Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы
1.1. Патогенез и осложнения проникающего ранений глаза 10
1.2. Роль протеолитических ферментов и их ингибиторов при травмах органа зрения 15
1.3. Обоснование и опыт применения препарата Вобэнзим в офтальмологической практике 26
1.4. Ингибиторы протеолитических ферментов их применение в офтальмологии 35
1.5. Значение исследования слезной жидкости в диагностике и изучении патофизиологических процессов глаза 40
ГЛАВА II. Материалы и методы исследования 43
2.1. Клинические исследования 43
2.2. Экспериментальные исследования 47
2.3. Биохимические методы исследования 48
2.4. Статистические методы исследования 53
ГЛАВА III. Клинико-биохимическая оценка эффективности системной энзимотерапии при лечении посттравматического процесса проникающего ранения глаза 54
3.1. Характеристика клинического материала 54
3.2. Функциональные и электрофизиологические исследования у больных с проникающим ранением глаза 57
3.3. Комплексное лечение больных с проникающим ранением глаза 59
3.4. Оценка эффективности препарата Вобэнзим в ранние сроки травматического увеита 62
3.5. Оценка влияния СЭТ на резорбцию внутриглазных кровоизлияний 65
3.6. Оценка функциональных исходов в зависимости от метода консервативного лечения 71
3.7. Результаты биохимических исследований сыворотки крови у больных с проникающим ранением глаза 73
3.7.1. Исследование общей трипсиноподобной активности в сыворотке крови больных с проникающим ранением глаза 73
3.7.2. Результаты исследования эластазоподобной активности в сыворотке крови 76
3.7.3. Исследование активности al-ИП в сыворотке крови 79
3.7.4. Исследование активности а2-МГ в сыворотке крови 81
3.8. Результаты биохимического исследования слезной жидкости травмированного глаза у больных с проникающим ранением глаза...83
3.8.1. Результаты исследования эластазоподобной активности в слезной жидкости 83
3.8.2. Результаты исследования активности al-ИП в слезной жидкости 86
Клинические примеры 90
Обсуждение результатов 98
ГЛАВА IV. Экспериментальное обоснование возможности местного применения глазных лекарственных пленок Ингипрол при консервативном лечении проникающих ранений глаза 104
4.1. Течение посттравматического процесса при местном применении ГЛП Ингипрол 104
4.2. Протеиназно-ингибиторный баланс СЖ при проникающем ранении глаза и местном применении ГЛП Ингипрол 106
4.2.1. Трипсиноподобная активность 107
4.2.2. Активность al-ингибитора протеиназ 109
4.2.3. Уровень а2-макроглобулина 111
Обсуждение результатов 112
Заключение 114
Выводы 124
Практические рекомендации 125
Список литературы 126
- Обоснование и опыт применения препарата Вобэнзим в офтальмологической практике
- Биохимические методы исследования
- Оценка эффективности препарата Вобэнзим в ранние сроки травматического увеита
- Течение посттравматического процесса при местном применении ГЛП Ингипрол
Введение к работе
Актуальность проблемы
Одной из основных причин первичной инвалидности в России среди людей
трудоспособного возраста является последствия травм органа зрения,
составляющие до 29% [Л.СЛибман и Е.В.Шахова, 2003г.]. Причиной
неудовлетворительных функциональных исходов, а порой и потери органа зрения
является развитие иосттравматических увеитов [Е.И.Волик, 2002г.; Г.А.Винькова,
2000г.], эндофтальмитов [Р.А.Гундорова, А.МЛОжаков, 1986г.,
С.П.Дворягин, 1994г.], внутриглазных кровоизлияний [Е.Р.Болквадзе, 2002г.; Г.Г.Петриашвили, 2000г.] и пролиферативной витреоретиноиатии [М.М.Шшнкин, 2000г.].
В изучении патогенеза травмы глаза достигнуты значительные успехи благодаря комплексным клиническим, иммунологическим [Л.Т.Архипова, 1967-2001гг., Е.И.Волик, 2002г. и др.], биохимическим [Е.К.Бенделик, 1998г., Г.А.Винькова, 1996г., Т.Н.Киселева, 1995г. и др.] и морфологическим [И.П.Хорошилова-Маслова, 1978-1998гг., Е.Н.Вериго, 1989г. и др.] исследованиям, в результате которых определены некоторые закономерности течения раневого процесса и разработаны схемы патогенетического лечения.
Тем не менее, несмотря на успехи, достигнутые в консервативном лечении посттравматических осложнений, продолжается поиск таких препаратов и методов их введения, которые были бы высокоэффективны, обладали малым спектром побочных эффектов и легко переносились при длительном применении. Перспективным направлением в решении данной проблемы является применение ферментных препаратов, а также препаратов ингибиторов, подавляющих активность эндогенных гидролитических и иротеолитических ферментов с высокой деструктивной активностью и широкой субстратной специфичностью. В отличие от локального использования отдельных ферментов, опыт которого уже имеется у российских врачей, системная энзимотерапия представляет собой достаточно новый лечебный метод. Применение препаратов системной энзимотераиии является перспективным благодаря целому ряду фармакологических эффектов:
улучшение реологических свойств крови, за счет снижения агрегации тромбоцитов и активации процессов фибринолиза;
нротективное действие на эндотелий сосудов и торможение процессов иерекисного окисления;
уменьшение инфильтрации интерстициалыюго пространства белками плазмы и увеличение скорости элиминации белкового детрита и депозитов фибрина в зоне воспаления, что обеспечивает улучшение микроциркуляции в зоне повреждения и уменьшение локального отека;
комплексному воздействию на клеточный и гуморальный иммунитет, способности расщеплять циркулирующие и фиксированные иммунные комплексы, оказывать регулирующее влияние на компоненты комплемента и адгезивные молекулы;
- а также выраженному противовоспалительному действию.
Известно, что любая травма сопровождается воспалительным ответом, в ходе которого происходит инфильтрация тканей активированными нейтрофилами, являющихся основными эффекторнымн клетками воспаления, активация и дегрануляция которых сопровождается выбросом во внеклеточное пространство гидролаз, в том числе и нротеиназ, с широкой субстратной специфичностью. Этот процесс сопровождается увеличением проницаемости сосудов, изменениями, происходящими в самих тканях в ответ на повреждение. Все это приводит к нарушению соотношений активности процессов нротеолиза и системы контроля этого процесса, посредством ингибиторов иротеолитических ферментов. Чтобы ограничить повреждающее действие ферментов с высокой деструктивной активностью и широкой субстратной специфичностью, например фермента полиморфноядерных лейкоцитов - эластазы, применяются препараты ингибиторов типа Куница-Нортропа: апротишш, контрикал, гордокс. В офтальмологии ингибиторы иротеолитических ферментов применяются в основном в терапии воспалительных заболеваний глаз и для лечения местных поражений в виде инъекции. Но целесообразней использовать ингибитор, связанный с биорастворимыми пленками. По сравнению с глазными каплями и мазями он обладает рядом преимуществ: обеспечивает значительное пролонгирующее действие лекарственного вещества, способствует максимальной утилизации в
7 тканях и сохраняет целостность перикорнеальнои пленки, разрушаемой частыми инсталляциями.
Вышеизложенное дало основание к определению эффективности использования препарата системной энзимотерапии Вобэнзим и биологических полимерных пленок Ингиирол при проникающих ранениях глаза, как дополнительную терапию для предупреждения возникновения осложнений и рецидивов в острый посттравматический период.
Цель исследования:
Оценить эффективность применения препарата системной энзимотерапии Вобэнзим и новой формы отечественного поливалентного ингибитора иротеиназ -Ингипрол при проникающем ранении глаза, с учетом некоторых показателей протеолиза слезной жидкости и сыворотки крови.
Задачи исследования:
Провести комплексное клиническое обследование больных с проникающим ранением глаза, исследовать динамику местных и системных изменений нротеолитической и антипротеолитической активности для оценки характера патологических изменений и выбора направленности терапевтического воздействия.
Исследовать динамику местных и системных изменений уровня нротеолитической и антипротеолитической активности в слезной жидкости и сыворотке крови при применении Вобэизима, у больных с проникающим ранением глаза.
Провести сравнительный анализ клинической эффективности применения препарата Вобэнзим в комплексном лечении проникающего ранения глаза.
Оценить эффективность применения новой формы отечественного поливалентного ингибитора протеиназ - Ингипрол в условиях экспериментального проникающего ранения глаза с учетом изменения некоторых показателей протеолиза.
8 Научная новизна:
Впервые исследована клиническая эффективность препарата системной энзимотерании Вобэнзим при проникающем ранении глаза с учетом состояния протеипазно-ингибиторного баланса сыворотки крови и слезной жидкости.
Изучена эффективность применения новой формы отечественного поливалентного ингибитора иротеиназ - ГЛП Ингипрол и исследовано состояние уровня активности протеипазно-ингибиторного баланса в слезной жидкости экспериментальных животных на модели проникающего ранения глаза.
Выявлены особенности в динамике активности эластазы лейкоцитов сыворотки крови и слезной жидкости при проникающем ранении глаза, как важного диагностического и прогностического теста развития травматического процесса и его осложнений.
Практическое значение работы:
Результаты проведенных клинико-биохимических исследований при травме глаза позволяют расширить представление об общих и местных натобиохимических процессах.
Показана высокая прогностическая и диагностическая информативность определения активности эластазы и общей трипспноподобной активности в слезной жидкости у пациентов с травмой глаза.
Выявлена корреляционная взаимосвязь между выраженностью клинических симптомов и некоторых показателей реактаптов острой фазы воспаления, что дает возможность судить о тяжести и характере течения заболевания, определить длительность терапии и объективно оценить эффективность проводимого лечения.
Результаты исследований определяют новые подходы в лечении проникающих ранений глаз препаратами, ограничивающими активность протсолитических ферментов и развитие воспалительной реакции.
Для повышения эффективности лечения посттравматического процесса показана целесообразность включения в комплексную терапию препаратов системной энзимотерании.
9 Основные положения, выносимые на защиту:
Применение Вобэнзима оказывает противовоспалительное действие и способствует резорбции внутриглазных кровоизлияний, что позволяет повысить клиническую эффективность лечения больных, с проникающим ранением глаза.
Биохимические исследования слезной жидкости позволяют оценить состояние локальных протеолитических систем и прогнозировать течение посттравматического процесса.
Уровень эластазоподобной активности в слезной жидкости свидетельствует о выраженности воспалительного процесса, являясь важным диагностическим и прогностическим тестом развития травматического процесса и его осложнений.
Новая форма отечественного поливалентного ингибитора протеиназ - ГЛП Ингипрол, способствует купированию острой фазы воспаления за счет снижения протеолитической активности в слезной жидкости.
Обоснование и опыт применения препарата Вобэнзим в офтальмологической практике
В отличие от локального использования отдельшлх ферментов, системная энзимотерапия (СЭТ) представляет собой сравнительно новый лечебный метод. Его научные основы были заложены в исследованиях известного американского врача и биохимика профессора М. Вольфа. Данный метод основан, на способности комплекса гидролитических ферментов оказывать выраженное иммуномодулирующее, противовоспалительное, протшюотечное и фибринолитическое действие [17]. Препараты СЭТ успешно применяются в различных областях медицины: ревматологии, травматологии, гинекологии, ангиологии, отоларингологии, спортивной медицине [82,115,116,117,134]. Базисньш препаратом системной энзимотерапии является - Вобэнзим. Вобэнзим выпускается в форме таблеток, покрытых кислотоустойчивой оболочкой, предохраняющей энзимы от воздействия желудочного сока, поэтому растворение таблеток происходит только в тонком кишечнике, где часть энзимов всасывается в кровь, сохраняя функциональную активность.
Резорбция энзимов была доказана в ряде экспериментальных работ. В механизме прохождения молекул энзимов сквозь кишечный эпителий главную роль играет их проникновение сквозь М-клетки слизистой оболочки кишки [216,218].
Определенную роль в механизме резорбции играют такие процессы, как трансцитоз, обеспечиваемый рецепторами, а также активный транспорт через окончания кишечных микроворсин, путем ишюцитоза специфическими энтероцитами и с помощью мигрирующих лимфоцитов [195,217]. В процессе резорбции энзимы связываются со специфическими для них ингибиторами н образуют с ними комплексы. Основными из них являются al-ИП и а2-МГ, способные связывать все типы иротеиназ [20]. В комплексе «протеиназа-антипротеиназа» энзимы защищены от распознавания иммунной системой, снижается их антигенность, уменьшается скорость распада и они способны накапливаться в очагах воспалений (их проникновение возможно благодаря повышенной проницаемости мелких сосудов в этих местах). Благодаря этой связи осуществляется большинство ключевых фармакологических воздействий. Кроме того, экспериментально доказано, что после пероралыюго приема иротеиназ происходит стимуляция выработки а2-МГ и изменение его свойств, касающихся, прежде всего, характера его связи с цитокинами [181]. Затем под влиянием различных физических и химических факторов (например, при более низких значениях рН) в очаге воспаления происходит освобождение энзимов, которые оказывают свое фармакологическое действие [179,195,200].
При развитии воспалительной реакции всегда взаимодействуют эндотелий, тромбоциты, лейкоциты, коагуляционная система плазмы и система комплемента. Учитывая аутоагрсссивныи потенциал некоторых медиаторов, продуцируемых упомянутыми системами, необходимо, чтобы воспалительная реакция - как защитная реакция организма — протекала в темпе и объеме, соответствующем степени повреждения [81].
Важнейшим условием для этого является целенаправленное взаимодействие между вышеуказанными системами. Дисрегуляция и делокализация является решающими факторами развития аутоагрессивного воспаления. Основным средством межклеточных взаимодействий являются цитокины и адгезивные молекулы. Спектр адгезивных молекул на поверхности клетки зависит от того, активирована ли иммунокомпетентная клетка или нет. После активации клетки на ее поверхности начинается экспрессия иных адгезивных молекул, чем в состоянии покоя; благодаря этому активированная клетка способна к новым контактам и может взаимодействовать с другими клеточными системами, что приводит во многих случаях к дальнейшему продуцированию различных типов цитокинов.
Протеиназы способны непосредственно активировать некоторые клетки, участвующие в воспалительной реакции. В опытах in vitro и ex vivo было показано, в присутствии протеиназ происходило значительное увеличение активности макрофагов и цитокинов, участвующих в острой фазе клеточной реакции [164,196,197]. Одновременно в гранулоцитах наблюдалась значительная интенсификация «респираторного взрыва» [230]. Такое «стимулирующее» действие протеиназ является важным и необходимым в начальных фазах воспалительной реакции.
Каскад воспалительной реакции начинается с активации эндотелия (рисунок 1). Сначала происходит вазоконстрикция, в которой кроме других медиаторов участвует тромбоксан А2, вырабатываемый активированными тромбоцитами. После кратковременной вазоконстрикции происходит вазодилятация, вызванная в основном N0, который продуцируется эндотелиалыюй NO-синтетазой в ответ на стимуляцию эндотелия воспалительными цитокинами (TNFa, IL-1, IL-6, INFy), фактором, активирующим тромбоциты (PAF) и брадикинином (который одновременно повышает сосудистую проницаемость и, таким образом, участвует в развитии отека). Бромелаин, трипсин, химотрипсии входящие в состав Вобэизима оказывают выраженное противоотечное действие уже на ранней стадии воспалительной реакции, за счет снижения концентрации брадикишша, а паиаин оказывает отечно-протективное действие [156,169,198].
Под воздействием эндотоксинов, гистамина, тромбина, анафилотоксина, простаиноида происходит активация эндотелиальных клеток и экспрессия адгезивных молекул, которые делают возможной адгезию и последующий переход лейкоцитов в очаг воспаления. Протеиназы способны непосредственно регулировать адгезивные молекулы, что в значительной степени реализуется уже при адгезии лейкоцитов к эндотелию и их последующем проникновении в очаг воспаления.
Биохимические методы исследования
Клиническое обследование было проведено у 81 пациента с проникающим ранением глаза, госпитализированных в Офтальмологическую клиническую больницу с 2002 по 2005гг.
Среди пострадавших преобладали лица мужского пола, их число составило 74 человека (91,4%), женщин - 7 (8,6%). Возрастной состав больных распределялся следующим образом: Как видно из таблицы 1, по возрастному составу преобладали лица от 20 до 49 лет, составившие 72,8% больных. Количественное соотношение производственных и бытовых травм распределилось следующим образом: основное место заняла бытовая и криминальная травма, выявленная у 44 человек (54,3%); производственная травма зарегистрирована у 37 человек (45,7%). По срокам поступления в стационар: в первые 24 часа после травмы госпитализировано 51человек (62,9 %). В зависимости от метода послеоперационного медикаментозного лечения все больные были разделены на две группы. В группу сравнения вошло 57 человек (57 глаз), получавших стандартную консервативную терапию. В основную группу -24 человека (24 глаза), получавших, наряду со стандартной терапией, препарат системной энзимотерапии Вобэнзим, который назначался по схеме: начиная с 3-Ю дня после травмы по 5 таблеток 3 раза в день, за 30 минут до еды с достаточным . количеством (не менее 200мл.) воды, в течение 14-30 дней, затем но 3 таблетки 3 раза еще 2 недели. Вобэнзим является базисным препаратом системной энзимотерапии (Германия), регистрационный номер П № 011530/01-1999 от 30.11.99г. [115]. Вобэнзим представляет собой сочетание гидролитических ферментов растительного и животного происхождения, обладающих широким спектром действия. Препарат выпускается в форме таблеток, покрытых кислотоустойчивой оболочкой, в одном драже содержится напаин - 60мг, бромелаин - 45мг, рутин -50мг, трипсин - 24мг, химотрипсин - 1мг, панкреатин - 100мг, амилаза - 10мг, липаза- 10мг [116]. Клинико-функгщональные методы исследования. Все больные были обследованы с использованием основных и дополнительных офтальмологических методов: - наружный осмотр глаза и придаточного аппарата; - определение остроты зрения проводилось на проекторе оптотипов фирмы «Carl Zeiss, Jena» или по таблице Сивпева-Головина (без коррекции и с коррекцией); - биомикроскоиия структур переднего отрезка глаза проводилась по стандартной методике, с помощью рабочего места офтальмолога — комбайна ОАР 311 фирмы «Carl Zeiss, Jena»; исследование состояния глазного дна при помощи обратной (бинокулярным офтальмоскопом «ІІБО-3») и прямой офтальмоскопии (ручным офтальмоскопом «Welch А11уп»(США)); определение внутриглазного давления проводилась методом аннлантационной тонометрии по А.Н.Маклакову и расчетной тонометрической линейки Б.П.Поляка или, при необходимости, пальпаторно. Топографические исследования выполнялись электронным тонографом ТІ Щ-100; - периметрия осуществлялась на сферическом проекционном периметре фирмы «Carl Zeiss - Jena» и компьютерном периметре «Периком»; - рентгенография глаза, орбиты и придаточных пазух носа выполнялась по классическим методикам (фронтальная, боковая и аксиальная проекции). Исследовались все пациенты с проникающим ранением глазного яблока (или при подозрении на него) для оценки целостности костных структур, уточнения наличия и локализации инородного тела внутри глаза и в орбите. Локализацию инородных тел проводили по методу Комберга-Балтина. При необходимости проводилась рентгеновская томография с шагом в 5 мм; - определение критической частоты слияния мельканий (КЧСМ). Для исследования функционального состояния волокон зрительного нерва и вышерасположенных участков зрительного анализатора использовались приборы «Светотест» и «Flashest» (Россия); - определение порога электрической чувствительности и лабильности зрительного нерва (электростимулятор офтальмологический ЭСО - 2М), проводили с целью исследования функционального состояния внутренних слоев сетчатки, соответственно периферического и центрального. электрофизиологические исследования - общая и макулярная электроретинограмма (ЭРГ) (по показаниям) проводилась для исследования пеирональных элементов наружных слоев сетчатки на компьютерном комплексе «МБН -электроретинограф». - ультразвуковое исследование проводили на приборе А/В SCAN SYSTEM Model 837 фирмы HAMPHREY INSTRUMENT, дающем возможность проводить исследование в двумерном режиме с фоторегистрацией и ЭХО ЭОС - 22 - в одномерном режиме. В ходе ультразвукового исследования изучалось состояние стекловидного тела, сосудистой оболочки, сетчатки, определялось положение хрусталика, инородного тела внутри глаза, а также размеры глазного яблока и состояние мышечного аппарата. Общеклиническое обследование состояния внутренних органов осуществлялась в соответствии с правилами пропедевтики. Больных, при необходимости, направляли на консультации соответствующих специалистов: оториноларинголога, стоматолога, ревматолога, пульмонолога, терапевта и др.
Оценка эффективности препарата Вобэнзим в ранние сроки травматического увеита
Повышение степени прозрачности стекловидного тела к концу лечения отмечено в обеих группах, однако включение в схему лечения Вобэнзима привело к снижению ИГ на 51,2%, тогда как в группе сравнения - на 35,2%.
Практически полное рассасывание крови (ИГ 3) отмечалось в 54,5% случаев (у 12 пациентов) основной группы и в 46,1% случаев (у 12 пациентов) в группе сравнения.
Применение Вобэнзима было наиболее эффективно при рассасывании частичных гемофтальмов. В результате лечения у пациентов основной группы зафиксировано полное рассасывание частичного гемофтальма во всех случаях в течение первых двух недель. При распространенном гемофтальме в результате проведенного лечения наблюдалось полное рассасывание гемофтальма в 2 случаях из 4. В остальных случаях отмечалось частичное рассасывание с уменьшением объема помутнений по данным ультразвукового В-сканирования. При повторном осмотре через 1 месяц после лечения в 3 случаях выявлено практически полное рассасывание гемофтальма. При большом объеме излившейся крови (тотальном гемофтальме) в результате лечения в сочетании с ферментотерапией отмечалось рассасывание кровоизлияния в 1 случае, в 5 случаях наблюдался выраженный иролиферативный процесс, что потребовало в дальнейшем дополнительного оперативного вмешательства. В 1 случае в результате ферментотерапии отмечалась фрагментация частиц крови, которая самопроизвольно смещалась в нижние отделы стекловидного тела. У больных с фрагментированным гемофтальмом рассасывание крови происходило за более короткий промежуток времени (3-4 недели). В 4 случаях из-за наличия тяжелой травмы с необратимой потерей функции глаза развилась субатрофия глазного яблока.
Таким образом, при тотальном гемофтальме эффект рассасывания излившейся крови в стекловидное тело после применения Вобэнзима зафиксирован в 4,5% случаев, а при частичном - во всех случаях.
В группе сравнения из 13 больных с частичным гемофтальмом в 10 случаях отмечена полная резорбция крови. В 2-х случаях из-за выраженного иролиферативного процесса была произведена субтотальная витрэктомия и в 1 случае развилась отслойка сетчатки, что потребовало последующего оперативного лечения. При распространенном гемофтальме у всех троих больных развился выраженный иролиферативный процесс, и были произведены витрэктомии и швартэктомии. А при тотальном гемофтальме в 1 случае из 10 отмечена полная резорбция крови, 7-им больным были проведены субтотальные витрэктомии и шватртэктомии, и у 2 развилась субатрофия глаза, вследствие значительных разрушений глазного яблока.
Таким образом, при частичном гемофтальме рассасывание кровоизлияний в стекловидном теле, после использования препаратов СЭТ, отмечалось во всех случаях, при распространенном - в 75% случаев, а при тотальном - в 7,7% случаев.
В группе сравнения, из 13 пациентов с частичным гемофтальмом, полная резорбция крови отмечена в 76,9% случаев, при распространенном кровоизлиянии - не наблюдалась, а при тотальном - в 10% случаев.
Сравнительная характеристика динамики эхографических показателей гемофтальма на фоне стандартной терапии и терапии с включением Вобэнзима представлена в таблице 11. Как видно из таблицы 11, к моменту окончания лечения повышение акустической прозрачности стекловидного тела (полная акустическая прозрачность имела место в основной группе в 54,5% случаев, против 46,2% в группе сравнения) и уменьшение акустической контрастности шварт чаще наблюдалось в основной группе. В группе сравнения у 12 пациентов (46,2%), получавших лечение по поводу гемофтальма, появились признаки швартообразования умеренной или слабой степени выраженности, а также усилилась акустическая плотность уже имеющихся шварт, в основной группе у 3 пациентов (13,6%).
Таким образом, результаты проведенного анализа позволяют сделать вывод об эффективности применения препарата СЭТ Вобэнзим в лечении травматического гемофтальма. Наилучшие результаты применения Вобэнзима были достигнуты у больных с частичным гемофтальмом.
Оценка функциональных исходов представляла определенные трудности, так как острота зрения в отдаленном периоде у больных с проникающим ранением глаза может зависеть от многих факторов, имевших место, как в момент травмы, так и в течение всего периода наблюдения.
Многие из этих факторов не были прямо связаны с методом лечения, например - помутнение оптических сред, макулярный отек или развитие отслойки сетчатки. Однако, анализ показал, что положительный эффект применения СЭТ сказался и на остроте зрения
Течение посттравматического процесса при местном применении ГЛП Ингипрол
Динамика удельной активности al-ИП (ИЕ/мг) в СЖ травмированного глаза показала практически идентичную картину.
В СЖ травмированного глаза статистически значимых различий показателей активности al-ИП в группе сравнения и у больных принимавших Вобэнзим не отмечено. Таким образом, исследование al-ИП в СЖ травмированного глаза у больных с проникающим ранением глаза обеих групп показало, что с первых дней после травмы органа зрения происходит значительное возрастание данного показателя относительно нормальных значений. В последующем к концу 4-ой недели наблюдалось небольшое снижение активности, однако данные значения в 2 раза превышали норму. Клинические примеры Больной П., 70 лет, история болезни № 7015. поступил через 6 часов после травмы, с жалобами на снижение зрения и боли в левом глазу. Со слов дома бил молотком по молотку, что-то попало в левый глаз. При поступлении: visus OD=1,0; visus OS=0,01H/K. ВГД: (Ю=18мм.рт.ст; 08=гипотония. Рентгенография: тень инородного тела в полости левой орбиты 1,0 3,0мм металлической плотности, находится по меридиану 4-5ч., в 4-6мм от лимба, в 7-9мм от анатомической оси. Правый глаз спокоен. Оптические среды прозрачны. Глазное дно: ДЗН бледно-розовый, границы четкие; артерии и вены = 2:3. Левый глаз. Рана конъюнктивы на 9ч., в 5-6мм от лимба, под ней проникающая рана склеры длиной Змм. Выраженная смешанная инъекция. Роговица прозрачная, сферичная. Передняя камера средняя, влага прозрачная. Радужка - отечная, зрачок среднеширокий. Начальное помутнение хрусталика. В стекловидном теле плавающие помутнения. Глазное дно - рефлекс тускло розовый детали не видно. Диагноз: Проникающее ранение склеры, внутриглазное инородное тело, гемофтальм левого глаза. . При поступлении в сыворотке крови выявлено снижение трипсиноиодобной активности до 273мЕ/мл; значительное возрастание эластазоподобной до 304мЕ/мл; повышение антитринтической до 39,5ИЕ/мл; при снижении активности а2-макроглобулина до 2,7ИЕ/мл. В слезе эластазоподобная и антитриптическая активность были повышены (ЭП=2,43мЕ/мг; а1-ИП=0,09ИЕ/мг). Назначено лечение: Вобэнзим, с 4-х суток после ПХО, но 5 таблеток 3 раза в день № 21, затем но 3 таблетки 3 раза в день № 14; ПСС, ПСА по схеме; дексон 0,3мл, гентамицин 10мг п/б № 5; клафоран в/м 1,0г - 2 раза в день № 5; дицинон 12,5%-2,0мл № 5;индометацин по 25мг-3 раза в день; цнкломед иоі каиле-3 раза в день; гемодез 200,0 в/в № 3; клафоран 1,0г в/в № 3; дексон 1,0 в/в № 3; фибс 1,0 в/м № 3; аскорбиновая кислота 5,0% 2,0мл в/м № 10; желе актовепша 3 раза в день. При исследовании сыворотки крови на 14 сутки, наблюдается нормализация трипсиноиодобной (364мЕ/мл) и эластазоподобной (195мЕ/мл) активности, несколько возросла активность al-ИП (49,6ИЕ/мл) и а2-МГ (3,8ИЕ/мл). В слезной жидкости остаются повышенными а1-ИП=0,07ИЕ/мг; ЭП=1,6мЕ/мг. В глазу отмечается стихание воспалительной реакции, швы чистые. Роговица прозрачная, сферичная. Передняя камера средняя, влага прозрачная. Зрачок медикаментозно расширен. Начальное помутнение хрусталика. Глазное дно - под флером, ДЗН бледно-розовый границы четкие, экскавация диска 0,4; артерии и вены = 2:3. В макулярной зоне и нарамакулярно обширные кровоизлияния, витреоретинальный тяж небольшой, но плотный. ВГД в норме. Vis=0,01n/K. ЭХО OS: в стекловидном теле полуфиксированные помутнения. В сыворотке крови на 30-е сутки сохраняется нормальная иротеолитнческая активность (ТП=354мЕ/мл; ЭП=165мЕ/мл) и несколько повышенная антитриптическая активность (а1-ИП=38,2ИЕ/мл) при снижении а2-МГ (3,2ИЕ/мл). В слезе наблюдается нормализация al-ИП (0,03ИЕ/мг) при высокой ЭП (1,2мЕ/мг) активности. Со стороны глазного яблока явлений раздражения нет. Оптические среды прозрачные. На глазном дне: ДЗН бледно-розовый границы четкие, экскавация диска 0,4; артерии и вены = 2:3. В макулярной области сформировался обширный дистрофический очаг. ВГД OS=22MM.PT.CT. Vis=0,04 эксцентрично.
