Введение к работе
Актуальность исследования
Воспалительные заболевания глаз имеют большой удельный вес в структуре всей офтальмопатологии (более 40% амбулаторного приема). Кроме того, на воспалительные заболевания приходится 80% временной нетрудоспособности среди больных с патологией глаз, до 50% стационарных больных, до 10–30% слепоты [Майчук Ю.Ф., 2010]. Более половины больных с воспалительной патологией глаз имеют доказанный или предполагаемый вирусный характер заболевания. Аденовирус является самой частой причиной вирусных и инфекционных конъюнктивитов во всем мире [Robert P., Sambursky M.D., Nikole Fram, 1962]. О распространенности аденовирусных заболеваний человека свидетельствует тот факт, что 80% населения имеет комплементсвязывающие антитела к аденовирусам [Ацев С., Добрев И., 1965]. Аденовирусные инфекции глаз, проявляющиеся в виде аденовирусного конъюнктивита (АВК) или эпидемического кератоконъюнктивита (ЭКК), отличаются чрезвычайной распространенностью и являются серьезной проблемой здравоохранения. АВК составляет 90% всех случаев вирусных конъюнктивитов и от 15 до 70% случаев инфекционных конъюнктивитов [Мальханов В.Б., Грипась И.А., Кудоярова Э.Г., 1987; Казакбаев А.Г., 1989; Краснов М.М., Каспаров А.А., Каспарова Е.А., 1998; Robert P., Sambursky M.D., Nikole Fram, 1962; Ishii K., Nakazono N., Fujinaga K.,1987; Ishii K., Nakazono N., Fujinaga K., 1987].
Предположение о существовании хронической (латентной) формы течения аденовирусного конъюнктивита высказано в единственной отечественной публикации. В этой же работе приведены данные, свидетельствующие о достаточно высокой частоте затяжных (до 60%) и рецидивирующих (до 33%) форм аденовирусной инфекции глаз [Азнабаев М.Т., Мальханов В.Б., 1995]. Сопоставляя эти данные с чрезвычайной распространенностью данной инфекции, можно гипотетически предположить, что пациенты с хроническим (стертым, затяжным или рецидивирующим) течением являются значимым скрытым резервуаром инфекции. Некоторые авторы связывают существование данных форм заболевания со штаммовыми особенностями возбудителя (серотипы 5, 6, 8, 9, 37), снижением общего иммунного фона у населения, а также последствиями нерационально проводимой терапии [Азнабаев М.Т., Мальханов В.Б., 1995; Краснов М.М., Каспаров А.А., Каспарова Е.А., 1998; Марченко Н.Р., Каспарова Е.А., Лосева И.Е., 1998; Коротких С.А., Шеломенцев Н.А., Бобыкин Е.В., 2005]. В зарубежной литературе описаны случаи аденовирусной инфекции глаз, длящиеся 45 и более дней с момента появления первых симптомов заболевания (более 25% всех наблюдаемых случаев аденовирусной патологии глаз) [Butt A.L., Chodosh J., 2006].
Следует особо подчеркнуть, что в системе естественной защиты при вирусных инфекциях контрольно-регуляторная роль принадлежит цитокинам, к самым известным из которых относятся интерфероны. Цитокины, являясь продуктами иммунокомпетентных и других клеток, обеспечивают развитие или подавление воспаления, участвуют в запуске специфического иммунного ответа.
Локальные регуляторные цитокиновые реакции (локальный цитокиновый статус) изучаются в настоящее время достаточно активно при различной офтальмопатологии [Слепова О.С., 2001; Теплинская Л.Е., Филичкина Н.С., Матевосова К.С., 2005; Шевчук Н.Е., Мальханов В.Б., Марванова З.Р., 2007; Никитин Н.А., Кузбеков Ш.Р., 2009; Kasp–Grochowska E., Graham E., Sanders, 1981; Abu el-Asrar A.M., Geboes K., Tabarra K.F., 1996]. Основным объектом исследования локального цитокинового статуса является слезная жидкость, а доминирующим методом — иммуноферментный анализ (определение концентрации свободных цитокинов). В ряде работ прослеживается регуляторная роль цитокинов как медиаторов и катализаторов иммунного ответа при вирусной патологии органа зрения, причем некоторые авторы связывают избыточное повреждение тканей именно с нарушениями функционирования цитокиновой сети как эндогенного (аутоиммунитет), так и экзогенного (вирусы, микробы) характера.
В последние годы бурно развиваются наномедицинские технологии, особенно в области лабораторной диагностики. Разработан и внедрен в широкую практику в различных областях медицины метод мультиплексного анализа, основанный на использовании полистироловых наномикрочастиц (микросфер). В доступной отечественной и зарубежной литературе отсутствуют данные по использованию вышеописанной технологии для изучения закономерностей локального цитокиногенеза при аденовирусных инфекциях органа зрения.
Кроме количественного определения цитокинов, в мировой практике применяется также изучение тканевой экспрессии генов (мРНК) цитокинов методом полимеразной цепной реакции. По мнению отечественных исследователей в данной области науки наиболее полную информацию может дать одновременное применение как определения концентрации цитокинов, так и детекция экспрессии генов-прешественников (мРНК).
Все вышесказанное определило цель нашего исследования.
Цель исследования
Определить особенности клинической картины и патогенетическую значимость показателей локальной иммунореактивности на примере специфического иммунного (цитокинового) ответа при острых и хронических формах аденовирусной инфекции глаз.
Задачи исследования
1.Дать общую характеристику больных с острыми и хроническими формами течения аденовирусной инфекции глаз.
2.Оценить динамику локальной вирусной нагрузки в процессе развития заболевания с помощью метода полимеразной цепной реакции (ПЦР) при острых и хронических формах течения аденовирусной инфекции.
3.Изучить локальный иммунный статус по продукции генов цитокинов и самих цитокинов клетками конъюнктивы методами полимеразной цепной реакции с обратной транскрипцией (ОТ–ПЦР) и проточной флуометрии у здоровых добровольцев.
4.Выявить возможную зависимость клинического течения аденовирусной инфекции глаз от состояния локального иммунного статуса по продукции генов цитокинов и самих цитокинов клетками конъюнктивы.
5.Оценить влияние микрофлоры конъюнктивы на развитие локальных цитокиновых реакций при острых и хронических формах аденовирусной инфекции глаз.
Научная новизна:
1.Изучена нормальная продукция генов цитокинов и самих цитокинов непосредственно клетками конъюнктивы методами ОТ–ПЦР и проточной цитофлюометрии.
2.Изучена продукция генов цитокинов и самих цитокинов непосредственно клетками конъюнктивы при различных формах аденовирусной инфекции глаз в динамике методами ОТ–ПЦР и проточной флуометрии у пациентов.
3.Исследован состав микрофлоры конъюнктивы, сопутствующей различным формам аденовирусной инфекции глаз.
4.Выявлена значимость методики ПЦР для диагностики аденовирусной инфекции глаз в динамике заболевания при различных формах течения инфекции.
5.Доказана достаточная чувствительность и специфичность метода ПЦР в отношении выявления ДНК аденовируса при острых и хронических формах течения инфекции.
Практическая значимость работы
1.Комплекс знаний о клинических особенностях хронического течения аденовирусной инфекции глаз позволит своевременно выявлять стертые и затяжные случаи этой инфекции, что может способствовать адекватным мероприятиям по предотвращению распространения внутригоспитальной инфекции.
2.Выявленная высокая чувствительность метода полимеразной цепной реакции к обнаружению ДНК аденовируса позволяет считать его методом выбора при подозрении на хроническую форму аденовирусной инфекции глаз при дифференциальной диагностике хронических конъюнктивитов неустановленной этиологии.
3.Методика мультиплексного анализа конъюнктивального соскоба после соответствующих предварительных исследований может быть внедрена в клиническую практику офтальмологов для одномоментного определения десятков и сотен самых разных параметров (цитологии клеток, определения различных патогенов, биохимических показателей и т.д.).
4.Показатели локального иммунного статуса при острых и хронических формах вирусных инфекции глаз заболевания могут служить объективным критерием в оценке эффективности местной иммуномодулирующей терапии.
Основные положения, выносимые на защиту:
1.Хроническая форма конъюнктивита при аденовирусной инфекции глаз имеет ряд клинико-иммунологических особенностей. Острое течение аденовирусного конъюнктивита характеризуется наличием феномена усиления интенсивности симптомов в первую неделю заболевания на фоне применения стандартной схемы терапии.
2.Экспрессия генов цитокинов, характеризующая потенциальный цитокиновый ответ, а так же их фактический синтез осуществляется и здоровыми клетками конъюнктивы на достаточно высоком уровне. До начала лечения как при острой, так и при хронической форме течения инфекции выявлены сходные уровни экспрессии генов клетками конъюнктивы, отражающие схожий потенциальный цитокиновый ответ (р>0,05).
3.До начала лечения фактические концентрации практически всех исследуемых цитокинов, продуцируемых клетками конъюнктивы, достоверно отличаются в группах с острым (группа А) и хроническим аденовирусным конъюнктивитом (группа В) и имеют разные векторы изменения по сравнению с нормой.
4.Сравнительный анализ видового и количественного состава микрофлоры конъюнктивы при острой и хронической формах аденовирусной инфекции глаз не выявляет достоверных различий между группами А и В и обнаруживает отсутствие значимого влияния бактериального присутствия как на интенсивность симптомов воспаления конъюнктивы, так и на локальный цитокиногенез.
Апробация работы
Апробация работы проведена на совместной научно-клинической конференции кафедры офтальмологии ГБОУ ДПО РМАПО Минздравсоцразвития России и сотрудников Офтальмологической клинической больницы Департамента здравоохранения г. Москвы (протокол № 6 от 2 марта 2012 г).
Публикации
Основные положения диссертации опубликованы в 8 печатных работах, из них 3 — в ведущих рецензируемых научных офтальмологических журналах.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 123 страницах машинописного текста, состоит из введения, 3 глав (обзор литературы, материалы и методы, результаты исследований), обсуждения полученных результатов, выводов и списка литературы. Работа иллюстрирована 15 рисунками и 20 таблицами. Список литературы включает 56 отечественных и 62 иностранных источника.
