Введение к работе
з .
Актуальность проблемы.
Проблема глазного травматизма в настоящее время не теряет своей актуальности. Ухудшение криминогенной обстановки в современной России, ведёт к росту повреждений органа зрения, особенно у молодого трудоспособного населения (Волков В.В., 1980, 89).
Среди многочисленных повреждений органа зрения, определяемых условиями получения травмы, ее характером, комбинацией травмирующих агентов, наиболее серьезные исходы представляет собой механическая травма глазного яблока (Гундорова Р.А., 1988., Южаков A.M., Травкин А.Г., 1991).
Наиболее тяжелыми повреждениями глаза считаются травмы, сопровождающиеся нарушением целостности фиброзной капсулы. Учитывая современные тенденции в офтальмохирургии, при контузионных разрывах склеры и проникающих ранениях склеры вопрос ставится о сохранении глаза как органа и по возможности восстановлении зрительных функций. (Гундорова Р.А., 1988., Волков В.В., 1989., Груша О.В., 1990 и др.). При контузионных разрывах склеры и проникающих ранениях склеры повреждаются несколько структур глаза одновременно: до 80 % - двух-трёх структур, в 46 % - три и более структуры (Боброва Н.Ф., 1992.). В связи с вышеизложенным, операции первичной хирургической обработки должны отвечать следующим требованиям:
-
Минимальная травматичность и обеспечение мер профилактики операционных и послеоперационных осложнений;
-
Восстановление правильных соотношений анатомических структур;
3. Создание надёжной герметичности глазного яблока и условий
нормализующих офтальмотонус.
Достижения современной микрохирургии позволяют значительно повысить эффективность первичной хирургической обработки ранений глазного яблока. Целесообразна тактика одномоментного максимально полного устранения всех обнаруженных повреждений. Однако отмеченные авторами (Гундорова Р.А., Кашников В.В., 2002) достижения в лечении прободных ранений глаза преимущественно касаются ранений переднего отрезка. Проникающие ранения склеры в заднем отделе глазного яблока являются наиболее тяжелыми повреждениями, в том числе и в
4 прогностическом плане, поскольку в 40-60 % всех случаев заканчиваются полной утратой зрительных функций и даже эвисцерацией, энуклеацией. Крайне тяжелые повреждения склеры сопровождаются ее дефектом. Большие сложности возникают при контузионных разрывах склеры , в частности, субконьюнктивальных контузионных разрывах склеры. При данной травме наблюдается резкая гипотония, края раны зияют, происходит выпадение внутренних оболочек глаза, стекловидного тела. Разрывы склеры, полученные при контузии, сопровождаются в той или иной степени размозжением цилиарного тела, хориоидеи, сетчатой оболочки. Причинами потери зрения и гибели глаза при подобной травме являются; врастание грануляционной ткани внутрь, а также организующееся внутриглазное кровоизлияние с последующим швартообразованием и развитием тракционной отслойки сетчатки. Учитывая вышеизложенное очевидно, что от первичной хирургической обработки ран склеры зависит судьба глаза -сохранение глаза как органа и создание базы для возможности последующих хирургических вмешательств, ведущих к восстановлению зрения. Главной проблемой при этом является надежное и своевременное восстановление герметичности глазного яблока, создание условий, обеспечивающих нормализацию тонуса глаза и регенераторный процесс. Решением проблемы в целом ряде случаев может служить операция ранней склеропластики (Зайкова М.В., Скрипка Р.А., Останина В.Г., 1977).
Для склеропластики используют аллосклеру (свежая, нативная или консервированная различными способами), тенонову капсулу, широкую фасцию бедра, гемостатическую губку. В 1986 году О.Г. Головачевым с соавторами был предложен препарат - ксенодерма, представляющий собой химически и механически обработанную дерму животных. Препарат имел ряд существенных недостатков: плохо рассасывался, был плотным и упругим, не имел губчатой структуры, обладал выраженной антигенной активностью, вызывал аллергические реакции. Целью применения ксенодермы являлось - создание давления в месте склеральной раны и улучшение формирования рубца. Однако гистологические исследования выявили весьма выраженные воспалительные процессы в подлежащей склере с медленным формированием рубца. Имплантат отделялся от окружающей склеры образующейся плотной капсулой. Механизм склероукрепляющего действия коллагеновой гемостатической губки (Ан З.Л.,1988) состоит в замещении её новообразованной соединительной
5 тканью. Учитывая то, что коллагеновая гемостатическая губка не обеспечивает полной герметизации на всем протяжении проникающей раны, в особенности с дефектом склеральной ткани, был получен значительный процент осложнений, связанный с выпадением стекловидного тела в разные сроки после выполненной первичной хирургической обработки . В работах (Беляев B.C., 1975) о склеропластике с использованием трансплантата селиковысушенной аллосклеры иатоморфологически доказано, что данный трансплантат контактирующий конгруэнтной стороной с подлежащей склерой, не образует плотного сращения на всём протяжении, а только по краю. Очевидно, что данный метод не является максимально эффективным и оптимальным.
Проблемы первичной хирургической обработки контузионных разрывов склеры и проникающих ранений склеры приводят к поиску и разработке более эффективных методов хирургического лечения, позволяющих уменьшить осложнения, в частности, с возможностью применения усовершенствованной методики аллосклеропластики с помощью кадаверной склеры эписклеральной стороной, в силу ряда достоинств этого материала:
-
быстрая и хорошая приживляемость на всем протяжении раневого канала;
-
минимум токсических свойств;
-
отсутствие канцерогенных свойств.
По сравнению с собственно склерой эписклера обладает большей регенераторной способностью (Гундорова Р.А., 1975), благодаря чему образуется плотное сращение трансплантата с подлежащей склерой на всем протяжении.
Цель работы - изучить в эксперименте и клинике эффективность метода первичной микрохирургической обработки проникающих склеральных ранений и контузионных разрывов склеры с применением аллосклеры, подшитой эписклеральной стороной к раневой поверхности.
Достижение данной цели осуществляли путем последовательного решения следующих задач:
1. Изучить в эксперименте патоморфологические особенности
заживления проникающих ранений склеры, герметизированных склеральным трансплантатом эписклеральной стороной.
-
Провести сравнительное исследование сроков и характера заживления стандартизированного ранения склеры в условиях общепринятой первичной хирургической обработки и с применением предложенной методики.
-
Изучить в клинике влияние аллосклеропластики эписклеральной стороной на раневой процесс, происходящий в травмированном глазу в раннем и позднем послеоперационном периоде.
-
Провести клинический анализ результатов и исходов лечения контузионных разрывов склеры и проникающих ранений склеры методом аллосклеропластики эписклеральной стороной.
-
Провести сравнительный анализ исходов травм с применением различных вариантов микрохирургической обработки склеральных ран основной и контрольной групп.
6. Определить показания к выполнению аллосклеропластики у
пациентов с контузионными разрывами склеры и проникающими ранениями
склеры и разработать алгоритм комбинированной первичной хирургической
обработки с применением аллосклеропластики эписклеральной стороной в
экстренной офтальмохирургии.
Научная новизна:
-
Впервые на основании экспериментально-морфологического исследования установлено, что после аллосклеропластики кадаверной донорской склерой, подшитой эписклеральной поверхностью, обеспечивается надежная герметизация склеральной раны и ускоряются процессы ее заживления. В процессе регенерации фибробласты эписклеры образует фиброзную ткань, плотно соединяющую трансплантат со склерой на всем протяжении раневого канала.
-
Предложенный метод аллосклеропластики впервые использован в комплексе с реконструктивной микрохирургической обработкой ран при проникающих ранениях склеры и тяжелых контузионных разрывах склеры с дефектом склеральной ткани в клинике.
-
Впервые в клинике определены показания и противопоказания к выполнению аллосклеропластики у пациентов с контузионными разрывами склеры и проникающими ранениями склеры.
-
Разработан алгоритм комбинированной первичной хирургической обработки методом аллосклеропластики эписклеральной стороной в экстренной офтальмохирургии.
Практическая значимость:
Для практического применения усовершенствована и внедрена новая техника первичной хирургической обработки склеральных ран методом аллосклеропластики кадаверной донорской склерой, с сохраненной эписклерой. Это привело к улучшению результатов лечения больных, снижению процента эвисцераций, энуклеации, снижению количества осложнений, снижению сроков нетрудоспособности, снижению процента инвалидизации.
В результате проведенного исследования, анализа непосредственных результатов хирургического лечения доказана высокая эффективность и целесообразность использования предлагаемой методики для достижения своевременной и качественной медицинской помощи, социальной реабилитации пациентов.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Оптимальная первичная хирургическая обработка реконструктивного
типа в комплексе с аллосклеропластикои эписклеральной стороной повышает эффективность хирургического лечения контузионных разрывов склеры и проникающих ранений склеры.
2. Аллосклеропластика эписклеральной стороной склеральных ран и
разрывов склеры ускоряет процессы репаративной регенерации в области
раны за счет стимулирующего действия фибробластов эписклеры,
образующих фиброзную ткань, надёжно соединяющую трансплантат со
склерой глаза.
-
Аллотрансплантат склеры с сохраненной эписклерой является доступным, лишенным токсических свойств, легко моделируемым пластическим материалом, обладающим свойством быстрого приживления на всем протяжении раны (надежно герметизирует рану).
-
Использование современного ультразвукового В-сканирования в отдаленном посттравматическом периоде позволяет оценить прогноз и выработать дальнейшую тактику лечения у больных с аллосклеропластикой .
Апробация работы.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Клинические исследования лекарственных средств» РАМН (Москва, 2001); конференции, посвященной 80-летию В.В.Волкова (Санкт-Петербург, 2001); на научно-практическом форуме (Тюмень, 2002); конференции НИИ им. Гельмгольца (Москва, 2005); конференции «Поражения органа зрения» (Санкт-Петербург, 2008).
Публикации.
По теме данной диссертации опубликовано 8 научных работ, отражающих основные результаты исследования, в сборниках материалов конференций и конгрессов. Одна из них - в журнале, входящем в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, рекомендованных ВАК.
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 148 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов. Иллюстрирована 13 таблицами, 6 диаграммами, 28 фотографиями. Библиографический указатель включает 360 источников, из них 218 -отечественных и 143 - зарубежных.
Работа выполнена на базах: отделения микрохирургии глаза 1-й Городской клинической больницы им. Н.И. Пирогова, отделения микрохирургии глаза 12-й Городской клинической больницы, Московской глазной больницы.
