Введение к работе
Актуальность проблемы
Современная реаниматология располагает значительным количеством лечебных технологий, позволяющих осуществлять эффективное медицинское обеспечение больных, находящихся в критическом состоянии. Достижения в лечении больных в критическом состоянии привели к тому, что теперь шире используется респираторная поддержка и продлённая интубация дыхательных путей. В условиях клиники наиболее длительные сроки искусственной вентиляции лёгких отмечаются у пострадавших с тяжёлой черепно-мозговой травмой (ТЧМТ), а также у больных с острой дыхательной недостаточностью (ОДН), обусловленной острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС) [Власенко А.В., 2004, Мороз В.В., 2007, Чурляев Ю.А., 2009]. Поддержание и восстановление проходимости дыхательных путей у таких больных является важнейшей задачей анестезиолога-реаниматолога, одним из первых пунктов современных алгоритмов интенсивной терапии. В большинстве случаев эта задача решается путём оро - или назотрахеальной интубации трахеи, использования воздуховодов различных конструкций. Однако при некоторых обстоятельствах, в силу анатомических особенностей больного или высокой обструкции гортани, в условиях нарастающей асфиксии, при травмах шейного отдела позвоночника, интубация трахеи бывает невыполнима либо противопоказана. Обеспечение оксигенации в таких случаях возможно с помощью трахеостомии либо коникотомии. В остальных случаях решение вопроса о сроках и методах выполнения трахеостомии должно приниматься строго индивидуально в зависимости от особенностей пациента, патологии, опыта, накопленного клиникой или отдельным врачом, предполагаемого курса реабилитации. Необходимо тщательно взвесить риски длительной трансгортанной интубации и хирургические риски выполнения трахеостомии и её поздних осложнений. Одной из серьёзных проблем при оценке рисков и преимуществ трахеостомии является то, что почти все исследования, касающиеся исходов трахеостомии, включают период предшествующей этой операции трансгортанной интубации. Это делает невозможным отделить вклад рисков трахеостомии от рисков эндотрахеальной интубации. Несомненно, риски трансгортанной интубации растут с увеличением длительности интубации, но значительность и скорость увеличения рисков зависят от особенностей больного, течения заболевания и других факторов.
Трахеостомия проводится более чем у четверти больных отделений реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) [Mallick A., 2010], нуждающихся в продлённой искусственной вентиляции лёгких, санации и протекции дыхательных путей, при проблемах с отлучением от респиратора.
В недавнем прошлом рекомендовалось накладывать трахеостому, если предполагалась интубация дольше трёх недель [Plummer A.L., 1989]. Существуют современные рекомендации о выполнении трахеостомии уже в первые - третьи сутки нахождения в ОРИТ больных, нуждающихся в длительной искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ) [Горячев А.С., 2004].
Несмотря на многочисленные публикации, вопрос о времени проведения трахеостомии открыт для обсуждения. Оптимальные сроки проведения трахеостомии от начала ИВЛ продолжают оставаться спорными.
Нет единого мнения и по вопросу о методах выполнения трахеостомии. До недавнего времени альтернативы хирургической методике не было. Последнее десятилетие в практику работы анестезиологов-реаниматологов вошла методика чрескожной дилятационной трахеостомии в различных модификациях [Ciaglia P., 1985; Griggs W.M., 1990; Frova G., 2002; Fantoni A., Ripamonti D., 1997]. Споры о преимуществах и недостатках тех или иных методик трахеостомии не прекращаются и по сей день [Крюков А.И., 2011; Барбараш Л.С., 2010; Зенгер В.Г., 2007; Савин И.А., 2006; Бердикян А.С., 1999; Эпштейн С. Л., 1997; Fikkers B.G., 2011; Meininger D., 2011; Barbetti J.K., 2009; Koitshev A., 2006]. Важно отметить, что, согласно недавнего исследования «РуВент», в среднем по Российской Федерации только 21,3% трахеостомий выполняется чрескожно-дилятационным способом [Проценко Д.Н. и др., 2012].
Возможно, неправильной является сама постановка вопроса: «Какой из методов лучше?». Очевидно, что операция, выполненная квалифицированным торакальным хирургом в условиях хорошо оснащенного стационара, если и приведет к развитию осложнений, то в минимально возможном количестве. Но проблема в том и состоит, что, как правило, отсутствует одно или несколько составляющих успешного выполнения трахеостомии: или операция выполняется в приспособленных условиях, или хирург не имеет достаточной квалификации, или и то, и другое вместе. А квалифицированное лечебное учреждение имеет дело уже с последствиями мероприятий, выполненных в менее квалифицированных госпиталях. Тем очевиднее необходимость сравнить эффективность и безопасность методик, когда и та, и другая находится в руках признанных специалистов.
Таким образом, решение вопросов обеспечения проходимости верхних дыхательных путей у пострадавших с тяжёлой черепно-мозговой травмой и у больных с дыхательной недостаточностью, обусловленной ОРДС, является актуальной и, несомненно, важной проблемой.
Цель настоящего исследования - улучшить результаты лечения пострадавших с тяжёлой черепно-мозговой травмой и больных с острой дыхательной недостаточностью, находящихся на продлённой ИВЛ, за счёт дифференцированного подхода к определению оптимальных сроков и методов выполнения трахеостомии.
-
Оценить преимущества трахеостомии над длительной трансгортанной интубацией у пострадавших с тяжёлой черепно-мозговой травмой и больных с острой дыхательной недостаточностью, изучить зависимость продолжительности ИВЛ, продолжительности периода отлучения пациента от респиратора, длительности пребывания в ОРИТ, летальности больных в изучаемых группах от сроков и методов проведения трахеостомии.
-
Провести анализ осложнений трахеостомии в зависимости от сроков её выполнения у пострадавших с тяжёлой черепно-мозговой травмой и больных с острой дыхательной недостаточностью.
-
Провести анализ осложнений трахеостомии в зависимости от методов её проведения (хирургическим либо чрескожно-дилятационным методами) у пострадавших с тяжёлой черепно-мозговой травмой и больных с острой дыхательной недостаточностью.
-
Разработать способ защиты задней стенки трахеи при чрескожной дилятационной трахеостомии по Griggs W.M. (1990).
Основные положения, выносимые на защиту:
-
-
-
-
Целесообразно раннее (до 7 суток от начала ИВЛ) проведение трахеостомии в случае прогнозируемой длительной ИВЛ вне зависимости от причины, вызвавшей ее необходимость.
Чрескожная дилятационная трахеостомия предпочтительнее хирургических методик трахеостомии у пострадавших с тяжёлой черепно-мозговой травмой и больных острой дыхательной недостаточностью при минимальных сроках подготовки операции и невозможности использовать опыт квалифицированного торакального хирурга.
Применение оригинальной защитной пластины служит эффективным средством профилактики непреднамеренного прокола задней стенки трахеи при чрескожно-дилятационной трахеостомии по Griggs.
Научная новизна
Впервые проведено сравнительное исследование влияния сроков и методов трахеостомии на течение и исход заболевания (травматической болезни) в группе больных, исходно не имеющих инфекционных осложнений (с тяжёлой черепно-мозговой травмой), и в группе пациентов с наличием бактериальной инфекции (сепсис, пневмония, перитонит, панкреонекроз), послужившей причиной острой дыхательной недостаточности вследствие прямого и непрямого повреждающего воздействия на лёгкие. И в том, и в другом случае показано раннее выполнение операции, но при наличии инфекционного процесса даже позднее выполнение трахеостомии предпочтительнее длительной ИВЛ через интубационную трубку.
Впервые показано сокращение длительности ИВЛ у пациентов с острой дыхательной недостаточностью при сроках выполнения трахеостомии до 21 дня, и тем значительнее, чем раньше она проводится, в то время как у больных с тяжёлой черепно-мозговой травмой - при сроках трахеостомии до 7 дней от начала ИВЛ.
Впервые изучена частота травматизации задней стенки трахеи при выполнении чрескожно-дилятационной трахеостомии по Griggs W.M. у пострадавших с тяжёлой черепно-мозговой травмой и у больных с острой дыхательной недостаточностью, и разработан способ защиты задней стенки трахеи.
Впервые проведен анализ поздних (свыше 7 лет) послеоперационных осложнений чрескожной дилятационной (Griggs W.M., 1990) и традиционной (хирургической) трахеостомии в рутинной клинической практике, и показано преимущество малоинвазивной методики.
Практическая значимость
Показано, что выполнение трахеостомии в сроки до 7 дней от начала ИВЛ у больных с тяжёлой черепно-мозговой травмой и в возможно ранние сроки у пациентов с острой дыхательной недостаточностью сокращает длительность проведения респираторной поддержки, время отлучения от ИВЛ и время лечения в условиях ОРИТ.
Ранняя трахеостомия у больных, нуждающихся в длительной респираторной поддержке, позволяет уменьшить вероятность развития осложнений продлённой чрезгортанной интубации и осложнений трахеостомии.
Представлен новый методический подход к защите задней стенки трахеи при проведении чрескожной дилятационной трахеостомии по Griggs W.M. (1990), заключающийся в использовании специальной пластинки.
По результатам анализа характера госпитальной микрофлоры и исследования чувствительности выявленных нозокомиальных возбудителей к антибиотикам выработана оптимальная тактика антибактериальной терапии тяжёлых инфекций: стартовая терапия должна включать карбапенемы (тиенам).
Внедрение результатов работы
Рационализаторское предложение по модернизированному методу чрескожной дилятационной трахеостомии по Griggs W.M. с применением приспособления для защиты задней стенки трахеи внедрено, модифицированная техника трахеостомии по Griggs W.M. используется в практической работе отделений анестезиологии и реанимации Федерального государственного казённого учреждения «Главный клинический военный госпиталь ФСБ России».
Рекомендации по срокам выполнения трахеостомии и методике ее проведения используются в практике работы отделений службы анестезиологии и реанимации Федерального государственного казённого учреждения «Главный клинический военный госпиталь ФСБ России» и Филиала «Мединцентр» Главного Управления по обслуживанию Дипломатического корпуса при МИД России.
Апробация работы
Результаты проведенных исследований доложены на конференции с международным участием «Технологии жизнеобеспечения при критических состояниях» (г. Москва, НИИ ОР, 31 марта 2010 года), на ежегодной выездной XIII сессии Московского научного общества анестезиологов-реаниматологов (г.Голицыно, 16 марта 2012 года), на X научно-практической конференции «Безопасность больного в анестезиологии и реаниматологии» (г. Москва, 28 июня 2012 года), на ежегодной выездной XIV сессии Московского научного общества анестезиологов-реаниматологов (г. Голицыно, 29 марта 2013 года) и на хирургической конференции Главного клинического военного госпиталя ФСБ России. Апробация диссертационной работы состоялась 04.12.2012г. на заседании Учёного совета ФГБУ «НИИ ОР им. В.А. Неговского» РАМН, протокол № 22.
По теме диссертации опубликовано 5 научных работ.
Личный вклад
Разработка гипотезы и дизайна исследования, анализ данных литературы по теме исследования, статистическая обработка, анализ и интерпретация полученных данных о влиянии сроков и методов выполнения трахеостомии на клинические и медико-статистические параметры в ходе лечения больных с тяжёлой черепно-мозговой травмой и острой дыхательной недостаточностью, написание диссертации выполнены лично автором.
Структура и объем диссертации
Похожие диссертации на Оптимальные сроки и методы выполнения трахеостомии
-
-
-
