Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Аккомодационная способность при содружествен-ных формах косоглазия, методы диагностики и лечения (обзор литературы)
1.1. Особенности бинокулярного зрения при гиперметропии 10
1.2. Аккомодационная способность глаз в норме и при содружественном косоглазии 12
1.3. Функциональная связь между аккомодацией и конвергенцией . 15
1.4. Методы исследования аккомодации при косоглазии 21
1.5. Методы лечения содружественного косоглазия 31
Глава 2. Клиническая характеристика больных и методы исследования 38
Глава 3. Состояние аккомодационной способности и бинокулярных функций при содружественных формах косоглазия (собственные исследования)
3.1. Состояние зрительных функции у больных с различными видами содружественного косоглазия 54
3.2. Состояние аккомодационной способности в норме и при нарушениях бинокулярного зрения 68
3.3. Влияние хирургического лечения содружественного косоглазия на состояние аккомодационной способности и бинокулярные функций 90
3.4. Методы восстановления аккомодационной способности, бинокулярных функций и зрительной работоспособности при содружественных формах косоглазия 99
Заключение 120
Выводы 138
Практические рекомендации 140
Список литературы 143
- Особенности бинокулярного зрения при гиперметропии
- Функциональная связь между аккомодацией и конвергенцией
- Состояние зрительных функции у больных с различными видами содружественного косоглазия
- Влияние хирургического лечения содружественного косоглазия на состояние аккомодационной способности и бинокулярные функций
Введение к работе
Актуальность темы.
Косоглазие - одна из наиболее распространенных форм патологии органа зрения в детском возрасте. По данным отечественных авторов оно выявляется у 1,5- 2,5% детей, а по данным американских исследователей - у 5% детей, причем сходящееся косоглазие встречается в десять раз чаще, чем расходящееся [6]. Помимо косметического недостатка, весьма тягостного в психологическом отношении, косоглазие сопровождается серьезным расстройством монокулярных и бинокулярных зрительных функций. Это затрудняет зрительную деятельность и ограничивает возможность выбора профессии. Важной задачей офтальмологии является разработка комплексных методов устранения косоглазия и восстановления утраченных функций зрительного анализатора.
Аккомодация — важный физиологический механизм бинокулярного сотрудничества обоих глаз, состояние которого влияет на динамическую рефракцию, а значит и на центральное зрение. Нарушение аккомодации -одно из звеньев патогенеза различных видов косоглазия, в частности — аккомодационных его форм. Дондерс в 1866 г. предложил аккомодационную теорию происхождения косоглазия, согласно которой его причиной является диссоциация в действии аккомодации и конвергенции. Многие авторы рассматривают аккомодационно-конвергентный рефлекс в качестве единственного фактора в происхождении некоторых видов косоглазия.
По данным литературы при зрительно-напряженной работе в первую очередь страдает аккомодационная система, которая во время работы
5 находится в постоянном напряжении. Это приводит нередко к нарушению бинокулярного зрения с последующим развитием скрытого косоглазия [46].
У лиц, занимающихся зрительно-напряженными видами труда в 70-75% случаев отмечается наличие гетерофории: при прецизионных видах труда появляется эзофория, при работе с компьютером - экзофория. Имеются сведения что, при значительных зрительных перегрузках у пользователей компьютерами возникает расходящееся косоглазие [21].
Однако данные о состоянии аккомодации при косоглазии у детей и подростков, а также у лис со скрытым косоглазием и способах ее восстановления немногочисленны и недостаточно отражают состояние зрительных функций. Имеются сведения об- ограничении запасов абсолютной аккомодации при косоглазии, особенно монолатерального типа, наличии анизоаккомодации [13, 70, 33,. 24]. Однако отсутствуют данные о состоянии аккомодации при различных видах косоглазия, (аккомодационном, частично - аккомодационном, неаккомодационном, при альтернирующих и монолатеральных его формах), а так. же ее взаимосвязи с бинокулярными функциями.
Существующая система восстановления бинокулярных функций при содружественных формах косоглазия, в основном рассчитана' на устранение феномена подавления и восстановление фузионной способности. Функциональное же лечение при нарушениях аккомодации у пациентов с косоглазием ограничено лишь использованием отдельных методов и не систематизировано [15].
Ограничены сведения о бинокулярной (относительной) аккомодации, методы ее восстановления в системе диплоптического и функционального лечения отражены лишь частично [33, 80].
В связи с вышеизложенным, мы поставили перед собой цель -изучить состояние аккомодационной способности глаз и возможности ее восстановления при различных видах содружественного косоглазия.
Для реализации этой цели в работе были поставлены следующие задачи:
1. Изучить и провести сравнительную оценку состояния
аккомодационной способности глаз у больных с различными видами
содружественного косоглазия: аккомодационным, частично-
аккомодационным, неаккомодационным и у лиц с декомпенсированной
гетерофорией (скрытым косоглазием), занятых зрительно-напряженным
трудом.
Изучить состояние аккомодационной способности глаз у лиц контрольной группы с гиперметропической рефракцией слабой и средней степени при наличии бинокулярного зрения.
Оценить влияние хирургического вмешательства по поводу косоглазия на состояние аккомодационной способности и бинокулярных функций.
4. Изучить влияние функциональных методов лечения на
восстановление аккомодационной способности глаз и бинокулярных
функций при различных видах содружественного косоглазия и.
декомпенсированной гетерофории.
5. На основе полученных данных внести рациональные изменения
в систему функционального лечения при содружественных формах
косоглазия.
На защиту выносятся,следующие положения:
Использование метода лазерной стробоскопии показано при обследовании пациентов с содружественным косоглазием и при декомпенсированной гетерофории так как, в отличие от существующих методов, он позволяет определить состояние аккомодации при двух открытых глазах (бинокулярной аккомодации) и взаимодействие бинокулярного зрения и аккомодационной способности.
Выявленные методом лазерной стробоскопии показатели тонуса
7 аккомодации являются критериями оценки функционального состояния зрительной системы; эти критерии включают: монокулярный и бинокулярный1 (при двух открытых глазах) тонусы аккомодации, анизоаккомодацию с исследованием этих показателей с разных рабочих расстояний.
Хирургическое устранение косоглазия способствует восстановлению аккомодационной способности и бинокулярных функций, что указывает на их тесное взаимодействие.
Разработанный метод восстановления бинокулярных функций с помощью лазерной стробоскопии может быть включен в комплекс функционального лечения содружественного косоглазия.
Нормализация тонуса аккомодации методом' лазерной стробоскопии способствует устранению астенопических явлений, декомпенсированной гетерофорищ связанных с расстройствами аккомодации*-и бинокулярного зрения при выполнении зрительно-напряженных работ.
Научная новизна работы»
Впервые с помощью метода лазерной стробоскопии определен тонус (затраты) аккомодации и разработаны критерии его оценки у пациентов с содружественным косоглазием при- монокулярном зрении и при двух открытых глазах.
Установлено, что при аккомодационном косоглазии монокулярный тонус аккомодации снижен на чаще фиксирующем глазу, при частично-аккомодационном - на обоих глазах, при неаккомодационном > - на чаще косящем глазу. При декомпенсированной гетерофорииі тонус снижен симметрично на обоих глазах.
Впервые показано, что при зрении двумя глазами тонус аккомодации (бинокулярный тонус) при аккомодационном косоглазии больше тонуса аккомодации чаще фиксирующего глаза, при частично-аккомодационном
8 косоглазии превалирует над монокулярными тонусами, а при неаккомодационном косоглазии - выше тонуса аккомодации чаше косящего глаза. При декомпенсированной гетерофории бинокулярный тонус снижен, но выше монокулярных затрат.
Впервые методом лазерной стробоскопии установлена взаимосвязь между тонусом аккомодации и характером бинокулярного зрения при различных видах содружественного косоглазия.
По тонусу аккомодации при зрении двумя глазами (бинокулярный тонус) можною судить о наличии или отсутствии бинокулярных связей и степени устойчивости этих связей при различных видах содружественного косоглазия и при декомпенсированной гетерофории.
Показано, что устранение угла косоглазия хирургическим путем-приводит к усилению тонуса аккомодации и к восстановлению бинокулярных функций, что указывает на тесную связь между ними.
Разработан новый метод функционального лечения больных с содружественным косоглазием с помощью лазерной стробоскопии, приводящий к нормализации показателей тонуса аккомодации, устранению или уменьшению угла косоглазия, улучшению и> восстановлению бинокулярных функций для разных рабочих расстоянии и при различных видах разделения полей зрения.
Показано, что методика лазерной стробоскопии может быть использована при реабилитации лиц, занятых зрительно-напряженным трудом.
Практическая значимость работы
Лазерная стробоскопия позволяет диагностировать нарушения
аккомодационного аппарата при содружественном косоглазии и
декомпенсированной гетерофории при монокулярном зрении и при двух открытых глазах.
Разработанные критерии оценки аккомодационной способности методом лазерной стробоскопии при содружественном косоглазии могут быть использованы для определения тактики и оценки эффективности функционального лечения.
Метод лазерной стробоскопии может быть использован в лечебных целях как самостоятельный способ или как дополнительный метод в системе комплексного лечения содружественного косоглазия.
Метод лазерной стробоскопии способствует устранению астенопии и декомпенсированной гетерофории у лиц, занятых зрительно-напряженным трудом.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены и обсуждены на . научно-практической конференции по детской офтальмологии (Москва, 2006 г), II Всероссийской научной конференции молодых ученых ( Москва, 2007 г), научной конференции «Федоровское чтение» (Москва, 2007 г), международной конференции «Рефракционные и глазодвигательные нарушения» (Москва, 2007 г), межотделенческой научной конференции ФГУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца Росмедтехнологии» (Москва, 2007 г).
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ, из них 1 в центральной и 1 в зарубежной печати. Подана заявка на выдачу Патента России: «Способ восстановления бинокулярных функций при содружественном косоглазии» (регистрационный № 2008101558).
10 Объем и структура работы
Диссертация изложена на 158 страницах компьютерного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Работа иллюстрирована 11 рисунком и 42 таблицами. Указатель литературы включает 155 источников: 84 отечественных и 71 зарубежных авторов.
Особенности бинокулярного зрения при гиперметропии
Бинокулярная зрительная система представляет собой функциональную систему, включающую подсистемы монокулярной и бинокулярной фиксации, движений глаз, аккомодации.
В настоящее время бинокулярное зрение рассматривается как объединенная координированная деятельность сенсорной и моторной систем обоих глаз, обеспечивающая одновременное направление зрительных осей на объект фиксации, слияние двух монокулярных изображений этого объекта в единый зрительный образ и локализацию его в соответствующем месте пространства [6, 7, 15, 149].
Развитие бинокулярного зрения рассматривается как постепенное формирование относительно устойчивого, но динамического коркового стереотипа [38, 140]. Общепринятым является положение, согласно которому бинокулярное зрение не является чисто- врожденным, а в значительной степени формируется в течение первых лет жизни ребенка [6, 7, 36, 37, 38, 47, 52, 54, 67, 71, 128, 140, 143, 147, 154].
У новорожденных рефракция - гиперметропическая, она составляет в среднем 4,0 дптр. Это связано с малым передне-задним размером глаза И с большей, чем у взрослых, преломляющей силой роговицы и хрусталика [28, 31, 32, 39, 40,44, 48, 49, 50, 58, 59, 77, 83, 85, 150].
В первые три года жизни передне-задняя ось глаза увеличивается на 1,5мм в год и к 5 годам достигает размеру взрослого (24,0-24,5мм). Хотя величина гиперметропии уменьшается ежегодно в среднем на 0,5 дптр, среди детей младшего возраста в 64-81,9% случаев превалирует гиперметропическая рефракция. R.M. Ingram [116] выявил двухстороннюю гиперметропию выше 2,0 дптр у 11,3% детей в возрасте одного года и показал, что длительная циклоплегия у детей в первый год жизни безопасна, в то время как новорожденным (до 3 месяцев) циклоплегические средства, в частности, атропин, абсолютно противопоказаны, поскольку они действуют аналогично сенсорной депривации в период сенсорного развития органа зрения, приводящей к амблиопии и косоглазию. У детей 3,5 лет рефракция оставалась гиперметропической, если исходная величина гиперметропии была более 2,5 дптр [117].
Интересные данные представил Mantyjarvi M.I. [127] установивший, что в возрасте 7-15 лет рефракция дальнозорких детей меняется в год в среднем на 0,03-0,11 дптр, а близоруких- на 0,46-0,93 дптр. Таким образом, вероятность уменьшения степени гиперметропии у детей школьного возраста составляет 1,0 дптр за 10 лет.
Нормальное бинокулярное зрение у детей с гиперметропией встречается более чем в 90% случаев [105]. Гиперметропия выше 3,0 дптр сопровождается косоглазием у каждого второго ребенка, у каждого десятого - появляется косоглазие при гиперметропии 2,0-3,0 дптр [105]. Помимо этого, подтверждается давнее высказывание о том, что, если при анизометропии на лучшем глазу гиперметропия достигает 2,0-. 2,75дптр, то вероятность ее связи с косоглазием не вызывает сомнений [116]. Ingram R.M. иучая зрительный акт у детей, также пришел к выводу, что гиперметропия является одной из важных причин возникновения косоглазия. Определение рефракции у детей ясельного возраста является весьма целесообразным и необходимым исследованием для профилактики возникновения косоглазия.
При гиперметропии высокой степени у детей часто наблюдаются амблиопия и нарушение бинокулярного зрения. Высокая гиперметропическая рефракция является одной из причин развития содружественного косоглазия [101]. Сопутствующая патология органа зрения при гиперметропии и гиперметропическом астигматизме в виде сходящегося косоглазия наблюдается у 75%, а расходящегося косоглазия -у 25% детей [46].
При сходящемся косоглазии превалирует гиперметропия и гиперметропический астигматизм. Это не исключает возрастной динамики рефракции, как в сторону ее усиления, так и ослабления [45].
В. Mirkiewicz-Sieradska [129,130] считают, что средние величины рефракции косящего глаза менее склонны к понижению с возрастом. Такой же вывод делает C.W.Lepard [123], говоря о том, что ведущий глаз с нормальным зрением с возрастом становится более миопичным. Неучастие глаза в зрительной работе оказывает сдерживающее влияние на усиление рефракции [22].
Функциональная связь между аккомодацией и конвергенцией
Иннервация цилиарнои мышцы обеспечивается вегетативной нервной системой - парасимпатическим и симпатическим нервами. Полагают, что холинэргические вещества вызывают усиление аккомодации, а адренергические - ее ослабление [23, 114]. Основную роль в сократительной деятельности цилиарнои мышцы играет парасимпатическая система, а симпатическая система выполняет, главным образом, трофическую функцию и оказывает некоторое тормозящее действие на сократительную способность цилиарнои мышцы. Однако, это вовсе не означает, что симпатический отдел нервной системы управляет аккомодацией для» дали, а парасимпатический -аккомодацией для близи. Это единый механизм оптической установки глаза к объектам, находящимся на разном расстоянии, в котором всегда участвуют, взаимодействуя, и парасимпатический, и симпатический отделы вегетативной нервной системы.
Принято различать следующие виды аккомодации: рефлекторную (изменение рефракции в ответ на изменение расстояния до фиксируемого глазом объекта с целью его четкого видения); вергентную (изменение рефракции в ответ на сведение и разведение зрительных линий двух глаз с целью сохранения единого образа фиксируемого объекта); проксимальную (изменение рефракции в ответ на приближение наблюдаемого объекта независимо от того, реальное оно, или кажущееся) и тоническую (состояние рефракции при отсутствии зрительного стимула, например в полной темноте или при наблюдении пустого поля,- лишенного каких-либо ориентиров).
Аккомодационный фактор занимает важное место в этиологии и патогенезе косоглазия. Э.С. Аветисов [6,7] считает, что при гиперметропии из-за недостаточной односторонней аккомодации, на сетчатке одного из глаз постоянно имеется нечеткое изображение предметов, что вызывает относительную сенсорную "депривацию" соответствующей половины зрительной системы; нарушенная аккомодация может стать причиной расстройства бинокулярного зрения и последующего появления косоглазия и амблиопии.
Показателем, характеризующим связь между аккомодацией и конвергенцией, является отношение АК/А - это отношение аккомодативной конвергенции (АК), выраженной в призменных диоптриях, к аккомодации (А), выраженной в диоптриях. Этот термин ввел Hofsteter [111].
Считается, что для конкретного субъекта отношение АК/А является постоянной величиной. По данным Ogle [138] показатель АК/А имеет врожденный характер, a Parks и Hollwich считают, что гиперметропия и высокое АК/А носят наследственный характер, и передаются по доминантному типу [141, 112]. Burian, Zinder [89] утверждают, что АК/А не меняется с возрастом и не зависит от пола.
Н.М. Дегтярева, наблюдая в течение 5 лет 135 здоровых детей в возрасте от 4 до 14 лет, показала, что у детей среднего школьного возраста величина АК/А была выше, чем у детей дошкольного и младшего школьного возраста; Зависимость показателя АК/А от объема абсолютной аккомодации и пола не выявилась [35].
Первые сведения о тесной связи между аккомодацией и конвергенцией можно найти в работе Porterfild [3]. По мнению автора, при фиксации объектов, расположенных на разных расстояниях, главная роль принадлежит конвергенции, а не аккомодации. Он считает, что конвергенция более точно реагирует на удаление предметов и настраивает аккомодацию на это удаление.
В дальнейшем, на связь аккомодации и конвергенции указывают Wolkman и Miiller [15]. Последний считает, что эта связь не является врожденной. С раннего детства, для четкого видения предметов, ребенок учится аккомодировать и конвергировать. На основе постоянных аккомодативных и- конвергентных усилий, формируется и развивается механизм взаимодействия аккомодации и конвергенции.
Детально механизм аккомодации и конвергенции был изучен Дондерсом [106]. По его мнению, дальнозоркости сопутствует косоглазие. Он считал исключением случаи сходящегося косоглазия при отсутствии гиперметропии.
Дондерс [106] установил, что аккомодационная мышца иннервируется глазодвигательным нервом, т. е. тем же нервом, который иннервирует и некоторые мышцы, движущие глазное яблоко. Поэтому изменения аккомодации глаз обычно связаны с изменениями конвергенции, связь эта взаимна. Определенное напряжение аккомодации стремится вызвать и соответствующую ему степень сведения зрительных осей, и наоборот, тому или иному сведению зрительных осей соответствует определенная степень аккомодации. Автором выведена зависимость между обеими функциями: каждой диоптрии аккомодации соответствует увеличение схождения оптической оси на один метроугол.
Состояние зрительных функции у больных с различными видами содружественного косоглазия
В настоящем разделе представлен- анализ зрительных функций в 3 группах больных с различными видами содружественного косоглазия.
Нами было обследовано 63 больных с содружественным сходящимся аккомодационным, частично-аккомодационным и неаккомодационным косоглазием. При этом особое внимание уделялось характеру косоглазия, рефракции, бинокулярному статусу, состоянию фузионной способности.
Первую группу составили 19 пациентов с аккомодационным косоглазием, вторую группу - 24 пациентов с частично-аккомодационным косоглазием, и третью группу - 20 пациентов с неаккомодационным косоглазием. Распределение больных по видам косоглазия представлено в таблице 9.
При всех видах косоглазия превалировали пациенты с альтернирующим косоглазием. При этом в случае аккомодационного косоглазия у 95% пациентов наблюдали альтернирующий характер, косоглазия, а при частично-аккомодационном и неаккомодационном косоглазии в 63% и 65% случаев соответственно. остроте зрения у пациентов с
Острота зрения определялась без коррекции и с коррекцией. У всех пациентов определяли чаще фиксирующий и чаще косящий глаз. В таблицах 10, 11 и 12! представленим данные об содружественным косоглазием.
У пациентов с аккомодационным косоглазием с коррекцией острота зрения во всех случаях была выше 0,4, только на одном глазу острота зрения без коррекции была ниже 0,4. Это говорит о том, что у пациентов с аккомодационным косоглазием были; предпосылки к развитию бинокулярного зрения.
У пациентов с частично-аккомодационным косоглазием острота зрения ниже 0,4 была на 4 глазах без коррекции, и на 2 глазах - с коррекцией. В остальных случаях (22 глазах из 24) острота зрения с коррекцией была выше 0,4.
Из таблицы видно, что при неаккомодационном косоглазии острота зрения без коррекции 0,3 встречалась на 4 глазах, а с коррекцией - только на одном глазу, т.е. у большинства больных имелись предпосылки для развития бинокулярного зрения, также как и при других видах косоглазия.
При всех видах косоглазия, как без коррекции, так и с коррекцией на чаще косящем глазу острота зрения была ниже по сравнению с остротой зрения чаще фиксирующего глаза.
Рефракцию определяли с помощью авторефрактометра. Данные авторефрактометрии представлены в таблице 13. Все 63 пациента имели гиперметропическую рефракцию разной степени. Каждую группу подразделили по степени рефракции.
Из таблицы видна, что гиперметропическая рефракция высокой и средней степени чаще всего встречалась у больных с аккомодационным косоглазием. В среднем рефракция в этой группе была равна +3,6±0,5 дптр. При частично-аккомодационном косоглазии рефракция составила +3,3±0,3 дптр. При неаккомодационном косоглазии пациентов с высокой степенью гиперметропии не было, а гиперметропию средней степени наблюдали только на 5 глазах. В среднем рефракция у пациентов с неаккомодационным косоглазием составила +2,0±0,28 дптр. Гиперметропия слабой степени чаще наблюдалась у пациентов с неаккомодационным косоглазием, и число таких больных последовательно уменьшалось при частично-аккомодационном и аккомодационном косоглазии. Выявленная закономерность наблюдалась как на чаще косящем, так и на чаще фиксирующем глазах. Более высокая степень гиперметропии при аккомодационном и частично-аккомодационном косоглазии подтверждает значение аккомодационного фактора при этих формах заболевания.
Влияние хирургического лечения содружественного косоглазия на состояние аккомодационной способности и бинокулярные функций
Хирургическая коррекция угла косоглазия была проведена 34 больным с частично-аккомодационным и неаккомодационным косоглазием. Из них у 12 пациентов (35%) было частично-аккомодационное косоглазие и у 22 (65%) — неаккомодационное косоглазие. Все пациенты были с гиперметропической рефракцией слабой или средней степени.
По величине угла косоглазия до хирургического этапа лечения больные распределились следующим образом (таблица 28).
Как видно из таблицы, у пациентов с частично-аккомодационным косоглазием без коррекции угол косоглазия составлял 15-30, а с коррекцией 10-20. У пациентов с неаккомодационным косоглазием угол косоглазия без коррекции и с коррекцией был равен 15-30.
Операция проводилась на одном глазу. При этом первоначально оперировали тот глаз, на котором острота зрения была ниже. При равной остроте зрения на обоих глазах оперировали тот глаз, который чаще косил.
На этапе хирургического лечения проводилась рецессия внутренней прямой мышцы с резекцией наружной прямой мышцы.
При проведении операции руководствовались таблицей наиболее частых величин исправления угла косоглазия при той или иной степени перемещения и укорочения мышц, разработанной Э.С. Аветисовым, Х.М. Махкамовой.
Вместе с тем, различная величина угла косоглазия в очках и без очков у больных с частично-аккомодационным косоглазием затрудняет выбор исходной величины угла косоглазия, по которому предстоит дозировать величину рецессии и резекции на глазодвигательных мышцах.
При определении величины рецессии и резекции глазодвигательных мышц нам представилось целесообразным и логически оправданным применять следующую тактику: - если в послеоперационном периоде представлялось возможным полностью отменить очковую коррекцию аметропии (при остроте зрения без оптической коррекции 0,8-1,0 и слабой степени гиперметропии), то дозирование хирургического вмешательства проводили по величине угла косоглазия, определяемого без очков; - если в послеоперационном периоде оставалась необходимость оптической коррекции гиперметропии (при остроте зрения ниже 0,8 без оптической коррекции), то дозирование хирургического вмешательства проводили по углу косоглазия, определяемого в очках.
Величина угла косоглазия на этапе хирургического лечения представлена на таблице 29. Как видно из таблицы, после хирургического лечения у 16 больных из 34 отмечалось симметричное положение глаз без коррекции гиперметропии, у 18 пациентов была остаточная девиация до 10, с очковой коррекцией у 26 пациентов отмечалось симметричное положение глаз, у 8 пациентов угол косоглазия сохранялся в пределах 10.
Таким образом, после хирургического этапа лечения, симметричное положение глаз было достигнуто у 26 больных (76%) из 34. Для исследования бинокулярных функций до и после операции, определяли характер зрения с помощью цветотеста, расположенного на расстоянии 5 м, 2,5 м и 1 м.
Из таблицы видно, что после операции бинокулярное зрение для всех рабочих расстояний (1 м, 2,5 м, 5 м) появилось у 4 больных (12%), а с 2,5 и 1м - у 6 больных, т.е. в 18% случаев. Увеличилось число больных с одновременным зрением, если до операции для расстояния 5 м оно было у 8 больных (24%), то после операции - у 12 больных (35%), а для расстояния 1 м - у 18 больных (53%).
Таким образом, симметричное положение глаз, или близкое к симметричному положительно влияет на характер зрения. Отмечалось спонтанное восстановление бинокулярного зрения у 6 пациентов (18%), и уменьшение числа больных с монокулярным зрением (до операции число больных с монокулярным зрением составляло 59%, а после операции — 29%).
Положительные результаты получены и при исследовании бинокулярного зрения на аппарате «Форбис». Как видно из таблицы 31, количество пациентов с монокулярным зрением уменьшилось в два раза: при этом, в большинстве случаев отмечали появление одновременного или бинокулярного зрения (как при цветовом, так и при поляроидном и растровом разделении полей зрения).
Из таблицы видно, что после операции сократилось число лиц с монокулярным зрением с 24 до 12 человек, что привело к увеличению пациентов с бинокулярным и одновременным зрением. На расстоянии 0,33м до операции бинокулярное зрение было только у 2 пациентов, а после операции оно появилось у 6 больных. Бинокулярное зрение сопровождалось наличием фузионных резервов, кроме одного пациента, у которого резервы отсутствовали на синоптофоре.
При исследовании сенсорной фузии на синоптофоре до операции бифовеальное слияние под объективным углом отмечали у 18 больных (53%), функциональную скотому под объективным углом - у 16 больных (47%).
![Сравнительная оценка влияния методов восстановления аппроксимальных поверхностей зубов на состояние пародонта [Электронный ресурс]](/i/i/4443/197047.png "Сравнительная оценка влияния методов восстановления аппроксимальных поверхностей зубов на состояние пародонта [Электронный ресурс] Сизиков Александр Викторович")