Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы:
1.1. Диабет и катаракта: история вопроса, материалы, методы и проблемы интраокулярной коррекции афакии стр.9
1.2. Методы прогнозирования функциональных исходов имплантации ИОЛ, клинико-прогностические факторы риска её осложнений стр.22
1.3. Методы оценки характера течения послеоперационного периода экстракции катаракты с имплантацией ИОЛ, исследования слёзной жидкости стр.34
1.4. Методы лечения и профилактики осложнений в послеоперационном периоде при имплантации ИОЛ стр.38
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ стр.47
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований.
3.1 Роль дооперационного уровня гликозилированного гемоглобина (НвАІс) в прогнозировании результатов имплантации ИОЛ у больных сахарным диабетом (СД) стр. 58
3.2. Роль срока давности течения СД в прогнозировании результатов имплантации ИОЛ у больных СД стр. 70
3.3. Влияние количественных сочетаний критериев отбора больных СД на результаты интраокулярной коррекции афакии стр. 78
3.4. Сравнительный анализ результатов экстракции катаракты у больных СД с имплантацией ИОЛ и без неё, в зависимости от показателей основных критериев отбора стр. 81
3.5. Лазерная корреляционная спектроскопия (ЛКС) слезной жидкости в оценке характера послеоперационной воспалительной реакции и степени её тяжести у больных СД с имплантацией ИОЛ стр. 84
ГЛАВА 4. Результаты применения методики интенсивной терапии в раннем послеоперационном периоде у больных СД с имплантацией ИОЛ стр. 95
Общее заключение стр. 101
Выводы стр. 116
Список литературы стр.120
- Диабет и катаракта: история вопроса, материалы, методы и проблемы интраокулярной коррекции афакии
- Методы прогнозирования функциональных исходов имплантации ИОЛ, клинико-прогностические факторы риска её осложнений
- Роль дооперационного уровня гликозилированного гемоглобина (НвАІс) в прогнозировании результатов имплантации ИОЛ у больных сахарным диабетом (СД)
- Влияние количественных сочетаний критериев отбора больных СД на результаты интраокулярной коррекции афакии
Введение к работе
Сахарный диабет (СД), являясь наиболее распространённой патологией среди заболеваний эндокринной системы, остаётся одной из актуальных проблем здравоохранения. Количество больных сахарным диабетом увеличивается во всех странах, и по данным всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) превышает 150 млн. человек, т.е. примерно 3-4% населения Земли, а в возрасте 60 лет и старше от 7 до 9%. К 2010 году число таких пациентов составит около 300 млн. (Кулешов Е.В.1996, Дедов И.И.1998). В Российской Федерации официально по данным обращаемости зарегистрировано более 2 млн. больных сахарным диабетом, из которых около 300 тыс. приходится на больных с инсулин зависимой (ИЗСД) и около 1.700.000 с инсулиннезависимой (ИНСД) формой. Однако, истинная заболеваемость диабетом значительно выше и составляет 8-10 млн. (Балаболкин М.И.2000). Большая социальная значимость проблемы сахарного диабета определяется тем, что, являясь 4-ой главной причиной смерти в индустриально развитых странах, это заболевание приводит к ранней инвалидизации и, в частности, к слепоте (Дедов И.И.2001, Greener МЛ 997). В Москве первичная инвалидность по зрению составляет 4,11 на 100 тыс. человек (Либман Е.С.2000).
По данным ВОЗ сейчас в мире около 20 миллионов людей, страдающих слепотой, причиной которой является катаракта, а в развитых странах, в популяции старше 50 лет её распространённость составляет 15% (Полунин Г.С. и соавт.2003). В то же время, данное заболевание, как основная причина обратимой слепоты у больных СД, встречается более чем у 80% лиц старше 40 лет (Егорова Э.В.1993), при этом, возрастная катаракта развивается при ИНСД в 5 раз чаще, чем у пациентов без диабета (Калинин А.П.1999).
Высокая вероятность развития тяжёлых ранних и отдалённых экссудативно-воспалительных и прочих осложнений, включая быстрое развитие и прогрессирование диабетической офтальмопатии после экстракции катаракты, особенно с имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ) (Алексеев Б.Н.1990, Егорова Э.В.1993, Дудникова Л.К.1996, Краснов М.М.1998) определяет актуальность необходимости изучения у таких больных надёжных прогностических признаков для определения показаний и противопоказаний к интраокулярной коррекции, а также основанных на их учёте эффективных способов фармакологической поддержки операции. Важное значение в таких условиях приобретает возможность более объективно оценивать характер течения послеоперационного периода, а также производить анализ выбранной тактики его ведения. Это позволяет более чётко и объективно представлять офтальмохирургу исходные условия, избежать необоснованной имплантации ИОЛ, расширить лечебно-реабилитационные возможности и повысить функциональные результаты операции.
Попытка решения части данных проблем представлена в приведённой работе.
IIель исследования: разработать определяющие критерии отбора больных СД к имплантации ИОЛ и на их основе, с помощью оценки характера течения послеоперационного периода и оптимальной тактики его ведения повысить эффективность интраокулярной коррекции у больных СД.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:
Оценить значение уровня гликозилированного гемоглобина в прогнозировании результатов имплантации ИОЛ у больных СД.
Определить количественно критические сочетания клинико-прогностических критериев отбора больных СД для имплантации ИОЛ на основании эндокринологических, биохимических тестов, а также офтальмологических исследований.
Разработать способ объективного контроля степени тяжести послеоперационной воспалительной реакции с использованием лазерной корреляционной спектроскопии слёзной жидкости.
4) Разработать дифференцированную методику ведения послеоперационного периода у больных СД в зависимости от значений клинико-прогностических критериев отбора.
5) Исследовать возможность уточнения показаний и противопоказаний к имплантации ИОЛ у больных СД на основе предложенной системы клинико-прогностических критериев отбора.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА.
Впервые в офтальмологической практике разработаны: 1) эффективная методика отбора больных СД для интраокулярной коррекции афакии на основе оценки роли и прогностического значения уровня гликозилированного гемоглобина крови и срока давности СД, в сочетании с другими прогностическими признаками, с определением показаний и противопоказаний к имплантации ИОЛ у данных больных.
2) способ объективного контроля степени тяжести течения послеоперационного периода на основе оригинальной методики ЛКС слёзной жидкости.
3) оптимальная тактика ведения послеоперационного периода в зависимости от количественных значений основных клиника-прогностических критериев отбора, с целью избежать необоснованной имплантации ИОЛ и одновременно расширить лечебно-реабилитационные возможности, улучшить функциональные результаты, повысить эффективность хирургического вмешательства у пациентов с СД.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ:
Разработана простая, эффективная и доступная для широкой офтальмологической практики методика дооперационного отбора больных СД для интраокулярнои коррекции афакии на основе использования клинико-прогностического значения уровня НвАїс и срока давности СД в сочетании с другими прогностическими признаками; разработана объективная методика контроля степени тяжести течения послеоперационного периода с определением оптимальной дифференцированной фармакологической поддержки операции у больных СД. Это расширит перспективу предвидения необоснованной имплантации ИОЛ, позволит уточнить показания к интраокулярнои коррекции, оценить качество лечения, что послужило бы снижению количества осложнений, повышению и стабильности функциональных результатов операции и ускорению медицинской и социальной реабилитации пациентов с СД.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАШИТУ
Уровень гликозилированного гемоглобина (НвАїс) может служить одним из объективных клинико-прогностическим критериев отбора больных СД для имплантации ИОЛ. Количество ранних осложнений, непосредственные и отдалённые функциональные результаты операции достоверно зависят от дооперационного уровня НвАїс.
Важными, определяющими критериями отбора больных СД для интраокулярной коррекции афакии являются дооперационный уровень НвАїс и срок давности СД. Наиболее благоприятными условиями для имплантации ИОЛ у больных СД определён уровень НвАїс менее 8% и срок давности основного заболевания менее 10 лет. Имплантация ИОЛ не рекомендована при уровне НвАїс > 9% и сроке давности СД > 15 лет. Дооперационный уровень НвАїс > 10% является противопоказанием к интраокулярной коррекции афакии у больных СД независимо от срока давности СД и результатов прочих клинических, лабораторных и функциональных исследований.
Лазерная корреляционная спектроскопия (ЛКС) слёзной жидкости может быть использована в качестве одного из объективных методов оценки степени тяжести послеоперационной воспалительной реакции. Регистрируемое с помощью ЛКС изменяющееся от исходного соотношение в слёзной жидкости субградиентов различной природы и размеров определяется характером и степенью тяжести патологических процессов в глазу и характеризуется в случае прогрессирования воспаления относительным увеличением преимущественно средне-, и высокомолекулярных ингридиентов (400-1200 нм и выше).
4. Предложенная схема дифференцированной послеоперационной противовоспалительной терапии позволяет снизить количество воспалительно-экссудативных осложнений у больных СД после имплантации ИОЛ.
ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ.
По материалам диссертации опубликовано 11 научных работ. Основные результаты исследования внедрены в клиническую практику ГУ НИИ глазных болезней РАМН, глазном отделении 52 ГКБ г. Москвы, Центре диагностики и хирургии заднего отдела глаза (Центр ДиХЗОГ) г. Москвы. Получен патент на изобретение.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.
Материалы диссертации доложены на научно-практической конференции "Современные лазерные технологии в диагностике и лечении повреждений органа зрения и их последствий".24-26.05.1999г. г.Москва. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании проблемной комиссии "Микрохирургия и реконструктивная офтальмохирургия" ГУ НИИ ГБ РАМН от 17.10.2003г.
СТРУКТУРА И ОБЪЁМ ДИССЕРТАЦИИ.
Диссертация изложена на 156 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и библиографического указателя, включающего 210 источников отечественной и 145 иностранной литературы. Диссертация иллюстрирована 16 таблицами и 32 рисунками.
Диабет и катаракта: история вопроса, материалы, методы и проблемы интраокулярной коррекции афакии
Катаракта определяется клиницистами одной из составных частей симптомокомплекса, характерного для такого тяжёлого заболевания, каким является сахарный диабет (СД) [7,49,80,94,196,208,272]. Эта патология, по данным разных авторов, является наиболее частой причиной снижения зрения у больных с диабетом - от 55% до 90% [11,27,80,94,108,185,196,271,275,262]. Кроме того, совершенно очевидно оправдывается прогноз специалистов о том, что число больных СД за каждые последующие 12-15 лет будет удваиваться [67]. Соответственно этому, повышается удельный вес данных пациентов в общем контингенте больных с катарактой [104,229]. Учитывая, что до сих пор нет единой, общепринятой классификации катаракт, помутнения хрусталика у больных диабетом, в частности инсулин не зависимым (ИНСД), может обозначаться термином -осложнённая катаракта [7,8,94,166,196,272]. Действительно, есть трудности в дифференциальной диагностике истинной диабетической катаракты с обычной возрастной катарактой в стадии созревания у больных сахарным диабетом [8,94,166,185,208,272]. Истинная диабетическая катаракта развивается всё - таки чаще у детей и молодых людей и очень быстро прогрессирует - в течение 2-3 месяцев, особенно на фоне высокой гипергликемии. Характерные особенности диабетической катаракты выявляются лишь в ранней стадии её развития. При биомикроскопии могут определяться хлопьевидные серовато-белые помутнения, в основном в задних кортикальных слоях хрусталика по типу "чашеобразной" катаракты, а также плоские овальные субкапсулярные вакуоли. В пожилом возрасте субкапсулярные помутнения хрусталика могут сочетаться с ядерной катарактой. При значительном помутнении хрусталика характерные -10 особенности диабетической катаракты при биомикроскопическом исследовании не выявляются [185,208]. Нарушения всех видов обмена, имеющего место при диабете, в частности жирового обмена, при котором происходит активизация перекисного окисления липидов, приводит к повреждению клеточных мембран и в результате к изменению химизма и тканевого дыхания хрусталика [185,207]. Кроме того, может иметь значение снижение продукции внутриглазной жидкости, наблюдаемое при СД [185]. В связи с этим, при ненадлежащем контроле за степенью компенсации основного заболевания, уже через 1/2 года после его начала может развиться катаракта [80,94Д62,270,272]. Установлено, что одним из её манифестных признаков является изменение рефракции глаза в сторону усиления, причём степень гиперметропии может колебаться от 0,5 до 3,5 Д (в среднем - 1,5 Д) [185,310,349]. С другой стороны, развитие возрастной катаракты у человека в относительно более раннем возрасте - 40 - 50 лет может предполагать наличие у такого пациента заболевания инсулиннезависимым сахарным диабетом [80,196,272]. Имеются данные о том, что прогрессирование катаракты у больных с ИНСД имеет положительную корреляцию с развитием или прогрессированием диабетической ретинопатии (ДР) [185,196,271,275,238,300], а также сопровождается изменениями артериального давления (АД): как общим повышением его уровня, так и относительным снижением диастолического давления [96,274]. При этом, как эндокринологи, так и офтальмологи сходятся во мнении, что прогрессирование катаракты и другой сопутствующей глазной и соматической патологии у больных с СД прежде всего тесно коррелирует с уровнем гликемии, характером течения и состоянием компенсации основного заболевания - сахарного диабета [25,56,63,66-68,74,185,262,270,271,272,275, 300,342,355].
Развитие любой отрасли медицинской науки, в том числе офтальмологической определяется, прежде всего, стремлением к повышению -11 качества оказываемой медицинской помощи. Сложности в решении данной задачи у больных сахарным диабетом, связанные с характером течения их основного заболевания отмечались даже тогда, когда удаление катаракты различными методами у таких пациентов не сопровождалось имплантацией ИОЛ [11,19,27-29,219]. Как было показано многими исследователями, повышенная предрасположенность у больных СД к воспалительно экссудативным реакциям, развитию дегенеративно-дистрофических изменений тканей глаза значительно осложняла течение послеоперационного периода, ухудшая получаемый функциональный результат [7,11,19,80 83,197,275,284,344,354]. Направленно проведённые исследования позволяли сделать вывод о том, что у больных СД экстракция катаракты и без имплантации ИОЛ усугубляет тяжесть и ускоряет развитие диабетической офтальмопатии, включая ретинопатию, что свидетельствует об отрицательном влиянии операции на течение диабетического процесса в глазу [11,27-29,196,275,289,344]. Ткани глаза у больных СД значительно более чувствительны к стрессовым ситуациям, поэтому после хирургического вмешательства у таких пациентов значительно чаще развивается эпителиально-эндотелиальная дистрофия, вторичная глаукома, рецидивирующие увеиты, отслойка сетчатки [7,19,80 83,104,173,182,197,213,229,284,354].
Методы прогнозирования функциональных исходов имплантации ИОЛ, клинико-прогностические факторы риска её осложнений
Значительное число работ в офтальмологии подчёркивает актуальность необходимости изучения надёжных прогностических признаков для определения показаний и противопоказаний к имплантации ИОЛ, что особенно важно у больных СД [15,52,70,81-83,122,196,248,261,280,339,354]. Это позволяет с одной, стороны расширить возможности интраокулярной коррекции, правильно выбрать тактику и методику операции и послеоперационного ведения, а с другой избежать необоснованной имплантации ИОЛ. Многие офтальмологи оценивают исходную ситуацию исходя из выраженности диабетических изменений тканей глаза. Биомикроскопия позволяет уже при первичном осмотре выявить симптомы, свидетельствующие об обширности диабетических изменений [81-83,185,249]. В частности, используется всестороннее изучение конъюнктивы глазного яблока как "зеркала", отражающего состояние патологических процессов в глазу [61,62,74,83,92,165,179]. В работе Пироговой ЕЛ. разработана система тщательной биомикроскопии конъюнктивы при большом увеличении в зелёном фильтре, где в шкале от 0 до 3 баллов оценивается каждый патологический признак: количество функционирующих капилляров, микроаневризм, кровоизлияний, скорость кровотока и т.д. Определяется общий конъюнктивальный индекс (ОКИ), который численно возрастает при прогрессировании диабетических изменений [164]. Уменьшение диаметра капилляров до 6,5мкм при средней норме - 8,6мкм -прогностический признак быстрого развития ДР [62]. Метод микроденситометрии сосудов бульбарной конъюнктивы даёт возможность получить количественную оценку агрегационного состояния крови в ней путём биомикрофотосъёмки и последующей микроденситометрии фотонегативов [164,165]. То же можно оценивать с помощью компьютерно-анализаторной системы телевизионных изображений глаза (КАСТИГ) [179].
Используется также реоофтальмография. Реографический коэффициент RQ у больных ИНСД составляет в среднем 2,4 ± 0,4%, что достоверно ниже, чем в среднем у здоровых лиц аналогичной возрастной группы (2,91 ±0,71%) [83]. Показано, что при прогрессировании диабетической офтальмопатии снижается величина коэффициента секреции внутриглазной жидкости и повышается пульсовой объём глаза, соответственно снижается коэффициент К - отношение коэффициента секреции к пульсовому объёму [55]. Отмечается также повышение внутриглазного давления (ВГД) как неблагоприятный прогностический признак развития ДР и фибринозной реакции на ИОЛ [299,306,304]. Важное значение придаётся диагностике и прогностическим тестам по радужной оболочке глаза, в т.ч. иридографии [52,82,83,249] . Пролиферативные изменения - рубеоз радужки, по мнению большинства хирургов, является противопоказанием к интраокулярной коррекции афакии у больных СД [81-83,123,196,275,351-354]. Достоверные результаты были получены при изучении связи степени дистрофии радужки с послеоперационным воспалением. У больных с выраженной дистрофией радужки III - IV степени, подтвержденной флюоресцентной иридоангиографией (удлинение времени "рука-радужка" и полного контрастирования зрачкового края до 15,0±0,45сек и 18,1±0,63сек соответственно, при норме 13,0±0.37сек и 16,8±0.49сек) экссудативная реакция в послеоперационном периоде наблюдалась в 82% случаев, в 45% фибринозный иридоциклит [83]. Многие исследователи отдают предпочтение прогностическому значению степени диабетических изменений сетчатки оперируемого или парного глаза [51,196,248,250,261,275,304,354]. Проведённые ими клинические работы отмечают достоверную разницу в качестве непосредственных и отдалённых функциональных результатов имплантации ИОЛ у больных СД в зависимости от степени ДР на оперированном глазу. Кроме того, подтверждается негативное влияние хирургического вмешательства, тем более с имплантацией ИОЛ на развитие диабетической офтальмопатии оперированного глаза по сравнению с неоперированным [29,82,83,196,248,261,327,339,344,351-354]. Такие результаты подтверждались сравнительным анализом количества макулярных отёков, микроаневризм, геморрагии, экссудатов и т.д., в том числе выявляемых объективно, с помощью флюоресцентной ангиографии сетчатки, а также количеством и тяжестью осложнений со стороны переднего отрезка глаза [30,54,196,248,261,326,344,354].
Роль дооперационного уровня гликозилированного гемоглобина (НвАІс) в прогнозировании результатов имплантации ИОЛ у больных сахарным диабетом (СД)
Клиническое исследование показало, что для получения высокого и стабильного функционального результата операции, уменьшения количества осложнений и предупреждения необоснованной имплантации ИОЛ важнейшее значение имеет система клинико-прогностических критериев отбора больных СД.
Заслуживающим особое внимание, с точки зрения прогноза результатов имплантации ИОЛ клинико-прогностическим критерием является уровень гликозилированного гемоглобина - НвАїс, который точно, объективно, и количественно показывает качество компенсации СД.
Показано, что результаты раннего послеоперационного периода экстракции катаракты с имплантацией ИОЛ были существенно лучше у больных 1-й группы, т.е. с хорошим уровнем НвАїс - не более 8%. Послеоперационный период у данных пациентов протекал наиболее спокойно. Отмечалась значительно менее выраженная воспалительно-экссудативная реакция со стороны переднего и заднего отрезка глаза. На 7-й день после операции у всех больных 1-й группы отсутствовали: отек роговицы, "тиндализация" влаги передней камеры, гипертензия. Не было отмечено к моменту выписки образования ранних задних синехий, зрачок оставался круглым и сохранял реакцию на свет. Клинические признаки воспалительного процесса были минимально выражены, особенно по сравнению с пациентами из 3-й группы (с уровнем НвАїс 9%). Показано, что условия неблагоприятной компенсации, объективно определяемые уровнем НвАїс, являются основным фактором, мешающим добиваться главной цели хирурга и больного - высокой и стабильной остроты зрения. Весьма показательна и достоверна, в этом плане, разница функционального результата у пациентов 1-й и 3-ей группы (см. табл. 1).
Острота зрения 0,5 и выше на 7-й день после операции в 1-й группе зарегистрирована у 69,8% больных, во 2-й группе у 64%, а в 3-й группе только у 39,5% (р 0,05 от 1 и 2-й). Здесь же у 2-х больных (5,3%) острота зрения была менее 0,1, вследствие развития массивной фиброзной экссудации и отёка макулярной области. Такая существенная разница функциональных результатов в раннем послеоперационном периоде объясняется более выраженной воспалительно-экссудативнои предрасположенностью тканей глаза у больных с уровнем НвАїс более 9%, т.е. с декомпенсацией основного заболевания, что сопровождалось увеличением количества осложнений данного характера со стороны переднего и заднего отрезка глаза (см. табл.2). Иридоциклит ІІ-Ш степени (классификация Фёдорова - Егоровой) с фибринозной экссудацией зарегистрирован в 13 глазах (12,3%) из 106. При этом, число случаев фибринозного иридоциклита в ttнeyдoвлeтвopитeльнoй,, группе было в 5 раз больше, чем в "хорошей"- соответственно 23,7% и 4,6% (Р 0,01).
Кроме того, если у пациентов 1-й труппы фибринозная экссудация была представлена в виде "нитей" перед ИОЛ, которые появившись на 2-3 день после операции, полностью рассосались к 5 дню, то у 5 из 9-й пациентов 3-ей группы и у 1-го из 2-х больных 2-ой группы фибринозный иридоциклит сопровождался массивной экссудацией со стерильным гипопионом в передней камере. Сроки рассасывания экссудата составляли от 2-х до 14 дней. У 1 пациента 2-й группы и у 2-х 3-й группы воспалительно-экссудативный процесс закончился образованием плотной полной (круговой - глаз 2-й группы) или секторальной фиброзной плёнки перед ИОЛ, спаянной с радужной оболочкой. То же касается и состояния роговицы, радужки, стекловидного тела и макулярной области сетчатки. Несмотря на применение антиоксидантних средств (Катахром в инстилляциях) отёчная кератопатия, захватывавшая 1/4 и более площади роговицы развилась в 13 глазах (34,2%) 3-й группы против 5 глаз (11,6%) 1-й группы (р 0,01) и продолжалась в среднем от 3-х до 4 дней против 1-2-х дней в 1-й группе. Здесь же у 3-х пациентов (7,9%) повышенная чувствительность ткани роговицы к хирургической травме на фоне неблагоприятной компенсации основного заболевания привела к возникновению поверхностной эрозии роговицы. Эрозия заэпителизировалась на 9 - 10 день. Местно применялся 20% актовегин-гель. Как данные литературы, так и наши предыдущие исследования [35,102,264] показали, что при отсутствии возможности объективной регистрации макулярного отёка с помощью флюоресцентной ангиографии допустимо ориентироваться на симптомокомплекс, характерный для его клинически выраженной стадии. Это немотивированное снижением прозрачности сред ухудшение остроты зрения; выраженный мидриаз, не связанный с приёмом мидриатиков и не купируемый миотиками; при возможности биомикроскопии глазного дна — изменение цветности до серого, проминенция и смазанность контуров, макулярной области. Подобный симптомокомплекс отмечен в 17 глазах (16%) из общего числа и, в минимальной степени (снижение зрения на 0,1-0,2 от лучшего исходного послеоперационного в течение 4-5 дней, немотивированный мидриаз 3-5 дней), только в 3 глазах (6,9%) 1-й группы. В то же время, клинически выраженный отёк МО, разной степени, зарегистрирован у 11-и пациентов (28,9%) 3-й группы (р 0,01 от 1-й) и 3-х пациентов (12%) 2-й группы (р 0,05 от 3-й). Транзиторная гипертензия в 3-й группе отмечена у 18,4% больных, а в1-й-у9,3%(р 0,05).
Таким образом, достоверно установлена зависимость между качеством непосредственных результатов операции и дооперационным уровнем НвАю, как объективного показателя той или иной степени компенсации основного заболевания.
Влияние количественных сочетаний критериев отбора больных СД на результаты интраокулярной коррекции афакии
При этом, в 1-й группе не было ни одного случая перехода ДР в ПДР, в то время как во 2-й группе данный факт отмечен у 20% пациентов. Результаты, полученные у больных 3-й группы, в которой срок давности СД варьировал от небольшого до длительного, но уровень гликозилированного гемоглобина был крайне высоким (более 10%), мало чем отличались от результатов во 2-й группе и были также весьма неблагоприятными и достоверно худпшми по сравнению с 1-й группой (р 0,05 по всем вышеуказанным параметрам). Это позволяет говорить о том, что при уровне НвАїс более 10%, т.е. при выраженной неудовлетворительной компенсации основного заболевания в течение длительного времени, даже независимо от срока давности СД имплантация ИОЛ достоверно усугубляет течение глазных проявлений диабета и их последствий у таких больных.
На рис. 19 изображено глазное дно больной Д. через 3 года после операции. Уровень НвАїс 10,3%, срок давности СД до операции - 18 лет. Операция без осложнений. В раннем послеоперационном периоде: фибринозный иридоциклит, отёчная кератопатия, транзиторная гипертензия. Острота зрения на 7-й день - 0,3. Глазное дно: простая ДР, отёк МО. Через 1,5 года - лазерная дисцизия фиброзно-изменённой задней капсулы хрусталика. Через 3 года: пролиферативная ДР, преретинальный фиброз по ходу верхневисочной артерии и у диска зрительного нерва, макулопатия. Острота зрения - 0,08.
Таким образом, показано, что как благоприятные, так и неблагоприятные сочетания показателей основных критериев отбора - НвАїс и срока давности СД оказывают влияние на конечный результат экстракции катаракты с имплантацией ИОЛ у больных СД, что позволяет более объективно оценивать исходные условия при проведении операции и уточнить показания к интраокулярной коррекции у пациентов с ИНСД.
Проведённое исследование показало, что отдалённые функциональные результаты интраокулярной коррекции афакии у больных СД при хороших и удовлетворительных показателях клинико-прогностических критериях отбора (НвАїс 9%) не имели существенных и достоверных отличий при сравнении с аналогичным контингентом больных, но без имплантации ИОЛ. В таблице №11 показаны основные сравнительные результаты экстракапсулярнои экстракции катаракты у больных СД с имплантацией и без имплантации ИОЛ, связанные, в первую очередь, с характером течения диабетической офтальмопатии в отдалённом послеоперационном периоде. Приведённые данные говорят, по меньшей мере, в пользу отсутствия какого-либо отрицательного влияния имплантации ИОЛ на течение диабетической офтальмопатии и её осложнений при хороших и удовлетворительных значениях основных критериев отбора у больных СД.
Более того, число глаз с прогрессированием ДР и переходом ДР в ПДР было достоверно меньше (р 0,05), в данных условиях, при артифакии.
Напротив, сравнение отдалённых результатов у больных СД с неудовлетворительным уровнем НвАїс ( 9%) показало, что у пациентов с афакией отмечается более стабильная ситуация с развитием диабетической офгальмопатии в послеоперационном периоде. Острота зрения с коррекцией очковыми линзами 0,5 и выше в группе с афакией была через 2-3 года наблюдения у 74,4% пациентов, а в группе с артифакией только у 60,5% (р 0,05). Снижение остроты зрения на ОД и более, сопровождавшееся прогрессированием ДР отмечено при данном показателе уровня НвАїс у 41% пациентов с послеоперационной афакией и у 65,8% пациентов с интраокулярной коррекцией (р 0,05)(см .табл.5). При этом, переход ДР в ПДР зарегистрирован у 7,7% больных с афакией и у 13,2% с артифакией (р 0,05).
Что же касается непосредственно сравнения 2-х групп с афакией, то снижение остроты зрения на 0,2 и более в сроки 2-3 года после операции, сопровождавшееся прогрессированием ДР было достоверно выше у пациентов с неблагоприятным уровнем основного критерия отбора (НвАїс 9%Хр 0,05).
Таким образом, сравнительная оценка данных результатов также подтверждает, что дооперационный уровень НвАїс позволяет более объективно оценить обоснованность использования интраокулярной коррекции афакии после экстракции катаракты у больных диабетом.
