Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные представления об этиологии, патогенезе, клинической картине и диагностике иксодовых клещевых боррелиозов 20
1.1 Этиологическая структура возбудителей иксодовых клещевых боррелиозов и ее связь с клиническими проявлениями заболевания 22
1.2 Патогенез иксодовых клещевых боррелиозов 29
1.3 Клиническая картина различных форм иксодовых клещевых боррелиозов и сочетанного течения с клещевым энцефалитом 43
Глава 2. Материалы и методы исследования 56
2.1 Общая характеристика обследованных больных 56
2.2 Инструментальные методы исследования 63
2.3 Лабораторные методы исследования .64
Глава 3. Клинико-лабораторная характеристика острого течения иксодовых клещевых боррелиозов 70
3.1 Анализ клинического течения острых иксодовых клещевых боррелиозов.. 70
3.2 Биохимические показатели острой фазы воспаления при острых иксодовых клещевых боррелиозах . 83
3.3 Адаптационные реакции при острых иксодовых клещевых боррелиозах 88
Глава 4. Клинико-лабораторная характеристика сочетанного течения иксодового клещевого боррелиоза и клещевого энцефалита 96
4.1 Анализ клинических проявлений сочетанного течения иксодового клещевого боррелиоза и клещевого энцефалита 98
4.2 Биохимические показатели острой фазы воспаления при сочетанном течении иксодового клещевого боррелиоза и клещевого энцефалита 116
4.3 Адаптационные реакции при сочетанном течении иксодового клещевого боррелиоза и клещевого энцефалита 123
Глава 5. Иммунный и цитокиновый статус при различных клинических формах острых иксодовых клещевых боррелиозов 132
5.1 Продукция специфических антител при различных клинических формах острых иксодовых клещевых боррелиозов 132
5.2 Иммунный статус при различных клинических формах острых иксодовых клещевых боррелиозов .137
5.3 Цитокиновый статус и анализ корреляционных взаимосвязей продукции цитокинов с иммунологическими показателями при различных клинических формах острых иксодовых клещевых боррелиозов 147
5.4 Информативность иммунного и цитокинового статуса в патогенезе различных клинических форм острых иксодовых клещевых боррелиозов 156
Глава 6. Клинико-иммунологическая характеристика хронического течения иксодовых клещевых боррелиозов 163
6.1 Клиническая характеристика хронического течения иксодовых клещевых боррелиозов 166
6.2 Биохимические показатели острой фазы воспаления при хроническом течении иксодовых клещевых боррелиозов 174
6.3 Продукция специфических антител и иммунный статус при хроническом течении иксодовых клещевых боррелиозов 175
6.4 Цитокиновый статус при хроническом течении иксодовых клещевых боррелиозов 180
Глава 7. Возможности дифференциальной диагностики и прогнозирования исходов заболевания 182
7.1 Общие принципы дифференциальной диагностики клинических форм и прогнозирования исходов иксодовых клещевых боррелиозов 182
7.2 Характеристики чувствительности и специфичности клинико-лабораторных предикторов дифференциальной диагностики клинических форм и прогнозирования исходов иксодовых клещевых боррелиозов 194
7.2.1 Информативность клинико-лабораторных показателей для дифференциальной диагностики безэритемной формы иксодового клещевого боррелиоза и сочетанного течения с клещевым энцефалитом.. 198
7.2.2 Информативность клинико-лабораторных показателей для прогнозирования исходов заболевания 204
7.3 Математические модели дифференциальной диагностики клинических форм и прогнозирования исходов иксодовых клещевых боррелиозов 213
Заключение 236
Выводы 254
Рекомендации 258
Перспективы дальнейшей разработки темы 261
Список сокращений 262
Список литературы 263
- Патогенез иксодовых клещевых боррелиозов
- Инструментальные методы исследования
- Биохимические показатели острой фазы воспаления при острых иксодовых клещевых боррелиозах
- Биохимические показатели острой фазы воспаления при сочетанном течении иксодового клещевого боррелиоза и клещевого энцефалита
Введение к работе
Актуальность темы. Переломы составляют почти половину всех травм глазницы, полученных в мирное время (Р.А. Гундорова с соавт.,1986). Переломы дна и внутренней стенки составляют значительную часть повреждений глазницы у детей - от 40 до 70 % (В.А. Бельченко, 2001; M.S. Brown et al., 1999; S. Jank et al., 2003; S. Manolidis et al., 2002). По данным С.Н. Рark et al. (2012), изолированные переломы дна глазницы составляют 13,3% от всех переломов костей лица.
В результате травмы возникает прорыв мягких тканей глазницы в зоне перелома в сторону придаточной пазухи носа, их ущемление между краями костного дефекта, в том числе мышц, что приводит к ограничению подвижности глазного яблока, появлению энофтальма. Чаще повреждается дно глазницы, редко – латеральная стенка решетчатого лабиринта. Появляется стойкое двоение, нарушается бинокулярное зрение, возможен косметический дефект, страдает социальная адаптация пациента, возникает ограничение в выборе профессии.
Степень разработанности проблемы. Выдвинуто две основные теории возникновения прорывных переломов: гидравлическая и теория ударной волны. Гидравлическая теория предполагает, что перелом возникает в результате увеличения общего орбитального давления и прямой компрессии дна глазницы (J.M. Converce, B. Smith, 1960). Согласно другой теории, сила удара передается через край глазницы на костные структуры, в результате чего повреждается наиболее тонкая часть нижней стенки – дно глазницы (В.В Степанов с соавт., 2003; F. Lagrange 1917; R. Le Fort, 1901; T. Fujino, 1974; R.C. Кеrsten, 1987). В российских источниках делается акцент на приоритет гидравлической теории (Н.А. Зайцев, 1991; М.Г. Катаев, 2006; В.П. Николаенко, Ю.С. Астахов, 2009; Николаенко В.П., Астахов Ю.С., 2012). Дискуссия о механизме травмы идет до сих пор (M.S. Brown et al., 1999; D. G Jayamanne., 1995; J.S. Rhee et al., 2002; F. Ahmad et al., 2003; W.L. Adeyemo et al., 2008). В настоящее время многие авторы полагают что в возникновении переломов такого типа участвуют оба механизма (F. Ahmad et al., 2003; W. L. et al., 2008).
Несмотря на успехи, достигнутые в хирургии переломов глазницы, остаются нерешенными некоторые вопросы диагностики, показаний, сроков, оперативного вмешательства, хирургического подхода, выбора пластического материала, так как после операции остается вероятность остаточного нарушения подвижности глаза, энофтальма. Результат даже качественно выполненной операции может оказаться неудовлетворительным, что сопряжено с развитием фиброзных осложнений, травматическим парезом нижней прямой мышцы, энофтальмом. Исходя из высокой вероятности остаточного нарушения подвижности глаза, вопросы хирургического подхода и выбора пластического материала, также остаются актуальными, особенно в детской практике (Е.Д. Горбунова, 2006; Я.О. Груша, 2012; М.Г. Катаев, 2006; М. Brucoli et al., 2011; М.Е. Feldman , 2012; М.О. Gonzalez , 2010; М.С. Gosau et al., 2011).
В литературе описаны особенности, характерные для детского возраста. У детей реже встречаются обширные дефекты дна, чаще - переломы типа «капкана», когда дефект кости небольшой и нижняя прямая мышца фиксируется между створками перелома. Травма часто сопровождаются тошнотой и рвотой. Особенностью детских переломов является нередкое отсутствие внешних признаков повреждения в виде ссадин и гематом (M.J. Chi et al., 2010; J.E. Egbert et al., 2000; J.H. Grant 3rd, 2002; J.L Rhodes. 2012; B.S. Sires et al., 1998).
В литературе мы не нашли оценки клинки в зависимости от характера фиксации нижней прямой мышцы между краями костного дефекта. S. Lerman (1970) рассмотрел варианты клинической картины, обусловленной ущемлением мышцы на различных участках по ее длине. Приводятся разные данные об ущемлении нижней косой мышцы при переломах данного типа (Д.С. Горбачев 1998; Е.Д. Горбунова, 2006; М.Г. Катаев, 2006; Е.Е. Сомов , 1997; L. Koornneef, 1979).
Большинство классификаций переломов дна и внутренней стенки глазницы основано на анатомической локализации повреждений (В.П. Николаенко, Ю.С. Астахов, 2009; M.S. Brown M.S et al., 1999; J.M. Converse et al., 1967; G.F. Fueger, 1966 ; J.H. Lee et al.,2007; H. Lee et al., 2012; S.A. Lauer S et al., 1996). Предложены классификации изолированных переломов дна глазницы, отражающие размеры костного дефекта, степень смещения отломков и мягких тканей в верхнечелюстную пазуху (Е.Д. Горбунова, 2007; G.J.Harris et al.,1998; J.H. Kwon et al., 2011).
В предложенных классификациях не учитывается степень повреждения нижней прямой мышцы при переломах дна глазницы и внутренней прямой мышцы при переломах внутренней стенки.
Остается актуальной достаточная осведомленность, как офтальмологов, так и врачей смежных специальностей (педиатров, неврологов, нейрохирургов, челюстно-лицевых и ЛОР специалистов) для диагностики повреждения и оказания своевременной адекватной помощи таким пациентам.
Цель исследования. Усовершенствовать диагностику и хирургическое лечение переломов стенок глазницы у детей.
Задачи исследования
1. Изучить особенности клинической картины и результаты лечения пе
реломов стенок глазницы с прорывом отломков и мягких орбитальных тканей в
сторону околоносовых пазух у детей.
2. Исследовать нарушение функции поврежденных глазодвигательных
мышц и динамику их восстановления в зависимости от объема дефекта и харак
тера фиксации мягких тканей в зоне перелома.
3. Определить оптимальные сроки и тактику хирургического лечения пе
реломов дна и внутренней стенки глазницы у детей.
4. Оценить эффективность консервативного и хирургического лечения
переломов дна и внутренней стенки глазницы
Научная новизна
-
Определена прогностическая значимость степени расстройства движений глаза и ее зависимость от характера ущемления орбитальных тканей в зоне перелома у детей.
-
Проведена оценка функциональных исходов в зависимости от сроков оперативного лечения при различном характере фиксации орбитальных тканей.
-
Предложена рабочая классификация переломов глазницы у детей с прорывом костных отломков и мягких тканей в сторону околоносовых пазух.
-
Модифицирован хирургический инструмент – наконечник отсоса для аспирации крови, используемый при операциях на орбите (патент на полезную модель № 13746 (заявка № 2013135811), зарегестрирован 20 февраля 2014 г.)
Практическая значимость
1. Полученные результаты позволяют провести своевременную диагно
стику и адекватно планировать хирургическое лечение переломов стенок глаз
ницы у детей.
2. Оценка клинических данных позволяет дифференцировать тяжесть
травмы и прогноз.
-
Предложенная рабочая классификация изолированных переломов дна и внутренней стенки глазницы с выпадением и ущемлением мягких тканей в зоне перелома дает возможность планировать тактику ведения больного.
-
Предложенный нами модифицированный наконечник отсоса для аспирации крови имеет многофункциональное предназначение и позволяет использовать его в дополнительном качестве, как шпатель, распатор и крючок, при этом возможны манипуляции без использования дополнительных инструментов, что удобно и содействует щадящему ведению операции.
Положения, выносимые на защиту
1. Степень ограничения подвижности глазного яблока при переломах дна
глазницы с прорывом и ущемлением мягких тканей в зоне костного дефекта за
висит от характера фиксации нижней прямой мышцы в зоне перелома: чем
плотнее фиксация нижней прямой мышцы, тем меньше объем движения глаз
ного яблока по вертикали.
2. Хирургическое лечение переломов стенок глазницы с выпадением и
ущемлением мягких тканей в зоне перелома показано при отсутствии положи
тельного эффекта консервативной терапии в течение 2 недель. Освобождение
тканей из зоны перелома снижает риск фиброзных осложнений и травматиче
ского пареза нижней прямой мышцы.
-
Степень фиксации нижней прямой мышцы определяет тактику ведения больного. При странгуляции нижней прямой мышцы и выраженном ограничении движений глаза в вертикальных направлениях необходимо предпринимать раннее оперативное вмешательство в пределах 7 дней в целях профилактики травматического пареза.
-
При сомнительных результатах компьютерной томографии и сохранении в динамике выраженного ограничения подвижности глазного яблока необ-
ходимо проведение тракционного теста с последующей орбитотомией и ревизией нижней стенки глазницы.
Личный вклад автора в проведенное исследование. Результаты исследований, изложенные в диссертации, получены автором в ходе проводимого исследования. Автор работы принимал непосредственное участие в оказании лечебно-диагностической и хирургической помощи детям с переломами дна и внутренней стенки глазницы в течение 15 лет. Автором прооперировано 55 больных, в 32 операциях – участие в качестве ассистента. Автором самостоятельно проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, разработаны статистические учетные формы, проведен сбор медико-социальной и клинико-статистической информации. Планирование, составление программы математико-статистической обработки материала и сама обработка проводились с участием автора. Материал был набран автором и проанализирован с помощью современных статистических методов. Во всех совместных исследованиях по теме диссертации автору принадлежит формулирование общей цели и задач работы, а также анализ полученных данных.
Внедрение материалов в практику. Материалы исследования применяются в учебном процессе на кафедре детской офтальмологии Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова. Полученные данные позволили проводить своевременное хирургическое лечение переломов дна и внутренней стенки глазницы с выпадением и ущемлением мягких тканей в зоне перелома у детей на базе детской городской больницы № 19 им. К.А. Раухфуса, детской городской клинической больницы № 5 им. Н.Ф. Филатова Санкт-Петербурга, Ленинградской областной детской клинической больницы, Воронежской областной клинической офтальмологической больницы, Мурманской областной клинической больницы им. П.А. Баяндина. Хирургическое лечение пациентов с переломами дна и внутренней стенки глазницы с использованием модифицированного наконечника для отсоса крови проводилось на базе детской городской больницы № 19 им. К.А. Раухфуса.
Апробация работы. Основные положения диссертации были доложены на заседаниях научных обществ и конференциях: заседание детской секции Санкт-Петербургского научного хирургического общества (март 2005 года); юбилейная научная конференция, посвященная 70-летию образования первой в России кафедры детской офтальмологии (Санкт-Петербург, 2005); заседание детского офтальмологического общества Санкт-Петербурга (март 2008 года);V Международная научно-практическая конференция «Пролиферативный синдром в офтальмологии» (Москва, 2008); «Поражение органа зрения», научная конференция, посвященная 190-летнему юбилею основания кафедры офтальмологии Военно-медицинской академии (Санкт-Петербург, 2009); Юбилейная научная конференция, посвященная 75-летию основания первой в России кафедры детской офтальмологии «Невские горизонты – 2010» (Санкт-Петербург, 2010); Межрегиональная научно-практическая конференция, посвященная 100-летию со дня рождения проф. Н.А.Юшко (Краснодар, 2011); конференция в Калужском филиале МНТК «Детская офтальмология. Актуальные вопросы дет-
ской офтальмохирургии» (Калуга, 2011); научная конференция офтальмологов «Невские горизонты – 2012»(Санкт-Петербург, 2012); Заседание детского офтальмологического общества (Санкт-Петербург, 1 марта 2013 года); «Современные технологии диагностики и лечения при поражениях органа зрения», юбилейная конференция, посвященная 195-летнему юбилею первой в России кафедры офтальмологии Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова (Санкт-Петербург, 2013); I Mежрегиональная научно-практическая конференция «Детская офтальмология Северо-Запада» (Санкт-Петербург, 2013); областная офтальмологическая конференция, посвященная 75-летию Ленинградской областной клинической больницы и 75-летию проф. Р.Л. Трояновского «Актуальные проблемы современной офтальмохирургии» (Санкт-Петербург, 2013).
Методология и методы исследования. Методологической основой диссертационной работы явилось последовательное применение методов научного познания. Работа выполнена в дизайне сравнительного открытого исследования с использованием клинических, инструментальных, аналитических и статистических методов.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 13 научных работ, 3 из которых – в журналах ВАК («Российская педиатрическая офтальмология», «Вестник Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова», «Кубанский научный медицинский вестник»).
Структура и объем работы. Диссертация написана на русском языке, изложена на 149 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, глав собственного исследования, заключения и выводов. Работа иллюстрирована таблицами и рисунками. Указатель литературы включает в себя 49 отечественных и 150 иностранных источника.
Патогенез иксодовых клещевых боррелиозов
Патогенез ИКБ чрезвычайно сложен и многогранен. Механизмы развития заболевания непосредственно связаны с воспалительным процессом, цитокиновой регуляцией и специфической сенсибилизацией организма человека [268, 272, 273, 330]. Очевидно, что иммунная система играет основополагающую роль в исходах заболевания. Одним из доказательств этому служит определение ревматоидного фактора и сывороточных иммуноглобулинов классов IgА, IgМ и IgG у пациентов с различной степенью сенсибилизации к антигенам B. garinii [51]. Тем не менее сведения об иммуноопосредованных реакциях при той или иной клинической форме заболевания весьма противоречивы. До сих пор остается открытым вопрос о формировании специфического иммунного ответа и иммунологической перестройке при боррелиозе [14, 27, 87, 161, 266, 372, 374, 382].
Боррелии обитают в эпителии кишечника голодного клеща. При кровососании спирохеты размножаются, выходят в гемолимфу, оттуда – в слюнные железы, и со слюной клеща попадают в кожу нового хозяина, реализуя трансмиссивный путь передачи инфекции. Второстепенное значение имеет контактный путь передачи инфекции при раздавливании и/или втирании в кожу инфицированного клеща. Инфицирующие спирохеты экспрессируют декоринсвязывающий белок, посредством которого прикрепляются к протеогликанам. Поскольку спирохеты не имеют собственных протеаз, они утилизируют плазминоген-активаторную систему организма человека. Впоследствии происходит деградация богатого фибриногеном экстрацеллюлярного матрикса, связывание неиммуногенных фибринолитических протеаз, чем и обусловлена гематогенная диссеминация боррелий в окружающие ткани [27, 125, 210, 235].
При проникновении боррелий со слюной клеща в организм человека в месте входных ворот в ряде случаев развивается комплекс воспалительно-аллергических изменений, что клинически расценивается как МЭ. Каскад воспалительных реакций представляет собой взаимодействие эндотелиальных клеток, тромбоцитов, лейкоцитов, систем комплемента и гемостаза. Эти системы обладают мощным аутоагрессивным потенциалом, поэтому возможно развитие хронического или аутоиммунного воспаления [89]. Начальным этапом взаимодействия между инфекционным агентом и механизмами иммунной защиты организма человека является связывание липопротеинов наружной мембраны (семейство антигенов Osp) с рецепторным комплексом CD14/TLR4/MD2 макрофагов кожи – антигенпрезентирующими клетками Лангерганса. Исследования последних лет определили, что B. burgdorferi обладает устойчивостью к разрушительным эффектам иммунной системы путем связывания регуляторов комплемента, что приводит к торможению каскада активации системы комплемента [48, 267, 272, 325]. Система комплемента играет ключевую роль в иммунной защите при ИКБ: исследования активности анти-OspA in vitro показали низкую их эффективность в отсутствие комплемента [330].
Активация CD14+ клеток провоцирует макрофаги к мощному цитокиновому ответу, в результате которого происходит концентрация макрофагов и Th1-лимфоцитов в области эритемы. Морфологические исследования биоптатов кожи из МЭ выявили наличие экссудативно-продуктивного воспаления на ранней стадии заболевания, и продуктивного воспаления с явлениями атрофии без нарушения коллагеногенеза на 3–5-ой неделе болезни [27, 29]. Дальнейшая реакция организма на инфекционный агент зависит от функциональной активности системы мононуклеарных фагоцитов [11, 309]. Экспериментальные исследования Tai K F. с cоавт. (1994) доказали способность В-лимфоцитов и мононуклеарных клеток стимулировать цитокин-продуцирующие эффекты B. burgdorferu и OspA [379]. Каскад воспалительных реакций начинается с активации эндотелия провоспалительными цитокинами (TNF-, IL-1, IL-6), фактором, активирующим тромбоциты, брадикинином, которые одновременно повышают сосудистую проницаемость, участвуя в развитии отека. Проникновение боррелий в кровяное русло между эндотелиальными клетками индуцирует сосудистые реакции в очаге воспаления. Возможна также прямая пенетрация боррелий непосредственно через клетки эндотелия в просвет сосуда [210]. Стимуляция клеток эндотелия сосудов вызывает экспрессию фосфолипидов на их поверхности [257]. Отрицательно заряженные мембранные фосфолипиды во взаимодействии с фактором Виллебранда способны стимулировать адгезию тромбоцитов. На поверхности стимулированных эндотелиальных клеток появляются адгезивные молекулы, обеспечивающие адгезию и последующий транспорт лейкоцитов в воспалительный очаг. При воспалении вследствие активации эндотелиальных клеток и последующей экспрессии интегринов LFA-1 (Lymphocyte Function Antigen), Mac-1 (Integrin 1 на поверхности макрофага), VCAM-1 (Vascullar Cell Adhesion Molecule) происходит более прочная адгезия лейкоцитов и их последующее проникновение в очаг воспаления. Повышение проницаемости эндотелия индуцирует вовлечение в воспалительный процесс PCS (Plasmatic Coagulation System). Если эндотелий активирован TNF-, IL-1 и IL-6, то происходит экспрессия тканевого фактора прямо на поверхности эндотелия, что продлевает тромбогенную реакцию эндотелия [89].
Несостоятельность моноцитарно-макрофагального иммунитета обусловливает отсутствие первичного очага воспаления в виде МЭ и локализацию инфекционного агента, в результате чего боррелии бесприпятственно попадают в кровоток, чем патогенетически характеризуется безэритемная форма ИКБ. Исследования моноцитов периферической крови у пациентов с верифицированной безэритемной формой болезни выявили снижение фагоцитарной активности клеток в начале инфекционного процесса на 30,0 % относительно показателей здоровых лиц [57, 168]. Исследования А. П. Мельниковой (2003) доказали угнетение резервных и цитокинпродуцирующих возможностей мононуклеарных клеток периферической крови при микст-инфекции ИКБ с КЭ. Дефекты моноцитарно макрофагального звена иммунной системы обусловлены подавлением экспрессии рецепторов, показателя фагоцитоза и продукции иммуноцитокинов [93]. Острый инфекционный процесс, вызванный боррелиями и вирусом КЭ, характеризовался увеличением субпопуляции цитотоксических лимфоцитов, и сопровождался выраженными и однонаправленными изменениями пролиферативной активности Т- и В-лимфоцитов. При этом резервные возможности клеток продуцировать провоспалительные и противовоспалительные цитокины были ограничены [96].
Инструментальные методы исследования
Люмбальная пункция Пациентам с поражением ЦНС в начале заболевания при отсутствии общепринятых противопоказаний проводилась люмбальная пункция. Проведено 135 исследований. В асептических условиях после обработки поля антисептическим раствором в субарахноидальное пространство спинного мозга на поясничном уровне LIII–LIV, LIV–LV вводили пункционную иглу; после удаления мандрена получали ликвор для цитологического, биохимического, бактериологического и молекулярно-генетического (ПЦР) исследования. Электрокардиографическое исследование Графическую запись электрокардиограммы осуществляли всем пациентам с помощью электрокардиографа по рутинной методике с регистрацией электрических полей сердца в стандартных (I, II, III), усиленных (aVR, aVL, aVF) и грудных (V1–V6) отведениях. Нейровизуализация Для визуализации структур головного мозга применяли магнитнорезонансную томографию (МРТ) на магнитнорезонансном томографе Siemens Magnetom (Нидерланды) напряженностью магнитного поля 1,5 Tл. Всего проведено 37 исследований. Ультразвуковое исследование УЗИ суставов (93 исследования) выполняли пациентам с поражением опорно-двигательного аппарата ультразвуковым аппаратом Aloka SSD – 3000 (Япония).
Результаты лабораторных методов исследования учитывались в различные временные промежутки в зависимости от вида обследования. ИФА проводили на проточном цитофлуориметре FACSCаlibur производства компании BD Biosciences Immunocytometry Systems, (США). Для подтверждения диагноза выявляли специфические антитела классов IgM и IgG к B. burgdorferi s. l., вирусу КЭ. Определяли характеристики адаптационных реакций организма человека, степень неспецифической реактивности по интегральным индексам эндогенной интоксикации. Учитывали степень воспалительного процесса по динамическому определению биохимических показателей острой фазы воспаления. Для определения неспецифической иммунорезистентности исследовали иммунный и цитокиновый статус пациентов. Серологическая диагностика Диагноз подтверждали выявлением специфических антител к B. burgdorferi s. l. и вирусу КЭ методом ИФА с применением тест-систем «Вектор-Бест» (г. Кольцово Новосибирской области). Диагностически значимым считали количество антител свыше 20 ЕД/мл. Первое серологическое обследование проводили в момент поступления в стационар, но не ранее 10 дня от начала заболевания (Д10-14). При отсутствии специфических антител последующие исследования проводили в начале четвертой недели болезни (Д21-25), спустя 1.5, 3 и 6 месяцев после манифестации заболевания. Для оценки катамнеза серологическое исследование сыворотки крови с целью выявления IgM и IgG к боррелиям проводили спустя 12, 18, 24 месяца. Определение концентрации цитокинов в сыворотке крови Оценивали уровень цитокинов (IL-1b, IL-4, IL-8, TNF-a) в крови. В манифестацию заболевания уровень цитокинов определяли дважды: при поступлении в стационар в периоде разгара болезни (Д0) и через три недели в периоде реконвалесценции (Д21-25). Для оценки отдаленных результатов уровень цитокинов определяли спустя 6, 12, 18, 24 месяца от начала заболевания. Исследуемые цитокины определяли методом ИФА с применением реагентов моноклональных антител ООО «Вектор-Бест» (г. Кольцово Новосибирской области). Референсными значениями считали для IL-1b – до 5 пг/мл, для IL-4 – до 6 пг/мл, для IL-8 – до 62 пг/мл, для TNF-a – до 8,21 пг/мл. Иммунный статус Для оценки иммунного статуса наблюдаемых пациентов изучали клеточное и гуморальное звенья иммунной системы, а также активность фагоцитоза. Периодичность исследования иммунного статуса была идентична периодичности исследования цитокинов. Абсолютное количество лимфоцитов (АКЛ) рассчитывали по формуле: АКЛ=L лф 10, где L – лейкоциты периферической крови, лф – лимфоциты периферической крови. Уровень CD3+, CD4+, CD8+ определяли методом иммунопреципитации в геле. Абсолютное количество CD3+ определяли по формуле: Абс. CD3+ = (АКЛ % CD3+)/100 %, где АКЛ – рассчитанное по соответствующей формуле абсолютное количество лимфоцитов, % CD3+ – процентное содержание в крови CD3+. Рассчитывали соотношение CD4+/CD8+. Оценку фагоцитарной активности нейтрофилов проводили латекс-тестом с определением фагоцитарного индекса (ФИ) и фагоцитарного числа (ФЧ). Число фагоцитирующих нейтрофилов (ЧФН) рассчитывали по формуле: Ч ФН=(L ФИ ся)/10, где L – лейкоциты периферической крови, ФИ – фагоцитарный индекс, ся – сегментоядерные нейтрофилы периферической крови. Гуморальное звено иммунитета изучали по концентрации сывороточных иммуноглобулинов (общих IgM и IgG) методом простой радиальной иммунодиффузии по G. Mancini с соавт. (1965) [310].
Определение биохимических показателей острой фазы воспаления Белковые фракции определяли методом на универсальном автоматическом биохимическом анализаторе «Hitachi-912» фирмы «Roche Diagnostics» (Швейцария) с использованием адаптированных методик. Уровень С-реактивного белка определяли латекс-тестом, сиаловые кислоты и серомукоид – «сиалотестом 100». Исследование проводили при поступлении в период разгара заболевания (Д0), в период ранней реконвалесценции (Д18-21), при хроническом течении в момент рецидива заболевания.
Биохимические показатели острой фазы воспаления при острых иксодовых клещевых боррелиозах
Учитывая роль воспалительного компонента в патогенезе органных поражений при ИКБ, проанализированы изменения воспалительных маркеров в сыворотке крови - показателей острой фазы воспаления - С-реактивного белка, сиаловых кислот, серомукоида, альбуминов и глобулинов сыворотки крови.
В периоде разгара при эритемной (I группа) и безэритемной (II группа) формах ИКБ отмечалось значимое повышение уровней всех изучаемых острофазных показателей - С-реактивного белка, сиаловых кислот, серомукоида - в сравнении с контролем (р 0,001). К периоду реконвалесценции значения острой фазы воспаления достигали уровня контроля, за исключением С-реактивного белка - его содержание оставалось повышенным в сравнении с контрольным значением (р 0,05 в I группе и р 0,001 во II группе). На протяжении заболевания показатели С-реактивного белка, сиаловых кислот и серомукоида снижались в сравнении с первоначальными значениями (р 0,001) (Таблица 7, рисунок 9). В периоде разгара эритемной формы ИКБ (I группа) сопоставимый с контролем уровень общего белка к периоду реконвалесценции снижался в сравнении со значением в группе КI (p 0,05) и исходным значением (р 0,001).
Средние значения альбуминов и -глобулинов в I группе были равнозначны с контролем и внутри группы на протяжении заболевания (р 0,1). Уровни 2- и -глобулинов при динамическом исследовании оказались сопоставимы с контролем, однако в период реконвалесценции наблюдались снижение уровня 2-глобулинов и повышение уровня -глобулинов в сыворотке крови в сравнении с исходными показателями внутри группы (р 0,05). Информативным воспалительным маркером сыворотки крови при эритемной форме ИКБ, вероятно, являются 1-глобулины, т.к. их уровень как в разгар заболевания, так и в период реконвалесценции был выше контрольного значения (р 0,001 и р 0,05 соответственно), а также не менялся внутри группы (р 0,1) (Таблица 7, рисунок 10).
Аналогичные изменения белкового спектра сыворотки крови наблюдались во II группе пациентов. Уровни общего белка и -глобулинов были сопоставимы с контролем как в разгар болезни, так и в период реконвалесценции, а также не различались внутри группы на протяжении заболевания (р 0,1). Уровень 1-глобулинов в периоде разгара заболевания превосходил контрольное значение (р 0,001), снижаясь относительно исходного (р 0,05), но не достигая уровня в группе КI (р 0,05). Средние значения альбуминов, 2- и -глобулинов соответствовали значениям в группе КI и в разгар болезни, и в период реконвалесценции; однако при повторном исследовании содержание альбуминов возросло (р 0,001), а 2- и -глобулинов снизилось (р 0,001 и р 0,05 соответственно) относительно исходных результатов (Таблица 7). Оценены изменения биохимических показателей сыворотки крови в зависимости от клинической формы заболевания. В I группе в период разгара эритемной формы заболевания уровень С-реактивного белка был выше такового во II группе при безэритемной форме ИКБ (р 0,05). Средние значения сиаловых кислот в период реконвалесценции составили 179,0±3,5 г/л и 169,3±2,5 г/л в I и II группах соответственно (р 0,05), однако эти различия малозначимы, т.к. результаты сопоставимы с контролем. Уровень серомукоида на протяжении заболевания был сопоставим в исследуемых группах (р 0,1) (Таблица 7, рисунок 12). Статистический анализ показателей белкового спектра сыворотки крови не выявил принципиальных особенностей в зависимости от клинической формы ИКБ. Уровни общего белка, 1-глобулинов и 2-глобулинов сыворотки крови при эритемной (I группа) и безэритемной (II группа) формах ИКБ сопоставимы в периодах разгара (р 0,1) и реконвалесценции (р 0,05, р 0,1 и р 0,1 соответственно). Достоверность различий у пациентов I и II групп в содержании альбуминов (р 0,05 на протяжении заболевания), -глобулинов (р 0,001 в период разгара болезни) и -глобулинов (р 0,05 в период реконвалесценции) малозначима, т. к. результаты были сопоставимы с контролем (Таблица 7, рисунок 10). Для объективизации проявлений общей инфекционной интоксикации, а также определения степени реакций адаптации на системном уровне и оценки компенсаторно-приспособительных и защитно-восстановительных резервов организма изучали интегральные индексы интоксикации (ЛИИ по Я. Я. Кальф-Калифу, ЛИИ по С. Ф. Химичу в модификации А. П. Костюченко, ЛИИ по В. К. Островскому), индекс Кердо, характеризующий тонус ВНС, ИРС для определения потребности миокарда в кислороде, индекс стресса, определяющий стадию адаптации по Л. Х. Гаркави. В периоде разгара заболевания в I группе пациентов регистрировались повышенные, относительно контрольных, средние значения ИРС, индекса стресса, ЛИИ по Я. Я. Кальф-Калифу, В. К. Островскому, С. Ф. Химичу (р 0,001) (Таблица 6, рисунок 5). К периоду реконвалесценции показатели интегральных индексов были сопоставимы с контролем за исключением индекса стресса (р 0,05), значения которого соответствовали стадии «тренировки» по Л. Х. Гаркави на всем протяжении болезни. Сравнительный анализ изменений интегральных индексов внутри каждой группы пациентов продемонстрировал их достоверное снижение в сравнении с первоначальными значениями (р 0,001) (Таблица 6, рисунок 5, рисунок 6). Во II группе пациентов в периоде разгара заболевания отмечались высокие относительно контрольных значения индекса Кердо, ИРС (р 0,001), ЛИИ по В. К. Островскому и ЛИИ по С. Ф. Химичу (р 0,005). К периоду реконвалесценции значения изучаемых интегральных индексов были сопоставимы с контролем. Анализ изменений интегральных индексов в динамике заболевания выявил значимые снижения первоначальных значений индекса Кердо, ИРС, ЛИИ по В. К. Островскому (р 0,001), ЛИИ по Я. Я. Кальф-Калифу (р 0,05), а также повышение значения индекса стресса (р 0,05) (Таблица 6, рисунок 6, рисунок 8).
Проанализированы особенности изменений типов адаптационных реакций в зависимости от наличия в клинике болезни МЭ. В период разгара заболевания во II группе пациентов с безэритемной формой ИКБ преобладал тонус симпатического отдела ВНС, о чем свидетельствовала достоверность различий в значениях индекса Кердо в I и II группах (р 0,05) и отсутствие ее между значениями в контроле и в I группе.
Биохимические показатели острой фазы воспаления при сочетанном течении иксодового клещевого боррелиоза и клещевого энцефалита
В сравнительном аспекте проанализированы изменения биохимических маркеров воспаления при смешанном течении ИКБ с КЭ. В период разгар заболевания регистрировалось значимое повышение уровней С-реактивного белка, сиаловых кислот и серомукоида в III группе больных в сравнении с контролем (р 0,001). В стадию реконвалесценции значения показателей острой фазы воспаления не отличались от контрольных, за исключением повышенного уровня С-реактивного белка (р 0,001). Изначально высокое содержание в сыворотке крови С-реактивного белка, сиаловых кислот, серомукоида достоверно снижалось к периоду реконвалесценции (р 0,001) (Таблица 14, рисунок 18).
Уровень белков сыворотки крови в разгар заболевания характеризовался как повышением их количества, в частности 1- и 2-глобулинов (р 0,001 в сравнении с КI), так и снижением содержания -глобулинов (р 0,05 в сравнении с КI), которые достигали уровня в контрольной группе (КI) в период реконвалесценции, за исключением 1-глобулинов, количество которого в сыворотке крови сохранялось высоким (р 0,001 в сравнении с КI). К периоду реконвалесценции отмечалось значимое снижение 1- и 2-глобулинов (р 0,001 и р 0,05 соответственно), -глобулинов (р 0,01) в сравнении с исходными значениями внутри группы (Таблица 15, рисунок 19). Анализ изменений биохимических показателей сыворотки крови при сочетанном течении ИКБ с КЭ (III группа) в сравнении с моноинфекцией КЭ (KII) показал повышение уровней С-реактивного белка (р 0,05), сиаловых кислот и серомукоида (р 0,001) в период разгара болезни относительно группы сравнения KII. К периоду ранней реконвалесценции показатели острой фазы воспаления в группе сравнения KII и III группе были сопоставимы (р 0,1), за исключением -глобулинов (10,2±0,2 vs. 8,7±0,4; р 0,001). К периоду реконвалесценции в исследуемой группе больных отмечались сниженный уровень альбуминов (р 0,05), повышенные уровни 1- глобулинов (р 0,001) и 2-глобулинов (р 0,01) относительно показателей в группе сравнения KII (Таблица 15, рисунок 19).
Оценены изменения биохимических показателей сыворотки крови при смешанном течении клещевых инфекций в сравнении с моноинфекцией ИКБ. В разгар болезни отмечался сниженный уровень С-реактивного белка у больных III группы относительно I и II групп (р 0,05). К периоду реконвалесценции содержания острой фазы воспаления сыворотки крови у больных с микст-инфекцией ИКБ с КЭ были сопоставимы с показателями больных эритемной (I группа) и безэритемной (II группа) формами ИКБ (Таблица 14, рисунок 18).
Исходно повышенный уровень альбуминов сыворотки крови в III группе больных в сравнении с показателями во II группе (р 0,01), к периоду р в числителе ранней реконвалесценции снижался (р 0,05). Регистрировалось достоверно повышенное содержание общего белка к периоду реконвалесценции (р 0,001 в сравнении с I группой). Повышенный уровень 1-глобулинов в III группе в период разгара болезни (р 0,001 в сравнении с I и II группами) к периоду реконвалесценции снижался незначительно (р 0,1 в сравнении с I и II группами). Уровень 2-глобулинов в исследуемой группе на протяжении заболевания был значительно повышен (р 0,001 в сравнении с I и II группами), что, вероятно, свидетельствует о выраженной и длительной фазе острого воспаления. Повышенный уровень -глобулинов в III группе больных в разгар болезни (р 0,01 и р 0,05 в сравнении с I и II группами соответственно) к периоду реконвалесценции оставался прежним относительно значения в I группе (р 0,05), и был сопоставим со значением во II группе (р 0,1). Содержание -глобулинов сыворотки крови в III группе больных в разгар болезни (р 0,001 в сравнении сo II группой) и в стадию реконвалесценции (р 0,01 в сравнении с I группой) был снижен (Таблица 15, рисунок 19).
Описанные изменения в соотношениях белковых фракций сыворотки крови у пациентов с различными клиническими формами ИКБ согласуются с полученными при статистическом анализе результатами в зависимости от органных поражений у пациентов I, II и III групп (Таблица 16, рисунок 20).
У пациентов с поражением опорно-двигательного аппарата при эритемной форме ИКБ (I группа) наблюдались более высокое содержание альбуминов и сниженная концентрация -глобулинов сыворотки крови в сравнении с показателями при безэритемной форме заболевания (II группа). При сочетанном течении ИКБ с КЭ также отмечалось угнетение синтеза -глобулинов по сравнению с показателями пациентов с безэритемной формой болезни.
