Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современные способы хирургического лечения хронического геморроя (обзор литературы). 12
1.1. Современные представления о патогенетических механизмах развития хронического геморроя. 12
1.2. Методы хирургического лечения хронического геморроя III–IV стадии. 17
1.3 Исследование качества жизни больных геморроем после хирургического лечения. 43
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 51
2.1. Общая характеристика клинических наблюдений. 51
2.2. Сравнительная клиническая характеристика больных. 53
2.3. Характеристика методов исследования 58
2.3.1. Общеклинические методы обследования и наблюдения 59
2.3.2. Методы исследования качества жизни. 63
2.3.3. Методы статистического анализа 72
ГЛАВА 3. Характеристика оперативных вмешательств 73
3.1. Общие принципы выполнения оперативных вмешательств. 73
3.2. Характеристика оборудования. 75
3.3. Техника выполнения оперативных вмешательств . 78
3.3.1 Геморроидэктомия по Уайтхэду (W. Whitehead) в модификации клиники общей хирургии ВМедА им С.М. Кирова 78
3.3.1.1 Техника оперативного вмешательства. 78
3.3.1.2 Анатомо-физиологическое обоснование предлагаемой модификации геморроидэктомии. 83
3.3.1.3 Результаты гистологического исследования удаленных геморроидальных узлов. 85
3.3.2 Геморроидэктомия c использованием LigaSure 91
3.3.3 Геморроидэктомия по Миллигану-Моргану во II модификации НИИ Колопроктологии 94
ГЛАВА 4. Непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения хронического геморроя III–IV стадии . 97
4.1. Анализ непосредственных результатов хирургического лечения хронического геморроя III–IV стадии. 97
4.2. Анализ отдаленных результатов хирургического лечения хронического геморроя III–IV стадии. 108
4.2.1 Осложнения отдаленного периода у больных хроническим геморроем III–IV стадии после различных вариантов хирургического лечения . 108
4.2.2 Оценка эффективности хирургического лечения больных хроническим геморроем III–IV стадии. 110
ГЛАВА 5. Качество жизни больных геморроем III–IV стадии до и после различных вариантов хирургического лечения . 112
5.1. Показатели качества жизни больных хроническим геморроем III– IV стадии до оперативного лечения. 112
5.2. Динамика показателей качества жизни больных геморроем после различных вариантов хирургического лечения . 115
Заключение 121
Выводы 127
Практические рекомендации
- Методы хирургического лечения хронического геморроя III–IV стадии.
- Техника выполнения оперативных вмешательств
- Осложнения отдаленного периода у больных хроническим геморроем III–IV стадии после различных вариантов хирургического лечения
- Динамика показателей качества жизни больных геморроем после различных вариантов хирургического лечения
Методы хирургического лечения хронического геморроя III–IV стадии.
Борисов М.Ф. (1981г.) усовершенствовал методику операции путем иссечения геморроидальных узлов изнутри – кнаружи с прошиванием и перевязкой ветвей прямокишечных артерий через слизистую оболочку по ширине до 11,5см. За счет прошивания веточек прямокишечных артерий по ширине, автор достигал уменьшения притока крови к дочерним геморроидальным узлам, что снижало кровоточивость во время операции, увеличивало ее радикальность и уменьшало количество рецидивов заболевания в отдаленном периоде [10].
В России широко применяется геморроидэктомии по Миллигану-Моргану в модификации НИИ Колопроктологии, которая является вариантом закрытой геморроидэктомии [15, 35]. Существует 2 модификации, которые отличаются друг от друга особенностями ушивания послеоперационных ран: при выполнении геморроидэктомии в I модификации НИИ Колопроктологии раны анального канала ушиваются узловыми швами частично, а при II модификации – полностью. Наиболее популярной является II модификация [15, 63].
Ю.В. Дульцевым и Р.Г. Калановым в 1988 году предложено ушивать раны анального канала после геморроидэктомии механическим швом [26]. И.И. Василевский применял во время геморроидэктомии сшивающие аппараты (ушиватель органов) УО–40 и УО–60 [12]. Есть сообщения об использовании сшивающих аппаратов УС–30 (ушиватель сосудов–30) [1, 15]. Ю.К. Богомазов описывает методику применения сшивающего аппарата УДО–38 (ушиватель детских органов–38), при которой единым блоком аппаратом прошиваются внутренние и наружные геморроидальные узлы с формированием линейных скрепочных швов в анальном канале и анодерме [11].
По мнению большинства авторов, использование линейных сшивающих аппаратов во время геморроидэктомии сокращает длительность и травматич-ность оперативного вмешательства, позволяет добиться хороших результатов в отдаленном периоде. Несмотря на ряд преимуществ, закрытой аппаратной ге-морроидэктомии так же присущи выраженный послеоперационный болевой синдром, длительные сроки заживления ран и осложнения в послеоперационном периоде [11, 26].
В настоящее время закрытая и открытая геморроидэктомия широко используется в повседневной практике у больных с III–IV стадией хронического геморроя. Следует отметить, что в США в подавляющем большинстве случаев применяется закрытая методика операции, в то время как в Европе на долю закрытой геморроидэктомии приходится не более 15% операций [84, 114, 157].
Ряд авторов предлагают применять, так называемую, частичную гемор-роидэктомию (limited hemorrhoidectomy), при которой удаляются 1 или 2 группы узлов – наиболее проблемные [117, 164]. Результаты проведенных исследований свидетельствуют, что у пациентов, перенесших частичную геморроидэк-томию, ранний послеоперационный период протекает с меньшим количеством осложнений и невысоким уровнем болевого синдрома в сравнении с группой больных перенесших геморроидэктомию с удалением 3 групп геморроидальных узлов [117]. Однако отдаленные результаты свидетельствуют о большом числе рецидивов, достигающих 29–34% [117, 142, 164]. Несмотря на временные преимущества в раннем периоде, более чем у 30% пациентов возникают показания к повторным оперативным вмешательствам.
В настоящее время нет единого мнения, какой вид геморроидэктомии открытой (ОГЭ) или закрытой (ЗГЭ) обладает преимуществами для пациентов в раннем и позднем послеоперационных периодах [8, 62, 78, 84, 87, 114, 122, 142, 143, 146, 167].
Сторонники ОГЭ сообщают о преимуществах открытой методики перед закрытой в виде низкой интенсивности послеоперационного болевого синдрома, снижения риска развития стриктуры анального канала [113, 134, 166]. E. Ganio et al. (2001) на основании проведенного морфологического исследования установил, что компрессия гладкомышечных волокон внутреннего сфинктера и слизистой оболочки в прошиваемой сосудистой ножке и краях раны с развитием тканевой реакции на шовный материал служит причиной послеоперационного болевого синдрома [112].
При выполнении ЗГЭ ушивание раневых поверхностей анального канала после геморроидэктомии позволяет обеспечить лучший гемостаз, снизить количество гнойно-воспалительных осложнений [32, 39, 62, 109, 149]. Заживление ран анального канала первичным натяжением способствуют формированию эластичных рубцов, снижается процент рубцовых стриктур анального канала в отдаленном периоде [157]. Большие раневые поверхности после ОГЭ, длительный период заживления способствуют поддержанию послеоперационного болевого синдрома на более длительный срок, приводят к увеличению срока нетрудоспособности [122, 167]. В то же время есть сообщения, свидетельствующие, что срок нетрудоспособности после ОГЭ и ЗГЭ достоверно не отличается [114].
A.R. Shikh et al. (2013) [167] провел сравнительный анализ ранних и отдаленных результатов после открытой и закрытой геморроидэктомии. Автор сообщает о преимуществах ЗГЭ в раннем послеоперационном периоде в виде низкого уровня болевого синдрома, меньшего количества таких осложнений, как послеоперационное кровотечение, нарушение мочеиспускания. В то же время, в отдаленном периоде количество стриктур анального канала после ЗГЭ было достоверно больше и составило 3,0% [167].
Техника выполнения оперативных вмешательств
При выяснении жалоб особое внимание обращали на наличие ректальных кровотечений, выпадения геморроидальных узлов, признаков анальной инкон-тиненции, эвакуаторных нарушений толстой кишки.
В анамнезе заболевания обращали внимание на длительность его течения, эффективность проводимой консервативной терапии, наличие анамнестических воспаления и тромбозов геморроидальных узлов. Обязательным являлось выяснение сопутствующей проктологической патологии, перенесенных ранее оперативных вмешательств на прямой кишке.
После оценки объективного статуса по общепринятой методике всем больным проводили пальцевое исследование прямой кишки в коленно-локтевом положении. При осмотре заднего прохода и перианальной области мы обращали внимание на состояние анодермы: наличие гиперемии, расчесов, свищевых ходов, рубцов; на форму заднепроходного отверстия, его зияние, наличие трещин и выделений из анального канала; на состояние наружных геморроидальных узлов и перианальных бахромок. Штриховым раздражением перианальной кожи проверялось наличие и выраженность анального рефлекса. В покое и при натуживании оценивали выпадение внутренних геморроидальных узлов, возможность их самостоятельного вправления. При пальцевом исследовании прямой кишки оценивали тонус и выраженность волевого сокращения сфинктера. Определяли наличие дефектов стенки анального канала, расположение, размеры, консистенцию внутренних геморроидальных узлов. Все пациенты женского пола осматривались гинекологом.
Стадийность и вид геморроя определяли в соответствии с классификацией Воробьева Г.И. и соавт. (2010) [15].
Лабораторные методы диагностики включали общий клинический анализ крови и мочи, биохимический анализ крови (исследование уровня глюкозы, общего белка, общего билирубина, трансаминаз, креатинина, мочевины), коа 60 гулограмму, анализ крови с кардиолипиновым антигеном, исследование крови на наличие HBsAg и антител к ВИЧ и HCV. Всем пациентам выполнялась фиброколоноскопия эндоскопом Olympus CF-P30L" (Япония). Подготовку прямой и толстой кишки к эндоскопическому исследованию осуществляли с использованием слабительных средств с осмотическими свойствами «Фортранс» (Beaufour Ipsen Int., Франция).
Обязательным при выполнении исследования являлся тщательный осмотр всех отделов толстой и прямой кишки с целью исключения сопутствующей патологии, сопровождающейся ректальными кровотечениями. На завершающем этапе исследования в ампуле прямой кишки дистальный конец эндоскопа переводился в положение ретрофлексии. При ретрофлексионном осмотре оценивали состояние внутренних геморроидальных узлов: их расположение, форму, цвет, эластичность, наличие кровоточивости и изъязвлений.
В стандарт инструментальных методов диагностики мы включили выполнение ультразвукового исследования органов брюшной полости с целью исключения вторичного характера увеличения геморроидальных узлов на фоне синдрома портальной гипертензии. Исследование выполнялось аппаратом Sonoline Elegra фирмы «Siemens»датчиками СХ5-2 (5 МГц) и 7,5L40 (7,5 МГц) в горизонтальном положении больного на спине. УЗИ органов брюшной полости проводилось натощак в утренние часы по общепринятой методике.
Продолжительность каждого оперативного вмешательства оценивалась с точностью до минуты, начиная с момента дивульсии ануса до наложения повязки на промежность.
Вид анестезиологического пособия оценивался на основании анестезиологических карт. Принципиально выделялась общая комбинированная анестезия с интубацией трахеи и ИВЛ и регионарная (спинальная, сакральная) анестезия с седацией.
Оценка болевого синдрома осуществлялась в раннем послеоперационном периоде в 1, 2, 3 сутки и после первой дефекации с использованием цифровой 10-ти бальной визуально-аналоговой шкалы (E.С. Huskisson, 1974), где «0» – отсутствие какой-либо боли, а «10» – нестерпимая боль (рис.11). В раннем послеоперационном периоде до первой перевязки всем больным с целью превентивного обезболивания однократно назначались наркотические анальгетики в виде внутримышечных инъекций 2% раствора промедола. В последующем, в зависимости от интенсивности болевого синдрома, назначался препарат кеторолак внутримышечно в разовой дозировке 1 мл (30 мг). В случае повторного использования наркотических анальгетиков учитывалась кратность их введения. За весь период стационарного лечения учитывалось количество применяемого кеторолака в миллиграммах.
В первые 2 суток после операции больным назначалась диета №0 с целью задержки стула. Начиная с 3-х суток послеоперационного периода, всем больным расширяли диету (хирургический стол №1) и назначали вазелиновое масло внутрь в дозировке 25 мл (1 столовая ложка) 3 раза в сутки во время приема пищи. В качестве местного лечения пациенты исследуемых групп получали ежедневные мазевые аппликации препаратом левомеколь. Начиная с 1-х суток послеоперационного периода, всем больным назначался внутрь препарат дет-ралекс («Сервье», Франция) в дозировке 500 мг каждые 12 часов.
Время наступления первой дефекации после оперативного лечения оценивалось в днях.
Осложнения раннего послеоперационного периода регистрировали в течение стационарного лечения, а так же при контрольных осмотрах через 15, 30 суток после операции. К осложнениям отнесены состояния, при которых пациент требовал медицинской помощи: задержка мочеиспускания, кровотечение, фебрильная температура тела, анальная инконтиненция. Критерием готовности пациентов к выписке на амбулаторное лечение было отсутствие потребности в парентеральном назначении анальгетиков, положительная динамика местного раневого процесса.
Осложнения отдаленного периода у больных хроническим геморроем III–IV стадии после различных вариантов хирургического лечения
У пациентов всех исследуемых групп, удаленные геморроидальные узлы подвергались обязательному патоморфологическому исследованию. У 9 пациентов после геморроидэктомии по Уайтхэду в модификации клиники общей хирургии ВМедА помимо рутинного гистологического исследования выполнено морфометрическое исследование. Гистологическое строение удаленных геморроидальных комплексов было представлено многослойным плоским эпителием, выстилающим анальный канал, подлежащей под эпителием рыхлой волокнистой соединительной тканью слизистой оболочки и подслизистой основы. В подслизистом слое определялось большое количество полнокровных кровеносных сосудов разного диаметра, в основном – венозных (рис. 23).
Значительная часть вен была расширена и тромбирована, что определялось по признакам гемолиза эритроцитов и организации тромботических масс.
В большинстве гистологических срезах встречались участки с умеренно выраженной лимфоцитарной инфильтрацией с обширными полями реактивно измененной соединительной ткани с микрососудами, что соответствовало по своему строению грануляционной ткани. В некоторых полях зрения наблюдались участки развития неоформленной плотной волокнистой соединительной ткани. Описанные патоморфологические изменения свидетельствовали о хроническом, длительно протекающем процессе воспаления в геморроидальных узлах. С целью уточнения глубины коагуляционного некроза и состояния микроциркуляции выполнено морфометрическое исследование удаленных геморроидальных комплексов у 9 пациентов основной группы с измерением линейных размеров тканевых структур.
Исследованные фрагменты тканей имели признаки обработки высокоэнергетическим хирургическим инструментом. Выраженность коагуляционного повреждения тканей в различных краях исследуемого материала была различной, что позволило выделить в исследуемом материале две зоны: с относительно глубоким повреждением и с незначительным по глубине некрозом.
Различия в глубине коагуляционного некроза носили закономерный характер и были обусловлены техническими особенностями оперативного вмешательства: максимальное разрушение кавернозной ткани с использованием монополярной электрокоагуляции в режиме «spray» выполняли в подслизистом слое, что соответствовало свободному краю иссекаемому избыточному слизисто-подслизистому лоскуту (рис. 24).
При патогистологическом исследовании обугленных тканей в этой зоне препарата не обнаружено. Общая глубина коагуляционного повреждения составила в среднем 152±29 мкм. Граница первичного некроза с подлежащими тканями четкая (рис. 25).
Граница первичного коагуляционного некроза и жизнеспособных тканей (указана стрелками): 1 – дистальная часть коагуляционного некроза, денатурированные коллагеновые волокна; 2 – кровеносные сосуды без грубых повреждений. Окраска: гематоксилин и эозин. Ув.400.
Край материала с зоной глубокого коагуляционного некроза характеризовался следующими гистологическими признаками. Линия отделения фрагмента от тканевого ложа была представлена слоем бесструктурных масс, образовавшихся в результате коагуляции. Фрагментарно она содержала участки обугливания, протяженность которых в среднем составила 120±44мкм. Отмечалось островковое вспенивание тканей, что, вероятно, связано с большей гидратацией тканей в момент коагуляции. Превалирующая часть некротических масс была представлена денатурированным коллагеном. Глубина образовавшегося слоя коагуляционного некроза достигала значительных размеров и в среднем составила – 835±57,5 мкм (рис. 27). Рисунок 27. Гистотопограмма (склейка) слизистой оболочки анального канала с зонами глубокого коагуляционного некроза: 1 – многослойный плоский эпителий; 2 – тромбированные геморроидальные вены подслизистого слоя; 3 – зоны коагуляционного некроза. Окраска: гематоксилин и эозин. Ув.40.
Состояние кровеносных сосудов в данной области зависило от калибра: более крупные сосуды имели пристеночные повреждения и признаки внутрисо-судистого свертывания крови; сосуды мелкого калибра в основном были тром-бированы. В ходе проведенного гистологического и морфометрического исследования удаленных геморроидальных узлов эффективность деструкции кавернозной ткани монополярным электрокоагулятором в режиме «spray»-коагуляции и надежный гемостаз подтверждается зоной глубокого коагуляционного некроза (835±57,5 мкм) с тромбированными сосудами, расположенной со стороны свободного края удаленного геморроидального узла.
В области кожно-слизистых мостиков, по данным морфометрического исследования, общая глубина коагуляционного повреждения была незначительной (152±29 мкм), а граница некроза с подлежащими тканями четкая. Полученные данные гистологического исследования свидетельствуют о жизнеспособности остающихся кожно-слизистых мостиков.
В контрольную группу №1 вошли 32 пациента с хроническим комбинированным геморроем III–IV стадии, которым выполнена геморроидэктомия с использованием биполярной аппаратно-контролируемой коагуляции LigaSure (J. Sayfan et al., 2001).
Операцию проводили в положении на спине с разведенными и фиксированными на подставках ногами. После обработки операционного поля выполняли дивульсию анального сфинктера при помощи ректального зеркала по направлениям 4–10 и 2–8 условного циферблата и осуществляли ревизию анального канала. После выполнения дивульсии внутренние геморроидальные узлы пролабировали за пределы анального канала. Верхушка наружного геморроидального узла захватывалась зажимом для захватывания кишечной стенки (клемма Алиса) и подтягивалась кнаружи. На брюшко внутреннего геморроидального узла, по его оси, накладывался зажим Люера, и весь геморроидальный комплекс подтягивался кнаружи и вверх. В области верхушки наружного геморроидального узла скальпелем выполнялся V-образный разрез анодермы до границы анокутанной складки, при этом вершина V-образного разреза была обращена в сторону анодермы (рис.28).
С помощью монополярного электрокоагулятора выполнялось отсечение наружного компонента геморроидального комплекса от волокон подкожной порции анального сфинктера в пределах анодермы. Далее на основание геморроидального комплекса накладывался зажим LigaSure.
Выполнялась коагуляция до появления соответствующего сигнала об окончании работы генератора LigaSure. Этап коагуляции мы повторяли дважды. После снятия зажима ножницами рассекали сформированный в результате коагуляции струп. Далее осуществляли повторное наложение зажима в проксимальном направлении на внутренний компонент геморроидального комплекса с выполнением тех же действий (рис. 29).
Динамика показателей качества жизни больных геморроем после различных вариантов хирургического лечения
Хирургическое лечение хронического геморроя III–IV стадии остается до настоящего времени непростой и до конца нерешенной проблемой. У пациентов с III–IV стадией хронического геморроя применяемые традиционные оперативные вмешательства (открытая и закрытая геморроидэктомия), геморрои-дэктомия с применением электрокоагуляции сопровождаются высоким уровнем послеоперационного болевого синдрома, а использование LigaSure, ультразвукового, радиочастотного скальпеля характеризуются длительным периодом заживления ран и восстановлением трудоспособности (Иткин И.М., 2006, V. Filingeri et al., 2010, Chen C.W. et al., 2013).
С целью улучшения результатов хирургического лечения больных хроническим геморроем III–IV стадии была разработана и внедрена в клиническую практику оригинальная модификация геморроидэктомии. Особенности выполнения операции заключались в выполнении билатеральных полуокружных разрезов на границе анодермы и слизистой анального канала, подслизистом выделении кавернозной ткани острым путем с деструкцией кавернозной ткани с помощью монополярной коагуляции и отсечением геморроидальных узлов и избытка слизистой анального канала. Операция завершалась наложением узловых кожно-слизистых швов на уровне анокутанной складки.
Важным моментом операции мы считаем оставление кожно-слизистых мостиков для профилактики развития стриктуры анального канала. Расположение и ширина кожно-слизистых мостиков устанавливалась эмпирически на основании анатомических данных и результатов оперативного лечения на этапе разработки модификации геморроидэктомии.
Исходя из анатомического строения анального канала, основного расположения кавернозной ткани внутренних геморроидальных узлов на 3, 7, 11 часах, направления билатеральных разрезов, мы считаем наиболее целесообразным расположение кожно-слизистых мостиков на 6 и 12 часах условного циферблата.
По результатам нашего исследования ширина мостиков протяженностью 1,0–1,5см оказывается достаточной для профилактики формирования стриктуры анального канала в отдаленном периоде. В то же время, оставление незначительного количества кавернозной ткани в проекции кожно-слизистых мостиков, расположенных вне зоны основных коллекторов кавернозной ткани не приводит к рецидиву заболевания.
Результаты гистологического и морфометрического исследования удаленных геморроидальных узлов у 9 пациентов после геморроидэктоми по Уайтхэду в модификации клиники общей хирургии ВМедА подтверждают клинические данные. Эффективность деструкции кавернозной ткани монополярным электрокоагулятором в режиме «spray»-коагуляции и надежный гемостаз подтверждается зоной глубокого коагуляционного некроза с тромбированными сосудами, расположенной со стороны свободного края удаленного геморроидального узла. Жизнеспособность низведенного слизисто-подслизистого лоскута в области кожно-слизистых мостиков и кожно-слизистых швов подтверждается незначительной по глубине зоной коагуляционного некроза с сохраненной микроциркуляцией, располагающейся по линии отсечения избыточной слизистой оболочки.
В основу исследования положен анализ результатов хирургического лечения 199 больных хроническим комбинированным геморроем III–IV стадии, находившихся на стационарном лечении в клинике общей хирургии Военно-Медицинской академии им С.М. Кирова за период с 2006 по 2014 год. Нами проведена оценка непосредственных и отдаленных результатов лечения больных хроническим геморроем III–IV стадии после различных вариантов хирургического лечения: традиционной закрытой геморроидэктомии (геморроидэк-томии по Миллигану–Моргану во II модификации НИИ Колопроктологии) – 128 пациентов, геморроидэктомии с использованием биполярного коагулятора LigaSure – 32 пациента и разработанной на кафедре общей хирургии ВМедА модификации геморроидэктомии по Уайтхэду – 39 больных.
Анализ клинических данных в предоперационном периоде показал, что ведущими клиническим проявлениями хронического геморроя явились выпадение геморроидальных узлов (100% пациентов), выделение алой крови после дефекации (87,9%), тромбоз и воспаление геморроидальных узлов в анамнезе (76,9%). Указания в анамнезе на перенесенное воспаление и тромбоз геморроидальных узлов при IV стадии заболевания встречалось достоверно чаще, чем у пациентов с III стадией ХрГ и составило 61,4% и 38,6% против 45,1% и 22,5% соответственно (p 0,05). Более половины пациентов (50,8%) сообщили о длительности заболевания свыше 5 лет.
Применение современного электрохирургического оборудования позволило достоверно сократить продолжительность операции у больных перенесших геморроидэктомию (ГЭ) в модификации клиники общей хирургии ВМедА и ГЭ с LigaSure в сравнении с традиционной геморроидэктомией по Миллига-ну–Моргану с 43,6 ±10,5 минут до 37,0 ±5,1 минут.
На основании изучения болевых карт у 71 пациента проведена оценка уровня послеоперационного болевого синдрома (ПБС) в 1, 2, 3 сутки после операции и после первой дефекации по 10-ти бальной визуально-аналоговой шкале. Интенсивность боли во время первой дефекации в группе больных, перенесших геморроидэктомию в модификации клиники общей хирургии ВМе-дА, была достоверно ниже, чем после геморроидэктомии с LigaSure – 3,6±1,9 против 4,6±1,8 балла (p 0,05). Учитывая, что потребность в анальгетиках в послеоперационном периоде является еще одним из критериев интенсивности болевого синдрома, нами был проведен сравнительный анализ кратности и дозировки применения наркотических анальгетиков у больных после геморроидэк-томии. У большинства пациентов (78,1 и 84,6%), перенесших геморроидэкто-мию (ГЭ) с использованием LigaSure и ГЭ в модификации клиники общей хирургии ВМедА, для купирования болевого синдрома было достаточно однократного введения 20мг промедола. Более выраженный болевой синдром у пациентов, перенесших геморроидэктомию по Миллигану–Моргану, потребовал повторного введения наркотических анальгетиков в большем числе случаев, а среднее количество вводимого промедола было в 1,5 раза больше.
Осложненное течение раннего послеоперационного периода выявлено у 4 (10,3%) пациентов после геморроидэктомии (ГЭ) в модификации клиники общей хирургии ВМедА, у 6 (18,8%) больных после ГЭ с использованием Liga-Sure и у 26 (20,3%) больных после традиционной геморроидэктомии по Милли-гану–Моргану.
