Введение к работе
Актуальность исследования.
Число травм орбиты, сопровождающихся переломами ее стенок, неуклонно растет (Неробеев А.И. и соавт.,2012, Груша Я.О., 2009, Kummoona 2010, Yilmaz et al., 2007). Травматические деформации орбиты вызывают не только значительные косметические дефекты, но и нарушения зрительных функций вплоть до потери зрения (Еолчиян С.А.,Серова Н.К.,2002, Сергеева Л.А.,2012,). Особенно высок уровень нарушения бинокулярного зрения при переломах нижней стенки орбиты, как наиболее распространенных среди всех переломов орбиты. Необходимость активного участия офтальмологов в реабилитации пациентов с переломами орбиты подчеркивается многими исследователями, но на практике это часто не выполняется (Dietz et al., 2010).
В настоящее время у хирургов-орбитологов существуют значительные различия во взглядах на методы хирургической коррекции травматических деформаций орбиты – выбор доступа, хирургической техники, пластического материала для замещения дефектов стенок орбиты. Большинство исследователей считают, что не существует современного «золотого стандарта» среди пластических материалов для реконструкции орбиты (Kirby et al., 2011). В отечественной офтальмологии широкое применение получил углеродный пластический материал Карботекстим-М (Филатова И.А.,2001), однако возможности этого материала полностью не изучены.
Различной остается оценка такого важного клинического симптома травматических деформаций орбиты, как диплопия, при нарушении бинокулярного зрения (Данилов С.С., 2013). Немногие исследователи обращают внимание на необходимость снижения объема оперативной травмы для пациентов с переломами орбиты, на возможность использования консервативного лечения при травмах орбиты.
Таким образом, совершенствование диагностики и лечения переломов стенок орбиты при тупой травме является актуальной задачей для офтальмологов, так как способствует более эффективной реабилитации больных, повышает результативность лечения функциональных расстройств органа зрения и косметических дефектов орбитальной области.
Цель исследования:
- совершенствование методов реабилитации больных с переломами нижней стенки орбиты.
Задачи исследования:
-
Разработать дифференцированный подход в диагностике комплекса посттравматических нарушений у больных с переломами нижней стенки орбиты, оценить характер анатомических, гемодинамических изменений в орбите, особенностей состояния центрального и бинокулярного зрения до и после лечения.
-
Уточнить возможности современной компьютерной томографии в оценке характеристик переломов нижней стенки орбиты и определить показания для дифференцированного хирургического лечения больных при различных типах переломов.
-
Оценить эффективность консервативного лечения больных с переломами нижней стенки орбиты в системе комплексной реабилитации больных при посттравматических деформациях орбиты.
-
Изучить возможности хирургической реконструкции орбиты при выполнении двойного доступа к нижней стенке с проведением малоинвазивного вмешательства на гайморовой пазухе при эндоскопическом контроле.
-
Оптимизировать реконструкцию нижней стенки орбиты для выполнения коррекции посттравматического энофтальма в максимально допустимом объеме.
-
Предложить и определить эффективность алгоритма комплексного лечения (консервативного и хирургического) больных с переломами нижней стенки орбиты.
Научная новизна.
-
Разработана методика реконструкции орбиты с осуществлением двойного доступа к нижней стенке орбиты (сочетание малотравматичной нижней чрескожной орбитотомии и передней гайморотомии), с выполнением ЛОР-врачом малоинвазивной гайморотомии и проведением интраоперационного эндоскопического контроля за состоянием нижней стенки орбиты со стороны гайморовой пазухи.
-
Показана возможность максимально допустимой коррекции посттравматического энофтальма за счет а) мобилизации орбитальной грыжи в гайморовой пазухе, б) рефрактуры, репозиции и интраоперационной фиксации верхней стенки гайморовой пазухи, в) использования больших по объему орбитальных имплантатов при выполнении реконструкции нижней стенки орбиты двойным доступом.
-
Показана эффективность метода диафаноскопии нижней стенки орбиты при ее реконструкции для безопасного освобождения мягких тканей из перелома и замещения дефекта стенки, в условиях выполнения двойного доступа к нижней стенке орбиты и осуществления эндоскопического контроля гайморовой пазухи.
-
Определено место консервативного лечения в системе комплексной реабилитации больных с переломами нижней стенки орбиты: подтверждена эффективность физиотерапевтического лечения с использованием эндоназального электрофореза протеолитических ферментов в раннем посттравматичском периоде, показана эффективность метода гипербарической оксигенации в реабилитации больных в раннем послеоперационном периоде после реконструктивных вмешательств на орбите.
-
Показано, что для восстановления объема внутриорбитального содержимого, коррекции энофтальма и гипофтальма патогенетически необходимой является не только репозиция орбитальных грыж из гайморовой пазухи, но и наружных орбитальных грыж, формирующихся вследствие контузионного разрыва орбитальной фасции при «взрывных» переломах орбиты.
-
Апробирован новый пластический материал для имплантации в орбиту - уплотненный «Карботекстим-М», характеризующийся стабильностью размера и формы, легко поддающийся моделированию, что является необходимым условием для выполнения реконструкции костного скелета орбиты.
Практическая значимость.
-
-
Использование комплексного клинико-инструментального исследования больных позволяет адекватно оценивать функциональные и анатомические нарушения при травматических деформациях орбиты и выполнять коррекцию зрительных функций при реконструкции орбиты.
-
Снижение травматичности хирургического вмешательства при реконструкции орбиты возможно за счет выполнения малоинвазивной хирургической техники и эффективного интраоперационного контроля при использовании двустороннего оперативного доступа к нижней стенке орбиты.
-
Проведение комплексного консервативного и хирургического лечения больных с переломами нижней стенки орбиты позволяет повысить функциональные и косметические результаты лечения, сокращает сроки реабилитации больных.
Положения, выносимые на защиту.
1. Коррекция посттравматического энофтальма и устранение диплопии у больных с осложненными переломами нижней стенки орбиты эффективно достигаются при выполнении двойного доступа к нижней стенки орбиты в ходе нижней орбитотомии и малоинвазивной передней гайморотомии при одномоментном участии офтальмолога и ЛОР-врача.
2. Для максимальной коррекции посттравматического энофтальма необходима репозиция орбитального содержимого и целенаправленное использование имплантационных материалов для а) замещения дефектов нижней стенки орбиты и б) компенсации объема деформированной орбиты.
3. Консервативное лечение является неотъемлемой составной частью системы реабилитации больных с переломами нижней стенки орбиты. Физиотерапевтическое лечение в раннем посттравматическом периоде может быть альтернативным хирургическому вмешательству при восстановлении бинокулярного зрения и устранении или уменьшении диплопии. Гипербарическая оксигенация является эффективной для сокращения сроков реабилитации больных после реконструктивных операций на орбите, способствует ускоренному рассасыванию послеоперационных отеков и кровоизлияний орбитальных тканей.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, из них 2 в журналах, входящих в перечень ведущих рецензируемых журналов.
Апробация результатов исследования.
Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на I национальном конгрессе «Пластическая хирургия» (Москва, 2011); на IХ Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Федоровские чтения – 2011»; на заседании общества офтальмологов Московской области (МОНИКИ 2011, 2013); на объединенном заседании проблемной комиссии кафедры глазных болезней I МГМУ им. И.М.Сеченова и ФГБУ «НИИГБ» РАМН (Москва, 2013).
Внедрение результатов.
Усовершенствованные методы диагностики и лечения больных с переломами нижней стенки орбиты внедрены и используются в клинике глазных болезней объединения НИИ ГБ РАМН и кафедры глазных болезней I МГМУ им. И.М.Сеченова, в работе клинического отделения ЦЭЛТ.
Объем и структура диссертации.
Похожие диссертации на Оптимизация реабилитации больных с переломами нижней стенки орбиты
-
