабетом.
-
Изучить некоторые особенности иммунологической реактивности у больных инсулиноэависимым сахарным диабетом, подвергающихся аллотрансплантации культур островковых клеток поджелудочной железы.
-
Обосновать показания и противопоказания для отбора больных сахарным диабетом к аллотрансплантации культур островковых клеток поджелудочной железы.
Научная новизна.
I. Впервые предложена интрапортальная аллотрансплантации культур островковых клеток плодной поджелудочной железы больным инсулиноэависимым сахарным диабетом во время выполнения абдоминальных операций, в связи с чем сокращены сроки лечения хирургических больных, предупреждено развитие послеоперационных осложнений /кетоза, кетоацидоза, диабетической комы, нагноеікя послеоперационных ран/, улучшены непосредственные и отдоенные
результати проведенных хирургических операций по сравнению с контрольной группой больных,
-
Показаны преимущества интрапортальной аллотрансплантации перед внутримышечной аллотрансплантацией островковых клеток больным инсулинозависимым сахарным диабетом.
-
Выявлено благоприятное влияние аллотрансплантации культур островковых клеток поджелудочной железы на течение раневого процесса. Применяя раннее вскрытие гнойника, повысив качество хирургической обработки гнойных ран и осуществив аллотрансплан-тациго культур островковых клеток, удалось остановить прогресси-рование гнойных процессов у больных сахарнъм диабетом, ускорить очищение гнойных ран от некротических тканей, сократить сроки лечения больных.
-
Показано благоприятное влияние свободной аллотрансплан-
* тации культур островковых клеток поджелудочной железы на течение перекисного окисления липидов, состояние кислородного режима тканей и микроциркуляциго.
5. Обоснованы противопоказания для отбора больных сахарным
диабетом к аллотрансплантации культур островковых клеток подже
лудочной железы.
Практическая ценность работы.
На основании полученных положительных результатов лечения больных сахарным диабетом с хирургической патологией, подвергшихся аллотрансплантации культур плодных островковых клеток, разработаны рекомендации целенаправленного ведения до- и послеоперационного периода, которые внедрены в практику в хирургических отделениях Львовской и Хмельницкой областей. Это дало возможность значительно улучшить хирургическую помощь больным с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости и гнойно-воспалительными процессами в коже и подкокно-тшровой кле-
_ 6 -
тчатке, протекающими на фоне сахарного диабета. Показан положительный клинический .-эффект внутримьшечной и интрапортальной аллотрансплантации островковых клеток в комплексном лечении хирургических больных сахарным диабетом, что позволило улучшить ближайшие и отдаленные результаты операций у данной категории реципиентов. Этот эффект выражался стабилизацией уровня гликемии в послеоперационном периоде и значительным снижением числа послеоперационных осложнений. У больных с гнойными ранами в коже и подкожно-жировой клетчатке аллотрансплантация культур ОК Ш способствовала ускорении очищения гнойных ран от некротических тканей, в связи с чем были сокращены сроки лечения больных. На основании полученных результатов исследований перекисного окисления липидов разработаны показания для отбора больнта инсулинозависимым сахарным диабетом к аллотрансплвнгации культур ОК ПЖ.
Положения, выносимые на зашиту.
-
Применение интрапортальной аллотрансплантации культур плодных островковых клеток поджелудочной железы в комплексном лечении хирургических больных на фоне сахарного диабета является эффективным методом коррекции нарушенных метаболических процессов.
-
Плановым хирургическим вмелательствам у больных сахарным диабетом должна предшествовать максимально возможная компенсация диабетического статуса. Б этих условиях в наибольшей мере проявляется благоприятное действие свободной аллотрансплантации культур островковых клеток поджелудочной железы на течение ближайшего и отдаленного послеоперационного периода.
-
Аллотрансплантация культур островковых клеток'поджелудочной железы приводит к нормализации процессов перекисного окисления липидов, к уменьшению гипоксии тканей, что способствует нормализации функциональных изменений в системе микроциркуляции и
- ? -
позволяет .рассматривать данный метод не только как средство воздействия на нарушенный углеводный обмен, но и как способ коррекции других нарушенных метаболических процессов.
4. В комплексном лечении гнойных ран у больных инсулинозави-симъм сахарньм диабетом свободная аллотрансллантация культур оо-тровковых клеток способствует ускорению очищения гнойных ран от
*
некротических тканей и позволяет статистически достоверно сократить сроки лечения больных по сравнению с контрольной группой.
Внедрение в практику. Метод комплексного лечения больных инсулинозависимым сахарным диабетом /ИЗСД/ и хирургической патологией с применением аллотрансплвнтации культур островковых клеток поджелудочной железы внедрен в работу лечебно-профилактических учреждений г.Львова.
На основании полученных данных разработаны показания и противопоказания к трансплантации культур островковых клеток поджелудочной железы, которые изложены в информационном письме "Критерии отбора больных сахарным диабетом для трансплантации культур островковых клеток поджелудочной железы по показаниям пере-киеного окисления липидов и антиоксидантний активности" /утверждено Министерством здравоохранения УССР, издано в 1991 гЛ
Получено положительное решение на изобретение № 4401751/14/ 48712/ по заявке "Способ оценки отторжения трансплантата культур островковых клеток поджелудочной железы" от І.ІУ.68.
Подана І.ІУ.9І заявка на изобретение "Способ лечения инсу-линозависимого сахарного диабета".
Сделано 3 рационализаторских предложения:
I. № 428 "Способ лечения сахарного диабета методом интра-портального введения культур островковых клеток поджелудочной железы", - принято БИЗом Львовского областного отдела здравоохранения от 15.П. 87.
-
№ 429 "Способ лечения сахарного диабета методом трансплантации культур оотроБковых клеток поджелудочной железы плодов человека в прямую мышцу кивота", - принято БРИЗом Львовского областного отдела здравоохранения от І5.П.87,
-
№ 1709 "Способ выявления антител против инсулина в сыворотке крови у больных сахарным диабетом", - принято патентным отделом Львовского медицинского института от 20.IX.90.
Материалы работы включены в методические разработки клинических занятий ІУ-УІ курсов лечебного факультета, ІУ-У курсов стоматологического факультета, ІУ курса санитарно-гигиенического факультета, в руководство для интернов-хирургов, лекционный курс.
Апробация работа. Материалы диссертации бьии доложены и
обсуждены: ;
на ХІУ Пленума правления научно-медицинского общества хирургоз УССР /Ялта, 1978/;
на XX Пленуме правления Всесоюзного научного общества хирургов /Львов', 1985/;
на ІУ съезде эндокринологов УССР /Львов, 1987/;
ка заседании областного хирургического общества -протокол № 8 от 22.ХП.87;
на заседании областного эндокринологического общества -протокол № 7 от І5.ХП.87;
на объединенном пленуме Республиканской проблемной комиссии "Эндокринология" и Правления Республиканского общества эндокринологов УССР /Луцк, 1988/;
на выездной научной сессии отделения медико-биологических наук АМН СССР и отделения клинической медицины АМН СССР /Каунас,
' 1968/;
- на Всесоюзном симпозиуме по трансплантологическим методам
лечения сахарного диабета /Рига, 1988/;
на Пленуме Всесоюзной проблемкой комиссии и областной научно-практической конференции "Современные методы диагностики и лечения острой хирургической патологии органов брюшной полости" /Симферополь, 1988/;
на эаоедании хирургического общества эндокринологов -протокол № 4 от І.ІУ.68;
на 3-м Всесоюзном съезде эндокринологов /Ташкент, 1989/;
на ХХУ Чехословацком хирургическом конгрессе с международным участием /Брно, 1989/;
на сетевом семинаре врачебно-санитаркого управления М1С "Иммуно-аллергические заболевания и нелекарственные методы лечения" /Львов, 1969/;
на юбилейной конференции Львовского областного научного общества хирургов, посвященной 90-летию со дня рождения Заслуженного деятеля науки УССР, профессора Г.Г.Караванова /Львов, 1989/;
на XI Всесоюзной научной конференции по трансплантации органов /Львов, 1990/;
на 2-ом Европейском конгрессе по эндокринологии /Любляна, Югославия» 1990/.
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 45 печатных работ, издано информационное письмо, сделано 3 рационализаторских предложения, получено авторское свидетельство. Перечень работ приводится в конца автореферата.
Обьем и структура диссертации. Диссертация изложена на iff страницах машинописного текста; состоит из введения, обзора литературы, б глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 200 публикаций на русском языке и 334 - на иностранных языках. Работа иллюстрирована 3$ рисунками, ,С таблицами.
![Модификация иммунологической супрессии при трансплантации [B]-клеток поджелудочной железы животным с сахарным диабетом](/i/i/4384/375630.png "Модификация иммунологической супрессии при трансплантации [B]-клеток поджелудочной железы животным с сахарным диабетом Пак Ирина Владимировна")
