Введение к работе
Актуальность проблемы
В последние десятилетия во многих странах, включая Россию, наблюдается неблагоприятная тенденция, когда в силу различных социально-экономических причин женщины все чаще откладывают рождение даже первого ребенка на возраст старше 30-35 лет. Этот факт приобретает особое значение при установлении диагноза злокачественной опухоли половых органов. Традиционное противоопухолевое лечение позволяет сохранить жизнь пациентки, однако приводит к необратимой утрате фертильности, что многократно снижает качество жизни женщин, не реализовавших ранее репродуктивную функцию.
Рак шейки матки занимает 3 место среди злокачественных новообразований органов репродуктивной системы у женщин. Пик заболеваемости приходится на возраст старше 50 лет, однако у каждой пятой пациентки (21,3%) опухоль выявляется в возрасте до 40 лет. В настоящее время крупными многоцентровыми исследованиями подтверждено, что более 10% впервые выявленных больных инвазивными формами рака шейки матки (РШМ) - IA-IB] составляют женщины до 40 лет (Martin J.А., 2003; Morice P., 2005; Parkin D.M., 2001).
Значительное число молодых женщин с диагнозом РШМ, с одной стороны, и высокая частота выявления заболевания на ранних стадиях, с другой стороны, послужили основанием для разработки органосохраняющих методов лечения, позволяющих впоследствии реализовать репродуктивную функцию.
При начальных формах РШМ анатомо-функциональное состояние репродуктивной системы после произведенного оперативного лечения позволяет женщине благополучно родить ребенка. При инвазивных формах РШМ подобная возможность лишь обсуждается.
Современным стандартом лечения инвазивного РШМ является операция Вертгейма и/или лучевая терапия, что приводит к утрате репродуктивной функции.
В 1987 году проф. Dargen (Лион, Франция) разработал новый органосохраняющий метод хирургического лечения инвазивных форм РШМ (1а! стадия с неблагоприятными факторами прогноза, Ia2, Ibb Ib2 стадиями) — радикальную трахелэктомию. Объем данной операции включает удаление подвздошно-обтураторных лимфатических узлов, шейки матки с парацевикальной, параметральной клетчаткой и верхней третью влагалища. На сегодняшний день зарубежными авторами получены данные о высокой онкологической эффективности операции: частота рецидивов не превышает 5%, что сопоставимо с классическим лечением — операцией Вертгейма.
Несмотря на то, что операция была разработана уже более 20 лет назад, немногие медицинские центры по всему миру в настоящее время владеют техникой радикальной трахелэктомии. Согласно данным зарубежных публикаций, к 2010 году выполнено более 600 операций влагалищным доступом и около 200 операций -— абдоминальным (Abu-Rustum N.R., 2008; Nishio N., 2009 г).
Основными препятствиями к распространению трахелэктомии как метода органосохраняющего лечения инвазивного РШМ является техническая сложность операции, требующая высокой квалификации и опыта хирургов-онкологов, а также проблема анатомической и функциональной реабилитации репродуктивной системы.
Согласно опубликованным данным, частота наступления беременностей после трахелэктомии среди женщин, желающих забеременеть, составляет лишь 50%, что свидетельствует о существенном снижении фертильности, однако вопрос о причинах этого снижения и возможных мерах профилактики до настоящего времени остается открытым.
До сих пор в научном мире ведутся дискуссии об оптимальных сроках разрешения беременности и возможных способах ее достижения. В
зарубежной литературе так же минимально представлены сведения о необходимости использования методов вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) и их эффективности для достижения беременности у пациенток после радикальной абдоминальной трахелэктомии (PAT).
Трахелэктомия — это единственная операция в гинекологии, когда проводится полное отсечение матки от влагалища с последующим наложением анастомоза. В связи с этим для улучшения результатов лечения является важным разработка критериев оценки состояния маточно-влагалищного анастомоза в различные сроки после операции.
В связи с вышеизложенным, актуальным представляется новый подход к повышению эффективности органосохраняющего лечения инвазивного РШМ, включающий разработку методов реабилитации репродуктивной системы после радикальной трахелэктомии. Вопросы предоперационной подготовки, ведения послеоперационного периода, оценки и коррекции функциональных нарушений в гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системе, обусловленных оперативным вмешательством, являются практически не изученными, и составляют предмет настоящего исследования.
Таким образом, отсутствие отечественного опыта по вопросах оценки состояния репродуктивного здоровья, качества жизни и способах восстановления фертильности у молодых пациенток после органосохраняющего лечения в объеме PAT послужило основанием для планирования и проведения данной научно-исследовательской работы.
Цель исследования:
Оценка состояния репродуктивной системы женщин после органосохраняющего лечения инвазивного рака шейки матки с использованием радикальной абдоминальной трахелэктомии и разработка методов повышения эффективности реализации репродуктивной функции.
Задачи исследования:
Для достижения поставленной цели определены следующие задачи исследования:
-
Оценить функциональное состояние яичников и эндометрия, оценить характер менструального цикла у пациенток после радикальной абдоминальной трахелэктомии с сохранением и пересечением восходящих ветвей маточной артерии.
-
Определить целесообразность и эффективность применения антигонадотропного препарата неместран с целью контроля менструального цикла для дифференциальной диагностики кровотечений в раннем послеоперационном периоде.
-
Изучить особенности заживления маточно-влагалищного анастомоза, эпителизации неоцервикса после модифицированной радикальной абдоминальной трахелэктомии (мРАТ) и определить факторы, оказывающие влияние на данные процессы.
-
Выявить характер осложнений, возникающих при регенеративных и репаративных процессах в области неоцервикса, проанализировать частоту и сроки их возникновения, определить диагностические критерии и эффективные методы лечения.
-
Определить показатели качества жизни, включая сексуальную функцию, после PAT в сравнении с расширенной экстирпацией матки (РЭМ) с транспозицией яичников.
-
Проанализировать репродуктивное поведение и интенсивность репродуктивных желаний у пациенток после мРАТ/РАТ, установить причины, по которым пациентки откладывают на неопределенный срок ранее желанную беременность.
-
Оценить репродуктивный потенциал супружеских пар, желающих реализовать репродуктивную функцию после PAT, определить основные факторы, снижающие фертильность супругов.
Изучить репродуктивные результаты органосохраняюшего лечения с использованием PAT, определить показания к применению вспомогательных репродуктивных технологий и их сравнительную эффективность, разработать алгоритм достижения беременности после PAT.
Научная новизна
Научная новизна и принципиальное отличие настоящей работы от других аналогичных исследований в рамках органосохраняюшего лечения РШМ заключается в разработке оригинальных методик предоперационной подготовки, ведения раннего послеоперационного периода и способов реализации репродуктивной функции, что позволяет повысить эффективность органосохраняющего лечения в целом.
В ходе работы на основании полученных результатов разработан алгоритм обследования пациенток в определенные периоды наблюдения после оперативного вмешательства, определены оптимальные сроки для разрешения беременности.
Оценено репродуктивное поведение и интенсивность репродуктивных желаний в группе пациенток, перешедших через необходимый период выжидания, а также анализ мотиваций, приведших к отказу от ранее желанной беременности.
На основании комплексного обследования репродуктивного потенциала супружеской пары, включающего возрастную характеристику женщин, клинико-анамнестические данные, оценку овариального резерва и анатомо-функционального состояния репродуктивной системы обоих супругов, разработан алгоритм достижения беременности после мРАТ/РАТ.
Впервые предложено и обосновано применение методов ВРТ в рамках реабилитационной программы репродуктивной системы после органосохраняющего лечения, в результате применения которых в практике продемонстрированы удовлетворительные показатели фертильности, сопоставимые с таковыми в общей популяции.
В настоящем исследовании впервые проведена сравнительная характеристика качества жизни больных после мРАТ/РАТ и РЭМ с транспозицией яичников. Проведена оценка таких параметров, как психическое и физическое здоровье, уровень социальной адаптации, наличие и степень выраженности мочевых и сексуальных расстройств. Данная методика позволяет повысить объективность сравнения различных видов лечения, а также позволяет оценить эффективность органосохраняющего лечения у молодых женщин.
Практическая значимость
В результате проведенного исследования определено место модифицированной радикальной абдоминальной трахелэктомии в структуре органосохраняющего лечения РШМ у пациенток репродуктивного возраста, заинтересованных в сохранении фертильности.
Анализ полученных результатов подтверждает эффективность данного метода лечения, которая может быть выше при условии соблюдения определенных критериев отбора, учитывающих оценку и прогнозирование репродуктивных возможностей на период, когда беременность будет разрешена.
Для практического использования может быть рекомендована разработанная в настоящем исследовании оригинальная методика терапии «сопровождения», как на дооперационном этапе, так и в послеоперационном периоде, направленная на поддержание и улучшение качества сохраненной репродуктивной системы.
Практическая значимость исследования заключается также в разработке алгоритма послеоперационного динамического наблюдения как с целью онкологической настороженности, так и с целью оценки функционирования гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы и решения вопроса о сроках разрешения беременности.
В исследовании представлен алгоритм достижения беременности у женщин после PAT на основании показателей репродуктивного потенциала,
включающего в себя оценку овариального резерва и анатомо-функционального состояния органов репродуктивной системы обоих супругов. Проведена оценка и подтверждена эффективность применения методов ВРТ у женщин, перенесших радикальную трахелэктомию.
Положения, выносимые на защиту
1. Радикальная абдоминальная трахелэктомия позволяет сохранить
фертильность у пациенток репродуктивного возраста с начальным
инвазивным раком шейки матки, не снижая при этом онкологической
эффективности лечения. После выполнения PAT возможно наступление
спонтанной беременности и беременности после экстракорпорального
оплодотворения.
-
Органосохраняющее лечение рака шейки матки с использованием PAT обеспечивает более высокие показатели качества жизни и сексуальной функции в сравнении с расширенной экстирпацией матки с транспозицией яичников, однако значительная часть пациенток после завершения онкологического этапа лечения не имеют возможности реализовать репродуктивную функцию.
-
Репродуктивный потенциал супружеских пар пациенток после PAT существенно снижен, что обусловлено не только противоопухолевым лечением женщины, но и другими факторами, характерными для популяции в целом. Применение вспомогательных репродуктивных технологий у данного контингента больных оказывается не менее эффективно, чем в популяции, и позволяет достичь сопоставимой частоты наступления беременностей.
Апробация работы
Результаты исследования доложены на X Всероссийском научном
форуме «Мать и дитя» (Москва, 2009), EAGG-ESO Congress on management
guidelines in gynecological oncology (Budapest, Hungary, 2010),
Международном онкологическом научно-образовательном форуме
Онкохирургия - 2010 «В будущее через новые технологии» (Москва 2010). Апробация диссертации состоялась 23.06.2011 г. на заседании кафедры онкологии ФППОВ ГБОУ ВПО Первого Московского Государственного Медицинского Университета им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России.
Внедрение результатов исследования в практику
Полученные результаты исследования внедрены в лечебно-диагностическую работу МНИОИ им. П.А. Герцена, а также используются в работе отделения гинекологии Читинского областного онкологического диспансера, отделения гинекологии Новосибирского областного онкологического диспансера, отделения гинекологии Костромского областного онкологического диспансера. Научные положения и практические рекомендации, разработанные в диссертации, используются при проведении сертификационных циклов и курсов повышения квалификации на кафедре онкологии ФППОВ Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, среди них 5 статей в журналах, рецензируемых ВАК.
Объем и структура диссертации
Материалы диссертации изложены на 138 страницах машинописного текста, иллюстрированы 20 таблицами и 44 рисунками. Диссертация состоит из введения, 6 глав, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего ПО источников.
