Введение к работе
Актуальность темы диссертации
Число больных с сосудистой патологией органа зрения продолжает оставаться высоким и даже имеет тенденцию к возрастанию [Шульпина Н.Б.,1985, Муха А.И.,1990, Позняк Н.И., 1977, Кацнельсон Л.А., 1996, Никольская В.В., 1990, F. Bandello, 1997, E.M.Kohner, 1997, C.Coscas, 1997]. Тромбозы центральной вены сетчатки и ее ветвей относятся к числу наиболее тяжелых форм поражения глаза, приводящих к частичной, а в ряде случаев и полной потере зрения.
Успех терапии тромботических поражений органа зрения во многом связан с ранней диагностикой данных нарушений. В настоящее время диагностика претромботических состояний остается далекой от положительного решения проблемой, требующей индивидуального подхода и дальнейшей разработки методов прогнозирования сосудистых нарушений.
Применение препаратов, повышающих тромболитический потенциаз крови, сопряжено с большим количеством осложнений. Актуален поиск и применение новых препаратов этой группы, которые были бы лишены перечисленных недостатков. Одним из таких может стать диаплазмин. Учитывая, что одной из реакций, индуцирующих тромбообразование, является усиление процессов перекисного окисления липидов в тромбоцитах [Шведова А.А., 1985], обоснованным представляется изучение эффективности применения антиоксидантов (эмоксипина) в комплексе с тромболитиками.
Особое значение изучение вопросов этиопатогенеза приобретает в условиях Республики Беларусь, где наличие на значительной территории повышенного уровня радионуклидов влияет на орган зрения, меняет структуру глазной патологии [Бирич ТА., 1995, Бойчук ИМ., 1992, Мирошникова Л.М.. 1997]. В течении последних лет в литераторе имеется ряд сообщений, свидетельствующих о росте тромботических поражений сосудов сетчатки [Бровкина А.Ф., 1992, Котелянская К.Е., 1993, Петруня A.M., 1993, Сердюченя В.И.. 1994]. Однако, к началу нашего исследования в доступной литературе нами не найдено сведений о состоянии локатьного гемостатического потенциаіа и взаимосвязи его с показателями системы свертывания крови у лиц с данной патологией. Изучение этих показателей важно для выяснения механизмов патогенеза и позволит целенаправленно и своевременно проводить патогенетическую терапию тромботических поражений ретинальных сосудов.
Цель - разработать эффективный патогенетически ориентированный метод лечения пациентов с тромботическнмн поражениями сосудов сетчатки.
Задачи исследования
-
На основании изучения фибринолитической активности слезной жидкости (ФАСЖ) оценить состояние локального гемостаза глаз у больных с тромботическими поражениями сосудов сетчатки;
-
Установить возможные факторы риска возникновения тромбозов ретинальных сосудов;
-
Изучить эффективность комплексного лечения больных с тромбозом ретинальных сосудов при применении диаплазмина и эмоксипина;
-
Разработать критерии оценки эффективности патогенетической терапии тромботических поражений сосудов сетчатки.
Объект и предмет исследования
Объектом исследования явились пациенты с тромботическими поражениями сосудов сетчатки. В контрольную группу вошли практически здоровые люди с нормальным уровнем артериального давления, без сосудистых заболеваний, с нормальной картиной глазного дна. Отдельную группу составили пациенты с тромбозами центральной вены сетчатки и ее ветвей, проживающие в Гомельской области и находящиеся под воздействием малых доз ионизирующей радиации в течение всего срока после аварии на Чернобыльской АЭС. В контрольную группу вошли практически здоровые на момент осмотра люди, проживающие в Гомельской области и находящиеся под воздействием малых доз ионизирующей радиации в течение всего срока после аварии.
Гипотеза
Начиная работу, мы исходили из предположения о том, что должна быть прямая корреляционная зависимость между изменениями системы свертывания общего кровотока и изменениями свертывающей и противосвертывающей системы на уровне сосудов глаза. Исследование локального гемостаза путем изучения фибринолитической активности слезной жидкости позволит доказать «мозаичность» системы гемостаза.
Мы предположили, что выявленные многими авторами изменения локального гемостаза без изменений системы свертывания крови [Бунин А.Я., 1989, Муха А.И., 1994, Пименов И.В., 1992, Кацнельсон Л.А., 1996, Kohner Eva М., 1997, Bandello F., 1997] связаны с использованием ими таких традиционных для офтальмологии тестов, как определение времени свертывания по Ли-Уайту, ПТИ, фибриноген А, Б, спонтанный фибринолиз. Эти тесты низкочувствительны, а, следовательно, .малоинформативны [Иванов Е.П.,1991]. Возможно применение более чувствительных современных тестов поможет доказать это предположение. Поиск и дальнейшее использование адекватных характеристик гемостаза должно явиться важным для оценки состояния
больных, для прогноза исходов таких тяжелых заболеваний, как тромбозы ретинальных сосудов.
Мы предположили, что рост тромботических поражений сосудов сетчатки у населения, находящегося под воздействием радиации, может быть связан с нарушениями локального гемостатического потенциала глаз. Если это так, то это население является группой риска в отношении возникновения тромбозов центральной вены сетчатки и ее ветвей.
Научная новизна полученных результатов
Впервые обоснована и апробирована схема терапии больных с тромботическими поражениями сосудов сетчатки, включающая помимо общепринятых базисных лечебных мероприятий применение диаплазмина и эмоксипина.
Впервые изучены особенности локального гемостатического потенциала органа зрения у больных с тромботическими поражениями ретинатьных сосудов параллельно с исследованием общей гемостазиограммы в объеме 19 гестов.
Впервые установлена взаимосвязь между уровнем фибринолитической активности слезной жидкости и изменением системы свертывания крови.
Усовершенствованы диагностика и контроль эффективности терапии, основанные на использовании метода определения фибринолитической активности слезной жидкости.
Разработаны принципы дифференцированного лечения больных с учетом патогенетического значения корреляционных связей между локальным гемостазом и общей гемостазиограммой.
Впервые установлена взаимосвязь между степенью нарушений локального гемостатического потенциала органа зрения и изменениями общей гемостазиограммы у групп населения, проживающих на территории Республики Беларусь в зоне воздействия матых доз ионизирующей радиации
Практическая значимость полученных результатов
Выявлены тесты-маркеры ги пер коагуляции, адекватно отражающие состояние системы свертывания крови у больных с тромботическими поражениями ретинатьных сосудов, что позволяет более целенаправленно проводить лечение.
Разработаны подходы для количественного определения состояния локального гемостатического потенциала глаза на основании изучения фибринолитической активности слезной жидкости, что служит основой для более активного и обоснованного применения данного метода как в диагностических целях, так и для контроля за проводимым лечением.
Обоснована необходимость применения при тромботических поражениях ретинатьных сосудов препарата фнбрннолитического действия диаплазмина и пнтиоксиданта эмоксипина.
Изучен терапевтический эффект применения этих препаратов. Данная терапия позволила расширить границы адаптации и увеличить функциональную сохранность тканей глаза, улучшить результаты социально-трудовой реабилитации пострадавших.
На основании изучения отдаленных результатов лечения уточнены показания к применению данных препаратов.
Предложенная схема лечения способствует ускорению
восстановительных процессов в тканях глаза и сокращению пребывания больных в стационаре.
Практические выводы и рекомендации, вытекающие из результатов исследования, используются в лечебной работе офтальмологических отделений 10-й клинической больницы города Минска.
Основные положения и выводы диссертации включены в курс лекций по офтальмологии на кафедре офтальмологии БелГИУВ.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
-
Возникновение тромботических нарушений в сосудах сетчатки сопровождается снижением уровня фибринолитической активности слезной жидкости пораженного глаза;
-
Снижение фибринолитического потенциала в слезе при наличии гиперкоагуляции в общем кровотоке - фактор риска возникновения тромбоза ретинхтьных вен;
-
Снижение фибринолитической активности слезной жидкости у здорового населения в возрасте до 45 лет, проживающего в зонах воздействия матых доз ионизирующей радиации, является одним из возможных патогенетических факторов риска возникновения тромбозов ретинальных сосудов для жителей этих территорий;
-
Комплекс мероприятий с применением препарата фибринолитического действия диаплазмина и антиоксиданта эмоксипина является эффективным методом лечения тромботических поражений сосудов сетчатки, что позволило в 67 % (у 91 из 134) случаев восстановить остроту зрения до 0,5 и выше и стабилизировать зрительные функции в течение 5 лет у 120 (89%) из 134 пациентов.
-
Определение фибринолитической активности слезной жидкости и тестов-маркеров гиперкоагуляции в динамике - надежные критерии оценки эффективности проводимого патогенетического лечения тромбозов ретинальных сосудов.
Апробация результатов диссертации
Результаты диссертации доложены на VI11 международной конференции офтальмологов в Одессе в сентябре 1993 года, на областном обществе офтальмологов в мае 1996 года, 25-ом Международном Конгрессе по Профессиональной Безопасности в Стокгольме, Швеция в сентябре 1996 года,
6-ой научно-практической конференции офтальмологов Республики Беларусь в декабре 1996 года, на Белорусском республиканском обществе офтальмологов в мае 1997 года, на 6-ой Международной научно-практической конференции «Экология человека в постчернобыльский период» в марте 1998 года, на Белорусском республиканском обществе офтальмологов в июне 1999 года.
Связь работы с крупными научными программами, темами
Работа выполнена в Белорусском государственном институте усовершенствования врачей в рамках темы НИР кафедры офтальмологии «Разработка систем и мер реабилитации больных с заболеваниями и травмами органа зрения» (№ 1995577 от 07.06.1995 г.).
Часть работы по теме "Влияние малых доз ионизирующей радиации на сосудистую патологию органа зрения" проведена в рамках программы «Профессиональная безопасность и здоровье» совместно с Swedish Institute for Working Life 1995-1996гг.
Опубликованность результатов
Результаты диссертации опубликованы в 6 статьях и 3 тезисах научно-практических конференций. Всего 9 публикаций. Общее количество страниц опубликованных работ -31.
Структура н объем диссертации
Диссертация изложена на 110 страницах текста, содержит 19 таблиц и 3 рисунка. Работа состоит из введения и обшей характеристики работы, обзора литературы, 6 глав, обсуждения результатов, выводов, списка использованных источников, включающего 254 наименования.
