Содержание к диссертации
Введение
CLASS ГЛАВА 1. Обзор литературы CLASS 12
1.1. История развития техники передней капсулотомии 12
1.2. Значение формы и размера переднего капсулорексиса 21
1.3. Топографоморфологические и биомеханические особенности передней капсулы хрусталика 27
1.4. Методы дозирования переднего капсулорексиса 29
1.4.1. Способы измерения выполненного капсулорексиса 29
1.4.2. Способы интраоперационного дозирования капсулорексиса 31
1.5. Методы коррекции радиальных разрывов переднего капсулорексиса 33
CLASS ГЛАВА 2. Экспериментальные исследования CLASS 36
2.1. Математическая модель дозирования капсулорексиса 38
2.2. Материал и методы 51
2.3. Исследование возможности выполнения капсулорексиса по трафарету 57
2.4 Конструкция трафаретных полуколец 59
2.5. Методика дозирования капсулорексиса с помощью трафаретных полуколец 62
2.6. Коррекция радиальных разрывов капсулорексиса с помощью трафаретных полуколец в эксперименте 66
2.7. Резюме 68
CLASS ГЛАВА 3. Клинические исследования CLASS 69
3.1. Общая характеристика пациентов 69
3.2. Методы обследования 73
3.3.1. Характеристика используемого хирургического оборудования и расходных материалов 80
3.3.2. Техника проведения операций 81
3.3.3. Техника выполнения переднего капсулорексиса 83
3.4. Клиническое течение раннего послеоперационного периода 86
3.5. Результаты хирургического лечения 90
3.5.1. Результаты дозирования переднего капсулорексиса 91
3.5.2. Изменение передней капсулы хрусталика в послеоперационном периоде 103
3.5.3. Функциональные результаты операции 114
3.6 Практические рекомендации 118
Заключение 120
Выводы 134
Список литературы 136
- Топографоморфологические и биомеханические особенности передней капсулы хрусталика
- Исследование возможности выполнения капсулорексиса по трафарету
- Характеристика используемого хирургического оборудования и расходных материалов
- Изменение передней капсулы хрусталика в послеоперационном периоде
Введение к работе
Актуальность проблемы
В настоящее время передний капсулорексис является неотъемлемой частью операций по поводу катаракты. Наибольшей стабильностью отличаются края кругового непрерывного капсулорексиса, методику которого разработали Gimbel H.V. и Neuhann T. в 1984г. На современном этапе развития техники передней капсулотомии признано значение не только анатомической целостности капсулотомического отверстия, но и других его характеристик, таких как центральное его расположение, форма и размер. «Золотым стандартом» капсулорексиса считается перекрывание оптики ИОЛ краем передней капсулы на 360 град и размер капсулотомии на 0,5мм меньше диаметра оптической части линзы.
Нарушение дозирования капсулорексиса и возникновение радиальных разрывов может быть связано с неравномерной толщиной и неодинаковой прочностью передней капсулы в разных ее зонах (С.Н.Федоров, Э.В.Егорова, 1992).
Следует отметить, что формирование большого капсулорексиса может приводить к изменению рефракции в миопическую сторону в послеоперационном периоде (Raviv T., 2009), получению разного рефракционного результата с одинаковыми типами ИОЛ (Raviv T., 2009), помутнению задней капсулы (., 1999; Aykan U., 2003; Hollik E.J., 1999; Ravalico G., 1996; Rajen Fogla, 2003), захвату оптики ИОЛ радужкой (Исаева И.Ш., 2006), увеиту, дисперсии пигмента и вторичной глаукоме при контакте линзы с радужкой (Азнабаев Б.М., 2005), ротации торических ИОЛ.
Такие состояния, как затруднение удаления ядра хрусталика, сокращение и помутнение передней капсулы, затруднение диагностики и лечения патологии глазного дна, ограничение эффекта мультифокальных, асферических, аккомодирующих ИОЛ, могут быть связаны с формированием капсулорексиса маленького размера (., 1997; ., 1998; ., 1999; ., 1999; ., 2001; ., 2002; Азнабаев Б.М., 2005; ., 2005 Vargas L.G., 2005; Raviv T., 2009; Van der Meulen I.J., 2009; Вaumeister M., 2009; Eppig T., 2009; Raviv T., 2009; Mester U., 2010; Alio J.L., 2011).
Для дозирования передней капсулотомии предлагают использовать капсульные пинцеты с разметкой в миллиметрах (Packer М., 2007). Однако пинцетом можно измерить диаметр уже выполненного капсулорексиса, а не произвести его дозирование. Tassignon M.J. и соавт. (2006) предложили имплантировать в переднюю камеру эластичное кольцо и выполнять капсулорексис сообразно его форме и размерам. Однако, кольцо часто смещается листком передней капсулы. Среди других способов есть предложение отмечать окружность на поверхности роговицы с помощью роговичного разметчика, окрашенного красителем (Wallace R.B., 2003). Тем не менее, при этом часто наблюдаются погрешности, связанные с тем, что отмеченная окружность и выполняемый капсулорексис находятся в разных плоскостях.
Таким образом, недостатками существующих мануальных методов являются высокая степень субъективности оценки хирургом размера капсулорексиса, а, следовательно, недостаточная точность его дозирования. В данной работе проведено исследование проблем дозирования капсулотомического отверстия и изучение различных методов формирования капсулорексиса заданного размера и формы.
Цель и задачи исследования
Цель настоящей работы – улучшение клинико-функциональных результатов факоэмульсификации катаракты путем разработки, экспериментального обоснования и клинической оценки новой инструментальной методики выполнения дозируемого контролируемого переднего капсулорексиса заданного размера и формы.
При этом решались следующие задачи:
-
Разработать и обосновать технические параметры инструментов для формирования переднего капсулорексиса различного диаметра.
-
Создать математическую модель выполнения переднего капсулорексиса с применением предлагаемых оригинальных инструментов.
-
Разработать методику выполнения дозируемого контролируемого переднего капсулорексиса с помощью предлагаемых оригинальных инструментов в эксперименте и обосновать целесообразность их использования.
-
Исследовать в эксперименте безопасность предложенной методики в плане возникновения радиальных разрывов передней капсулы, а также возможность коррекции последних с помощью разработанных инструментов.
-
Провести сравнительный анализ результатов факоэмульсификации катаракты, проведенной с дозированием переднего капсулорексиса различными способами и оценить клинико-функциональную эффективность предлагаемой методики дозирования капсулотомического отверстия в послеоперационном периоде.
-
Изучить методом оптической когерентной томографии состояние передней капсулы хрусталика в различные сроки после неосложненной факоэмульсификации катаракты с имплантацией заднекамерной ИОЛ, ФЭК при псевдоэксфолиативном синдроме, ФЭК с одномоментной тампонадой витреальной полости силиконовым маслом.
-
Определить показания к применению разработанной методики кругового дозированного инструментального капсулорексиса.
Научная новизна
-
Математически рассчитано и экспериментально подтверждено, что выполнять дозируемый контролируемый передний капсулорексис строго заданного размера и формы в процессе факоэмульсификации катаракты возможно при условии фиксации передней капсулы хрусталика инструментом с заостренной жесткой кромкой.
-
Впервые произведенная сравнительная оценка клинической эффективности различных методик дозирования переднего капсулорексиса показала, что единственной методикой, позволяющей в 100% случаев центрировать капсулотомическое отверстие и выполнять его заданных размеров, является методика дозирования капсулорексиса при помощи разработанных трафаретных полуколец.
-
С использованием метода оптической когерентной томографии установлена последовательная закономерность изменений передней капсулы хрусталика во временных параметрах после факоэмульсификации с имплантацией внутрикапсульной ИОЛ: установлено, что максимальное сокращение капсулотомического отверстия наблюдается в течение 1-го месяца после операции и составляет в случае неосложненной ФЭК – 13,82% (от 0,55 до 1,07 мм), ФЭК при псевдоэксфолиативном синдроме – 14,93% (от 0,63 до 1,16), ФЭК и одномоментной тампонады витреальной полости силиконовым маслом – 16,1% (от 0,59 до 1,07), при этом степень фиброза находится в прямой корреляционной зависимости от длительности силиконовой тампонады.
Практическая значимость
-
Созданы оригинальные инструменты – трафаретные полукольца, и методика дозирования переднего капсулорексиса, разработанные на основе экспериментальных данных и позволяющие выполнить капсулорексис заданной формы и размера.
-
Предложена и апробирована в эксперименте новая методика коррекции радиальных разрывов капсулорексиса, не затрагивающих зону прикрепления цинновой связки, с использованием разработанных трафаретных полуколец, что снижает риск развития осложнений при факоэмульсификации катаракты.
-
Клинические исследования показали эффективность и безопасность использования методики дозирования капсулорексиса при помощи трафаретных полуколец при факоэмульсификации катаракты.
-
При планировании факоэмульсификации на глазах с осложненной катарактой необходимо учитывать возможное сокращение переднего капсулорексиса и производить его диаметром не менее 5,5 мм.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
-
Разработанные оригинальные инструменты – трафаретные полукольца, и хирургическая методика дозирования капсулорексиса являются эффективными и безопасными, позволяют с высокой степенью точности выполнять отверстие заданной формы и диаметра в центре передней капсулы.
-
Экспериментально доказана возможность коррекции при помощи трафаретных полуколец радиальных разрывов передней капсулы, не затрагивающих зону прикрепления цинновой связки.
-
Установленные закономерности изменений передней капсулы хрусталика во временных параметрах после факоэмульсификации с имплантацией внутрикапсульной ИОЛ позволяют прогнозировать степень сокращения капсулорексиса при различной исходной глазной патологии: максимальное сокращение капсулотомического отверстия наблюдается в течение 1-го месяца после операции и составляет в случае факоэмульсификации неосложненной катаракты – 13,82%, ФЭК при ПЭС – 14,93%, ФЭК и одномоментной тампонады витреальной полости силиконовым маслом – 16,1%. Степень фиброза передней капсулы зависит от длительности силиконовой тампонады, при сроках тампонады более 3 месяцев происходит сокращение капсулорексиса на 32,4%.
Апробация работы
Основные материалы работы доложены и обсуждены на XI международной конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии» (Москва, 2010), на IX научно-практической конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии» (Москва, 2011), на клинической конференции ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им.акад. С.Н.Федорова Росмедтехнологии» (Москва, 2011).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, из них 3 – в журналах, рецензируемых ВАК РФ, получено 2 патента РФ на изобретения.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 153 страницах машинописного текста и состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа содержит 57 рисунков и 27 таблиц. Список литературы содержит 56 источников отечественной и 137 источников иностранной литературы.
Реализация результатов работы
Результаты исследований внедрены в клиническую практику головной организации ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им.акад. С.Н.Федорова Росмедтехнологии» в 6-м офтальмологическом отделении.
Топографоморфологические и биомеханические особенности передней капсулы хрусталика
Капсула хрусталика состоит из нескольких топографических зон, имеющих различные биомеханические свойства. Так, наименьшая толщина передней капсулы прозрачного хрусталика отмечается в центральной зоне диаметром 2,5 мм и составляет 12 мкм. Вокруг центральной зоны располагается кольцо утолщения шириной 2,9 мм с медиальной и 2,3 мм с латеральной стороны. Толщина капсулы в этой зоне составляет 19 мкм. В экваториальной зоне капсула снова истончается до 12-15 мкм. Отмечается ассиметрия зон прикрепления волокон цинновой связки — с медиальной стороны эта зона уже, чем с латеральной (Струсова Н.А., 1984; Федоров С.Н., Егорова Э.В., 1992).
Возрастные изменения передней капсулы прозрачных хрусталиков проявляются в неравномерном утолщении различных зон и изменении их диаметра.
При развитии катаракты у лиц старше 40 лет наблюдается прогрессирующее утолщение капсулы хрусталика, парацентральное кольцо утолщается до 37 мкм. У лиц старше 60 лет прогрессирования утолщения не наблюдается, а толщина центральной зоны у них находится в пределах 13-19 мкм. При этом при деструкции субкапсулярного и кортикального слоев определяется тенденция к истончению передней капсулы, а при явлениях субкапсулярной пролиферации - к ее утолщению. Кроме того, при развитии катаракты происходит изменение диаметра зон капсулы хрусталика. Диаметр центральной зоны составляет 2,7-3,0 мм, наблюдается сужение зоны утолщения с медиальной стороны до 1,9 мм и расширение ее латерального отдела до 2,8 мм. Смещенной также оказывается окружность, соответствующая внутреннему диаметру зоны крепления волокон цинновой связки.
Отмеченные топографические изменения передней капсулы свидетельствуют о неравномерном нарушении ее прочности. При микроскопии капсулы катарактального хрусталика выявляется неоднородная плотность ее структуры, ее расслоение или складчатость, нечеткость границ. При электронно-микроскопическом исследовании обнаруживается огрубение и уплотнение тончайших коллагеновых волокон во внутренних слоях. В то же время в наружных слоях огрубевшие нити располагаются более рыхло, между ними формируются пространства типа вакуолей. При помутнении хрусталика плотность клеток субкапсулярного слоя уменьшается с 8-9 до 5 клеток на 100 мкм. При этом имеется прямая корреляция между плотностью клеток и толщиной капсулы. Соответственно участку изменения передней капсулы и субкапсулярного эпителия субкапсулярные хрусталиковые волокна теряют правильную ориентацию, разрыхляются, набухают и сливаются в неравномерно окрашиваемую массу, а участки утолщения и складчатости передней капсулы чередуются в ней с участками истончения. При осложненных и травматических катарактах особенно четко определяется неравномерность толщины и плотности передней капсулы. В то же время при локализации катарактальных изменений преимущественно в центральных отделах определяется большое плотное ядро хрусталика, но сохраняется волокнистая структура кортикального слоя, субкапсулярный слой и передняя капсула не изменяются.
С помощью тензиометрических исследований была установлена прямая связь между толщиной и прочностью передней капсулы хрусталика. Пенетрационная сила, прикладываемая к центральной зоне передней капсулы прозрачного хрусталика, составляет в среднем 5,3 г/мм2, в зоне максимального утолщения она увеличивается до 9,5 г/мм2. При увеличении толщины прозрачной капсулы от 13 до 19 мкм прочность ее возрастает с 5,3 до 9,5 г/мм2. При грубых деструктивных изменениях передней капсулы катарактальных хрусталиков предел прочности составляет 2,9 г/мм2, а в отдельных случаях он оказывается менее 1 г/мм2 (Сушкова Н.А., 1988; Федоров С.Н., Егорова Э.В., 1992).
Учитывая особенности строения передней капсулы хрусталика, ее рассечение наиболее безопасно в центральном отделе диаметром менее 5 мм и по окружности диаметром от 5,5 до 7,3 мм. Линия разреза не должна, проектироваться на опасную зону - области крепления волокон цинновой связки и максимального утолщения капсулы (Федоров С.Н., Егорова Э.В., 1992).
Таким образом, неравномерные биомеханические свойства передней капсулы, неоднородность ее структуры и толщины обеспечивают неодинаковые условия для проведения капсулотомического отверстия. В таких условиях может наблюдаться отклонение капсулорексиса от идеально круглой формы, формирование волнистой линии капсулотомии, а в ряде случаев и появление радиальных разрывов. Индивидуально различное строение передней капсулы делают невозможным выполнение стандартного круглого капсулорексиса заданного размера у всех пациентов без специальных приспособлений.
Исследование возможности выполнения капсулорексиса по трафарету
В результате первой части экспериментальных исследований было установлено, что при фиксации капсулы хрусталика инструментом с заостренной кромкой разъединение капсулы происходит точно по внутреннему краю кромки, словно по линейке (рис. 12). При этом в месте контакта хрусталика и полукольца достигается гарантированная фиксация передней капсулы и не отмечается эффект проскальзывания лоскута под инструмент. Это предотвращает радиальные разрывы капсулорексиса и обеспечивает выполнение капсулорексиса заданной формы и строго заданного размера, полностью соответствующего диаметру окружности полукольца. В то же время инструмент с плоской кромкой, прижатый к передней капсуле, не способен гарантированно удержать ее. Поэтому происходит неуправляемое выкраивание лоскута передней капсулы, который может проскальзывать под кромку инструмента по направлению к экватору и доходить до крайней периферии хрусталика.
Результаты измерения представлены в таблицах в таблицах 1 и 2: диаметр капсулорексиса при использовании кольца диаметром 5,0 мм с заостренной до 30 кромкой составил 4,94±0,10 мм; при использовании кольца с плоской кромкой в большинстве случаев не удалось сформировать непрерывный капсулорексис, а в случаях удачного формирования непрерывной капсулотомии, наблюдалось значительное отклонение диаметра от планируемого, так как фиксация в этом случае являлась недостаточной.
После того, как математически и экспериментально была доказана возможность формирования капсулорексиса по трафарету, встал вопрос о создании инструментов, которые могли бы быть использованы в клинике.
Итак, для дозирования капсулорексиса и профилактики радиальных разрывов передней капсулы были предложены оригинальные инструменты. При их разработке были учтены:
- конфигурация и анатомические параметры передней камеры;
- соразмерность рабочего сегмента с параметрами парацентеза;
- геометрические параметры наклона рабочего сегмента и угла, на который необходимо заострить нижнюю кромку для фиксации капсулы хрусталика;
- возможность визуального контроля движения фиксирующего инструмента при введении в переднюю камеру через парацентез и фиксации передней капсулы.
Рабочая часть инструментов (рис. 25) имеет вид полукольца с острой кромкой, которое может быть введено в переднюю камеру через парацентез 1 мм, а рукоятка имеет несколько изгибов, обеспечивающих необходимую маневренность инструмента в передней камере и соответствующих анатомии структур переднего отрезка глаза. Для выполнения капсулорексиса используются два инструмента: в одном варианте рабочий сегмент выполнен по часовой стрелке от оси рукоятки, а во втором рабочий сегмент выполнен против часовой стрелки от оси рукоятки.
Длина дуги рабочего сегмента составляет 200, что позволяет использовать устройства для выкраивания полной окружности на передней капсуле последовательно в два этапа, и такая длина двух полуколец обеспечивает в сочетании полную окружность с необходимыми допусками. Нижняя кромка рабочей части заострена, что обеспечивает четкую фиксацию полукольца на передней капсуле хрусталика при небольшом усилии (сила вдавлення обратно пропорциональна площади нижней кромки). При этом если направлять клапан капсулы кверху и кнаружи, то формирование лоскута капсулы происходит точно по острой кромке, и это не позволяет краю капсулорексиса соскальзывать под инструмент. Наличие двух колен, изогнутых под углом друг к другу, обеспечивает оптимальное расположение инструмента в передней камере глаза. Первое колено способствует атравматичному прохождению через парацентез, а второе соответствует чуть более глубокому расположению передней поверхности хрусталика по отношению к плоскости парацентеза. Это позволяет при проведении рабочего сегмента к передней капсуле хрусталика не допускать деформации роговицы. Форма внешней боковой стороны рабочего сегмента придает большую прочность и стабильность рабочему сегменту.
На рис. 26 схематично изображено трафаретное полукольцо. На рисунке 10а изображен общий вид устройства, на рисунке 106 - фрагмент А рисунка 10а, на рисунке 10в показан вид сверху рабочего сегмента, на рисунке Юг - фрагмент Б рисунка 106 - показан вид рабочего сегмента на срезе. Устройство состоит из рукоятки 1 и рабочей части 2. При этом рабочая часть 2 состоит из рабочего сегмента 3, держателя 4, первого колена 5 и второго колена 6. Рабочий сегмент 3 имеет внутреннюю боковую сторону 7, внешнюю боковую сторону 8, верхнюю плоскую кромку 9 и нижнюю острую кромку 10.
Характеристика используемого хирургического оборудования и расходных материалов
Факоэмульсификацию катаракты проводили на приборах фирмы Storz (США) - модели «МШепіит»и фирмы «Alcon» (США) - «Legasy». При этом использовались операционные микроскопы фирмы-«Opton» (Германия), «Wild» фирмы «Leica» (Германия) с применением микрохирургического инструментария отечественного и зарубежного производства.
В процессе ФЭК использовали, комбинацию адгезивного - и когезивного вискоэластика - Viscoat и Provisc фирмы «Alcon» (США).
В нашем исследовании были имплантированы традиционные ИОЛ с диаметром оптики 6,0 мм из гидрофильного акрила модели «Idea» фирмы «Xelens» (Швейцария), «Micro AY» фирмы «Fisiol» (Бельгия), а также линзы из гидрофобного акрила «Acrysof Natural» фирмы «Alcon» (США). Распределение ИОЛ по группам представлено в табл. 9. Расчет оптической силы ИОЛ производили по общепринятым формулам смешанного типа.
В случаях, когда пациенту требовалось одномоментное хирургическое лечение помутнения хрусталика и патологии глазного дна, ФЭК и эндовитреальное вмешательство проводилось на аппарате Accurus -«Alcon» (США). Сначала проводилась ФЭК через разрез 2,2 мм. У пациентов с одномоментным проведением ФЭК и тампонадой витреальной полости силиконовым маслом в 5 случаях были имплантированы ИОЛ Acrysof Natural из гидрофобного акрила, в 25 случаях были имплантированы гидрофильные ИОЛ модели Xelens Idea (Швейцария) или Fisiol Microincision (Бельгия) (табл. 10). При проведении эндовитреального вмешательства были использованы системы 25 gauge. Для тампонады витреальнои полости использовалось перфторуглеродное соединение (ПФОС) Dk-line с последующей заменой на силиконовое масло Охапе плотностью 1300 или 1000 Stc.
Основные этапы операции являлись общими для всех пациентов и состояли в следующем:
После обработки операционного поля на верхнее и нижнее веко накладывали самоклеящиеся пленки, изолирующие край века и ресницы, затем устанавливали блефаростат.
Проводилась 2-х кратная эпибульбарная анестезия алкаином 0,5%, после чего выполнялся тоннельный ступенчатый роговичный разрез в области лимба шириной 2,2 мм на 11 часах одноразовым металлическим лезвием MSL 22 и дополнительный манипуляционный парацентез на 3 часах металлическим одноразовым лезвием MVR 20. В переднюю камеру вводили мезатон 1%, затем маркаин 0,25%. После достижения максимально возможного мидриаза вводили адгезивный вискоэластик. Непрерывный круговой капсулорексис выполняли капсульным пинцетом. Диаметр капсулотомического отверстия измеряли в нескольких позициях при помощи капсульного пинцета с разметкой. Далее производили гидродиссекцию канюлей 27G и мобилизацию ядра. Удаление ядра хрусталика выполнялось иглой факоэмульсификатора 0,9 мм в диаметре с защитным силиконовым ирригационным рукавом. При этом разделение ядра на «сектора» проводилось по методике горизонтального или вертикального разлома с помощью операционного чоппера-манипулятора, а затем эти «сектора» последовательно удалялись. Мощность ультразвука находилась в пределах от 20 до 70% в зависимости от плотности ядра. Эпинуклеус удаляли на вакууме с применением 5% ультразвука. Время абсолютного ультразвука колебалось от 15 до 45 секунд. Удаление кортикальных хрусталиковых масс производилось при помощи коаксиальной ирригационно-аспирационной системы, выполнялась полировка оптической зоны капсулы. Далее капсульный мешок наполнялся когезивным вискоэластиком. Эластичная интраокулярная линза вводилась в полость глаза с помощью инжекторной системы через операционный доступ 2,2 мм. Репозиция ИОЛ и удаление вискоэластика проводились с помощью коаксиальной ирригационно-аспирационной системы.
Герметизация разреза достигалась путем гидратации краев операционной раны сбалансированным солевым раствором без наложения швов.
При наличии сопутствующей патологии глазного дна сразу после проведения ФЭК с имплантацией ИОЛ пациентам проводилось эндовитреальное вмешательство через плоскую часть цилиарного тела по описанной ниже методике в зависимости от диагноза.
Изменение передней капсулы хрусталика в послеоперационном периоде
Состояние передней капсулы в послеоперационном периоде во многом определялось исходной . патологией и видом оперативного вмешательства. В ходе исследования были изучены- динамика сокращения капсулорексиса, динамика изменения, толщины передней капсулы и расположение капсулорексиса относительно оптической оси глаза в зависимости от патологии и вида операции. Сокращение переднего капсулорексиса
У пациентов, которым проводилась операция факоэмульсификации неосложненной катаракты с имплантацией эластичной ИОЛ, на вторые сутки после операции диаметр капсулорексиса составил 5,55±0;31-мм (М±с). Через месяц произошло его сокращение до 4,73±0,25 мм (на 14,77%), через 3 месяца - до 4,47±0,24 мм (сокращение на 19,46%), а через 6 месяцев - до 4,26±0,24 мм (сокращение на 22,55% от исходного).
В группе пациентов, которым проводилась факоэмульсификация катаракты, осложненной ПЭС, дозирование капсулорексиса, как правило, было затруднено: на вторые сутки после операции диаметр капсулотомического отверстия составил 5,3±0,48 мм. Через месяц произошло его сокращение на 16,8%, и его размер составил 4,41±0,39 мм, через 3 месяца диаметр капсулотомии сократился на 22,64% и составил 4,1±0,38 мм, а через 6 месяцев произошло сокращение ее размера на 26,6% от исходного -3,89±0,38 мм.
Несмотря на отсутствие видимых признаков силикона в передней камере и других факторов, способствующих развитию фибропластических процессов, в группе пациентов, которым проводилось одномоментное проведение ФЭК с имплантацией ИОЛ и эндовитреальное вмешательство с введением СМ, тем не менее, происходили значительные изменения со стороны передней капсулы хрусталика. Диаметр капсулорексиса в этой группе составил в среднем 5,25±0,58 мм (М±а) на вторые сутки после операции. Через месяц происходило его сокращение на 16,6% до 4,37±0,47 мм, а к 3 месяцам после операции происходило сокращение капсулорексиса на 22,9%, и его размер составил 4,04±0,45 мм. В ходе исследования была отмечена связь между степенью фиброза и длительностью силиконовой тампонады. У пациентов, которым было выполнено удаление силикона в сроки до 3 месяцев после его введения, отмечалось незначительное сокращение капсулотомического отверстия (на 26,33% от исходного размера), которое составило к 6-7 месяцу 3,86±0,54 мм. При длительной тампонаде витреальной полости силиконом было выявлено более выраженное сокращение размера капсулотомии до 3,44±0,37 мм (сокращение на 34,48% от исходного размера). Удаление СМ в ранние сроки после операции позволяло приостановить процесс фиброзирования капсульного мешка; более длительная тампонада силиконом, сопровождалась большим сокращением (рис.48).
У пациентов, которым проводилось одномоментное проведение ФЭК с имплантацией ИОЛ и удаление СМ из витреальной полости, на вторые сутки после операции диаметр капсулорексиса составил 5,45±0,4 мм. Через месяц произошло его сокращение до 4,62±0,35 мм (на 15,23%), через 105 месяца - до 4,34±0,31 мм (сокращение на 20,37%), а через 6 месяцев - до 4,09±0,36 мм (сокращение на 24,95% от исходного). Динамика изменения диаметра капсулорексиса в зависимости от патологии и вида операции представлена в табл. 20 и на рис. 49.
Таким образом, было выявлено, что наиболее интенсивное сокращение капсулорексиса отмечается в первые три месяца после операции и было максимально выражено у пациентов с ПЭС и пациентов, с одномоментным проведением ФЭК и эндовитреального вмешательства с тампонадой витреальной полости СМ. При этом сокращение длительности силиконовой тампонады уменьшает фиброзирование передней капсулы хрусталика, что является объективным показанием к раннему удалению СМ.
Изменение толщины передней капсулы
Толщина передней, капсулы на 2-е сутки после операции была практически одинаковой у всех пациентов, вошедших в исследование, и составила 0,02-0,04 мм по данным ОКТ. У пациентов, которым проводилась операция факоэмульсификации неосложненной катаракты с имплантацией эластичной ИОЛ, происходило постепенное увеличение толщины передней капсулы, достигающее у края капсулотомического отверстия 0,1±0,02 мм к 6-му месяцу после операции.
У пациентов с ПЭС наблюдалось более выраженное увеличение толщины передней капсулы, которое было неравномерным и максимальным у края капсулорексиса. К 6-му месяцу после операции толщина передней капсулы увеличивалась по данным ОКТ до 0,15±0,02 мм.
На фоне тампонады витреальной полости СМ толщина передней капсулы в зоне капсулотомического отверстия через месяц составила 0,1±0,02 мм, а через 6-7 месяцев при сохранении силикона в полости стекловидного тела она увеличилась до 0,35±0,01 мм (рис. 50). При этом отмечалась неравномерное помутнение и утолщение капсулы, более выраженное у края1 капсулорексиса. У пациентов, которым удаление СМ выполнялось в сроки до 3-х месяцев, толщина капсулы после удаления силикона изменялась в меньшей степени и составила 0,21±0,03 мм.
В группе пациентов, которым проводилось одномоментное проведение ФЭК с имплантацией ИОЛ и удаление СМ из витреальной полости, происходило увеличение толщины передней капсулы до 0,13±0,02 мм.
