Введение к работе
Акту.альндсть_.прдблемы. В структуре глазных болезней, приводящих к слепоте, глаукома, ш-прекнему, занимает одно иа самых высоких мест (Нестеров А.П. 1982, ЛиОман E.G. 1986,1988). Эта проблема остается наиболее актуальной и постоянно находится в центре внимания ученых и клиницистов - офтальмологов. Ведутся энергичные научно-иследовательские работы, раскрывающие тонкие механизмы патогенеза глаукомы, поиски новых, бодав надежных и щадящих методик лечения. Значительный вклад в решение этой задачи внесла разработка и внедрение в повседневную клиническую практику системы патогенетически ориентированных микрохирургических операций. Современный набор микрохирургичнеких вмешательств позволяет учитывать индивидуальные особенности глаукомного процесса, что увеличивает результативность лечения /Краснов М.М. 1965, 1982, Брошевский Т.Н.1976, Корецкая D.M. 1979, Нестеров А.П. I9P2,-.Алексеев Н.П. 1988, Peterson W.S., Jacson V.L. 1971.)
Одной из самых надежных методик микрохирургического лечения глаукомы в гипотензивном отношении является, так называемая, фистулизирущая операция. Однако, даже в руках ьчеококвалйфицированного опытного хирурга возможны осложнения, которые приводят к неудачам вмешательства. Технические погрешности в процессе хирургического вмешательства (неправильная локализация хирургического разреза), возникающие в ближайшем и отдаленном послеоперационных периодах осложнения (прогрессированив катаракты, супрахориоидальные гемморагии и иридоциклиты, отслойка сосудистой оболочки, невостановлвние передней камеры, вставление радужки в зону фистулы, разрастание соединит? -ъной ткани в области хирургического разреза и др.) приводят к рецидиву повышения ВГД.
Это' является самым частым осложнением антиглаукоматопного хирургического вмешательства.
До последнего времени единственным, помимо медикаментозного, способом восстановления офтальмотонуоа, являлась покгорная операция.
Развитие и внедрение в клиническую практику нового
направления в лечении глауком с использованием лазерных источников энергии существенно обогатили возможности . современных офтальмохирургов (Краснов М.М. 1974, Сапрыкин П.И. 1982, Акопян B.C. 1ЭСЗ, Мамедов К.Г. 1984, Нестеров А.П. 1984 ). Лазерные методы лечения глаукомы продемонстрировали наряду с высокой эффективностью и целый ряд преимуществ, по сравнению с хирургическими операциями. К ним относятся: патогенетически обоснованный характер воздействия лазерного излучения на фильтрутяную зону глаза, возможность амбулаторного использования, относительно малая частота осложнений, направленность и дозированность воздействия, вмешательства, без вскрытия глаза, широкий диапазон показаний, возможность повторного вмешательства при отсутствии эффекта после первичного лазерного лечения.
Вместе с тем, существуют и относительные недостатки лазерных методик. Их действие основано на локальном ожоге или перфорации ткани с последующей атрофией или рубцеванием. Луч лазера, проходя через роговицу, в некоторых случаях повреждает также эпителий, существует возможность повреждения капсулы хрусталика . Частым, осложнением при лазерном лечении глаукомы является- образование СИН8ХИЙ в углу передней камеры в зоне иридэктомии и гониопластики.
Вызывает значительный интерес и находит все более широкое распространение сочетание и комбинация хирургических и лазерных вмешательств, позволяющих, в одном случае, исключить недостатки каждой из методик, в других - усилить положительный эффект лечения (Шмелева В.В. 1981, Акопян B.C. 1984, Мамедов Н.Г..І985).
Опыт применения сочетанннх и комбинированных методик в целом позволил, сохраняя лучшие качества каждого,, получить надекный гипотензивный эффект при относительном органощадящом обьеме вмешательства. Такой подход резко снизил количество осложнений.
В литературе тлеются отдельные сообщения о применении лазерного метода для устранения послеоперационных осложнений (Шмелева В.В. 1981, 1985, Сапрыкин П.И. 1982, Акопян B.C. 1983, Мамедов Н.Г. 1985, Сорокин Е.Л. 1987).
Одной из важнейших точек приложения лазера ' является применение существующих методов для коррекции послеоперационных осложнений, в частности, рецидива повышения офтальмотонуса.
В связи с этим, на передний план выдвигается определении эффективности применения их. не только как отдельных самостоятельных методик на глазах, где лазерное вмешательство проводится первично, а и после хирургического вмешательства. Этот вопрос не изучен я решение его может иметь важное значение для практической офтальмологии.
Поэтому необходимо выяснить влияние хирургического вмешательства на функциональную сохранность фильтрующей, зоны и возможность влияния на нее лазерной трабекулопластики.
Отсутствие в литературе маршалов по вышеизложенной проблеме делает разработку ее, на наи взгляд, весьма актуальной как в теоретическом, так и в практическом плане.
Цель_работы. Целью настоящей работы является изучение эффективности лазерных методов лечения глаукомы при использовании их после хирургических антиглаукоматознык _ операций с неблагополучным исходом, сопровождающихся рецидивом повышения офтальмотонуса, а также поиск возможности устранения различных послеоперационных осложнений лазерным источником энергии.
Задачи^исслэдования:
-
Выявить наиболее распространенные осложнения, возникающие в процессе и после антиглаукоматозных хирургических вмешательств и экстракции катаракты, приводящие' к рецидиву стойкого повышения офтальмотонуса.
-
Провести исследования и определить оптималыje лазерные вмешательства из набора наиболее распространенных лазерных методик, ПОЗВОЛЯНДИ9 устранить отрицательные влияния осложнений.
3. Выяснить влияние предшествующего хирургического
вмешательства на лечебную возможно ть лазерных методов,
используемых для устранения рецидива повышения офтальмотонуса.
4. ' Провести сравнительные. исследования эффективности
хирургической- реоперации и лазерных методов коррекций
послеоперационного рецидива повышения офтальмотонуса.
Нау_чная_новизна. Научная Новизна работы определяется
следующими положениями: . -
-.--выявлены наиболее 'распространенные причины рецидива-
повышения внутриглазного давления после хирургического вмешательства на переднем отделе злаза (дислокация хирургического разреза впереди или позади шлеммова канала, блокада послеоперационной фистулы корнем радужки, блокада послеоперационной фистулы соединительной тканью, развитие гониосинэхий в углу передней камеры после экстракции катаракты).
впервые проведены клинические исследования эффективности лазерных методик для устранения. последствий технических погрешностей антиглаукоматозного хирургического вмешательства.
изучена возможность использования лазерных методик для устранения послеоперационных осложнений.
получены новые сведения об эффективности лазерного вмешательства после микрохирургической операции.
выявлена высокая эффективность лазерных методов для коррекции рецидива стойкого повышения офтальмотонуса после
хирургического вмешательства.
Надчко-П2актическая_Ц9нность:
- внедрение в клиническую практику лазерных методик расширило
эффективность лечебных мероприятий для устранения технических
погрешностей и осложнений после антиглаукоматозных хирургических
вмешательств. В частности, при дислокации хирургического разреза
ЛТП самостоятельно, ' а также в сочетании с другими методиками
лазерной коагуляции, является высокоэффективным способом
нейгрализирундим последствия данной технической погрешности.
- получены данные оО эффективности лазерных методов при
использовании их для устранения послеоперационных осложнений.
TAG-лазерная синехитомия в сочетании с другими методиками
позволяет устранить блокаду угла передней камеры, вызванную
гониосинэхиямя и избежать хирургической полостной реоперации, а
ЛГП позволяет расширить угол передней камеры и устранить блокаду
корнем радужки фистулкзирущего отверстия.
выявлено большое практическое значение лазерных методов для коррекции послеоперационного повышения офтальмотонуса. В '67,2% случаев '-лучен положительный эффект.
получены данные, позволяющие считать лазерную коррекцию
операционных осложнений, а также рецидива повышения внутриглазного давления, более щадящей по сравнению с хирургической реоперацией (2,ЗЖ осложнений после лазерных реопераций и 18,4 - после хирургических реопераций).
- дани рекомендащти по приоритетному использованию лазерных методов коррекции повышения офтальмотонуса после первоначальных хирургических антиглаукоматозных операций.
Публикации. По теме диссертации три статьи приняты к печати.
Атгробация_рабдты. В завершенном виде диссертация доложена на заседании кафедры глазных болезней л/ф и 1ТШЛ микрохирургии глаза РГМУ.
55ьем_рабога диссертация изложена на ^J" страницах машинописи. Состоит из. введения, 4 глав, заключения, выводов. Список цитируемой литературы содержит^. отечественных источников и 5*5" иностранных. Работа иллюстрирована (+**. рисунками и таблицами.
![Оценка устойчивости диска зрительного нерва к дозированному повышению внутриглазного давления [Электронный ресурс]](/i/i/4504/187445.png "Оценка устойчивости диска зрительного нерва к дозированному повышению внутриглазного давления [Электронный ресурс] Акопов Евгений Леонидович")
