Введение к работе
Актуальность проблемы. Современный темп урбанизации, а вместе с ним быстрое развитие автотранспорта, промышленных технологий, ухудшение криминогенной обстановки и увеличение числа вооруженный конфликтов, приводит к росту травматизма глаза и его придаточного аппарата (Гундорова Р.А., 2002; Кугоева Е.Э., 2002; Кваша О.И., Синельщикова И.В., 2002; Мошетова Л.К., 2008; Петренко О.В., 2012).
Отмечается тенденция к более тяжелым сочетанным и комбинированным повреждениям глазного яблока и придаточного аппарата особенно в результате огнестрельных и взрывных ранений (Максимов И.Б., 2000; Гафурова Л.Т., 2001; Кашников В.В., 2001; Гилазетдинов К.С., Николюк О.В., 2002; Волков В.В. с соавт., 2003; Гундорова Р.А. с соавт., 2009; Петренко О.В., 2012; Hunt L., 1993).
В то же время среди пострадавших преобладают лица трудоспособного возраста от 20 до 50 лет, люди молодые и наиболее активные, поэтому их функциональная и косметическая реабилитация, а также ее сроки становится чрезвычайно актуальными (Гундорова Р.А., Кашников В.В., 2005; Гущина М.В., 2007; Филатова И.А., Грищенко С.В., 2011; Петренко О.В., 2012).
Однако первичная хирургическая обработка (ПХО) ран век до сих пор представляется простой операцией, которую проводят врачи различных специальностей, не имеющие достаточного опыта и навыков в офтальмопластике (Катаев М.Г., Горбачева О.А., 2008; Жабоедов Г.Д., Петренко О.В., 2009; Nunery W.R., 1994; Cockerham P.K., 2003).
Между тем результаты хирургической обработки нередко остаются неудовлетворительным, так как ПХО ран век часто требует использования специальных хирургических методов, в том числе пересадки свободных лоскутов (Филатова И.А., 2006, 2011; Катаев М.Г., Горбачева О.А., 2008).
Ежегодно среди всех офтальмопластических вмешательств, выполняемых в отделе травматологии, реконструктивной хирургии и глазного протезирования МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца, 16,5% составляют операции, целью которых является устранение деформаций и дефектов век после неадекватной ПХО (130-160 пациентов ежегодно).
Обычно реконструктивное лечение рекомендуется начинать не ранее чем через год после травмы, что связано с возможными неблагоприятными реакциями со стороны незрелой рубцовой ткани в виде грубого рубцевания в послеоперационном периоде (Филатова И.А., Романова И.А., 2011).
Вопросы реконструктивного лечения травматических деформаций и дефектов век остаются актуальными и значимыми. Необходимо детальное планирование тактики хирургического вмешательства для успеха реконструкции. На практике пластическому офтальмохирургу важно знать какие структуры века вовлечены в рубцовый процесс, его протяженность и глубину, сохранность окружающих тканей. Современные диагностические методы, такие как КТ и МРТ не дают возможности в полной мере оценить послойную структуру деформированных век.
Отсутствие единых взглядов на сроки и методы оперативного лечения ран, посттравматических деформаций и дефектов век, а также высокий удельный век послеоперационных осложнений на фоне возросших требований к анатомо-функциональным результатам пластики и срокам реабилитации обуславливают актуальность поиска, дальнейшего совершенствования методов хирургического лечения данной патологии.
Цель работы: разработать рациональные сроки и методы хирургической обработки, ранней реконструкции век после травм для оптимизации функционально-косметического результата.
Для достижения цели были поставлены следующие задачи:
1. Определить рациональные сроки и разработать новые способы хирургической обработки ран век.
2. Определить рациональные сроки, показания и противопоказания для ранней реконструкции век при посттравматических деформациях и дефектах.
3. Разработать схему предоперационного лечения пациентов с деформациями и дефектами век для раннего реконструктивного лечения.
4. Разработать методику комплексного ультразвукового исследования травматической патологии век.
5. Разработать тактику, способы ранней реконструкции деформаций и дефектов век после травм на основании комплексного ультразвукового исследования.
6. Провести анализ эффективности разработанных методов хирургической обработки и ранней реконструкций век в ближайшие и отдаленные сроки наблюдения.
Научная новизна:
1. Разработаны рациональные и допустимые сроки хирургической обработки ран век и ранней реконструкции век с рубцовыми деформациями и дефектами.
2. Разработан способ ушивания сквозной вертикальной раны с повреждением края век (заявка на патент №2013103365 от 25.01.13).
3. Разработан дифференциальный подход к хирургической обработке поврежденных слезных канальцев вне зависимости от состояния носослезного канала.
4. Разработан новый способ интубации разорванных слезных канальцев с транскутанной фиксацией.
5. Впервые установлены ультразвуковые критерии эхографической структуры здоровых век, с помощью высокочастотного В-сканирования и эходенситометрии определены значения акустической плотности и толщины каждого слоя век.
Практическая значимость:
1. На основании клинического исследования установлены рациональные и допустимые сроки, а так же необходимые условия для проведения хирургической обработки ран век, что позволяет повысить ее качество и снизить количество неудовлетворительных исходов.
2. Разработан способ ушивания сквозной вертикальной раны с повреждением края век с устройством для облегчения проведения швов (заявка на патент №2013103365 от 25.01.13), с помощью которого восстанавливается ровный край века.
3. Разработанный дифференцированный подход к интубации слезных канальцев совместно с новым способом интубации с транскутанной фиксацией позволяет восстанавливать проходимость слезных канальцев вне зависимости от состояния носослезного канала.
4. Разработан диагностический метод ультразвуковой визуализации скрытых повреждений век в сравнении с эхограммой нормальных век для планирования оптимальной тактики реконструкции.
5. Определена схема предоперационной подготовки пациентов с рубцовыми деформациями век, применение которой позволяет начать реконструктивное лечение в ранние сроки после травмы.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Сроки первичной хирургической обработки век определяются состоянием тканей век, наличием необходимого хирургического инструментария и привлечением офтальмолога, владеющего навыками офтальмопластики, и не должны превышать первые трое суток. При отсутствии данных условий хирургическая обработка может быть отложена до 10 суток.
2. Дифференцированный подход к хирургической обработке поврежденных слезных канальцев, включающий разработанный транскутанный способ их интубации, эффективен при любом состоянии носослезного канала. Обработка разрывов век с вовлечением края по предложенному способу с использованием пластины из акриловой пластмассы облегчает выполнение операции и позволяет восстановить ровный край век.
3. Впервые с помощью комплексного ультразвукового исследования, включающего высокочастотное В-сканирование с применением эходенситометрии и допплеровских методов исследования (цветового доплеровского картирования и энергетического картирования), установлены особенности структуры здоровых век, определены значения акустической плотности и толщины каждого слоя век, что дало возможность сравнивать скрытую рубцовую деформацию с нормальной эхографической картиной и планировать оптимальную тактику реконструктивного лечения.
4. Ранняя реконструкция век в сроки от 1 до 6 месяцев после травмы после предварительной медикаментозной подготовки по разработанной схеме так же эффективна, как реконструкция в поздние сроки, при этом сокращается общий срок реабилитации пациентов до 15 месяцев.
Апробация работы.
Результаты проведенных исследований доложены и осуждены на научно-практических конференциях: IV Российском общенациональном офтальмологическом форуме «РООФ-2011» (Москва, 2011), всероссийской научно-практической конференции, посвященной 110-летию со дня рождения Ерошевского Т.И. - «Ерошевские чтения» (Самара, 2012), BSOS & ESCRS Academy (Tbilisi, Georgia, 2013), 32nd Annual Meeting ESOPRS (Barcelona, Spain, 2013).
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, из них – 3 в журналах, входящих в перечень ВАК. Заявка на патент (№2013103365 от 25.01.13).
Внедрение в практику.
Результаты исследований внедрены в клиническую практику отдела травматологии, реконструктивной хирургии и глазного протезирования ФГБУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца» Минздрава России.
Объем и структура диссертации.
Работа изложена на 202 машинописных страницах; иллюстрирована 19 таблицами, 43 рисунками. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, практических рекомендаций, выводов и списка литературы. Список литературы включает 290 источников, из них 186 отечественных и 104 иностранных.
