Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Состояние проблемы оценки влияния условий труда родителей на здоровье детей 13
1.1 Влияние профессиональных факторов на репродуктивное здоровье работающих и состояние здоровья их детей 13
1.2 Влияние внепроизводственных факторов родителей на состояние здоровья детей 32
1.3 Место аналитических эпидемиологических исследований в изучении влияния условий труда родителей на состояние здоровья детей 35
Глава 2. Эпидемиологические методы исследования влияния условий труда родителей на состояние здоровья детей 40
2.1 Методические особенности изучения связи «условия труда родителей - здоровье детей» 40
2.1.1.Организационно-методические проблемы изучения причинной связи «условия труда родителей - здоровье детей» 40
2.1.2 Сравнительный анализ достоинств, недостатков и сфер применения различных эпидемиологических методов 43
2.1.3 Адаптация эпидемиологических методов к задаче оценки связи «условия труда родителей — здоровье детей» 53
2.2 Планирование эпидемиологических исследований 57
2.3 Применение эпидемиологических методов для исследования связи «условия труда родителей - здоровье детей» 70
2.3.1 Применение метода «случай - контроль» для исследования редких форм патологии 71
2.3.1.1 Организация, объекты, объем и методы исследования роли профессиональной экспозиции родителей в формировании врожденных пороков у детей 71
2.3.1.2 Организация, объекты, объем и методы исследования роли профессиональной экспозиции родителей к электромагнитным полям в формировании злокачественных новообразований у детей 76
2.3.2 Организация и методы исследования последствий воздействия электромагнитных полей 50 Гц на состояние здоровья детей 79
2.3.2.1 Объекты и объем исследований 79
2.3.2.2 Гигиенические методы исследования 83
2.3.2.3 Реализация метода серии поперечных исследований при изучении состояния здоровья детей 83
2.3.3 Организация и методы исследования последствий профессионального воздействия органических растворителей на репродуктивное здоровье женщин и состояние здоровья их детей 89
2.3.3.1 Объекты и объем исследований 89
2.3.3.2 Гигиенические методы исследования 91
2.3.3.3 Реализация продольного эпидемиологического метода, основанного на ретроспективном динамическом наблюдении.. 92
Глава 3. Исследование связи профессиональной экспозиции родителей и развития редких форм патологии у их детей 97
3.1 Выявление роли профессиональных факторов родителей в развитиии врожденных пороков у детей 97
3.1.1 Оценка влияния медицинского анамнеза родителей на развитие врожденных пороков у детей 97
3.1.2 Оценка влияния демографических факторов, условий и образа жизни родителей на развитие врожденных пороков у детей 100
3.1.3 Выявление и оценка роли профессиональных факторов родителей в развитии врожденных пороков у детей 108
3.2 Профессиональное воздействие неионизирующего излучения на родителей и развитие гемобластозов у детей 122
3.2.1 Оценка влияния внепроизводственных факторов родителей на развитие гемобластозов у детей 122
3.2.2 Результаты исследования канцерогенных эффектов у детей при профессиональной экспозиции родителей к электромагнитным полям 133
Глава 4. Оценка влияния электромагнитных полей промышленной частоты на состояние здоровья детей. 140
4.1 Гигиеническая оценка уровней электрических и магнитных полей промышленной частоты на территории жилой застройки и на рабочих местах персонала ВРЭС 140
4.2 Результаты эпидемиологического исследования связи между воздействием ЭМП ПЧ и состоянием здоровья детей 142
4.2.1 Изучение распространенности заболеваний у детей в зависимости от воздействия ЭМП ПЧ в местах проживания и вследствие профессиональной экспозиции родителей 143
4.2.2 Изучение гематологических показателей детей в зависимости от воздействия ЭМП ПЧ в местах проживания и вследствие профессиональной экспозиции родителей 155
4.2.3 Изучение физического развития детского населения пос. Энергетик в зависимости от воздействия ЭМП ПЧ в местах проживания и вследствие профессиональной экспозиции родителей 163
Глава 5. Эпидемиолого-гигиеническая оценка влияния органических растворителей на состояние репродуктивной функции женщин-маляров и состояние здоровья их детей 175
5.1.Гигиеническая оценка условий труда маляров-строителей и рыбообработчиц 175
5.2 Результаты эпидемиологического исследования условий и образа жизни женщин маляров и рыбообработчиц 183
5.3. Анализ репродуктивного поведения женщин 190
5.4.Состояние специфических функций, течение и исходы беременности женщин маляров и рыбообработчиц 192
5.5. Изучение состояния здоровья детей в сравниваемых группах 194
Глава 6 Заключение 205
Выводы 241
Список литературы 245
Приложения 272
- Влияние внепроизводственных факторов родителей на состояние здоровья детей
- Применение эпидемиологических методов для исследования связи «условия труда родителей - здоровье детей»
- Организация и методы исследования последствий воздействия электромагнитных полей 50 Гц на состояние здоровья детей
- Выявление и оценка роли профессиональных факторов родителей в развитии врожденных пороков у детей
Введение к работе
Актуальность проблемы Охрана здоровья детей является одной из важнейших государственных проблем. На XIV сессии общего собрания РАМН, посвященного проблеме «Научные основы охраны здоровья детей» отмечалось, что в последние годы в России наблюдается постоянное ухудшение состояния здоровья детского населения. Только за десять лет частота злокачественных новообразований у детей возросла на 21%, врожденных пороков развития - более чем в 2,5 раза, болезней крови и кроветворных органов - в 3,0 раза1. Эти негативные тенденции развиваются в условиях депопуляции, что в перспективе может привести к ухудшению состояния здоровья населения, снижению качества трудовых ресурсов и представлять угрозу для национальной безопасности страны.
Четко установлена зависимость состояния здоровья детского населения от антропогенного загрязнения, основным источником которого являются выбросы промышленных предприятий. Однако, далеко не всегда при проведении исследований учитывают то, что значительная часть детей, проживающих на территориях с повышенным уровнем загрязнения окружающей среды, родились в семьях работников этих же промышленных предприятий.
Хроническое воздействие неблагоприятных профессиональных факторов различной природы, физических и психоэмоциональных перегрузок, а также их сочетания, может оказывать неблагоприятное воздействие на здоровье работников, состояние их репродуктивной функции. Концептуальные подходы к изучению влияния неблагоприятных профессиональных факторов на репродуктивное здоровье работающих изложены в работах Измерова Н.Ф., Сивочаловой О.В., Саноцкого И.В., Волковой ЗА., Догле Н.В., Малышевой З.В., Низяевой И.В., Фесенко М.А.; Денисова Э.И., Домшлаг М.Г. и др [1- 11].
Здравоохранение в России: Стат.сб./ Госкомстат России.- М., 2001, с.139-141.
Воздействие профессиональных факторов родителей на организм ребенка носит не прямой, а опосредованный характер. Вместе с тем, на состояние здоровья ребенка воздействует большое количество наследственных и средовых факторов, реализующихся в сложных социальных условиях, влияние которых необходимо учесть и элиминировать. Поэтому попытки изучения последствий воздействия вредных условий труда родителей на состояние здоровья детей оказались связаны со значительными организационно-методическими трудностями.
В проблеме оценки связи «условия труда родителей - здоровье детей» можно выделить два основных направления исследования. Первое - изучение риска развития отдельных, наиболее тяжелых и социально значимых заболеваний у детей вследствие воздействия на родителей неблагоприятных профессиональных факторов. Главной задачей при проведении подобных исследований является выявление тех профессиональных факторов, воздействие которых на родителей до зачатия или на эмбрион и плод в период внутриутробного развития повышает риск развития изучаемого заболевания у детей.
Второе направление предполагает изучение влияния определенного профессионального фактора (комплекса факторов профессии или производства), с учетом характера и интенсивности его воздействия на развитие любых возможных отклонений в состоянии здоровья детей (заболеваемость, физиологические, гематологические, иммунологические и иные показатели), возникающих как следствие экспозиции родителей.
Эпидемиологические исследования, выполненные за рубежом, и немногочисленные отечественные работы преимущественно относятся к первому направлению. Эти исследования позволили выявить увеличение риска развития врожденных пороков и злокачественных новообразований отдельных локализаций у детей, обусловленное экспозицией родителей к ряду профессиональных факторов физической и химической природы [12 — 26].
Препятствием к расширению отечественных эпидемиологических исследований в этом направлении и повышению их методического уровня является отсутствие необходимой информационной базы (надежные источники данных об экспозиции к вредным факторам производства и окружающей среды, регистры заболеваний, населения и т.д.). Все это создает значительные организационные трудности при формировании групп наблюдения и получении информации об условиях труда и состоянии здоровья самих работников и их детей, а это, в свою очередь, затрудняет использование методического арсенала, применяемого в настоящее время в международной практике эпидемиологических исследований, и обусловливает необходимость в адаптации и внедрении современных эпидемиологических методов с учетом особенностей отечественных систем информационного обеспечения.
Цель работы: Научно обоснованное определение профессиональных факторов опасных для здоровья последующего поколения и разработка рекомендаций по эпидемиологической оценке связи между условиями труда родителей и состоянием здоровья детей.
Задачи, поставленные для достижения указанной цели:
провести сравнительную оценку существующих эпидемиологических методов с выбором наиболее адекватных для выявления профессиональных факторов опасных для здоровья последующего поколения и адаптировать эти методы к особенностям отечественных систем информационного обеспечения;
выявить и количественно оценить риск развития врожденных пороков у детей вследствие воздействия на родителей вредных профессиональных факторов;
установить наличие причинно-следственной связи между развитием у детей злокачественных новообразований {лимфатической и кроветворной ткани) и профессиональным воздействием на родителей факторов физической природы {на примере электромагнитного излучения
различных частотных диапазонов);
оценить последствия воздействия факторов физической природы (на примере электромагнитных полей промышленной частоты (50 Гц) на состояние здоровья детей (заболеваемость, антропометрические и гематологические показатели) при профессиональной экспозиции родителей и как следствия воздействия в местах проживания;
изучить влияние факторов химической природы (на примере органических растворителей) на репродуктивное здоровье женщин-работниц и состояние здоровья их детей;
подготовить методические рекомендации по планированию и организации эпидемиологических исследований для оценки отдаленных последствий профессиональных воздействий.
Научная новизна и теоретическая значимость работы
Впервые получены количественные данные о степени риска:
возникновения несовместимых с жизнью врожденных пороков развития у детей при воздействии на мать или отца ребенка вредных профессиональных факторов;
развития злокачественных новообразований лимфатической ткани и кроветворных органов у детей вследствие профессиональной экспозиции родителей к электромагнитным излучениям диапазона радиочастот.
нарушения репродуктивного здоровья женщин-работниц и развития патологии во внутриутробный и постнатальный периоды жизни у их детей при воздействии органических растворителей.
Прямое доказательство реальных неблагоприятных последствий влияния профессиональных факторов на состояние здоровья последующего поколения определяет значимость эпидемиологических исследований в оценке связи «условия труда родителей - здоровье детей».
Разработан комплекс эпидемиологических методов для установления причинно-следственной связи между условиями труда родителей и
состоянием здоровья детей. Методы адаптированы к особенностям информационного обеспечения России, систематизированы и определены области их применения:
продольный эпидемиологический метод, основанный на ретроспективном динамическом наблюдении, и серии поперечных исследований, с полицевым учетом обследуемых, - для доказательного установления влияния производственно-профессиональных факторов родителей на развитие любых отклонений в состоянии здоровья детей
метод «случай-контроль» - для количественной оценки риска развития редких форм заболеваний у детей, выявления опасных профессиональных факторов и выделения профессиональных групп повышенного риска здоровью последующего поколения.
Практическая значимость работы и внедрения в практику
Апробирован комплекс эпидемиологических методов для оценки влияния условий труда родителей на состояние здоровья детей с учетом возможностей отечественных источников информации.
Результаты исследований реализованы при разработке следующих документов:
Методические рекомендации «Методы изучения смертности промышленных рабочих» - (раздел: Изучение отдаленных последствий воздействия профессиональных факторов для здоровья детей) (Утв.Минздравом СССР 2.2.9.20, № 5187-90)
Методические рекомендации «Планирование и организация эпидемиологических исследований в медицине труда» (находятся на утверждении);
Санитарные правила «Переменные магнитные поля промышленной частоты в производственных условиях» СанПиН 2.2.4. 723-98;
Санитарные правила «Электромагнитные поля в производственных условиях». - СанПиН 2.2.4. 1191-03.
Информационное письмо «Оценка онкологического риска в связи с воздействием профессиональных факторов исследованием типа «случай -контроль» (утв.Проблемной комиссией «Научные основы гигиены труда и профпатологии». -1989);
Пособие для врачей «Оценка риска здоровью населения при воздействии электромагнитных полей промышленной частоты» (находятся на утверждении).
Разработаны алгоритмы компьютерных программ:
обработки данных ретроспективных эпидемиологических исследований «случай-контроль» в медицине труда (Случай-контроль). (Свидетельство об официальной регистрации программ для ЭВМ № 2004611041. - Федер. служба по интел. собственности, патентам и товарным знакам. - 2004.)
обработки данных эпидемиологических когортных исследований в медицине труда (Когорта). (Свидетельство об официальной регистрации программ для ЭВМ № 2004611042. - Федер. служба по интел.собственности, патентам и товарным знакам. - 2004.)
Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседании Комитета по канцерогенным веществам (1997), заседании Российского Национального комитета по защите от неионизирующих излучений (2000), на заседаниях Ученого Совета ГУ НИИ МТ РАМН (2001, 2004), представлены на симпозиумах, конференциях, международных совещаниях: The Annual Conference of International Society of the Environmental Epidemiology (ISEE) and Conference of the International Society of Exposure Analysis (ISEA),- 1996, 1998, 1999 и 2000; Tenth Finnish-Russian Joint Symposium on Occupational Health,- 1996; Международной конференции "Медицина труда в 3-м тысячелетии",-1998; XXXI General Assembly of URSI, Toronto, Ontario, Canada, 1999; Научно-практической конференции "Методологические вопросы изучения здоровья населения". - НИИ СГ ЭиУЗ им. Н.А.Семашко, М.-1999; Юбилейной конференции «Госсанэпидслужбе
России 80 лет: реальность и перспективы»: М., 2002; International Conference "Electromagnetic Fields and Human Health" (1999, 2001,2003 r.r.); Ill Congresso Brasileiro de Pesquisas Ambientais e Saude (CBPAS) Santos, Sao Paulo.- 2003; Международном конгрессе «Профилактика нарушений репродуктивного здоровья от профессиональных и экологических факторов риска» -Волгоград, 2004; III Всероссийском Конгрессе «Профессия и здоровье» - М. - 2004.
Личный вклад автора. Материалы, использованные в диссертации, получены в результате исследований, в которых автор являлась ответственным исполнителем НИР или разделов НИР: Рег.№ 01.86.0.12300 (1990); Рег.№ 01.9.10 046237 (1995); Инв.№ 02.2.00 101442 (2000); Рег.№ 01.2.00 103055 (2004).
Во всех исследованиях, включенных в диссертацию, автором выполнены следующие виды работ: обоснование актуальности, научной и практической значимости, определение цели и задач исследования; организация и координация исследований, а также личное участие в работах по сбору первичного материала и формированию исходных баз данных; выбор научно-методических подходов, адаптация эпидемиологических методов для изучения связи в системе «профессия родителей - здоровье детей» и их апробация; обоснование и формулировка исходных научных гипотез и их анализ на основе результатов исследований; обобщение результатов исследований, формулировка выводов, теоретических положений и концепций; разработка рекомендаций, написание научных отчетов; согласование результатов исследований с государственными и иными организациями и учреждениями. В составе авторского коллектива принимала участие в разработке двух нормативно-методических документов (СанПиН 2.2.4. 723-98; СанПиН 2.2.4. 1191-03). Автор является разработчиком технического задания для компьютерных программ
обработки данных эпидемиологических исследований в медицине труда «Когорта» и «Случай - контроль».
По теме диссертации опубликовано 37 научных работ. Положения, выносимые на защиту
Разработанный комплекс эпидемиологических методов адаптирован к системе информации в стране и позволяет устанавливать причинно-следственную связь между условиями труда родителей и состоянием здоровья детей, что создает научную основу для выявления профессиональных факторов, представляющих угрозу здоровью последующего поколения;
Воздействие вредных и опасных факторов производственной среды повышает риск развития врожденных пороков у детей работников. Величина риска выше при экспозиции матери, чем отца и зависит от характера воздействующего фактора и его интенсивности;
Профессиональное воздействие электромагнитных полей диапазона радиочастот повышает риск развития гемобластозов у детей работников. Наибольшая онкологическая опасность выявлена в профессиональной группе лиц, обслуживающих радиолокационные системы;
Органические растворители как фактор производственной среды оказывают негативное влияние на репродуктивное здоровье женщин и повышают риск развития у их детей различных форм патологии.
Влияние внепроизводственных факторов родителей на состояние здоровья детей
Во многих работах показано увеличение частоты патологии у детей в связи с загрязнением окружающей среды [115-131]. В среде обитания человека постоянно возрастает количество факторов, способных оказывать мутагенный и тератогенный эффект. Академик Н.П. Дубинин [132] считает, что мы являемся свидетелями переломного этапа в эволюции природы и в состоянии окружающей среды. Воздействие на биосферу и, следовательно, на человека, становится таким, что ему не удается найти претендента в обозримой истории человечества. Важнейшей задачей настоящего времени является соотнесение темпов изменения окружающей среды с адаптационными возможностями человека [133, 134, 135].
Урбанизация, наряду с положительными преобразованиями условий жизни, оказывает неблагоприятное влияние на здоровье человека. Загрязнение воздуха городов вредными примесями, шум, транспортная проблема, городской травматизм и другие недостатки городского образа жизни отрицательно сказываются на здоровье населения. Однако главным негативным проявлением урбанизации являются постоянные психо эмоциональные перегрузки. В эксперименте на животных было показано, что стрессовое состояние матери в период беременности способно снижать порог действия некоторых химических тератогенов [136-139]. В эпидемиологическом когортном исследовании, выполненном в Швеции и охватывающим все население страны, показано, что в профессиональных группах административно-управленческого персонала, не испытывающего воздействия каких-либо неблагоприятных профессиональных факторов, но занятых нервно-напряженным трудом, дети достоверно чаще заболевают ЗН ЦНС и лейкозами [22].
Хорошо известна зависимость состояние здоровья потомства от возраста родителей [140-145]. Многочисленные статистические исследования, касающиеся частоты пороков развития у детей, родившихся от матерей из различных возрастных групп подтверждают это. Так, врожденные пороки развития опорно-двигательного аппарата несколько чаще наблюдались у детей, рожденных юными матерями [144]. С увеличением возраста родителей у их детей возрастает частота аномалий развития центральной нервной и сердечно-сосудистой систем, множественных пороков развития [141]. Наиболее резко выражен рост частоты пороков развития в тех случаях, когда матери больше 37 лет, а отцу 42 лет. Особенно четко прослеживается зависимость от возраста матери частоты пороков развития, связанных с генными и хромосомными нарушениями. Так, частота рождения детей с хромосомными нарушениями, самой частой формой которых является синдром Дауна, у женщин в возрасте 30-34 года составляет 1:510, в возрасте 35-39 лет - 1:135, в возрасте 40-44 года 1:63, а у женщин старше 45 лет - уже 1:24 [145]. Аналогичная зависимость выявлена и у отцов [143].
Существуют данные, указывающие на возможность возникновения врожденных аномалий в связи с заболеваниями матери в период беременности [146-152]. Серьезную опасность для плода представляют вирусные и бактериальные инфекции. Плод может погибнуть или родиться с различными пороками, если заболевание было перенесено матерью в ранние сроки беременности. Тератогенный эффект установлен для таких бактериальных инфекций, как листериоз, токсоплазмоз, малярия [146,147].
К вирусам, вызывающим пороки развития, относятся вирусы краснухи, цитомегалии, кори, свинки, ветряной оспы, герпеса и некоторые другие. Среди вирусных заболеваний особенно тяжелыми последствиями для развивающегося организма отличается краснуха, в то время как мать переносит заболевание без выраженных симптомов. По данным некоторых авторов при болезни матери в первые 16 недель беременности поражается до 2/3 плодов [148].
Крайне противоречивы приводимые данные о последствиях перенесенного матерью гриппа и врожденным пороком развития у плода [147]. Некоторые авторы считают, что большая частота пороков развития у детей, матери которых перенесли заболевание гриппом, связана с употреблением лекарственных препаратов в период беременности, а не с самим заболеванием [153, 154].
Определенную тревогу вызывает растущее быстрыми темпами потребление лекарственных препаратов (в том числе, поддельных) и пищевых добавок. В своем большинстве это химические вещества, чужеродные организму человека. В литературе есть указания на эмбриотоксическое и тератогенное действие некоторых лекарственных препаратов. Их прием женщинами во время беременности может приводить к гибели эмбриона или развитию пороков развития у плода [155, 156]. Так, цитостатики, по силе мутагенного действия не уступают ионизирующей радиации. В эксперименте на животных было установлено мутагенное и тератогенное действие некоторых антибиотиков, больших доз гормонов, противосудорожных препаратов [155-160].
Широкую известность получила, так называемая, «талидомидовая трагедия». Талидомид - седативное средство, выпущенное в 1959 году фирмой Грюненталь в г.Штольберге (ФРГ). Этот препарат вследствие малой токсичности для взрослых, нашел широкое применение в медицинской практике, и в частности, назначался беременным женщинам в качестве снотворного. В результате его приема внутрь женщинами в первые недели и месяцы беременности, возникли врожденные уродства у нескольких тысяч младенцев в Западной Европе. Чаще уродства выражались в виде укорочения или отсутствия конечностей, иногда сочетающихся с аномалиями наружного и внутреннего уха, глухотой. В отдельных случаях наблюдались пороки желудочно-кишечного тракта, сердца, почек [161-162].
Некоторые авторы среди причин врожденных пороков развития называют вредные привычки родителей. Так, финскими гигиенистами в результате опроса 1529 женщин относительно применения алкоголя, никотина и кофеина за месяц до беременности и во время беременности, было установлено, что у женщин, употребляющих ежедневно 30-60 мл алкоголя (54 женщины) достоверно чаще рождались дети с врожденными пороками (6 детей), чем у женщин не злоупотреблявших алкоголем [163]. Однако большинство исследователей указывает на риск развития «алкогольного синдрома плода», повышение частоты мертворождений, рождение маловесных детей и отставание в развитии. [164-171].
Итак, данные литературы указывают на возможность нарушений развития плода и здоровья новорожденного, как под влиянием воздействия профессиональных факторов родителей и загрязнения окружающей среды, так и вследствие заболеваний, перенесенных в период беременности, приема лекарственных препаратов, возраста старше 40 и моложе 18 лет, наличия вредных привычек и т.д.
Применение эпидемиологических методов для исследования связи «условия труда родителей - здоровье детей»
Апробация предложенных методов проводилась в исследованиях влияния вредных и опасных профессиональных факторов родителей на развитие различных форм патологии у детей. В первых двух исследованиях группы формировались по наличию или отсутствию изучаемого заболевания. В двух других исследованиях основанием для включения в группу было наличие или отсутствие изучаемого воздействия. Для оценки связи между профессиональной экспозицией родителей и риском развития редких форм патологии у детей была применена ретроспективная схема аналитической эпидемиологии «случай - контроль», которая обладает доказательностью оценок и наиболее эффективна при изучении причин развития редких заболеваний. Исследование выполнялось в Москве. В качестве объекта исследования было выбрано население города, являющегося не только крупнейшим административным, но и промышленным центром. Тенденции и особенности формирования многих видов патологии в высокоурбанизированнной среде служат предвестниками будущих общих тенденций. Распространенность врожденных пороков развития выше в городах, чем сельской местности [49; 236. В условиях крупного города в большей степени проявляются последствия загрязнения окружающей среды, чаще возникают стрессовые ситуации, больше людей подвергается воздействию производственно-профессиональных факторов. Кроме того, пороки развития, тем более приводящие к смерти в раннем младенчестве, являются достаточно редким явлением. Поэтому только на базе крупного города можно сформировать группу с достаточным числом наблюдений за относительно небольшой период времени. Основную группу составили семьи, в которых перинатально (мертворождения + смерти на 1-ой неделе жизни) погибли дети в связи с ВПР (схема исследования на рис.2.5.). Среди рожениц г. Москвы, как и во всех крупных городах, имеющих развитую сеть специализированных медицинских учреждений, значительную долю составляют приезжие.
Поскольку регистрация смерти детей родившихся мертвыми или умерших в родильном доме производится по заявлению администрации родильного дома по месту наступления смерти, то происходит аккумуляция случаев перинатальных смертей в крупных городах. Для обеспечения однородности основной и контрольной групп по факторам урбанизации, загрязнения окружающей среды и т.д., в обе группы включались только семьи, постоянно проживающие в Москве. Это условие позволило избежать систематической ошибки, часто возникающей в процессе отбора лиц в группы наблюдения. Работа была ограничена рамками перинатальной смертности по двум причинам. Во-первых, выявить влияние факторов, ведущих к формированию этого вида патологии, легче на примере наиболее выраженных, несовместимых с жизнью пороков развития. Во-вторых, вся информации о случаях перинатальной гибели детей в Москве собирается и хранится в одном учреждении - городском Методическом кабинете по родовспоможению Московского городского департамента здравоохранения. Это не только обеспечивает полноту и доступность сведений обо всех случаях перинатальной смерти в городе, но и в значительной степени экономит время и средства на сбор информации. Известно, что к числу факторов, определяющих эффективность решения задач эпидемиологического исследования, относят также минимизацию затрат на получение качественных результатов.
Сбор информации осуществлялся в Методкабинете из «Карт выкопировки свидетельства о смерти (мертворождении) ребенка» (уч.ф.№246;246-ПС). На протяжении 8-летнего периода наблюдения было выкопировано 1369 свидетельств о случаях перинатальной гибели детей, в которых в качестве причины смерти или одной из причин указывался врожденный порок развития. Все свидетельства о смерти (мертворождении) ребенка имели заключение патологоанатома о причине смерти. Одним из важнейших этапов планирования эпидемиологического исследования является выбор контрольной группы. В исследовании «случай-контроль» группа сравнения может быть представлена здоровыми или больными детьми (в данном случае погибшими от другой причины смерти). Как показал анализ литературы, в период внутриутробного развития в ответ на одни и те же неблагоприятные воздействия в зависимости от срока беременности могут возникать различные поражения плода. Это могло «смазать» оценку связи между профессиональной экспозицией родителей и риском развития врожденных аномалий у их детей. Поэтому контрольную группу составили семьи, в которых в этот же период времени родились здоровые дети. Сведения о новорожденных и роженицах, вошедших в группу «контроль», получали из медицинской документации в родильных домах г. Москвы. Известно, что районы Москвы различаются по уровню загрязнения окружающей среды, т.к. в одних районах преимущественно развитие получила промышленность, а в других - сосредоточены административные, финансовые и научные учреждения. Кроме того, население отдельных районов не одинаково по своим социально-экономическим характеристикам. Чтобы полученная выборка в контрольной группе отражала ситуацию во всем городе было принято условное допущение о равенстве районов города по численности населения и в каждом из районов города был выделен родильный дом, в котором с определенной периодичностью собиралась информация обо всех женщинах, у которых родился здоровый ребенок. Таким образом, влияние загрязнения окружающей среды было элиминировано на этапе планирования исследования. Осуществленную выборку можно рассматривать как бесповторную, пропорциональную, серийную, а результаты, полученные в этом исследовании, распространить на весь город. Для реализации программы исследования данных медицинской документации было недостаточно, поэтому, для получения максимально полной информации обо всех факторах риска развития ВПР была специально разработана анкета (Приложение А2). Программа опроса родителей больных и здоровых детей включала три основных блока: демографические и социально-экономические характеристики родителей, условия и образ жизни семьи к моменту наступления беременности; медицинский анамнез; профессиональный маршрут обоих родителей.
Организация и методы исследования последствий воздействия электромагнитных полей 50 Гц на состояние здоровья детей
Развитие электроэнергетики сопровождается постоянным ростом числа энергообъектов высокого и сверхвысокого напряжения (ВН и СВН), что при определенных условиях ведет к электромагнитному загрязнению производственной и окружающей среды. В этой связи изучение состояния здоровья детей, проживающих вблизи энергообъектов СВН, а также выявление особенностей в показателях здоровья детей, родители которых имели профессиональную экспозицию к электромагнитным полям промышленной частоты (ЭМП ПЧ), является актуальной задачей.
На этапе планирования исследования влияния ЭМП ПЧ на состояние здоровья детей, подвергающихся непосредственному (в местах проживания) или опосредованному (профессиональная экспозиция родителей) воздействию этого фактора особое внимание было уделено выбору объекта наблюдения. Необходимым условием получения адекватных результатов являлся выбор такого населенного пункта, где электрические и магнитные поля (ЭП и МП) ПЧ являются ведущим экологическим фактором, а численность детского населения позволяет получить убедительные статистические результаты. Этим требованиям соответствовал поселок Энергетик Владимирской области.
Поселок Энергетик расположен в лесистой местности в 16 км от г. Владимир. Численность населения поселка - около 6 тысяч человек, из которых свыше 25% составляет детское население. Промышленность поселка представлена двумя предприятиями - Владимирской распределительной электроподстанцией (ВРЭС) 750/500 кВ, пущенной в строй в 1956 году, и птицефабрикой, которая начала работать в 80-е годы. Птицефабрика находится в 2-х км от поселка за лесным массивом. Взрослое население занято в основном на этих двух предприятиях, а также в организациях и на предприятиях инфраструктуры поселка. Кроме того, часть лиц трудоспособного возраста работает во Владимире.
Поселок состоит из 2-х частей. Более старая часть поселка расположена в непосредственной близости от подстанции - на расстоянии 50-100 м от ВРЭС или высоковольтных линий (ВЛ) электропередачи, отходящих от станции. Здесь живут преимущественно работники подстанции. Другая, большая часть поселка, расположенная приблизительно в 1 км от ВРЭС, построена в 80-е годы. Основная часть домов новой застройки находится на значительном удалении как от ВРЭС, так и от ВЛ. Только четыре пятиэтажных дома и два двухэтажных расположены на расстоянии менее 100 мотВЛ-500 кВ.
Интенсивное жилищное строительство в поселке, вызванное постройкой птицефабрики, привело к значительному притоку молодых семей преимущественно из Владимирской, Горьковской и Московской областей. Во многих семьях мигрантов дети родились до переезда на новое место жительства. К моменту проведения исследования в 1995 году большинство этих детей относились к старшему школьному возрасту. В качестве объекта наблюдения было выбрано детское население пос. Энергетик Владимирской области (см. схему исследования на рис.2.7). В исследовании было поставлено две задачи: оценить влияние электромагнитного загрязнения окружающей среды от энергообъектов сверхвысокого напряжения на состояние здоровья детского населения; оценить последствия профессиональной экспозиции родителей к ЭМП ПЧ для здоровья последующего поколения. Для решения поставленных задач по оценке влияния ЭМП ПЧ на состояние здоровья детского населения при непосредственном воздействии на детей в местах проживания или при опосредованном воздействии, вследствие профессиональной экспозиции родителей, требовалось: провести гигиеническую оценку электромагнитной обстановки на территории пос.Энергетик провести гигиеническую оценку электромагнитной обстановки на рабочих местах персонала Владимирской РЭС; изучить состояние здоровья детского населения поселка.
Выявление и оценка роли профессиональных факторов родителей в развитии врожденных пороков у детей
Следующим этапом работы явилось сопоставление данных об условиях труда и профессиональном маршруте родителей больных и здоровых детей. Мать и отец, в семьях которых родились дети с ВПР, чаще указывали на наличие неблагоприятных профессиональных факторов на рабочем месте, чем родители здоровых детей (соответственно 20,0% и 9,7% матерей и 19,5% и 12,1% отцов). При этом, 86,8% из числа экспонированных в основной группе и 88,2% - в контрольной указали на получение различных профессиональных льгот и компенсаций в этой связи. В основной группе из 550 семей в 165 хотя бы один из родителей был занят во вредных условиях труда. В контроле доля таких семей была почти в 2 раза ниже. Показатель отношения шансов развития ВПР у детей при профессиональной экспозиции хотя бы одного из родителей составил 2,15 (95%ДИ 1,73-2,69). Эффект воздействия усугублялся, когда воздействию вредных профессиональных факторов подвергались оба родителя. Доля таких семей составила 5,81% в основной группе и 1,46% - в контрольной, а относительный риск возрос до 4,16 (95% ДИ 2,47-7,02). Эти данные показывают, что при профессиональной экспозиции родителей к вредным физическим, химическим или биологическим факторам наблюдается статистически значимое увеличение риска перинатальной гибели новорожденного в связи с ВПР по сравнению с населением.
Для доказательства связи условий труда родителей с риском развития ВПР у их детей устранялось влияние факторов, которые могли помешать правильной оценке риска. Ранее было показано, что социально-экономический статус и медицинский анамнез семьи имеют причинную связь с риском возникновения врожденных аномалий. Стратификационный анализ свидетельствовал, что последствия воздействия вредных факторов производства усугублялись в тех случаях, когда они сочетались с отягощенным медицинским анамнезом - ОРщ=2,80 (для семей с одним экспонированным родителем) и ОРш =5,73 (экспозиция у обоих супругов) или неблагоприятным социально-экономическим и психологическим статусом семьи (ОРш =2,91 и ОРщ =6,81 соответственно) (таблица 3.4). И, напротив, хорошее здоровье супругов, в том числе, репродуктивное, а также благоприятные условия и здоровый образ жизни способствуют снижению риска развития врожденных аномалий у плода при воздействии вредных профессиональных факторов на родителей.
Стратифицированные относительные риски не имели значимых отличий от нестратифицированных («грубых») показателей (ОРщ-2,15 и ОРщ -4,16). Это свидетельствует о том, что факторы «медицинский анамнез» и «социально-экономический статус», обладая выраженным модифицирующим эффектом, были достаточно равномерно распределены в основной и контрольной группах и, поэтому не повлияли существенным образом на размер суммарного взвешенного ОР СТРАТ
Наряду с общей оценкой влияния вредных условий труда родителей на частоту развития ВПР была изучена связь между воздействием отдельных профессиональных факторов и возникновением этого вида патологии у детей. Были выделены три группы факторов - физические, химические и биологические.
При изучении последствий воздействия физического фактора оценивалось влияние экспозиции к ионизирующему излучению, неионизирующему излучению промышленной частоты (ПЧ - 50 Гц) и радиочастотного диапазона, нагревающему микроклимату (таблица 3.5).
Ионизирующее излучение как профессиональный фактор встречается относительно редко. Среди 550 женщин, у которых родились дети с ВПР, лишь одна подвергалась профессиональному воздействию рентгеновского излучения. Она работала медсестрой в рентгеновском кабинете. Ни одна из матерей в контрольной группе не имела профессионального контакта с ионизирующим излучением, поэтому оценить ОРш развития ВПР у новорожденных при экспозиции матери к этому фактору в данной работе не представлялось возможным.
Мужчины чаще контактировали на рабочем месте с ионизирующим излучением - 9 человек в основной группе и 11 — в контроле. Все они являлись сотрудниками научно-исследовательских институтов или научно-производственных объединений оборонного комплекса страны. Подавляющее большинство из них имели высшее образование и работали научными сотрудниками или инженерами. Лишь 3 отца были техниками. Относительный риск рождения ребенка с ВПР в семьях, где отец имел профессиональную экспозицию к ионизирующему излучению составил 2,67.
Интересные результаты были получены при сопоставлении риска возникновения ВПР у ребенка в подгруппах семей, различающихся по уровню репродуктивного здоровья. В семьях с отягощенным медицинским анамнезом, риск возникновения ВПР у новорожденного был в 7 раз выше при воздействии на отца ионизирующего излучения (ОРш = 7,07 95%ДИ 2,02 - 24,75), в то время как в семьях, где родители не отмечали нарушений репродуктивного здоровья, ОРш возникновения ВПР не отличался от 1.
Стратификационный анализ для элиминирования влияния факторов, определяющих уровень социально-экономического и психологического благополучия не проводился, поскольку все семьи, в которых отцы были экспонированы ионизирующее излучение, имели высокие показатели социального благополучия.
При изучении профессионального маршрута, особое внимание было обращено на родителей, подвергавшихся производственным воздействиям электромагнитных полей сверхнизкочастотного диапазона. Этот диапазон частот широко распространен не только в энергетике, но и в промышленности, на транспорте и в других отраслях народного хозяйства.
В группу экспонированных ЭМП промышленной частоты (ЭМП ПЧ) были отнесены лица, занятые на электроэнергетических объектах - персонал, осуществляющий обслуживание и эксплуатацию высоковольтного оборудования (в т.ч. оперативно-диспетчерский), электросварщики, инженеры-электрики, электрики и электромонтеры на промышленных предприятиях, а также водители и машинисты электрических видов транспорта..
Женщины достаточно редко работали в "электрических" профессиях (5 женщин в основной и 7 - в контрольной группах). Анализ данных по группе в целом свидетельствует, что ОРш возникновения ВПР у детей, матери которых подвергались воздействию всех видов ЭП и МП ПЧ составил 2,32, однако он не достигал порога статистической значимости (95%ДИ 0,77-7,00).
При этом, ЭМП ПЧ были экспонированы только 2 женщины в основной группе, работающие на энергообъектах. В контрольной группе 4 мамы подвергались воздействию преимущественно магнитных полей (МП) ПЧ (3 женщины были экспонированы МП ПЧ на производстве и в НИИ, и одна работала на электрокаре). Относительный риск для этой подгруппы составил 1,62 (95% ДИ 0,34-7,62).
![Условия труда и социальные факторы в формировании здоровья женщин-работниц современного животноводческого комплекса [Электронный ресурс]](/i/i/4245/175358.png "Условия труда и социальные факторы в формировании здоровья женщин-работниц современного животноводческого комплекса [Электронный ресурс] Сафин Винер Флюрович")
