Введение к работе
Актуальность темы диссертации
Современные достижения офтальмологической науки резко повысили эффективность лечения ряда заболеваний и травм органа зрения, позволили сохранять глазное яблоко в тех случаях, когда раннее это было невозможно (Lcue С М , 1970, Шиф Л Ф , 1981, Волков В В 2000, Ловля Г Д, Кучук О П , 2004) Однако не всегда удаетхя сохранить глазное яблоко, с одной стороны, как орган, выполняющий зриіельньїе функции, с другой - как полноценный анатомический орган отвечающий косметическим требованиям пациента Органосо-хранная направленность современной офтальмологии ставит перед офтальмо-хирургом вопрос о выборе тактики лечения органа" зрения, утратившего зрительные функции Принятие решения об удалении глаза становится одной из самых сложных и драматичных задач в офтальмологии
Необходимость медико-социальной реабилитации лиц с органом зрения, утратившим зрительные функции, вынуждает офтальмолої ов проводить тща-течьный анализ причин, приводящих к удалению глаза и возможности их про-фичактики Особое внимание следует придавать изучению патогистологиче-ских особенностей удаленных глазных яблок Как показывают резутьтаты данного анализа, к сожалению, в ряде случаев невозможно выполнить органосо-хранную операцию и приходится прибегать к удалению глазного яблока
Способ удаления патологически измененного глазного яблока во многом определяет последующий косметический эффект индивидуального глазного протезирования и степень медико-социальной реабилитации пациента, утратившего глаз Основным требованием, предъявляемым к энуклеации (эвисцера-ции) глазного яблока, является создание опорно-двигательной культи (ОДК) глазного протеза Качество ОДК зависит от нескольких составляющих особенностей патологически измененного глазного яблока и состояния глазничного органокомптекса в целом, техники формирования опорно-двигательной культи, имплантационного материала, конструкции офтальмологического нмплантата
На сегодняшний день существует большое количество имплантационных материалов как биологического (аллогенный реберный хрящ, подкожно-жировая клетчатка, коралл), так и синтетического происхождения (силикон, тефлон, пористый полиэтилен, титан, углеродный войлок) Однако не все они полностью удовлетворяют офтальмохирургов Одни имеют высокую стоимость - от 350 до 650 долларов США (Oestreicher J Н, Liu Е, Beikowitz М, 1997, lordanidou V , Potter Р , 2004), другие вызывают большой процент осложнений -от 10 до 52 % (Nunery W R, Cepela М А , 1993, Oestreicher Т Н , Liu Е , Berko-wit/ М, 1997, Давыдов Д В , 2000, lordanidou V , Potter Р , 2004), поэтому не вызывает сомнения актуальность исследований, направленных на создание новых имплантационных материалов, позволяющих минимизировать стоимость офтальмологического имплантата и сократить число осложнений, связанных с их применением Отсутствие массового выпуска имплантатов и, в ряде случаев
их недоступность являются еще одной проблемой, сопровождающей пластическую офтальмохирургию, связанную с формированием ОДК
Фундаментальные исследования в области материаловедения и напотех-нологий позволяют создавать композиционные материалы по своим физико-химическим свойствам, значительно превосходящие «мономатериалы» Использование комбинаций свойств материалов (высокая пористость, наличие открытой лабиринто-арочной структуры, биоинертность и гидрофобность одного материала в сочетании с гидрофильностью и биоактивностью другого материала) позволяет улучшить адаптацию имплантатов за счет ускорения процессов фиброваскуляризации Создание новых композиционных материалов позволит решить проблему нехватки имплантатов и даст возможность офтальмохирургу выбирать необходимый имплантат Таким образом, наиболее перспективными являются материалы на основе высокопористой пенокерамики
Добиться хорошего косметического эффекта после удаления глазного яблока невозможно также без разработки щадящих методов энуклеации (эвисце-рации) и формирования адекватной опорно-двигателыюй кульги
Своевременная и адекватная пластика глазницы после энуклеации (эвис-церации) позволяет повысить социальную активноегь таких пациентов снижает дополнительные затраты на медикаменты и труд врача при необходимости повторных операций (Гундорова Р А , 1980, Dutton J 1, 1991)
Связь работы с крупными научными программами, темами
Работа выполнена в Государственном учреждении образования «Белорусская медицинская академия последипломного образования» в рамках темы ПИР кафедры офтальмологии «Разработка системы мер реабилитации больных с заболеваниями и травмами органа зрения» (№ 1995577 от 07 06 1995 г ), инновационного проекта «Разработать и изготовить офтальмологические имплантат ы на основе биосовместимых пористых материалов и их композиций Организовать участок по их производству» (Договор МЗ Республики Беларусь № 11/00 от 18 05 2000 г ) и отраслевой научно-технической программы «Реаби штаци-онные технологии» (НИР «Разработать и внедрить хирургические методы реабилитации инвалидов с использованием новых лекарственных средств и им-плантационных материалов на основе нанокристаллического підроксиапаїша и пенокерамики» № 03-03 2004 - 2006)
Цель и задачи исследования
Цель исследования - на основе экспериментального и клинического исследовании разработать дифференцированный подход к выбору метода лечения пациентов с анофтальмом или с необратимо слепым глазом, требующим удаления, основанного на применении нового композиционного офтальмологического имплантата
Для достижения поставленной цели представлялось необходимым реши гь следующие задачи
1 Провести анализ современных направлении хирургического метода реабилитации больных с анофтальмом или с необратимо слепым глазом с использованием различных имплантационных материалов
Процес ги клинико-статистическии анализ случаев удаления глазного яблока и развития анофтальмического синдрома по данным Республиканского центра микрохирург ни глаза
Разрабоїать конструкцию композиционного офтальмологического импланта-та с учетом фіпико-химических свойств имнлантационного материала на основе высокопорисши ненокерамики и нанокристаллического гидроксиапатита
Отработать в опыте на животных возможные варианты формирования опор-но-двигате іьной культи с использованием разработанной конструкции композиционного офтальмологического имплаигата
Из\чить втиянис композиционного офтальмологического имплантата на об-теклинические и клнпико-лабораториые показатели при формировании опор-но-двшагелыюи культи
Разработать схемы выбора типоразмера композиционного офтальмологическою имплантата для восполнения утраченного объема глазничного органо-комп іскеа после удаления глазного яблока в зависимости от передне-заднего размера глазною яблока состояния коньюнктивалыюи полости и глазницы с учеюм физико-химических свойств композиционного имплантационного материала
Оценить зффекіпвносіь формирования опорпо-двигательной культи разработанным композиционным офтальмологическим имплантатом при различных патологических изменениях глазного яблока и глазничного органокомплекса в цепом
Усовершенствовать методики реабилитации пациентов с анофтальмическим синдромом при отсроченном применении разработанного композиционного офтальмочогического имплантата для формирования опорно-двигательной культи
Положения, выносимые на защиту
1 Раіработанная конструкция композиционного офтальмологическою
имплантата на основе высокопористои алюмооксидной пенокерамики и нанок-
рисїатлического гидроксиапатита позволяет формировать опорно-
двигательную кучьтю глазного протеза при первичном удалении глазного яб
лока (энуклеации, эвисцерации) и существующем анофтальме
Композиционный офтальмологический нмплантат не вызывает изменений со стороны общеклинических и клинико-лабораторных показателей и значимых местных реакций тканей глазницы при формировании опорно-двиїаіельной культи Выраженность местных реакции во мноюм зависит от выбранной технологии формирования ОДК и патологических изменений глаз-ничнот органокомплекса
Разработанные и внедренные в практику методики поэтапной реабилитации пациентов со сложной патологией придаточного аппарата глаза, сопровождающей анофтальм, с использованием разработанного имплантата обеспечивают достижение косметического результата, удовлетворяющего пациентов в 95 5 % случаев
4 Предложенные технологии хирургического лечения пациентов при показаниях к энуклеации необратимо слепого глаза и анофтальме реализуют медицинские (достижение хорошей подвижности глазного протеза в среднем 128,8 по основным четырем меридианам, стабильного состояния конъюнкти-вальной полости), социальные (удовлетворенность пациентов косметическим эффектом, доступность оказываемой реабилитационной помощи) и экономические (сокращение затрат на повторные хирургические вмешательства по поводу выраженного анофтальмического синдрома) аспекты реабилитации пациентов данной категории
Научная новизна полученных результатов
Впервые разработана конструкция офтальмологического имплантата па основе композиционного имплантационного материала (высокопористой атю-мооксидной пенокерамики и нанокристаллического гидроксиапатита) с учетом всех его физико-химических свойств
Разработаны и внедрены в клиническую практику методики формирования ОДК у пациентов, требующих удаления глазного яблока при различных патологических изменениях глазного яблока (при буфтальме, атрофии и субагро-фии глазного яблока, анофтальмическом синдроме)
Обоснованы формулы расчета типоразмера композиционного офтальмологического имплантата, необходимого для создания опорно-двигатсльнои культи в зависимости от передне-заднего размера глазного яблока, состояния конъюнктивальной полости и глазницы с учетом физико-химических свойств композиционного имплантационного материала
Определены показания к применению той или иной методики формирования опорно-двигательной культи в зависимости от состояния глазничного ор-ганокомплекса
Изучено влияние композиционного офтальмологического имплантата на общее состояние пациента, клинико-лабораторные показатели и ткани і лазнич-ного органокомплекса
Показана эффективность использования разработанного композиционного офтальмологического имплантата для формирования опорно-двигателыюй культи глазного протеза
Разработаны и внедрены в практику методики поэтапной реабилитации пациентов со сложной патологией придаточного аппарата глаза, сопровождающей анофтальм, на основе свойств разработанного имплантата (травматический птоз, выраженная деформация конъюнктивальной полости)
В ходе клинических исследований доказана возможность использования сочетания биологических трансплантационных материалов, таких как аллоген-ный мениск и амниотическая мембрана с разработанным композиционным офтальмологическим имплантатом при реабилитации пациентов с анофтальмиче-ским синдромом и отсроченной пластикой опорно-двигательной культи
Определены возможные осложнения (выраженная местная реакция мягких тканей глазницы в ранний послеоперационный период, оголение передней
?
поверхности имплантата) при использовании разработанного композиционного офтальмологического имплантата и даны рекомендации по их устранению
Полученные результаты развивают научные представления о современных композиционных имплактационных материалах и возможностях их применения в медицинских целях, а также раскрывают новые возможности реабилитации пациентов при показаниях к энуклеации необратимо слепого глаза, способствуют новым исследованиям по разработке имплантационных технологий в офтальмологии
Личный вклад соискателя
Клинико-офтальмологическое обследование и хирургическая реабилитация (443 пациента), работа с архивными документами ЛПУ «10-я городская клиническая больница» г Минска, первичная обработка клинического материала и его анализ, разработка конструкции композиционного офтальмологического имплантата и методик формирования ОДК, усовершенствование методики реабилитации пациентов с анофтальмическнм синдромом и сложной патологией придагочного аппарата глаза с последующей пластикой ОДК разработанным КОИ, обобщение полученных результатов проведены самостоятельно автором
Планирование и организация проведения медико-биологических испытаний экспериментальных образцов композиционных офтальмологических им-плантатов выполнены под руководством ведущего научного сотрудника ЦНИЛ БелМАПО кандидата медицинских наук Ю Д Коваленко
Гистологические исследования тканей имплантационного ложа выполнены совместно с главным научным сотрудником ЦНИЛ БелМАПО доктором медицинских наук профессором И А Шведом
ЭСМ образцов проведена на базе Научно-исследовательского института порошковой металлургии с опытным производством совместно с сотрудниками лаборатории высокопористых материалов, кандидатом технических наук О Л Сморыго и Л В Цедик
Изложение всех разделов диссертации, статистическая обрабогка полученных экспериментальных и клинических данных, оформление работы выполнено соискателем самостоятельно
Апробация результатов диссертации
Результаты диссертации доложены на научно-практической конференции, посвященной Дню медицинской науки (Минск, январь 2001, 2002, 2003, 2004, 2005), на заседаниях областного общества офтальмологов в 2001, 2002 годах, (Минск), на межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 100-летию «Попечительства о слепых и глазной лечебницы» в г Гомеле (Гомель, июнь 2001), на международной научной конференции «Новые лекарственные средства - синтез, технология, фармаколоіия, клиника» (Минск, ноябрь 2001), на научно-практической конференции «Восстановительное лечение при последствиях особо тяжелых повреждений органа зрения, полученных в чрезвычайных ситуациях» (Москва, май 2002), на международной научно-практической конференции «Хірургічне лікування та реабілітація хворих з
офтальмологічною патологією» (Киев, сентябрь 2004), на научно-пракіической конференции офтальмологов Респубтики Беларусь «Хирургическое лечение и реабилитация больных с офтальмологической патологией» (Минск, февраль 2005), на международной научно-практической конференции «Запобігання сліпоті у дітей в Україні в рамках виконання програми ВООЗ «Зір - 2000» з практичним семінаром» (Киев, март 2005), на VIII съезде офтальмологов России (Москва, июнь 2005), на 23-м международном европенском конгрессе по пластической офтальмохирургии (Крит, сентябрь 2005). на 4-м симпозиуме оф-тальмохирургии Украины «Сучасні досягнення в хірурги переднього та заднього сегментів ока з практичним семінаром «Жива хірургія» за участю міжнародних спеціалістів» (Киев, октябрь 2005), Республиканской научно-практической конференции «Современные методы диагностики и лечения в офтальмологии» (Гомель, октябрь 2005)
Опубликованное!ь результатов диссертации
По теме диссертации опубликовано 62 печатные работы Из них 21 статья в научных реферируемых журналах, 8 статей в рецензируемых сборниках, 26 -тезисов научно-практических конференций, 3 учебно-методических пособия, 3 патента на изобретение, 1 монография
Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 365 страницах текста, содержит 45 таблиц и 180 рисунков Работа состоит из введения, 5 глав, выводов, списка использованных источников, включающего 123 отечественных наименования и 371 зарубежное
