Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Ультразвуковая обработка ожогов и длительно незаживающих ран (обзор литературы)
1.1. Раневой процесс и особенности его течения при различных поражениях кожи
1.2. Современные принципы лечения ран 13
1.3. Роль ультразвуковых методик в системе лечения ран различной этиологии
1.3.1. Механизм действия ультразвука в тканях 14
1.3.2. Использование ультразвука в клинической практике 19
Глава 2. Материал и методы исследования 22
2.1. Общая характеристика больных 22
2.2. Методы исследования 24
2.3. Метод ультразвуковой кавитации 25
Глава 3. Характеристика вариантов ультразвуковой обработки ожоговых и длительно незаживающих ран
3.1. Зависимость эффективности очищения ран от различных факторов
3.1.1. Мощность и экспозиция воздействия 29
3.1.2. Применяемые растворы 32
3.1.3. Обезболивание при обработках 33
3.1.4. Периодичность обработки З 3
3.2. Комплексное лечение пациентов с ожогами и ранами различной этиологии
3.2.1. Методики местного лечения ожогов и ран 34
3.2.2. Использование ультразвуковой кавитации в лечении ран различной этиологии
Глава 4. Оцержа эффективности ультразвукового воздействия на ожоговые раны
4.1. Динамика цитологических изменений при ультразвуковой обработке
4.2. Динамика бактериологического пейзажа при ультразвуковой обработке
4.3. Клиническая эффективность ультразвуковой обработки 60
Заключение 63
Выводы 69
Практические рекомендации 70
Список литературы 71
- Современные принципы лечения ран
- Метод ультразвуковой кавитации
- Методики местного лечения ожогов и ран
- Клиническая эффективность ультразвуковой обработки
Введение к работе
Актуальность исследования.
Лечение пациентов, как с ожогами, так и с длительно незаживающими ранами включает использование как консервативных, так и хирургических методов. Подготовка ран к кожной пластике требует значительного по времени и трудозатратам этапа местного лечения. Для этой цели используется большое количество лекарственных средств, а также медицинской аппаратуры.
В настоящее время внимание специалистов привлекло применение физических лечебных факторов, одним из которых является! низкочастотная ультразвуковая терапия.
Клиническое применение методов хирургического лечения с помощью ультразвуковых инструментов в нашей стране началось с: 1964 года, когда В.А. Поляковым были разработаны методы ультразвуковой сварки и наплавки костных тканей, а позднее — и резки биологических тканей (Петровский Б.В., 1972).
Основным результатом этих работ, явилось формирование в экспериментальной и клинической медицине нового раздела — низкочастотной ультразвуковой хирургии (Николаев Г. А., Лощи лов В. И. 1980).
Лечебные свойства низкочастотного ультразвука связаны с его антибактериальными, противовоспалительными, противоаллергическими, спазмолитическими, болеутоляющими, гипотензивными эффектами. В работах В.М. Шаповалова (1981), В.Н. Балина (1988), В.М. Седова (1998) установлено, что данный физический фактор механически разрушает некротизированные ткани, дезинтегрирует и инактивирует макромолекулы протеаз на поверхности язв и гнойных ран, разрушает клетки микроорганизмов, улучшает микроциркуляцию посредством микромассажа тканей в зоне воздействия.
В настоящее время ультразвуковая хирургия имеет четыре направления: сварка (соединение), наплавка (воссоздание), резка (разъединение тканей), обработка биологических тканей через жидкие среды (Варданян В. Г., 1998; Мишенькин Н. В. с соавт., 1992; Zileli М. et al. 1996).
В то же время в доступной литературе мы практически не встретили материалов, посвященных изучению влияния УЗ кавитации на ожоговые раны. Не исследованным остается влияние ультразвука на течение раневого процесса в ожоговых ранах. Противоречивые данные существуют и по времени кратности воздействия на раны ультразвуком. Следует отметить появление новых аппаратов УЗ-диссекции (кавитации) с поточной подачей жидкости, значительно облегчающих обработку ран, особенно обширных и поверхностно расположенных.
В связи с этим была сформулирована цель исследования.
Цель исследования: Изучить эффективность лечения ожогов и длительно незаживающих ран путем применения низкочастотного ультразвука.
Задачи исследования:
Проанализировать влияние низкочастотной ультразвуковой кавитации на течение раневого процесса в ожоговых и длительно незаживающих ранах.
Исследовать клиническую эффективность применения ультразвука в лечении ожоговых и длительно незаживающих ран.
Провести сравнительный анализ применения различных лечебных методик подготовки ран к хирургическому лечению.
Разработать режимы применения ультразвуковой кавитации у больных с ранами различной этиологии.
Научная новизна:
На большом клиническом материале, оценена эффективность применения ультразвука низкой частоты в лечении больных с ожогами и длительно незажи-
вающими ранами. На основании комплексного клинико-лабораторного исследования оценена эффективность применения ультразвука на ожоговые повреждения и раны различной этиологии.
Проведена оценка эффективности различных режимов УЗ-кавитации при лечении ожогов и ран различной этиологии.
Практическая значимость:
Применение УЗ-кавитации у пострадавших с глубокими ожогами и длительно незаживающими ранами позволяет сократить сроки подготовки к оперативному восстановлению кожного покрова, а у пациентов с ожогами Ша степени существенно ускорить эпителизацию.
Разработан алгоритм использования режимов кавитации при, различных видах ран.
Предложена методика комплексного воздействия на раневую поверхность ожоговых и длительно незаживающих ран.
Основные положения, выносимые на защиту:
Применение НЧУЗ благоприятно влияет на местное течение раневого процесса при ожогах и ранах. Это ускоряет подготовку глубоких ожогов и длительно незаживающих ран к оперативному восстановлению кожного покрова, а при ожогах Ша степени ускоряет спонтанную эпителизацию.
Эффективность применения НЧУЗ зависит от индивидуального подбора параметров воздействия.
Комплексное воздействие (совместно с УЗ-кавитацией) на ожоги и раны способствует благоприятному течению раневого процесса.
Реализация работы:
Данные настоящего исследования использованы с положительными результатами при лечении больных в клинике термических поражений, в ожоговом отделении 1 городской детской клинической больнице, в ожоговом центре Ленинградской областной клинической больницы. Материалы диссертации
применяются в учебном процессе на кафедре термических поражений при проведении занятий с группами комбустиологов, травматологов и хирургов.
По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, внедрено 6 рационализаторских предложений.
Апробация работы:
Основные положения диссертационного исследования доложены на:
- VII Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные во
просы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учрежде
нии». Санкт-Петербург, 2005 г.;
-1 Съезде комбустиологов России. Москва, 2005 г.;
Международной конференции посвященной 60-летию ожогового центра НИИ Скорой помощи им. И.И. Джанелидзе. Санкт-Петербург, 2006 г.;
IX Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении». Санкт-Петербург, 2007 г.;
Международной конференции «Новое в пластической хирургии и ком-бустиологии». Санкт-Петербург, 2007 г.
Объем и структура работы:
Материалы исследования изложены на 98 страницах текста, набранного шрифтом Times New Roman в редакторе Word 2003 for Windows XP. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методик исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа содержит 33 рисунка и 7 таблиц. Список литературы включает 265 источников, из них 190 отечественных и 75 иностранных авторов.
Современные принципы лечения ран
Существующая в настоящее время общая стратегия лечения ран основывается на концепции единства патогенеза раневого процесса, независимо от происхождения, локализации и характера раны (Костюченок Б.М., Карлов В.А., 1990).
Наибольшее распространение в практической хирургии получила методика лечения гнойных ран под повязкой, которая на сегодняшний день остается основной в клинической практике (Стручков В.И. и соавт., 1985; Кузин М.И. и соавт., 1990; Даценко Б.М. и соавт., 1995). Применение мазей в первой фазе раневого процесса наиболее распространено. Но большинство используемых на сегодняшний день мазей, обладает узконаправленным действием, а для лечения в первой фазе необходимо воздействие как минимум в трех направлениях: усиление оттока из раны, некролитическое действие, подавление микрофлоры (Кузин М.И. и соавт., 1990). Нельзя также недооценивать различные виды протеолитических ферментов (Стручков В.И.и соавт., 1975; Григорян А.В. и соавт., 1981; Коган А.С. и соавт., 1983; Гостищев В.К. и соавт., 1985; Толстых П.И. и соавт., 1985; Кузин М.И. и соавт., 1990; Даценко Б.М. и соавт., 1995), антибактериальных препаратов (Аничков В.В. и соавт., 1981; Царев М.И. и соавт., 1985; Зубаров Р.П., 1987; Герасимов А.А. и соавт., 1985).
В комплексном лечении гнойных ран на сегодняшний день применяется огромный арсенал средств. Это активное хирургическое лечение (Светухин A.M. и соавт., 1990; Кузин М.И. и соавт., 1990; Даценко Б.М. и соавт., 1995; Гаркава А.В. и соавт., 2000), прерывистое активное дренирование (Абосов Б.Х. и соавт., 1982; Химичев В.Г. и соавт., 1983; Толстых П.И. и соавт., 1984; Даценко Б.М. и соавт., 1995; Гаркава А.Г. и соавт., 2000). Хорошо зарекомендовала себя гидровакуумная обработка (Юсупов Ю.Н., 1990). Получены положительные результаты при использовании С02 - лазера (Гостищев В.К. и соавт., 1985; Кошелев В.Н. и соавт., 1985; Скобелкин O.K. и соавт., 1983, 1988; Даценко А.П. и соавт., 1989), гелий - кадмиевого лазера при местном лечении гнойных ран (Гостищев В.К. и соавт, 1985; Хурмудин А.Г., 1989), а так же лечение гнойных ран в абактериальной среде (Голуб В.К. и соавт., 1981; Кузин М.И. и соавт., 1990).
При всем многообразии существующих методов их недостаточная эффективность побуждала на поиски новых методов, дающих возможность клиницистам контролировать течение раневого процесса.
Метод ультразвуковой кавитации
Для достижения поставленных задач проводили клинические наблюдения, микробиологические, цитологические, планиметрические исследования. Полученные данные подвергнуты статистическому анализу.
За исключением ультразвуковой кавитации консервативное и оперативное лечение ожогов было традиционным и существенно не отличалось.
Клиническую оценку результатов лечения проводили на основе визуального контроля за течением раневого процесса, количества и характера отделяемого, сроков эпителизации или выполнения оперативного восстановления кожного покрова. Болевую реакцию оценивали в процессе УЗ обработки и через 30 мин после нее.
Цитологическое исследование ран проводили, используя препараты-отпечатки с поверхности ран по методике, предложенной М.П. Покровской (1942) в модификации О.С. Сергель (1990). Общее заключение по цитограммам выражали в виде определения типа цитограмм по М.Ф. Камаеву (1970) в модификации О.С. Сергель (1990). Различали следующие типы цитограмм: некротический, дегенеративно-воспалительный, воспалительный, регенераторно-воспалительный, регенераторный.
Бактериологическое исследование микробов в расчете на 1 см" поверхности и на 1 г биоптата раны проводились по методике, разработанной L. Brentano (1965), СР. Baxter et al. (1973), Е.С. Loeble et al. (1974) и модифицированной в лаборатории микробиологии и иммунологии Института хирургии им. А.В. Вишневского. Забор биоптата осуществлялся непосредственно перед ультразвуковой обработкой и после нее в 1-е, 3-й, 7-е сутки лечения. Полученные данные заносили в специально разработанную сводную таблицу для оценки эффективности проводимого лечения.
Статистический анализ проводился с помощью пакета прикладных программ Microsoft Excel-2003 с использованием описательной статистики, парного двухвыборочного t-теста для средних, двухвыборочного t-теста с различными и одинаковыми дисперсиями.
Для ультразвуковой кавитации в основном использовали аппарат Sonoca-180 (фирмы «Soring» Германия) Он разработан для обработки хронических язв, глубоких и труднозаживающих ран. Кроме того применяли диссектор Sonoca-400. Последний создан для проведения различных хирургических операций, в основе которых лежит технология разъединения тканей (ультразвуковая дис-секция). Вместе с тем, установка Sonoca-400 - многофункциональная и позволяет проводить и УЗ кавитацию ран. Генератор ультразвука и ручная насадка соединены между собой волноводом и шлангом для подачи орошающего раствора.
Ультразвуковой генератор вырабатывает акустические колебания, которые через волновод передаются в насадку. При прохождении через пьезокера-мические шайбы в ручке зонотрода звуковые волны трансформируются в механические колебания рабочей части насадки с частотой 25 кГц. Ультразвуковые волны передаются только во влажной среде, поэтому при обработке необходима ирригация жидкости. При непрерывной подаче жидкости через канал, расположенный внутри насадки, на излучающей поверхности последней возникают кавитационные процессы.
Продолжительность, интенсивность и кратность воздействия ультразвуком зависели от площади раны и ее первоначального состояния. Ультразвуковую обработку осуществляли ежедневно или через день во время перевязок на мощностях от 20 до 100% с различной интенсивностью подачи растворов. В качестве акустической среды чаще всего использовали 0,9% раствор ІЧаСЦфизиологического раствора) или 0,5% раствор новокаина. Растворы антисептиков и комбинации с антибиотиками и ферментами применялись в нескольких наблюдениях.
Лечение ожогов начинали на 10-22-е сутки после травмы (в среднем — на 16±1,7-е сутки), после отторжения струпа. Ультразвуковая обработка гранулирующих ран применялась одномоментно на площади от 2 до 10% поверхности тела. Время воздействия на 100 см" раневой поверхности - 20-30 сек. При необходимости для местного обезболивания раневой поверхности применяли 10 % раствор лидокаина в аэрозоле, нанесенном за 1-2 минуты до обработки. После ультразвуковой кавитации накладывали повязки с мазями "Левомеколь" или "Левосин". Каждому больному осуществляли от 1 до 7 ультразвуковых обработок раневой поверхности.
Основное отличие в лечении пролежней и трофическихязв, используя УЗ обработку, заключалось в увеличении экспозиции и мощности воздействия на раны. Количество обработок также увеличивалось и достигало в отдельных случаях 29. Лечению пролежней предшествовали этапные некрэктомии, вплоть до появления жизнеспособных тканей.
Небольшое количество наблюдений больных с отморожениями не позволило нам выделить какие-либо отличия в использовании НЧУЗ. Режимы обработки подбирали исходя из внешнего вида раны. Требовалось выполнить от 2 до 5 обработок, чтобы подготовить гранулирующие раны к пластике.
Методики местного лечения ожогов и ран
В качестве акустических сред чаще всего использовали 0,9% физиологический раствор хлорида натрия и 0,5% раствор новокаина. Реже - растворы хлоргексидина, фурациллина, диоксидина. Было несколько наблюдений с комбинациями ферментных препаратов и антибиотиков. Мы сосредоточили своё внимание в первую очередь на изучение воздействия УЗ на ожоговые раны и разработку режимов кавитации. Поиск наиболее эффективных растворов заслуживает отдельного изучения.
Ультразвуковая обработка ожогов, трофических язв, пролежней и длительно незаживающих ран сопровождается болевыми ощущениями, за исключением случаев, когда у больных имеются нарушения болевой чувствительности.
В случае воздействия на обширные ожоги, для купирования болевого синдрома, УЗ-обработка выполнялась при перевязках под общим обезболиванием. Пациентам, которым не выполнялся наркоз (ограниченные по площади ожоги и раны), назначали таблетированные и парэнтерально вводимые аналге-тики. Хороший анальгезирующий эффект достигался при местном обезболивании путём орошения раны аэрозолем 10% лидокаина или аппликацией салфеток, смоченных 2% раствором лидокаина. После 2-х минутной экспозиции приступали к УЗ-обработке. Болевые ощущения при этом были либо незначительными, либо отсутствовали.
Обработки аппаратом «Sonoca-180» выполняли ежедневно или через день. Количество обработок одному пациенту значительно варьировало (от 1 до 29).
Наибольшее количество обработок требовали пациенты с трофическими язвами и пролежнями. Это было связано с морфологическими изменениями в ране (значительный массив некротических тканей, плохое кровоснабжение, выраженное рубцевание, обильное гнойное отделяемое, высокая микробная обсе-мененность).
Для стимуляции эпителизации ожогов Ша степени было достаточно 1-2 обработок. Глубокие ожоги обрабатывались в среднем 3-5 раз. После отторжения струпа требовалось удалить остатки некротических тканей и детрита. Далее, после появления грануляционной ткани, УЗ-кавитация стимулировала её скорейшее созревание, очищение от фибринозно-гнойного налета, уменьшение контаминации микроорганизмами. Тем самым сокращался срок подготовки ожоговых ран к оперативному восстановлению кожного покрова.
В отдельных случаях УЗ-обработка выполнялась интраоперационно, непосредственно перед укладыванием срезанных трансплантатов на рану.
Метод ультразвуковой кавитации мы сочетали с различными вариантами как местного, так и общего воздействия на организм пациента. Среди использованных методов было применение ультразвука в сочетании с аппликацией ферментных препаратов. Это, как правило, были салфетки с иммобилизированны-ми ферментами на марлевой или трикотажной основе. После обработки раны аппаратом «Sonoca-180» на её поверхность накладывалась салфетка с иммоби-лизированными ферментами не более двух слоев. Поверх нее накладывали салфетку, смоченную 0,9% раствором натрия хлорида или 0,05% раствором хлор-гексидина биглюконата. Далее на салфетки накладывалась ватно-марлевая подушечка, служившая впитывающим слоем, вощёная бумага или полиэтиленовая пленка, которые фиксировались бинтом. (Рис. 7 а-г).
Клиническая эффективность ультразвуковой обработки
При втором посеве в исследуемой группе микрофлора в ранах сохранялась у 36 больных, однако у 18 из них микроорганизмы выделены в количестве, недостаточном для поддержания инфекционного процесса ( 10 КОЕ/г). У остальных 18 (26,4% пациентов основной группы) микрофлора сохраняла свою этиологическую значимость, однако максимальная степень обсемененности при этом не превышала 10 КОЕ/г (рис.33).
На 10 сутки количество микроорганизмов в ранах 23 больных основной группы, резко уменьшилось: степень обсемененности не превышала 105 КОЕ/г, а у 19 больных (86,2% больных основной группы) оказалась менее 105 КОЕ/г, что объективно свидетельствовало о завершении инфекционного процесса.
Количество микроорганизмов в 1 г ткани у пациентов основной группы составляло 6,3±0,06х107 при первом посеве, 3,7±0,02х105 - при втором посеве 2,8±0,03х103 - при третьем посеве. Различия между обсемененностью ран у больных основной группы с аналогичными показателями группы сравнения при втором и третьем посеве были статистически достоверны (р 0,05).
Таким образом, применение НЧУЗ позволило в ранние сроки снизить микробную контаминацию ран.
Основными представителями микрофлоры гнойных ран явились микроорганизмы рода Staphylococcus, энтеробактерий и неферментирующие грамотрица-тельные бактерии.
Стафилококки были представлены S. epidermidis, S. hominis, S. aureus, причем последний доминировал. Среди энтеробактерий выделены Proteus mirabilis и Proteus vulgaris. Группа неферментирующих грамотрицательных. бактерий включала Acinetobacter baumannii и Pseudomonas aeruginosa. Качественный состав микрофлоры ран претерпевал значительные изменения в динамике заболевания. При бактериологическом анализе биоптатов, основными возбудителями являлись представители рода Staphylococcus (83% от всех выделенных культур - у больных контрольной группы и 88% - у больных основной группы). Реже при- поступлении обнаруживалась грамотрицательная микрофлора: энтеробактерий и неферментирующие бактерии.
К окончанию первой недели после ожога в контрольной группе частота встречаемости стафилококков в микробном пейзаже ран на фоне традиционной терапии уменьшалась, и возрастала доля грамотрицательных микроорганизмов - A. baumannii, P. aeruginosa, , что свидетельствовало о вторичном инфицировании ран. В основной группе увеличения удельного веса грамотрицательных микроорганизмов в посевах к седьмым суткам не наблюдалось.
При поступлении микрофлора ран больных контрольной группы представлена преимущественно монокультурами (85%). На 4-7 сутки доля выделенных монокультур в группе сравнения уменьшилась до 60%, на 12-14 сутки до 41%. Появление ассоциаций в посевах биоптатов больных группы сравнения, вероятно, связано с контаминацией ран госпитальными штаммами микроорганизмов или собственной условно-патогенной флорой в условиях снижения реактивности организма. В основной группе на протяжении всего динамического бактериологического исследования соотношение монокультур и ассоциаций достоверно не изменялось.
До начала лечения ожоговые раны были покрыты частично отторгающимся струпом, чаще в состоянии влажного некроза, или представляли собой раневую поверхность с налетом фибрина и обильным отделяемым. Наблюдалось перифокальное воспаление окружающих здоровых тканей. Эпителизация отсутствовала. Проведенные исследования показали, что ультразвуковая обработка ожоговых ран обеспечивала эффективное удаление гнойного отделяемого, участков отторгающегося струпа и налета фибрина. Уже после первой ультразвуковой обработки у всех больных отмечалось уменьшение воспаления, ра-нььвыполнялись яркими мелкозернистыми грануляциями с умеренным количеством отделяемого, серозно-гнойного в 30% и серозного в 70% случаев, активизировался процесс краевой и островковой эпителизации, за счет чего уменьшалась площадь раневой поверхности. Анализ результатов лечения больных с ожогами показал, что применение низкочастотного ультразвука оказывает положительное воздействие на течение раневого процесса и результаты лечения.
Средняя продолжительность лечения больных основной группы с ожогами Ша степени составила 23,2±1,6 дня. Тогда как пострадавшие контрольной группы находились в стационаре 37,3±2,2 суток (р 0,05). На фоне применения ультразвуковой обработки гранулирующих ран у больных основной группы удалось сократить сроки подготовки к аутодермопластике на 7-Ю1 дней, при этом на операции не требовалось дополнительной хирургической обработки гранулирующих ран, а в послеоперационном периоде лизис пересаженных ау-тодермотрансплантатов составил всего 3%. Сроки подготовки ран при ожогах Шб степени к оперативному восста-новлению, при условии невозможности проведения ранней некрэктомии, составили 23,6±1,7 суток в основной и 33,8±2,7 суток в контрольной группе соответственно (р 0,05).
Оперативное восстановление кожного покрова при глубоких ожогах проводили, используя расщепленные трансплантаты. Коэффициент перфорации составлял от 1:2 до 1:4, в зависимости от площади гранулирующей поверхности. Результат операции считали удовлетворительным, когда- достигалось полное приживление трансплантата, неудовлетворительным — в случае частичного расплавления трансплантата, требующего повторной пластики. При площади приживления 100-91% результат оценивали как полное приживление, при 90-51% - как частичное приживление и менее 50% - как неприживление трансплантата. Результаты кожной пластики у больных с глубокими ожогами контрольной и основной групп приведены в таблице 7.
